Common respiratory problems

A 3- month-old infant develops a severe hacking cough and appears
to choke on or to vomit profuse thick mucus, after 10 days of nasal
congestion and rhinorrhea. Although afebrile, he is admitted to the
hospital, after 14 days, the coughing continues unabated and he has
mild tachypnea and dyspnea.
Investigation
CXR shows bilateral interstitial infiltration. His WBC count is 24000
with 15% polymorphonuclear cells, 82% lymphocytes and
3%monocytes.

 Nasal congestion and rhinorrhea 10 days
 Hacking cough with choking and vomiting
 Persistent cough 14 days
 Tachypnea and dyspnea
 CXR: bilateral interstitial infiltration
 Leukocytosis and lymphocytosis

1. Pertussis pneumonia
2. Usual interstitial pneumonitis
3. Broncheal hyperactive airway
4. Diffuse panbronchiolitis
5. GE reflux

Pertussis pneumonia
Bordetella pertussis
Cough of 100 days
Acute cough illness lasting at least 14 days
accompanied by
Damage ciliated respiratory epithelium
1. Paroxysms of coughing
2. Inspiratory whoop
3. Post- tussive vomiting

Pertussis pneumonia
Week 1-2
• 1.Catarrhal
• common cold 1-2 wk
• ระยะแพร่เชื้อ
Week 2-4
• 2.paroxysmal
• coughing pertussis
• whooping, post-tussis emesis 1-2 wk
Week 4-6
• 3.Convalescent
• Chronic cough
• several weeks-months

Usual interstitial pneumonitis
Interstitial fibrosis
Usaul=most common form of interstitial fibrosis
Causes:asbestosis,systemic sclerosis,
rheumatoid arthritis
Symptom&finding
-CXR shows bilateral interstitial infiltration
-Slowly progressive dyspnea
-Productive cough
-No nasal congestion and rhinorrhea
-No choking and vomiting

Broncheal hyperactive airway
 Bronchospasm
 Hallmark of asthma
 Symptom&finding
-Nasal congestion and rhinorrhea
-Hacking cough with choking and vomiting
-Afebrile
-Tachypnea and dyspnea
-Wheezing
-CXR ปกติ
-CBC มี eosinophilia
 Bronchial challenge test: by methacoline,
histamine

Diffuse panbronchiolitis
Inflamatory lung disease
Severe and progressive form of bronchiolitis
Symptom&finding
-Intense cough
-Choking and vomiting
-Tachypnea and dyspnea
-large amount of sputum
-Fever
-Wheezing
-Associates with chronic sinusitis
-Neutrophilia

GE reflux
Relaxation of LES
Symptom&finding
-Persistent cough
-Choking and vomiting
-Afebrile
-Tachypnia and dyspnea
-Feeding problem,failure to gain weight,
refuse food
-Recurrence pneumonia
-Normal CXR and CBC

Management
Hospitalization
Fluid and Nutrition
Bronchodilator and oxygenation
Specific treatment
Erythromycin 40-50mg/kg/day q 6hr 14 days

CDC. National Notifiable Diseases Surveillance System, 2009

Stage Length Clinical Features
Stage 1:
Catarrhal
Usually 7-10 d;
range 4-21 d
Characterized by:
• Coryza (runny nose)
• Low-grade fever
• Mild, occasional cough
(gradually becomes more severe)
Stage 2:
Paroxysmal
Usually lasts 1-6
wks, may persist
for up to 10 wks
Characterized by:
• Paroxysms coughs
• Long aspiratory effort accompanied by "whoop"
• Cyanosis
• Vomiting and exhaustion
• Increase frequency during the first 1-2 weeks,
stable for 2-3 weeks, and then gradually decrease.
Stage 3:
Convalescent
Usually 7-10 d;
range 4-21 d
Characterized by:
• Gradual recovery
• Disappear in 2-3 weeks
CDC. http://www.cdc.gov/pertussis/clinical/features.html

Disease in infants< 6 months of age can be atypical
and severe
• Short catarrhalstage
• Early manifestations: gagging, gasping, or apnea
• Absence of whoop
• Prolonged convalescence
• Sudden unexpecteddeath
AAP. Red Book 2009.

CBC
• WBC with an absolute lymphocytosis in infants and
young children but not in adolescents
Culture :
• Gold standard, 100% specific, but insensitive
(if previously Rx, > 3 wks after onset, inappropriate
handling)
PCR:
• Interpreted with clinical and epidemiological info
• Vary in specificity (high rates of false+)
AAP. Red Book 2009.
CDC. http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt10-pertussis.htm#7

b Preferred macrolide because of risk of idiopathic hypertrophic pyloric stenosis associated
with erythromycin
 FDA has not approved azithromycinor clarithromycin for use in infants you< 6 mo
CDC. MMWR 2005;54(RR14):1-16.
AAP. Red Book 2009.

