2008 3 проблемы современной лабораторной медицины IIl
- 1. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 1 Проблемы современной лабораторной медицины Общие проблемы Стандартизация и лабораторная медицина Проблема сопоставимости и прослеживаемости результатов Обеспечение качества
- 2. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 2 Главная задача медицинской лабораторий - предоставление клиницисту ДОСТОВЕРНОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ИНФОРМАЦИИ Пациент Врач Исследование Структуры, Состава и Свойств Биологического материала Профилактика Диагностика Лечение Считается, что до 70% принимаемых клиницистом решений определяется этой информацией
- 3. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 3 ГЛАВНОЕ УСЛОВИЕ ПРИГОДНОСТИ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ МЕДИЦИНСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Правильное и эффективное применение результатов медицинских лабораторных исследований возможно только при условии сопоставимости их результатов во времени и пространстве («однажды измеренное – применимо везде и всегда»)
- 4. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 4 Любое практическое использование результатов лабораторных исследований основано на сопоставлении этих результатов: - с биологическим референтным интервалом, -с результатами, полученными в других лечебных учреждениях, - с необходимым терапевтическим уровнем, - с результатами, полученными в предшествующие дни, месяцы, годы
- 5. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 5 СОПОСТАВИМОСТЬ СОПОСТАВИМОСТЬ- свойство результатов измерений, позволяющая проводить их сравнение, поскольку они метрологически прослеживаемы до одного и того же принятого метрологического опорного значения величины. Comparability (draft VIM April 2004) Property of measurement results enabling them to be compared because they are metrologically traceable to the same stated metrological reference (this does not mean that the quantity values compared are necessarily of the same order of magnitude)
- 6. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 6 «Эпоха, когда каждая лаборатория могла иметь хорошо воспроизводимые, но НЕСОПОСТАВИМЫЕ результаты, заканчиваются» Rene Dybkaer руководитель WG2 ISO/TC 212,2001 На первое место выходит ПРАВИЛЬНОСТЬ результата!
- 7. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 7 «Я уверен, что измерения произведены правильно!»
- 8. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 8 Сейчас особенно остро проблема сопоставимости результатов для - конц. глюкозы (ранняя диагностика диабета), - определение гликированного гемоглобина (мониторинг), - конц. креатинина в сыворотке (раннее выявление нефропатий), - конц. липидов (риск сердечно – сосудистых заболеваний), - факторов свертывания (мониторинг за применением антикоагулянтов…) …… Где лаборатории не могут установить собственные биологические референтные интервалы («норму», пороговые значения ) и обязаны использовать рекомендованные
- 9. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 9 ЧТО ТАКОЕ МЕДИЦИНСКИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ?
- 10. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 10 Медицинские лабораторные исследования ISO 15189: 3.3 Исследование (examination) Набор операций, задачей которых является установление значения величин или характеристик свойств 3.3 Examination Set of operations having the object of determining the value or characteristics of a property NOTE: In some disciplines (e.g. microbiology) an examination is the total activity of a number of tests,observations or measurements.
- 11. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 11 В медицинских (клинических) лабораториях выполняется огромное разнообразие исследований 3.8 Медицинские (клинические) лаборатории Лаборатории для биологических, микробиологических, иммунологических, химических, иммуногематологических, гематологических, биофизических, цитологических, патоморфологических или других исследований материалов из организма человека с целью получения информации для диагностики, предупреждения и лечения болезней или состояния здоровья… Примечание Эти исследования включают процедуры для определения, измерения или иные описания присутствия или отсутствия различных веществ или микроорганизмов…. 3.8 ISO 15189
- 12. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 12 Объект медицинских лабораторных исследований- всегда пациент! Пациент Образец Проба пациент лаборатория образец --- проба образцы биологического материала
- 13. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 13 Номенклатура выполняемых в медицинских лабораториях исследований – разработана (и продолжает разрабатываться) IFCC-IUPAC/C-NPU В основе: Система - компонент - свойства Сыворотка - глюкоза- концентрация, моль/л
- 14. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 14 Система – организм, кровь, моча, СМЖ……. {Исследуемый материал (система) – в большинстве случаев неживой или переживающий } Компонент – исследуемый элемент системы Различаем- Аналит (analyte) – это компонент , представленный в наименовании измеряемого количества (измеряемой величины) (ISO 17511); - глюкоза, Межуранд (measurand) – учитываются конкретные особенности аналита, подлежащие исследованию Например, разные межуранды- Концентрация глюкозы в сыворотке Концентрация глюкозы в плазме Концентрация глюкозы в СМЖ
- 15. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 15 Исследуемые свойства – широкий диапазон от описаний до измерений. В целом – шкалы отражения информации, имеющие специфику возможностей математической обработки НОМИНАЛЬНАЯ (наименований, классификаций) Это эритроцит, это нейтрофил, это лимфоцит.... - присваивание «ярлыка” для обнаружения и различения изучаемых объектов (классификация клеток крови, выделение “нормальных “ и “патологических” клеток, микроорганизмов....). Свойственны только отношения эквивалентности. ПОРЯДКОВАЯ 0 + ++ +++ или 0 1 2 3 -регистрируется выраженность свойств (учет иммунохимических реакций, учет выраженности патологических изменений..., суждения типа «больше- меньше», «лучше-хуже»...) Свойственны отношения эквивалентности и порядка
