Ha overview.1

Editor's Notes

• #26: เหตุใดจึงต้องรับผู้ป่วยไว้นอนโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีสภาพอย่างไรเมื่อแรกรับ ทั้งด้านร่างกายและจิตใจ มีข้อมูลอะไรสนับสนุนการวินิจฉัยโรคที่ให้ไว้มีข้อมูลอะไรสนับสนุนเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงการวินิจฉัยโรค มีแผนการดูแลผู้ป่วยที่สอดคล้องกับสภาพผู้ป่วยหรือไม่ อะไรทำให้มีการสั่งตรวจ investigate แต่ละครั้ง ได้ใช้ผลการตรวจ investigate อย่างไร อะไรทำให้มีการเปลี่ยนแปลงหรือเพิ่มเติมคำสั่งการรักษา ผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนไปอย่างไร ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนอะไรบ้าง มีการบันทึกไว้ชัดเจนหรือไม่ มีการประเมินปัญหาที่จะเกิดขึ้นเมื่อผู้ป่วยกลับไปบ้านหรือไม่ ถ้ามีโอกาสเกิดปัญหาได้มีการเตรียมความพร้อมของผู้ป่วยและครอบครัวอย่างไร
• #61: แนวทางการแปรเรื่องร้ายให้กลายเป็นดี หรือการเรียนรู้จากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เพื่อปรับปรุงระบบงานให้รัดกุม หาวิธีรับรู้เรื่องร้ายให้มากที่สุดและไวที่สุด ด้วย (1) กิจกรรมทบทวนคุณภาพ (2) รายงานอุบัติการณ์ (3) ใช้ trigger tool คัดกรองเวชระเบียนมาทบทวน เรียนรู้จากเรื่องร้ายด้วยการ (1) วิเคราะห์จุดเปลี่ยน / โอกาสเปลี่ยนแปลงการตัดสินใจหรือการกระทำ (2) รับฟังความคิด ความต้องการ ความรู้สึกของผู้อยู่ในเหตุการณ์ (3) สร้างสิ่งอำนวยความสะดวกด้วยหลักการ human factor engineering จากข้อ 2 วางระบบป้องกันที่รัดกุม สื่อสาร ฝึกอบรม จัดสิ่งอำนวยความสะดวก ตามรอยการปฏิบัติตามมาตรการที่วางไว้ หรือสร้างความรู้ด้วยการวิจัย สะสมเป็นขุมทรัพย์ความรู้ขององค์กร และใช้ขับเคลื่อนการพัฒนาต่อเนื่อง แนวทางการแปรเรื่องร้ายให้กลายเป็นดี หรือการเรียนรู้จากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เพื่อปรับปรุงระบบงานให้รัดกุม หาวิธีรับรู้เรื่องร้ายให้มากที่สุดและไวที่สุด ด้วย (1) กิจกรรมทบทวนคุณภาพ (2) รายงานอุบัติการณ์ (3) ใช้ trigger tool คัดกรองเวชระเบียนมาทบทวน เรียนรู้จากเรื่องร้ายด้วยการ (1) วิเคราะห์จุดเปลี่ยน / โอกาสเปลี่ยนแปลงการตัดสินใจหรือการกระทำ (2) รับฟังความคิด ความต้องการ ความรู้สึกของผู้อยู่ในเหตุการณ์ (3) สร้างสิ่งอำนวยความสะดวกด้วยหลักการ human factor engineering จากข้อ 2 วางระบบป้องกันที่รัดกุม สื่อสาร ฝึกอบรม จัดสิ่งอำนวยความสะดวก ตามรอยการปฏิบัติตามมาตรการที่วางไว้ หรือสร้างความรู้ด้วยการวิจัย สะสมเป็นขุมทรัพย์ความรู้ขององค์กร และใช้ขับเคลื่อนการพัฒนาต่อเนื่อง
