4. tabel nic noc
1 like9,260 views
Dokumen ini menjelaskan intervensi keperawatan untuk pasien dengan masalah nyeri, kurang volume cairan, perubahan perfusi jaringan, ketakutan, dan risiko infeksi setelah prosedur. Tujuan intervensi adalah untuk mengurangi ketidaknyamanan, memastikan keseimbangan cairan, dan menurunkan kecemasan pasien, serta mencegah infeksi pascaoperasi. Dokumen ini menyarankan kolaborasi tim medis dan pemberian obat serta teknik relaksasi untuk mendukung pemulihan pasien.
4. tabel nic noc
- 1. C. INTERVENSI No Diagnosa NOC NIC Rasional 1 Nyeri berhubungan dengan dilatasi servik, trauma jaringan dan kontraksi uterus Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pasien dapat bertoleransi terhadap nyeri yang dialami dengan criteria hasil; · Ibu dapat mendemonstrasikan teknik relaksasi · Tanda-tanda vital dalam batas normal · Ibu tidak meringis 1. Tentukan sifat, lokasi, dan durasi nyeri. Kaji kontraksi uterus hemoragi atau nyeri tekan abdomen 2. Kaji stress psikologis ibu /pasangan dan respon emosiol terhadap kejadian 3. Berikan lingkungan yang tenang dan aktivitas untuk menurunkan rasa nyeri. Instruksikan untuk menggunakan metode relaksasi, misalnya; nafas dalam, visualisasi distraksi, dan jelaskan prosedur. Kolaborasi 4. Berikan narkotik atau sedatif berikut obat-obat 1. Membantu dalam mendiagnosis dan menentukan tindakan yang akan dilakukan. ketidaknyamanan dihubungkan dengan aborsi spontan dan molahidatidosa karena kontraksi uterus yang mungkin diperberat oleh infus oksitosin. 2. Ansietas sebagai respon terhadap situasi darurat dapat memperberat ketidaknyamanan karena sindrom ketegangan, ketakutan, dan nyeri 3. Dapat membantu dalam menurunkan tingkat ansietas 13
- 2. praoperatif bila prosedur pembedahan diindikasikan 5. Siapkan untuk prosedur bedah bila terdapat indikasi dan karenanya mereduksi ketidaknyamanan 4. Meningkatkan kenyamanan, menurunkan resiko komplikasi pembedahan 5. Tindakan terhadap penyimpangan dasar akan menghilangkan nyeri. 2 Kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan vascular dalam jumlah berlebih Setelah diberikan asuhan keperwawatan diharapkan pasien dapat mendemonstrasikan kestabilan/ perbaikan keseimbangan cairan dengan criteria hasil: · Tanda-tanda vital stabil · pengisian kafilari refil <2> · pengeluaran dan berat jenis 1. Evaluasi, laporkan,serta catat jumlah dan sifat kehilangan darah, lakukan perhitungan pembalut, kemudian timbang pembalut 2. Lakukan tirah baring, instruksikan untuk menghindari valsava manuver dan koitus 3. Posisikan dengan tepat, 1. Perkiraan kehilangan darah membantu membedakan diagnosis. Setiap gram peningkatan berat pembalut sama dengan kehilangan kira-kira 1 ml darah 2. perdarahan dapat berhenti dengan reduksi aktivitas. Peningkatan tekanan 14
- 3. urine adekuat secara individual terlentang dengan panggul ditinggikanatau posisi semi fowler 4. Catat tanda-tanda vital, pengisian kapiler pada dasar kuku, warna membran mukosa atau kulit dan suhu. Ukur tekanan vena sentral bila ada 5. Pantau aktivitas uterus, status janin dan adanya nyeri tekan pada abdomen 6. Pantau masukan/keluaran cairan. Dapatkan sample urine setiap jam, ukur berat jenis 7. Simpan jaringan atau hasil konsepsi yang keluar Kolaborasi: 8. Dapatkan pemeriksaan darah cepat; HDL jenis dan pencorakan silang, titer Rh, abdomen atau orgasme dapat merangsang perdarahan 3. Menjamin keadekuatan darah yang tersedia untuk otak, peninggian panggul menghindari kompresi vena kaya. Posisi semifowler memungkinkan janin bertindak sebagai tampon 4. Membantu menentukan beratnya kehilangan darah meskipun sianosis dan perubahan pada tekanan darah dan nadi adalah tanda- tanda lanjut dari kehilangan volume sirkulasi 5. Membantu menentukan sifat hemoragi dan kemungkinan akibat dari peristiwa hemoragi 15