- 16. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 16 Только эти шкалы относятся к измерениям ! ИНТЕРВАЛОВ 37,0 o С -числа не только упорядочены, но и разделены определенными интервалами. НУЛЕВАЯ ТОЧКА ВЫБИРАЕТСЯ ПРОИЗВОЛЬНО ( o С, календарное время....) Свойственны отношения эквивалентности, порядка и аддитивности. Данные такой шкалы можно складывать и вычитать ОТНОШЕНИЙ Концентрация компонента в системе: Концентрация общего белка в сыворотке = 70 г/л Каталитическая концентрация фермента: Каталитическая концентрация АЛТ в сыворотке = 1,5 ммоль/ч л Концентрация форменных элементов в крови: Концентрация эритроцитов в крови: = 4,2 10 12 / л Строго определена нулевая точка ! (Масса, линейные размеры, концентрации веществ, концентрации каталитической активности... – ВСЕ ИЗМЕРЕНИЯ) Свойственны отношения эквивалентности, порядка и аддитивности. Можно обрабатывать всеми математическими действиями.
- 17. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 17 Измерение – нахождение значения физической величины с помощью специальных технических средств Измерение – всегда сопоставление известной величины – меры (калибратора) и величины, подлежащей измерению объект мера Устройство сравнения результат
- 18. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 18 Физические, химические и биологические измерения имеют свои особенности Dr. A. Ríos QUANAS Training Course. Traceability. Bucarest, 2004
- 19. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 19 Для физических измерений необходимо наличие средства измерения Для химических измерений необходимо, помимо этого, наличие сложного валидизированного аналитического процесса и, соответственно, аналитической системы Для биологических измерений необходимы, кроме того, элементы живых систем (животные, ткани, клетки, рецепторы, ферменты). Результат часто не сводим к единицам SI
- 20. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 20 Обеспечение принципа сопоставимости – «однажды измеренное – применимо везде и всегда» достигается для результатов физических измерений их прослеживаемостью до единиц SI (воспроизведением «узаконенных» единиц) путем регулярной поверки средств измерений, знанием погрешностей результатов , которые удовлетворяют решению поставленных задач
- 21. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 21 Прослеживаемость 3.15 Прослеживаемость (traceability) Свойство результата измерения или значения стандарта (калибратора), посредством которого они могут быть соотнесены с установленным эталоном (стандартным образцом), обычно национальным или международным эталоном, через непрерывную цепь сравнений, имеющих установленную неопределенность ISO 15189 VIM: 1993,6.10
- 22. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 22 Для физических измерений метрологическая прослеживаемость обеспечивается неразрывной цепочкой передачи размеров единиц от международнго эталона до применяемого средства измерений
- 23. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 23 Измерение массы. Первичный международный эталон массы. Хранится в Севре (Франция)
- 24. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 24 Измерение массы. Результат прослеживаем до единиц SI, погрешность известна и не превышает требуемую. Можно сопоставлять Национальный эталон Результат: Масса = (181,1 ± 0,1) г Прослеживаем и выражен в узаконенных единицах Первичный международный эталон Раб .эталон Раб .эталон Раб .эталон Рабочее средство измерений . Поверено
- 25. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 25 В то же время для результатов химического анализа обеспечение этого принципа представляет значительные трудности. Сложность химического измерительного процесса, нестабильность аналитической системы, отсутствие прослеживаемости до единиц SI приводит к тому, что сопоставимость результатов химических измерений не может быть обеспечена только поверкой средств измерений Вместе с тем СОПОСТАВИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ВО ВРЕМЕНИ И ПРОСТРАНСТВЕ - ВАЖНЕЙШЕЕ УСЛОВИЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ МЕДИЦИНСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ –
- 26. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 26 Собственно измерение сигнала составляет довольно скромную часть химического аналитического процесса Калибратор Проба Результат Выделение, преобразование в форму, удобную для измерений Измерение Физической величины Расчет по Градуиров. зависимости S
- 27. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 27 Аналитическая система Совокупность факторов, определяющих качество аналитического результата, включающая оборудование, процедуры, исследуемые материалы, персонал, условия окружающей среды и мероприятия по обеспечению качества Compendium on Analytical Nomenclature (The Orange Book), 2002 International Union of Pure and Applied Chemistry
- 28. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 28 Свойство системы Величина и единицы Референтный материал Референтный метод Измерительная процедура Калибратор Сигнал Результат измерения Измерительная функция Метрологически корректная схема измерений по J.Buttner,1995
- 29. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 29 Поверка средств измерений при химических измерениях (не градуированных в единицах измеряемой величины) не может гарантировать качество измерений! Калибратор Проба Результат Выделение, преобразование в форму, удобную для измерений Измерение Физической величины Расчет по Градуиров. зависимости S Единица SI
- 30. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 30 Для результатов медицинских лабораторных исследований для обеспечения сопоставимости данных должна быть обеспечена прослеживаемость до соответствующих единиц SI и созданы материальные носители измеряемого свойства: - ммоль/л концентрации глюкозы, - ммоль/л концентрации холестерина, - ммоль/л концентрации натрия, - мкмоль/ концентрации креатинина, - г/л концентрации общего белка, - мккатал/л концентрации каталитической активности ……………….