• #64: อคติของการมองย้อนหลัง (Hindsight Bias) การที่เราทราบผลการวินิจฉัยขั้นสุดท้าย ทำให้เราได้เปรียบผู้ที่ปฏิบัติงานดูแลผู้ป่วยรายนั้น ซึ่งเผชิญกับความไม่แน่นอนหลายประการ และภาระงานที่รุมเร้ารอบตัว การรับรู้ผลดังกล่าวเป็นการเรียนรู้ที่สำคัญ แต่พึงตระหนักถึงอคติที่แฝงอยู่ และต้องมีจิตใจที่เป็นกลาง เข้าใจผู้เกี่ยวข้อง มองทุกมุมอย่างไม่มีอคติ เราสามารถใช้ประโยชน์จากอคติของการมองย้อนหลังได้ดังนี้ เมื่อมองย้อนหลัง เราเห็นจุดอ่อนหรือโอกาสพัฒนาในขั้นตอนใดบ้าง การกระทำหรือการตัดสินใจที่ควรจะเป็นคืออะไร เมื่อมองในมุมมองของผู้ปฏิบัติงาน สร้างบรรยากาศที่ปลอดภัยและเปิดใจ ให้ผู้เกี่ยวข้องแต่ละคนบอกเล่าสิ่งต่อไปนี้ (บางข้อหรือทุกข้อ) ความรู้สึก ข้อมูลที่รับรู้และการแปลความหมายข้อมูล ข้อจำกัด และความห่วงกังวล ความต้องการ เมื่อมองในมุมมองของการพัฒนา จะสร้างสิ่งอำนวยความสะดวกหรือลดข้อจำกัดที่เกิดขึ้นกับผู้ปฏิบัติงาน เพื่อให้เกิดการกระทำที่พึงจะเกิดขึ้นได้อย่างไร
• #69: ตัวตามรอยทางคลินิก (Clinical Tracer) เป็นการประมวลเครื่องมือและแนวคิดการพัฒนาคุณภาพที่มีอยู่แล้ว มาใช้พร้อมๆ กันสำหรับผู้ป่วยกลุ่มเดียวกัน ทำให้สามารถต่อยอดจากการทบทวนผู้ป่วยเป็นรายๆ สู่การพัฒนาที่เป็นระบบและครอบคลุมในทุกองค์ประกอบ และประเมินการนำมาตรฐานมาสู่การปฏิบัติที่เป็นรูปธรรมได้ชัดเจนยิ่งขึ้น การตามรอยทางคลินิก อาจทำได้ตามลำดับขั้นดังนี้ คุยกันเล่น ประเด็นสำคัญในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ รวมไปถึงคุณค่าที่ผู้ป่วยต้องการ และเป้าหมายการดูแล (อาจจะเสริมด้วยการ search หา treatment goal จาก internet) แนวทางเพื่อให้การดูแลในประเด็นดังกล่าวมีคุณภาพ เห็นของจริง ตามรอยผู้ป่วยที่ได้เข้ารับบริการไปตามจุดต่างๆ (individual patient tracer) ตามรอยกระบวนการดูแลไปในทุกขั้นตอน Risk/critical issue ที่จุดนั้น ซักซ้อมความเข้าใจในประเด็นสำคัญของแต่ละขั้นตอน ความเป็นไปได้ที่จะเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ และการเตรียมการเพื่อรองรับความไม่แน่นอนต่างๆ ความล่าช้า การรอคอย กิจกรรมที่ไม่เกิดประโยชน์ การสื่อสาร จากจุดก่อนหน้า และสู่จุดต่อไป การให้คุณค่า ความเหมาะสม ประสิทธิผล ที่จุดนั้น โอกาสเพิ่มคุณค่า โอกาสสร้างนวตกรรม โอกาสใช้ IT โอกาสที่คนเก่งขึ้น ตามรอยระบบสำคัญที่เกี่ยวข้อง ว่ามีโอกาสสนับสนุนให้การดูแลผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวดีขึ้นได้อย่างไร ทบทวน ตัวชี้วัดที่เกี่ยวข้อง ทั้ง process indicator และ outcome indicator แนวคิดและกระบวนการพัฒนาคุณภาพที่นำมาใช้ในโรคนี้ ต่อยอด ใช้แนวคิด lean มาพัฒนาร่วมกับ clinical tracer