Underlying neurological conditions
(seizure, epilepsy or febrile convulsion)
Severe adverse events from previous
DTwP
 high grade fever, seizure, persistent, severe,
inconsolable screaming/crying, hypotonic-
hyporesponsive episodes (collapse or shock-
like) within 48 hrs
At risk with high fever eg.
 Congenital heart disease

A 6 - month –old boy (first time). He was admitted with
two days history of nasopharyngitis and having had
severe coughing and dyspnea on the day of
admission.

Physical examination
 V/S: T 38.8 c RR 60/min P140/min
 GA: a well nourished infant, mild dyspnea
 RS: tachypnea, increased AP diameter, resonance
note on percussion, diminished bronchovesicular
breath sound , fine crepitations bilaterally,
occasional wheeze
 GI: Liver - 2 cm. below right costal margin with sharp
edge and normal consistency.

Investigation
 CBC:Hct 35% Wbc 8000/cumm.N40%, L60%
plt : adequate

1. Cough 1 day
2. Respiratory distress 1 day
3. Fever 1 day
4. History of URI 2 days
5. diminished bronchovesicular breath
sound
6. fine crepitation bilaterally
7. occasional wheezing
8. palpable liver

Acute bronchiolitis
Viral pneumonia
Acute asthmatic attack

Acute bronchiolitis
PROS CONS
o Age group (<2YO)
oHistory of URI progress to cough,
respiratory distress
oPE: fine crepitation, wheeze,
diminished bronchovesicular
breath sounds
signs of hyperaeration – increase
AP diameter, palpable liver
oCBC: normal

Mary Rudolf,Malcolm I. Levene. Paediatrics and child health

ผู้ป่วย acute bronchiolitis
 ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อไวรัส RSV
 เกิดขึ้นกับเด็กๆเป็นส่วนใหญ่ (6-24 เดือน)
 มีการอักเสบอย่างเฉียบพลันของ bronchioles ทาให้เด็กหายใจ
หอบ หายใจออกลาบาก
 Ventilation-perfusion
mismatch
 gas trapping
obstruction

ผู้ป่วย acute bronchiolitis
 ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อไวรัส RSV
 เกิดขึ้นกับเด็กๆเป็นส่วนใหญ่ (6-24 เดือน)
 มีการอักเสบอย่างเฉียบพลันของ bronchioles ทาให้เด็กหายใจ
หอบ หายใจออกลาบาก
 Ventilation-perfusion
mismatch
 air trapping &
overinflation
obstruction
• อกโป่ง เพราะลมค้างอยู่ใน
ถุงลมปอด
• เคาะได้ยินเสียงโปร่ง
• หายใจเข้าได้
diminished vesicular
breath sound
• หายใจออกจะยาวกว่าปกติ

Acute bronchiolitis
Management:
 Supportive treatment
- oxygen therapy
Joseph J. Zorc and Caroline Breese Hall
Bronchiolitis:Recent Evidence on Diagnosis and Management
Pediatrics 2010;125;342-349
Routine use of
bronchodilators
or corticosteroids

Viral pneumonia
PROS CONS
o Short history of fever, severe
coughing, respiratory distress
o PE: fine crepitation, wheezing

Acute asthmatic attack
PROS CONS
o Severe coughing, respiratory
distress
o PE: Wheezing
signs of hyperaeration – increase
AP diameter, palpable liver
PE: Occasional wheezing

Arnaldo Cantani. Pediatric allergy, asthma and immunology.

เด็กชายไทยอายุ 7 เดือนมีไข้ ไอ น้ามูกไหล 3 วัน
วันที่มาโรงพยาบาลมีอาการหายใจหอบมาก ร้องกวนตลอด
ตรวจร่างกายผู้ป่วยมีไข้สูง 39.0 องศาหายใจหอบ 60ครั้งนาที
PR=140/min BP=100/70mmHg มีตุ่มหนองที่ขาทั้ง 2 ข้าง
ตรวจระบบหายใจพบว่า trachea shift ไปทางด้านซ้าย เคาะได้เสียงโปร่ง
บนทรวงอกด้านขวา พร้อมกับฟังเสียงหายใจบนทรวงอกด้านขวาพบว่า
เบากว่าบนทรวงอกด้านซ้าย
คาถามที่1
จงบอกภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยเด็กที่ป่วยเป็นโรคปอดบวมรายนี้
จงบอกชื่อเชื้อโรคที่น่าจะเป็นมากที่สุดที่เป็นสาเหตุในผู้ป่วยรายนี้ พร้อม
บอกเหตุผล
จงบอกหลักการรักษาที่สาคัญในผู้ป่วยรายนี้