- 31. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 31 Прослеживаемость для химических измерений обеспечивается с помощью специальных референтных систем, включающих референтные материалы, референтные методики и референтные измерительные лаборатории
- 32. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 32 Создание референтных систем для медицинских лабораторных исследований определяется серией международных стандартов: ISO 17025, General requirements for the competence of testing and calibration laboratories, ISO, Geneva, Switzerland (Date) ISO 15195, Laboratory medicine - Requirements for reference measurement laboratories, ISO, Geneva, Switzerland (2003) ISO 15193. In vitro diagnostic systems – Measurement of quantities in samples of biological origin – Presentation of reference measurement procedures. ISO, Geneva, Switzerland (2002). ISO 15194. In vitro diagnostic systems – Measurement of quantities in samples of biological origin – Description of reference materials. ISO, Geneva, Switzerland (2002). ISO 17511. In vitro diagnostic medical devices -- Measurement of quantities in biological samples -- Metrological traceability of values assigned to calibrators and control materials. ISO, Geneva, Switzerland (2003). ISO 18153. In vitro diagnostic medical devices -- Measurement of quantities in biological samples -- Metrological traceability of values for catalytic concentration of enzymes assigned calibrators and control materials. ISO, Geneva, Switzerland (2003).
- 33. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 33 Иерархия градуировки(калибровки) и метрологическая прослеживаемость до единиц SI для результатов медицинских лабораторных исследований по ISO 17511
- 34. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 34 Таким образом, для обеспечения сопоставимости результатов химических измерений требуется дополнительная цепь передачи размеров единиц измеряемых при этом величин, характеризующих химический состав объектов исследования калибратор проба результат Выделение, преобразование в форму, удобную для измерений Измерение Физической величины Расчет по Градуиров. зависимости S Единица SI Единица SI Калибратор проба Результат Выделение, преобразование в форму, удобную для измерений Измерение Физической величины Расчет по Градуиров. зависимостиS Единица SI Единица SI
- 35. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 35 Создание такой неразрывной цепи требует: определения физической величины в терминах межуранда, создание на наивысшем возможном метрологическом уровне материального носителя свойства- первичного (или вторичного) референтного материала, разработки измерительных процедур (методик) наивысшей точности, создания вторичных референтных материалов с установленными уровнями стабильности, гомогенности, коммунитабельности, неопределенности
- 36. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 36 Проблема в том, что «полноценные» цепочки прослеживаемости в настоящее время созданы для относительно небольшого числа показателей Группа А Результаты прослеживаются до единиц SI, например, моль/л. Хорошо изученные соединения, например, глюкоза, мочевина, холестерин…. Методнезависимы. Всего около 100 показателей Измерения в медицинских лабораториях Группа В Результаты не прослеживаются до единиц SI, но могут выражаться в условных единицах, например, единицах активности ВОЗ. В основе методик – биологические (тесты свертывания, определение активности ферментов), иммунохимичесие принципы, принципы генных технологий….
