Στο λαβύρινθο του Συνδρόμου Bartter
- 1. Μαρία Μπιτσώρη Παιδιατρική Κλινική ΠαΓΝΗ Στο λαβύρινθο του σ. Bartter
- 2. Ερωτήματα Γιατί μας είναι τόσο οικείο το τόσο σπάνιο σ. Bartter? Είναι τόσο δύσκολο να το διαγνώσουμε? Πως εξηγούνται τα κλινικά χαρακτηριστικά του? Ποια ήταν τα σημεία-κλειδιά του περιστατικού μας για σωστή διάγνωση? Πως είναι το παιδί σήμερα?
- 3. Το σπάνιο σ. Bartter… Λευκή φυλή: 25 περιπτώσεις/1.000.000 φορείς ~ 1% Costa Rica: 1,2 περιπτώσεις/100.000 Kuwait: 1,7 περιπτώσεις/100.000, 50% συγγένεια γονέων Sweden: 1,2 περιπτώσεις/1.000.000 …έχει κοινά κλινικά χαρακτηριστικά με άλλα νοσήματα Κυστική ίνωση Πυλωρική στένωση Κυκλικοί έμετοι Χρόνια λήψη διουρητικών Άλλες σωληναριοπάθειες • Σ. Dent • Σ. Gitelman • Σ. Fanconi • Υπομαγνησιαιμία- Ασβεστιουρία Ενδοκρινικά νοσήματα • Άποιος διαβήτης • Περίσσεια αλατοκορτικοειδών • Διαταραχές αλδοστερόνης
- 4. Οι διαγνωστικές δυσκολίες Βρέφος ή μικρό νήπιο Πολυουρία Πολυδιψία Φυσιολογική ΑΠ Ανεπαρκή αύξηση Μεταβολική αλκάλωση Κ+, Cl-, Ca++, Mg++ Διαταραχή Να Αλδοστερόνη, Ρενίνη Υπερασβεστιουρία ? Χωρίς δυσμορφίες Γιατί να μην σκεφτούμε ενδοκρινική διαταραχή? Bartter FC et al. Hyperplasia of the juxtaglomerular complex with hyperaldosteronism and hypokalemic alkalosis. A new syndrome. Am J Med 1962; 33:811-828
- 5. Bartter 1962 (USA): ενδοκρινική διαταραχή-πρωτοπαθής αντίσταση στην αγγειοτενσίνη ΙΙ ρενίνης και αλδοστερόνης Gitelman 1966 (USA): Ηπιότερη διαταραχή με K, Mg και πολλές ομοιότητες με την οντότητα που περιέγραψε ο Bartter Chaimovitz 1973 (Israel): Νεφροπάθεια με απορρόφηση Na στην αγκύλη Henle Verberckmoes 1976 (Belgium): Πρωτοπαθής PGE2 στους νεφρούς επιτυχής θεραπεία με ινδομεθακίνη Bartter & Gill 1978 (USA): επαναρρόφηση Cl- στην αγκύλη Henle Αναζητώντας τους μηχανισμούς… Οι διαγνωστικές δυσκολίες ομάδα Bartter 1980s: κληρονομική νεφροπάθεια άλλοτε άλλης βαρύτητας, σαφώς περιγεγραμμένη και με αποτελεσματική θεραπεία
- 6. Dillon et al1979 (UK): 10 ασθενείς – μεγάλη ετερογένεια – διακρίνει ομοιογενή ομάδα με σοβαρή νεογνική προσβολή και πολυϋδράμνιο, ασβεστιουρία Robson et al 1979 (Canada): περιγράφουν σαφώς σοβαρότερη νεογνική παραλλαγή με πολυϋδράμνιο και ασβεστιουρία Proesmans et al 1985 (Belgium): Νεογνικό και κλασσικό σ. Barrter Seyberth et al 1985 (Germany): To «νεογνικό σ. Bartter» είναι άλλο νόσημα πρωτοπαθής υπερπροσταγλανδινουρικός υπεραλδοστερονισμός (PHH) Διαφωνίες παιδονεφρολόγων Οι διαγνωστικές δυσκολίες Αρχές 1990s: κανείς δεν ξέρει τι ισχύει! ?
- 7. Οι διαγνωστικές δυσκολίες? Κλασσικό Bartter Gitelman Νεογνικό Bartter Προγεννητικό Bartter Ψευδο-Bartter Bartter-like Νεογνικό Bartter με κώφωσηΥπερ-PGE2 σύνδρομο Κυστίνωση με χαρακτηριστικά Bartter Κυστική ίνωση με χαρακτηριστικά Bartter Όλα αυτά είναι το ίδιο νόσημα?