Complication in this patient
Pneumothorax of right lung
-trachea shifts to left side
-hyperresonance on percussion and
decreased breath sounds at right chest wall
pneumothorax
-spontaneous primary: male,smoking,family Hx
secondary: chronic obstructive
lung disease
-traumatic

Most likely organism
Staphylococcus aureus
- high fever suggest bacterial pneumonia
- pustules at both legs
- complications: Pleural effusion, Lung
abscess, Pneumatocele , Pneumothorax

Management
Admit
Supportive treatment
- Adequate hydration
- Oxygen therapy if respiratory distress
- Bronchodilator เมื่อมี wheeze หรือ rhonchi
- ให้ยาขับเสมหะ หรือยาละลายเสมหะเมื่อ Adequate hydration
แต่เสมหะยังเหนียว
- ยาลดไข้
- ในผู้ป่วยที่มีภาวะการหายใจล้มเหลว หรือหยุดหายใจ ใช้เครื่องช่วยหายใจ

Management
Specific treatment
- Antibiotic :Cloxacillin 50-100 mg/kg/day IV
until clinical symptoms improved then switch to
oral form, continue to 3 weeks
- Incision and drainage, wet dressing at the
abscesses both legs
- Pneumothorax :Thoracocentesis,ICD

เด็กชายอายุ 8 ปี
มีไข้ ไอ เจ็บหน้าอกข้างซ้ายมา 5 วัน อาการเจ็บหน้าอกเป็นมาก
เวลาหายใจเข้าลึก ๆ หรือเวลาไอ และเจ็บร้าวไปที่ไหล่ซ้าย
3 วันก่อนไปรักษาที่คลินิกได้ยา amoxycillin และ
paracetamol มากิน อาการไข้ลดลงเป็นพัก ๆ หลังกินยา
วันนี้อาการเจ็บหน้าอกซ้ายน้อยลง มีไข้ต่าๆ ไอ หายใจเร็ว ไม่มี
อาการบวม นอนราบได้ ซึมลง กินข้าวได้น้อยลง

ตรวจร่างกายพบว่า
V/S: T = 38.0 ºC, RR = 36 /min, BP = 90/60 mmHg, PR =
110 /min, BW = 18 kg, Ht. = 105 cm
GA: good consciousness, mild subcostal retraction,
dry lips, no lymphadenopathy
Lung: trachea in midline, left chest decreased
movement, dullness on purcussion over the lower half
of left lung, decreased breath sound, vocal fremitus
and vocal resonance on the left lung
Heart : normal S1, S2, no murmur,
Abdomen: liver : spleen -negative

 การตรวจเพิ่มเติมจากการเจาะน้าในโพรงเยื่อหุ้มปอดด้านซ้ายพบว่า
pleural fluid: straw color fluid, sp. gr 1.015, protein 4
gm/dl, LDH 2150 U/L, pH 7.02, cell:wbc 2000/mm3, N 20% L
80%, no organism ย้อมแบบ AFB ไม่พบเชื้อ
 คาถาม
1. จงให้การวินิจฉัยโรคที่น่าจะเป็นมากที่สุด พร้อมให้เหตุผลประกอบ
2. นอกจากโรคที่เป็นคาตอบในข้อที่ 1 แล้วจงให้การวินิจฉัยแยกโรค (2
โรค)
3. จากคาตอบในข้อที่ 1 จงวางแนวทางการซักประวัติ การตรวจพิเศษ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สาคัญ เพื่อสนับสนุนโรคที่ท่านคิดถึง

1. จงให้การวินิจฉัยโรคที่น่าจะเป็นมากที่สุด พร้อมให้เหตุผล
ประกอบ
Pleural
effusion
Light's criteria
Exudate จะพบข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้
• Fluid: serum protein ratio > 0.5
• Fluid: serum LDH ratio > 0.6
• Pleural fluid LDH > 0.67 of upper limit of
normal for serum LDH
transudate
exudate
Ann Intern Med. 1972; 77(4):507-13.