- 37. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 37 Группа А Результаты прослеживаются до единиц SI Клинико-лабораторные величины: 25-30 типов величин, с хорошо определенной химической структурой компонентов: электролиты, метаболиты, глюкозу, холестерин, стероидные гормоны, некоторые тироидные гормоны, лекарства Процедура измерения - Первичная референтная Референтный материал - Сертифицированные референтные материалы (первичные калибраторы) Получаемые результаты методнезависимы
- 38. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 38 Первичные измерительные референтные процедуры группы А
- 39. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 39 Cхема метода изотопного разведения /масс -спектрометрии
- 40. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 40 Сертифицированный референтный материал (CRM) – референтный матерал, сопровождаемый сертификатом, одно или несколько значений свойств которого сертифицированы с помощью процедуры, которая устанавливает метрологическую прослеживаемость до точной реализации единицы, в которой выражено значение величины и каждое сертифицированное значение которой сопровождается неопределенностью с установленным уровнем вероятности (по ISO 17511)
- 41. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 41 Сертифицированные концентрации и неопределенность SRM 909b для сыворотки крови
- 42. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 42 Группа В Нет прослеживаемости до единиц SI 1. Величины с такими компонентами, как гемоглобин A1c Методика - международно-согласованная референтная (не первичная) Международно-согласованные калибровочные (не первичные) материалы 2. 30 типов величин с компонентами, подобными холестерину ЛВП, клеткам крови и некоторым факторам гемостаза Методика - международно-признанная референтная (не первичная) Нет международно-признанных калибровочных материалов.
- 43. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 43 Группа В (продолжение) 3.Около 300 типов величин, отсылаемых к Международным Стандартам ВОЗ, таких, как белковые гормоны, поверхностный антиген вируса гепатита В (подтип ad), некоторые антитела, опухолевые маркеры. Протокол для приписывания значения (не международно-признанная референтная методика) Международно-признанные калибровочные материалы (не первичные) 4. 300 типов величин: продукты разрушения фибрина (Д-димер) маркеры опухолей, подобные раковому антигену 125 (СА-125), а также антитела против таких антигенов, как Chlamydia. Нет международно-согласованной референтной методики. Принимается за основу методика изготовителя
- 44. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 44 Вторичный референтный материал CRM 470 Проблема- плохая сопоставимость исследований белков сыворотки. Изготовлено 40000 ампул, установлены значения для 14 белков сыворотки: Преальбумина Альбумина Орозомукоида α-1-антитрипсина Церулоплазмина Гаптоглобина α-2-макроглобулина С3 С4 Ig G Ig A Ig M С-реактивного белка трансферрина
- 45. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 45 Группа В Для сложных биологических макромолекул, молекулярных систем и процессов физико-химические свойства не всегда совпадают с биологическими свойствами. Для лабораторной диагностики больший интерес представляют биологические свойства Исследуемые величины часто измеряются в условно принятых единицах биологической активности ВОЗ
- 46. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 46 Биологические тесты Процедура оценки природы или активности материала посредством отклика на воздействия определенных элементов живых систем (например, живого организма, тканей, клеток, рецепторов и ферментов). Активность материала часто измеряется в международных единицах активности -IU, или, при некоторых обстоятельствах, может быть определена в единицах SI путем сравнения с ответом системы на биологический референтный материал. Biological tests (bioassay) A procedure for the estimation of the nature or potency of a material by means of the reaction that follows its application to some elements of a living system (examples include animals, tissues, cells, receptorsand enzymes). The potency of the material being measured is often defined in IUs or, in some circumstances, may be defined in SI units,by comparison with the reaction of the system to that of a biological reference preparation. WHO, 2006
- 47. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 47 Биологические измерения отличаются исключительной сложностью проходящих биологических процессов калибратор Проба Результат Измерение Физической величины, Описание …. Расчет по Градуиров. зависимости S Единица SI Международные условные Единицы Активности ВОЗ………
- 48. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 48 Достигнуты и успехи. Потребности клиники и- До введения CRM разница результатов исследований концентрации тропонинов до10- 100 раз. В 2004 году – разработан SRM 2921
- 49. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 49 Принятая в 1998 году Европарламентом Directive 98/79 EC (по IVD) требует, чтобы с декабря 2005 года все инструкции к наборам содержали сведения о прослеживаемости (traceability) калибраторов и контрольных материалов
- 50. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 50 Рассмотренные принципы прослеживаемости и сопоставимости не применимы к результатам исследований по номинальной шкале. Оценка правильности анализа ложится на экспертов.
- 51. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 51 Необходимо обратить внимание на разницу Референтная измерительная лаборатория Аккредитована как калибровочная (ISO17025) использует международно признанные референтные методы Участвует в международных сличениях референтных измерительныхлабораторий ISO 15195 «Обычная» референтная лаборатория Может быть аккредитована по ISO 15189 Выполняет (обычно на коммерческой основе) исследования присланных извне образцов с использованием как рутинных, так и повышенной сложности методов
- 52. 2008 В.Н.Проценко ХМАПО — Медицинские лабораторные исследования и проблемы обеспечения их качества 52 БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!