- 4. Kadar fibrinogen, hitung trombosit, APTT dan kadar LCC 9. Pasang Kateter 10. Berikan larutan intravena, ekspander plasma, darah lengkap atau sel-sel kemasan sesuai indikasi 6.Menentukan luasnya kehilangan cairan dan menunjukkan perfusi ginjal 7. Dokter perlu mengevaluasi kemungkinan retensi jaringan, pemeriksaan hstologi mungkin diperlukan. 8. Menentukan jumlah darah yang hilang dan dapat memberikan informasi mengenai penyebab harus dipertahankan di atas 30% untuk mendukung transpor oksigen dan nutrien 9. Haluaran kuarang dari 30ml/jam menandakan penurunan perfusi ginjal dan kemungkinan terjadinya nekrosis tubuler. Keluaran yang tepat ditentukan oleh 16
- 5. derajat defisit individual dan kecepatan penggantian 10. meningkatkan volume darah sirkulasi dan mengatasi gejala syok. 3 Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia Setelah diberikan asuhan keperawatan pasien dapat menunjukkan perubahan perfusi jaringan kembali normal dengan criteria hasil: · Tanda vital dalam batas normal· Hb dalam batas normal 1. Perhatikan status fisiologi ibu, staus sirkulasi dan volume darah 2. Auskultasi dan laporkan DJJ. Catat bradikardi atau takikardi. Catat perubahan pada aktivitas janin 3. Catat kehilangan darah ibu karena adanya kontraksi uteus 4. Anjurkan tirah baring pada posisi miring Kolaborasi; 5.Berikan suplemen oksigen pada ibu. Lakukan sesuai 1. Kejadian perdarahan berisiko merusak hasil kehamilan. Kemungkinan menyebabkan hipovolemia atau hipoksia uteroplasenta 2. Mengkaji berlanjutnya hioksia janin, pada awalnya janin berespon pada penurunan kadar oksigen dengan takikardi dan peningkatan gerakan. Bila tetap defisit, bradikardi dan penurunan aktivitas terjadi 3. Bila kontraksi uterus 17
- 6. indikasi 6. Ganti kejilangan darah ibu 7. Siapkan ibu untuk intervensi bedah dengan tepat disertai dilatasi serviks, tirah baring dan medikasi mungkin tidak efektif dalam mempertahankan kehamilan. Kehilangan darah ibu secara berlebihan menurunkan perfusi plasenta 4. meningkatkan ketersediaan oksigen untuk janin. Janin mempunyai beberapa kepastian perlengkapan untuk mengatasi hipoksia, dimana disosiasi Hb janin lebih cepat daripada Hb dewasa dan jumlah eritrosit janin lebih besar dari dewasa, sehingga kapasitas oksigen yang dibawa janin meningkat. 18
- 7. 5. Mengevaluasi dengan menggunakan Doppler respon DJJ terhadap gerakan janin, bermanfaat dalam menentukan janin apakah janin dalam keadaan asfiksia 6. Mempertahankan volume sirkulasi yang adekuat untuk transpor oksigen. Hemoragi maternal memengaruhi tranpor oksigen uteroplasenta secara negatif, menimbulkan kemungkinan kehilangan kehamilan atau memburuknya status janin. Bila penyimpanan oksigen menetap, janin akan kehilangan tenaga untuk melakukan melanisme koping dan kemungkinan 19
- 8. susunan saraf pusat rusak/janin, sehingga janin dapat meninggal. 7. pembedahan perlu dilakukan bila terjadi pelepasan plasenta yang berat atau bila perdarahan berlebihan, terjadi penyimpanan oksigen janin dan kelahiran melalui vagia tidak mungkin seperti pada kasus plasenta previa tota dimana pembedahan mungkin perlu diindikasikan untuk menyelamatkan hidup janin. 20
- 9. 4 Ketakutan berhubungan dengan ancaman kematian pada diri sendiri dan janin Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan cemas teratasi dengan criteria hasil: · Ibu mendiskusikan takut mengenai diri janin dan masa depan kehamilan, juga mengenai ketakutan yang sehat dan tidak sehat 1. Diskusikan tentang situasi dan pemahaman tentang situasi dengan ibu dan pasangan 2. Pantau respon verbal dan nonverbal ibu dan pasangan 3. Dengarkan masalah ibu dengan seksama 4. Berikan informasi dalam bentuk verbal dan tertulis serta beri kesempatan klien untuk mengajukan pertanyaan 5. Libatkan ibu dalam perencanaan dan berpartisipasi dalam perawatan sebanyak mungkin 6. Jelaskan prosedur dan arti gejala 1. Memberi informasi tentang reaksi individu terhadap apa yang terjadi 2. Menandai tingkat rasa takut yang sedang dialami ibu atau pasangan 3. meningkatkan rasa kontrol terhadap situasi dan memberikan kesempatan pada ibu untuk mengembangkan solusi sendiri 4. Pengetahuan akan membantu ibu untuk mengatasi apa yang sedang terjadi dengan lebih efektif. Informasi sebaiknya tertulis agar nantinya memungkinkan ibu untuk mengulang informasi akibat tingkat stress, ibu mungkin 21
- 10. tidak dapat mengasimilasi informasi. Jawaban yang jujur dapat meningkatkan pemahaman dengan lebih baik serta menurunkan rasa takut. 5. menjadi mampu melakukan sesuatu untuk membantu mengontrol situasi sehingga dapat menurunkan rasa takut. 6. Pengetahuan dapat membantu menurunkan rasa takut dan meningkatkan rasa kontrol terhadap situasi. 5 Risiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan penahanan hasil konsepsi, Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pasien tidak menunjukkan tidak tejadi infeksi dengan 1. Tinjau ulang kondisi faktor resiko yang ada sebelumnya 2. Kaji terhadap tanda dan gejala infeksi 1. kondisi dasar ibu; seperti DM dan hemoragi menimbulkan potensial resiko infeksi atau 22
- 11. tindakan invasif criteria hasil: · Tidak terdapat tanda-tanda infeksi · Tanda vital dalam batas normal ( misalnya peningkatan suhu, nadi, jumlah sel darah putih, atau bau/ warna secret vagina Kolaborasi 3. Lakukan persiapan kulit praoperatif, scrub sesuai protocol 4. Dapatkan kultur darah vagina dan plasenta sesuai indikasi 5. Catat Hb dan Ht catat perkiraan kehilangan darah selama prosedur pembedahan 6. Berikan antibiotik spectrum luas parenteral pada praoperasi. penyembuhan luka yang buruk. Adanya proses infeksi dapat meningkatkan resiko kontaminasi janin 2. Pecah ketuban terjadi 24 jam sebelum pembedahan dapat mengakibatkan korioamnionitis sebelum intervensi bedah dan dapat mengubah penyembuhan luka 3. Menurunkan resiko kontaminan kulit memasuki insisi, menurunkan resiko infeksi pasca operasi 4.Mengidentifikasi organisme yang menginfeksi dan tingkat keterlibatan. 5. Resiko infeksi pasca perdarahan serta 23
- 12. penyembuhan lebih lama bila kadar Hb rendah dan kehilangan darah berlebihan. 6. Antibiotik profilaktik dapat dipesankan untuk mencegah terjadinya proses infeksi sebagai pengobatan pada infeksi yang teridentifikasi 24