Measurement[*] Transudate Exudate[†]
Specific gravity <1.016 >1.016
Protein (g/dL) <3.0 >3.0
Fluid:serum ratio <0.5 >0.5
LDH (IU) <200 >200
Fluid : serum ratio (isoenzymes not
useful)
<0.6 >0.6
WBCs[‡] <1000/μL >1000/μL
RBCs <10,000 Variable
Glucose Same as serum Less than
serum
pH[§] 7.4–7.5 <7.4

ประกอบ
Pleural
effusion
Transudate
•  pulmonary intracapillary hydrostatic
pressure
•  plasma colloid osmotic pressure
•  intrapleural negative pressure หรือ pleural
space hydrostatic pressure
transudate
exudate

ประกอบ
Pleural
effusion
Exudate
• การเปลี่ยนแปลงของ capillary permeability
- parapneumonic effusion
- empyema
- CNT disease
- PE
- malignancy
• lymphatic drainage
transudate
exudate

ประกอบ
• จากประวัติผู้ป่วยมีไข้ ไอ respiratory distress มา 5
วัน นึกถึง infection มากที่สุด
• Tuberculous pleuritis
Type of effusion: straw color
Lymphocytic effusion (WBC
1,500-5,000/mm3 with L > 50%
cough, pleuritic chest pain, dyspnea, low-
grade fever, and other nonspecific
constitutional symptoms

The presence of > 3 of the following should
strongly suggest a diagnosis of TB:
 Chronic symptoms suggestive of TB
• Chronic cough: unremitting cough > 21 d that is
not improving
• Fever: T >38 °C for 14 days
• Weight loss or FTT
 Physical signs highly of suggestive of TB
 Positive tuberculin skin test
 Chest X-ray suggestive of TB
WHO/HTM/TB/2006.371

ประกอบ
Acid-fast smears of the pleural fluid are
rarely positive. Cultures of the fluid are
positive in only <30% of cases
• จากประวัติผู้ป่วยมีไข้ ไอ respiratory distress มา 5
วัน นึกถึง infection มากที่สุด
• Tuberculous pleuritis
Type of effusion: straw color
L ymphocytic effusion (WBC
1,500-5,000/mm3 with L > 50%

2. นอกจากโรคที่เป็นคาตอบในข้อที่ 1 แล้วจงให้การวินิจฉัย
แยกโรค (2 โรค)
• CNT disease เช่น SLE, JRA
• malignancy

3. จากคาตอบในข้อที่ 1 จงวางแนวทางการซักประวัติ การตรวจ
พิเศษ การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สาคัญ เพื่อสนับสนุนโรคที่ท่าน
คิดถึง
• ประวัติการได้รับเชื้อ TB
• risk factor ต่อการเป็น TB
• อาการอื่นๆ ของ TB
• malignancy, systemic disease (ไข้ ตับม้ามโต
LN โต ซีด เลือดออกง่าย)

1. Malar rash
2. Discoid rash
3. Photosensitivity
4. Oral ulcers
5. Arthritis
6. Serositis
7. Kidney disease
a. > 0.5 g/d proteinuria, or
b. 3+ dipstick proteinuria, or
c. Cellular casts
8. Neurologic disease
a. Seizures, or
b. Psychosis (without other cause)
9. Hematologic disorders
a. Hemolytic anemia, or
b. Leukopenia (< 4000/mcL), or
c. Lymphopenia (< 1500/mcL), or
d. Thrombocytopenia (< 100,000/mcL)
10. Immunologic abnormalities
a. Positive LE cell preparation, or
b. Antibody to native DNA, or
c. Antibody to Sm, or
d. False-positive serologic test for syphilis
11. Positive ANA

คิดถึง
การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
• CXR (upright, left lateral decubitus)
• CBC, Blood chemistry
• pleural fluid examination, culture for acid-fast
bacilli, cytology, pleural biopsy (AFB, culture,
granuloma), gastric aspirate
• adenosine deaminase (ADA)
• PPD skin test
• Pleural and serum ANA, LE cell complement, RF

Paucibacillary TB
• Children < 12 y rarely produce sputum
• Best specimen: early morning gastric aspirates
• Yield of AFB from respiratory specimens
• Sputum- 70% in adults
• Gastric aspirates < 20% in children
Strumpf IJ. Am Rev Resp Dis 1979;119:599-602.
Lipsky BA. Rev Infect Dis 1984;6:214-22.
• Positive TB C/S in 3 gastric aspirates
• 70% in infants
• 30-50% in older children
Vallejo J. Pediatrics 1994;94:1-7.

 Gastric aspirate C/S yield 20-52% for children with
pulmonary TB
Pomputius W, et al. Pediatr Infect. Dis J 1997;16:222–226
 3 consecutive-day gastric larvage is better than BAL
for isolation of M. tuberculosis in childhood
pulmonary TB (50% vs 20%, p < 0.05)
Abadco DL, et al. Pediatr Infect Dis J 1992;11(9):735-8.
.