- 8. Οι γενετιστές και η άκρη του νήματος… Οι διαγνωστικές δυσκολίες Συλλογή γενετικού υλικού από προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς από όλο τον κόσμο Σ. Gitelman: Μεταλλάξεις στο γονίδιο NCCT (NaCl cotransorper) χρωμόσωμα 16 Νεογνικό σ. Bartter: Μεταλλάξεις στο γονίδιο NKCC2 (Na-K-2Cl cotransorper) χρωμόσωμα 15 (Τύπος Ι) Μεταλλάξεις στο γονίδιο ROMK (κανάλι διακίνησης Κ+) χρωμόσωμα 11 (Τύπος ΙΙ) Κλασσικό σ. Bartter: Μεταλλάξεις στο γονίδιο ClCNKb (κανάλι διακίνησης Cl) χρωμόσωμα 1 (Τύπος ΙΙΙ) Νεογνικό σ. Bartter + κώφωση: Μεταλλάξεις στο γονίδιο BSND (υπομονάδα καναλιού Cl) χρωμόσωμα 1(Τύπος ΙV) Μεταλλάξεις στο γονίδιο CaSR (υποδοχέας Ca) χρωμόσωμα 3 (Τύπος V) Σύνδρομο Bartter 2 φαινότυποι (νεογνικό - κλασσικό) 4 (5;) γονότυποι (3 (4;) νεογνικό, 1 κλασσικό)
- 9. Η συμπλήρωση του puzzle Απώλεια άλατος Ρενίνης αλδοστερόνης K, H συλεκτικό σωληνάριο Υποχλωραιμική υποκαλιαιμική αλκάλωση Υπo- ογκαιμία ΡGE2 Αγγειακού τόνου Ευρήματα όμοια με αυτά ασθενών σε χρόνια αγωγή με δόση διουρητικών ή απώλεια άλατος άλλης αιτιολογίας Ινδομεθακίνη Βελτίωση ~ 60%
- 10. Οι διαγνωστικές δυσκολίες? Κλασσικό Bartter Gitelman Νεογνικό Bartter Προγεννητικό Bartter Ψευδο-Bartter Bartter-like Νεογνικό Bartter με κώφωσηΥπερ-PGE2 σύνδρομο Κυστίνωση με χαρακτηριστικά Bartter Κυστική ίνωση με χαρακτηριστικά Bartter Όλα αυτά είναι το ίδιο νόσημα? Όχι! κοινά χαρακτηριστικά κληρονομικών και μη καταστάσεων με απώλεια άλατος
- 11. Σημεία κλειδιά για σωστή διάγνωση Ο ασθενής μας… Πολυϋδράμνιο Υγιής νέα γυναίκα Πρωτοτόκος Χωρίς διαβήτη Παθολογία κυήματος Πολυουρία Na Cl άποιος απώλεια άλατος αμινοξυουρία ΜΒ λευκωμα τουρία παθολογία σωληναρίου αλκάλωση RTA ψευδοϋποαλδο στερονισμός σταδιακή ανάπτυξη K ALDO Σύνδρομο Bartter
- 12. Τύπος IΙ Σ. Bartter αλλά ποιος τύπος? Ο ασθενής μας… Πρώιμη εμφάνιση Τύπος ΙΙΙ Κλασσικό Bartter Τύποι Ι, ΙΙ, IV Καλή ακοή (κλινικά) Τύπος IV Τύποι Ι, ΙΙ Σοβαρή νεφρασβέστωση Τύπος Ι Έχει σημασία? Η ινδομεθακίνη μπορεί να έχει σοβαρές παρενέργειες στον τύπο ΙΙ
- 13. Σήμερα… 8 μηνών Ο ασθενής μας… Με την εισαγωγή της ινδομεθακίνης παρουσίασε εντυπωσιακή βελτίωση Παραμένει πολυουρικός με ηπιότερη αλκάλωση Έχει υποχωρήσει η ασβεστιουρία παραμένει η νεφρασβέστωση Δυσχέρειες σίτισης αρχικά, τώρα καλύτερα, παρακολούθηση και από διαιτολόγο Άριστη ψυχοκινητική ανάπτυξη Μεγαλώνει ικανοποιητικά με σταθερά υπολειπόμενο βάρος <3η εΘ Λαμβάνει ινδομεθακίνη, σιρόπι Κ+ και γαστροπροστασία Δεν υπάρχει θεραπεία για τη νεφρασβέστωσή του (τα διουρητικά αντενδείκνυνται!) Παρακολουθείται μηνιαίως Οι γονείς του βρίσκονται σε επαφή με άλλους γονείς που μεγαλώνουν παιδιά με σ. Bartter μέσω των κοινωνικών δικτύων
- 14. Συμπεράσματα… Το πολυϋδράμνιο θέτει υπόνοια νεογνού υψηλού κινδύνου Στη διαφοροδιάγνωση υποχλωραιμικής υποκαλιαιμικής αλκάλωσης τίθεται και το σ. Bartter (όχι πρώτο!)
- 15. Ευχαριστώ!