Overall sensitivity of TB PCR was 78.3%, pulmonary 82.3% and extrapulmonary 72.0%
Cheng VC, et al. J Clin Pathol 2004;57:281-5.

 CDC included nucleic acid amplification test in smear+
cases as confirmation of TB diagnosis
 Differentiation of M. TB and M. bovis is based on PZA resistance
Respiratory sample
(AFB Smear)
PCR
Sensitivity (%) Specificity (%)
+ 95 98
- 48-53 95
ATS 1997. Am. J. Respir. Crit. Care Med 1997. 155:1804–1814.
Catanzaro A, et al. JAMA 2000;283:639–645.

 Meta-analysis of 2,796 patients with TB pleural effusion and
5,297 non-TB pleural effusion were analyzed (cut off ~ 40)
* Patients with TBPE have 9-fold higher chance of +ADA vs
patients without TBPE
** If ADA is negative, chance of TBPE is 10%
 ADA in pleural fluid is useful but negative results does not R/O
TBPE
Liang QL, et al. Resp Med 2008;102:744-754.
95% CI
Sensitivity 0.92 0.90-0.93
Specificity 0.90 0.89-0.91
Positive likelihood ratio* 9.03 7.79-11.35
Negative likelihood ratio** 0.10 0.07-0.14

Pleural Effusion
>10 mm thick on
decubitus film?
Clinical pictures
suggests
transudate?
Treatment eg.
diuretics
Observation
Effusion persists
> 3 d
ThoracocentesisTransudate
Exudate
LymphocyticPMN
predominate
Complicated
parapneumonic
effusion?
Cytology
Pleural biopsy
TB
Malignancy

คิดถึง
การรักษาใช้สูตรยา และระยะเวลาเช่นเดียวกับวัณโรคปอด
รายที่มีไข้สูง เจ็บหน้าอก และหอบเหนื่อยมาก การให้
prednisolone ช่วยทาให้อาการต่างๆ แต่ไม่ช่วยลดผลแทรก
ซ้อนระยะยาว
ท่านจะให้การดูแลรักษาอย่างไรต่อไป
A. Switch เป็น Meropenem
B. CXR ทุกคนในบ้าน
C. Start 2IRZE/4IR
D. Start 2IRZE/4IR + prednisolone 2 mg/kg/d 4-6
weeks

Drugs Dose (mg/kg/d) Max/d
(mg)
INH 10 (10-15) 300
Rif 15 (10-20) 600
PZA 35 (30-40)
ETB 20 (15-25)
RAPID ADVICE. Treatment of tuberculosis in children
WHO/HTM/TB/2010.13
• Regimen for TB meningitis: IRZE, IRZEto, or IRZS
* Ethionamide has good CNS penetration

Site Length of Rx
(m)
Rating Comments
CNS/meningitis 9-12 BII WHO 12 m, AAP 9-12 m
Bone and joint 6-9 AI WHO 12 m
Disseminated
disease
6 AII
Pulmonary 6
Pleural disease 6 AII
GU 6 AII
Pericarditis 6 AII
Lymph node 6 AI
Peritoneal 6 AII
ATS/CDC. MMWR 2003;52(RR-11):1-77.

 Limited data in children
 Corticosteroid are indicated for TB meningitis
(decrease mortality and long term neurologic
impairment)
 Corticosteroid may be considered for:
• Pleural effusion
• Pericardial effusion
• Severe miliary disease (to mitigate alveolocapillary block)
• Endobronchial disease (to relief obstruction, and atelectasis)
• Abdominal TB (to decrease risk of stricture)
 Prednisolone 2 mg/kg/d (max 60 mg/d) for 4
wks with tapering 1-2 wks
hasten reabsorption
AAP. Red Book 2009.

 Drug-induced liver injury
 Anti-TB associated rash

เด็กชายอายุ 10 ปีมีไข้มานาน 7 วันเขาไอมากและรู้สึกเหนื่อยเล็กน้อย
2 วันก่อน แม่พาเขาไปหาหมอที่คลินิกได้ยา Amoxycillin
(50 mg/kg/day) แต่อาการไม่ดีขึ้น

ตรวจร่างกาย
BT 39.8 C, RR 32/min นน.30 กก. ความดันโลหิตและชีพจรอยู่
ในเกณฑ์ปกติ
ฟังเสียงหายใจพบว่า มี diminished breath sound and fine
crepitations ที่บริเวณ ทรวงอกด้านล่างข้างขวา (right lower lung
field)
การตรวจระบบอื่นๆอยู่ในเกณฑ์ปกติ

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น
CBC
Hct 39%
WBC 8700 (PMN 55% , Lymp 40%, mono2%,
Eos 3% with no toxic granulation)
Chest x-ray
right lower lobe infiltration with minimal pleural
effusion

Problem list
1. fever for 7 days (body T 39.8 C)
2.severe cough for 7 days, mild dyspnea, and
tachypnea
3.diminished breath sound and fine crepitation on
right lower lung
4.unresponed to amoxycillin
5.CXR ; right lower lobe infiltration with minimal
pleural effusion.

Differential diagnosis
Pneumonia
Bronchitis
TB

Pneumonia
Pro
High grade fever
Cough
Fine crepitation
Tachypnea, mild
dyspnea
Right lower lobe
infiltration
Pleural effusion
Con
CBC ?
Unresponed to
amoxycillin ?
Sign of respiratory
distress ?

Bronchitis
Pro
Cough
No sign of respiratory
distress
Con
High grade fever
Fine crepitation
Right lower lobe
infiltration
Pleural effusion

TB
Pro
Cough
No sign of respiratory
distress
Con
High grade fever
No Hx
CXR finding

Pneumonia
Age
0-1 month
3 weeks to 3 months
2 months to 5 years
5 years to adolescence
virus
cause
E.coli, Klebsella pneumoniae, GBS
Chamydia trachomatis
Streptococcus pneumoniae
Hemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chamydophila pneumophila
adenovirus
parainfluenza 1,2,3
RSV
*กุมารเวชศาสตร์สาหรับนักศึกษาแพทย์เล่มที่ ๒, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี

Pneumonia
Bacterial
 Look sick
 alveolar infiltration
 pleural effusion
 Air bronchogram
 ไข้> 38.5C
 CBC; neutrophil
predominate, band form,
segmented neutrophil, toxic
granule
Virus
 Look well
 Interstitial infiltration
Reticular/reticulonodular
infiltration
 Hyperinflation
 Segmental/subsegmental
atelectasis
 CBC; lymphocyte
predominate

Pneumonia
Atypical pneumonia
Partial treated … drug resistance
 Amoxycillin 80-90 mg/kg/day S. pneumoniae
 Plus clavulanic acid H. influenzae
Pneumonia with complication

symptom
headache, malaise, and low-grade fever
More patients have a respiratory tract illness
without pneumonia
Cough ranges from nonproductive to mildly
productive
Wheezing and dyspnea may occur
Dyspnea is not a common complaint
Additional symptoms; pharyngitis, rhinorrhea,
ear pain, hemolysis, maculopapular rash
*http://www.uptodate.com/contents/mycoplasma-pneumoniae-infection-in-children?source=search_result&selectedTitle=2~96

CXR
bronchopneumonia
interstitial infiltration
Atelectasis
Hilar adenopathy
Pleural effusion
CBC
hemolytic anemia, elevated reticulocyte count
positive Coombs
WBC is normal or slightly elevated with
neutrophilia

Diagnosis
Gradual onset of symptoms, less respiratory
distress, and normal WBC count
Gram stain and sputum culture ; 2-3 weeks
Cold agglutinins ; neither sensitive nor specific
Serology: IgM or IgG antibody (four-fold or 1:32)

medication
Erythromycin
 30 to 40 mg/kg/day qid for 10 days
Clarithromycin
 15 mg/kg/day bid for 10 days
Azithromycin
 10 mg/kg in one dose on the first day
 and 5 mg/kg in one dose for 4 days

Chlamydophila pneumophila
most common in aged 65 to 79 year
Symptom
gradual onset of symptoms, dry cough, Fever,
chills, malaise, pharyngitis, hoarseness, Sinusitis
CBC
 normal white blood cell count
CXR
one patchy area of subsegmental infiltration.
*http://www.uptodate.com/contents/pneumonia-in-children-caused-by-chlamydophila-chlamydia-
species?source=search_result&selectedTitle=3~52

Diagnosis
culture ;
 difficult to culture, from nasopharyngeal swabs
Antibody tests
 complement fixation
Direct antigen detection
Polymerase chain reaction (PCR)

Medication
Azithromycin
 10 mg/kg in one dose on the first day
 and 5 mg/kg in one dose for 4 days
Doxycycline
 100 mg PO bid for 10 to 14 days

parapneumonic effusion
• Bacterial pneumonia
• Prolong fever after treat with ATB
• Dx by clinical and flim
แบ่งเป็น 3 ชนิด
-Uncomplicated parapneumonic effusion
หมายถึง ภาวะน้าในช่องเยื่อหุ้มปอดที่ยังไม่มีการติดเชื้อ
-Complicated parapneumonic effusion
หมายถึง ภาวะที่เชื้อก่อโรคลุกลามเข้าสู่ช่องเยื่อหุ้มปอดทาให้มี neutrophilia และ acidosis
-Thoracic empyema
คือ การตรวจพบแบคทีเรียจากการย้อมกรัมหรือน้าที่เจาะตรวจเป็นหนอง
*สารราชวิทยาลัยอายุรแพทย์
http://www.rcpt.org/media/news2009/45/Files/parapneumonic%20effusion.pdf

 S. pneumoniae, S. pyogenes,S. aureus, Enteric gram negative
bacilli, B. pseudomallei
Symptom
 pleuritic chest pain, dry cough, dyspnea
 Decrease chest wall movement, decrease breath sound, decrease
vocal resonance, dullness on percussion

Management
ในกรณีที่มีความหนามากกว่า 10 มม. จากท่า lateral decubitus film จาเป็นต้องเจาะน้าออกตรวจ
-Uncomplicated parapneumonic effusion
ATB; second generation cephalosporin
fluoroquinolone + metronidazole (anaerobe)
-Complicated parapneumonic effusion และ Thoracic empyema
ATB
intercostal draindage

ท่านเป็นกุมารแพทย์ที่ รพ.ศูนย์แห่งหนึ่ง
• เด็กชายอายุ 2 ปี มีไข้ และหอบมา 2 วัน
• 1 สัปดาห์ก่อนมีอาการไอมาก ไม่มีน้ามูก จึงไปตรวจที่ รพ.แห่ง
หนึ่งแพทย์ทา CXR ไม่พบความผิดปกติ
• 2 วันนี้ไอมาก มีไข้ หายใจหอบจึงมา รพ.
V/S T 38 ºC, RR 40 /min
GA dyspnea with subcostal retraction
Lungs decreased breath sound
occasianal wheeze over the Rt. Lung,
trachea shift to the right
1.จงให้การวินิจฉัยโรคที่น่าจะเป็นมากที่สุด
2.ท่านจะตรวจเพิ่มเติมอะไรที่ได้ประโยชน์มากที่สุด (ตอบมาเพียง 1
ข้อ) พร้อมบอกเหตุผลในการส่งตรวจ

1. Cough 1 wk
2. Fever and cough 2 days
3. Respiratory distress 2 days
4. Occasional wheeze over the Rt. Lung
5. Decreased breath sounds
6. Tracheal shift to the right

ต่อมามีไข้ ไอ และ sign of
(tachypnea, subcostal
retraction) 2 days
Acute respiratory
tract infection
ผู้ป่วยเด็กอายุ 2 ปีป่วย
มาด้วย URI
PE พบ wheezing
Lower tract lesion
(obstruction)

ต่อมามีไข้ ไอ และ sign of
(tachypnea, subcostal
retraction) 2 days
Acute respiratory
tract infection
ผู้ป่วยเด็กอายุ 2 ปีป่วย
มาด้วย URI
Lower tract lesion
(obstruction)
Acute bronchiolitis?
PE พบ wheezing

Acute
bronchiolitis
bronchial
foreign
body
acute asthma,
associated with
viral lower
respiratory
infection
congestive
heart failure
pneumonia
pertussis

Develop atelectasis
Resorption
of trapped
distal air
If complete obstruction

ท่านเป็นกุมารแพทย์ที่ รพ.ศูนย์แห่งหนึ่ง
• เด็กชายอายุ 2 ปี มีไข้ และหอบมา 2 วัน
• 1 สัปดาห์ก่อนมีอาการไอมาก ไม่มีน้ามูก จึงไปตรวจที่ รพ.แห่ง
หนึ่งแพทย์ทา CXR ไม่พบความผิดปกติ
• 2 วันนี้ไอมาก มีไข้ หายใจหอบจึงมา รพ.
V/S T 38 ºC, RR 40 /min
GA dyspnea with subcostal retraction
Lungs decreased breath sound
occasianal wheeze over the Rt. Lung,
trachea shift to the right

 Foreign body ใน bronchus พบได้บ่อย มักมีขนาดเล็ก
โดยพบใน bronchus ขวา > ซ้าย
 อาจไม่มีอาการในช่วงแรก
 ต่อมามีอาการ brochitis, recurrent pneumonia,
อาการคล้าย asthma
 ถามประวัติ choking, ไอรุนแรงขณะกาลังเล่น หรือกินอาหาร
เพิ่มเติม

ท่านจะตรวจเพิ่มเติมอะไรที่ได้ประโยชน์มากที่สุด (ตอบมา
เพียง 1 ข้อ) พร้อมบอกเหตุผลในการส่งตรวจ
• Bronchoscopy
• Plain film lateral neck อาจเห็น foreign body ได้
• Posteroanterior and lateral chest radiographs
Bronchoscopy

A, Normal inspiratory chest radiograph in a toddler with a peanut fragment
in the left main bronchus. B, Expiratory radiograph of the same child
showing the classic obstructive emphysema (air trapping) on the involved
(left) side. Air leaves the normal right side, allowing the lung to deflate. The
mediastinum shifts toward the unobstructed side.

• โดยทั่วไปแล้ว ไม่มีความจาเป็นต้องตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอกใน
ผู้ป่วยทุกรายที่มีอาการทางคลินิกเข้าได้กับ acute bronchiolitis
เนื่องจากอาจไม่มีผลต่อการวางแผนการรักษา
•ภาพถ่ายรังสีทรวงอกของผู้ป่วยที่เป็น acute bronchiolitis มัก
พบ bilateral hyperinflation, increased AP diameter,
อาจพบมี atelectasis ร่วมด้วย ผู้ป่วยบางรายอาจมีภาพถ่ายรังสี
ทรวงอกปกติ ลักษณะภาพถ่ายรังสีปอดไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของ
โรค ผู้ป่วยที่มีไข้หรือมีภาวะ desaturation มีโอกาสตรวจพบ
ภาพถ่ายรังสีทรวงอกที่ผิดปกติได้มากกว่า

• ผู้ป่วยที่มีไข้
• มีภาวะ desaturation (SpO2
น้อยกว่าร้อยละ 95)
• ตรวจพบเสียง wheeze หรือ
crepitations เฉพาะที่บริเวณใด
บริเวณหนึ่งของปอด
ควรได้รับการตรวจ
ภาพถ่ายรังสีทรวงอก
เพื่อช่วยในการวินิจฉัย
แยกจากโรคอื่นๆและ
วางแผนการรักษา
ต่อไป

ไม่แนะนาให้ทาการตรวจหาชนิดของไวรัสในผู้ป่วยทุกรายที่เป็น acute
bronchiolitis อย่างไรก็ตาม ควรทาการตรวจหาชนิดของไวรัสที่เป็น
สาเหตุของการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจส่วนล่างเฉพาะในกรณี
ดังต่อไปนี้
- การติดเชื้อนั้นมีความรุนแรงระดับปานกลางขึ้นไปที่ทาให้ผู้ป่วยต้องเข้ารับ
การรักษาในโรงพยาบาล เช่น ทาให้เกิดภาวะปอดอักเสบ หรือในผู้ป่วยเด็ก
เล็กและผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
- เพื่อเป็นแนวทางในการหยุดการให้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่เป็นปอดอักเสบ
หรือผู้ป่วยที่มีไข้ร่วมกับภาวะ wheeze

ไม่แนะนาให้ทาการตรวจหาชนิดของไวรัสในผู้ป่วยทุกรายที่เป็น acute
bronchiolitis อย่างไรก็ตาม ควรทาการตรวจหาชนิดของไวรัสที่เป็น
สาเหตุของการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจส่วนล่างเฉพาะในกรณี
ดังต่อไปนี้
- เพื่อเป็นแนวทางในการพิจารณาให้ยาต้านไวรัสเพื่อรักษาโรคติดเชื้อ
ดังกล่าว
- เพื่อลดการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ไม่จาเป็นอื่นๆ
- เพื่อทาการศึกษาเกี่ยวกับระบาดวิทยาของการติดเชื้อไวรัสในชุมชนนั้นๆ
เมื่อมีการระบาดของการติดเชื้อไวรัสเกิดขึ้นในชุมชน

สาหรับการตรวจ CBC นั้น ในปัจจุบัน ยังไม่มีรายงานใดที่
สนับสนุนว่า มีประโยชน์ในการวินิจฉัยและวางแผนการ
รักษาผู้ป่วย acute bronchiolitis ดังนั้น จึงควร
พิจารณาทาการตรวจ CBC ในผู้ป่วยเป็นรายๆไป เช่น ใน
รายที่สงสัยว่าจะมีการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน

Common respiratory problems

More Related Content

What's hot (20)

Similar to Common respiratory problems (20)

More from Thorsang Chayovan (20)

Common respiratory problems