• #71: Clinical Self Enquiry แนวทางการประมวลภาพรวมของการดูแลผู้ป่วย เครื่องมือพัฒนาคุณภาพด้านคลินิกที่เริ่มมีเพิ่มมากขึ้น อาจจะทำให้เกิดความสับสนในการนำมาใช้ หรือลักษณะที่หลากหลายทำให้ไม่สามารถรวบรวมความรู้มาได้อย่างเป็นระบบ ในเครื่องมือเหล่านี้ บางอย่างเน้นที่กระบวนการดูแลผู้ป่วย (การทบทวนเวชระเบียน) บางอย่างเน้นที่ลักษณะการเจ็บป่วย (clinical tracer) และบางอย่างเน้นสิ่งที่พบข้างเตียง (การทบทวนข้างเตียง) การนำข้อมูลที่เกิดขึ้นมาประมวลเข้าด้วยกันจะทำให้เห็นภาพรวมจากมุมมองต่างๆ สิ่งที่จะร้อยเรียงข้อมูลเหล่านี้เข้าด้วยกันคือขั้นตอนในกระบวนการดูแลผู้ป่วย (patient care process) ซึ่งอยู่ในมาตรฐาน HA ตอนที่ III บัตรบันทึกข้อมูลภาพขวาบน แสดงให้เห็นถึงการสรุปข้อมูลเฉพาะในสิ่งที่สำคัญจะช่วยลดภาระงานและช่วยให้การประมวลผลทำได้ง่ายขึ้น ข้อมูลเหล่านั้นได้แก่ โรค กระบวนการที่เกิดเหตุการณ์ แหล่งที่มาของข้อมูลหรือเครื่องมือที่ทำให้ได้ข้อมูลนั้นมา สิ่งที่ทำได้ดีสามารถนำไปใช้เป็นแบบอย่างได้ และโอกาสพัฒนา โดยเฉพาะอย่างยิ่งโอกาสพัฒนานั้นควรจะมีความชัดเจนพอที่จะสามารถนำไปพัฒนาได้ง่าย กระบวนการนี้เป็นเสมือนจุดตั้งต้นของการค้นหาคุณภาพการดูแลผู้ป่วยโดยทีมงานของโรงพยาบาลเอง จึงอาจเรียกได้ว่าเป็น clinical self enquiry ข้อมูลที่ได้อาจนำไปสู่การสืบค้นทำความเข้าใจที่ลึกซึ้งมากขึ้น หรือนำไปสู่การพัฒนาระบบงานเลยก็ได้ เครื่องมือคุณภาพซึ่งเป็นแหล่งที่มาของข้อมูลดังกล่าวได้แก่ 1) การทบทวนข้างเตียงผู้ป่วย, 2) การรับรู้เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (AE) ผ่านการรายงานและการใช้ trigger เพื่อคัดกรองเวชระเบียนมาทบทวน, 3) การวิเคราะห์ผลการดูแลผู้ป่วยในกลุ่มโรคต่างๆ (clinical tracer), 4) การตามรอย PSG: SIMPLE, 5) การทบทวนการปฏิบัติตามมาตรฐานตอนที่ III จากเวชระเบียน 6) การวิเคราะห์โรคตัวแทน (proxy disease) ที่สามารถสะท้อนคุณภาพในขั้นตอนที่เราสนใจ
• #73: ทำให้มาตรฐานเข้าไปอยู่ในงานประจำ มาตรฐานจะเกิดประโยชน์ต่อเมื่อได้รับการนำไปปฏิบัติในการทำงานปกติประจำ มาตรฐานบางเรื่องเป็นสิ่งที่ปฏิบัติอยู่แล้วโดยไม่รู้ตัว บางเรื่องเป็นสิ่งที่ยังไม่ได้รับความสำคัญ บางเรื่องเป็นสิ่งที่เข้าใจว่าทำแต่ยังสามารถทำให้มีคุณค่าเพิ่มขึ้นกว่าที่เป็นอยู่ เรื่องทีปฏิบัติอยู่แล้วโดยไม่รู้ตัว เมื่อนำมาเล่าสู่กันฟังและเชื่อมโยงกับมาตรฐาน จะเกิดความเข้าใจมาตรฐานดีขึ้น เรื่องที่ยังไม่ได้รับความสำคัญ ต้องศึกษามาตรฐานและวิเคราะห์ว่าส่วนใดบ้างที่ยังไม่ได้มีการปฏิบัติ เรื่องที่สามารถทำให้มีคุณค่าเพิ่มขึ้น ต้องอาศัยการไปดูของจริง และการใคร่ครวญคุณค่าของสิ่งที่ทำ และความคาดหวังของผู้เกี่ยวข้อง ข้อแนะนำเพื่อให้นำมาตรฐานเข้าไปอยู่ในงานประจำ ควรเป็นสิ่งที่ทำได้ง่ายๆ ไม่ยุ่งยาก ไม่ซับซ้อน ดังต่อไปนี้ ทำความเข้าใจเป้าหมายของมาตรฐานแต่ละเรื่อง แต่ละประเด็น เน้นการเรียนรู้ที่จะเกิดขึ้นกับผู้เกี่ยวข้อง เน้นคุณค่าที่ผู้รับผลงานหลักจะได้รับ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีผู้ป่วย ควรเน้นที่คุณภาพ ความปลอดภัย การสร้างเสริมสุขภาพ นำมาตรฐานมาคุยกันเล่นในประเด็นง่ายๆ เกี่ยวกับเป้าหมายของมาตรฐาน และสิ่งที่เป็นความเสี่ยงของโรงพยาบาลในเรื่องนี้ ตามรอยการปฏิบัติในสถานที่จริง ในสถานการณ์จริง เพื่อให้เห็นของจริง ว่าเราทำงานกันอย่างไร ทำได้ดีหรือไม่ ประเมินระบบงานของเราอย่างเป็นระบบ เริ่มจากการใช้วิธีการเชิงคุณภาพ คือวิเคราะห์จุดแข็งและจุดอ่อนของสิ่งที่ทำอยู่ ตรงไหนที่สามารถวัดได้ก็ให้มีการวัดที่ตรงประเด็นและน่าเชื่อถือ
• #76: SPA ย่อมาจาก Standards – Practice – Assessment เดิม รพ.สนใจทำเอกสารประเมินตนเอง SA โดยให้ความสำคัญกับการนำมาตรฐานไปสู่การปฏิบัติน้อย การเพิ่ม P เข้ามาแทรกใน SA เป็นการส่งสัญญาณให้เห็นความสำคัญของการปฏิบัติ เพื่อให้มาตรฐานนั้นเกิดประโยชน์ต่อองค์กรอย่างแท้จริง Practice หรือ “กิจกรรมที่ควรดำเนินการ” คือการขยายความมาตรฐานให้มีความชัดเจนว่ารูปธรรมในการปฏิบัติควรเป็นอย่างไร การขยายความนี้สามารถเชื่อมต่อมาตรฐาน HA/HPH กับมาตรฐานอื่นๆ รวมทั้งชี้แนวทางที่ไปไกลกว่ามาตรฐาน เช่น การดูแลด้วยหัวใจและความรัก Assessment หรือ “ประเด็นที่ควรตอบในแบบประเมินตนเองโดยสรุป” คือการระบุเฉพาะส่วนสำคัญจริงๆ ที่ รพ.ควรนำมาตอบในเอกสารประเมินตนเอง เพื่อลดภาระงานการจัดทำเอกสาร โดยมีจุดเน้นที่บทเรียนและผลลัพธ์ของการนำมาตรฐานไปปฏิบัติ เป็นบทเรียนที่ผ่านการวิเคราะห์ประเด็นสำคัญร่วมกันในทีมงานที่เกี่ยวข้อง
• #93: Scoring Guidelines Scoring guideline เป็นเครื่องมือสำคัญเพื่อเป้าหมายสองประการคือ 1) เพื่อส่งเสริมให้ รพ.มีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ยกระดับ maturity ของการพัฒนาให้สูงขึ้นเป็นลำดับ 2) เพื่อช่วยให้มีมาตรฐานในการตัดสินใจรับรองโรงพยาบาล แนวทางการให้คะแนนนี้ดัดแปลงมาจากแนวทางของ MBNQA/TQA แต่ทำให้ง่ายขึ้นด้วยการปรับให้เป็น 5 ระดับ คะแนน 1 หมายถึงการเริ่มต้นพัฒนาในเรื่องง่ายๆ เช่น โครงสร้างกายภาพ การตั้งทีม กิจกรรมข้อเสนอแนะ กิจกรรม 5 ส. เป็นต้น คะแนน 2 หมายถึงการวางระบบที่สอดคล้องกับสถานการณ์ของ รพ. มีการสื่อสารทำความเข้าใจ และเริ่มนำไปปฏิบัติ ยังมีประเด็นสำคัญที่ต้องพัฒนาเพิ่มเติม คะแนน 3 หมายถึงการออกแบบระบบที่ดี มีการนำไปปฏิบัติด้วยความเข้าใจ สามารถแสดงให้เห็นการบรรลุเป้าหมายพื้นฐานของมาตรฐานได้ เริ่มมีการประเมินความสำเร็จด้วยวิธีง่ายๆ คะแนน 4 หมายถึงมีการประเมินและปรับปรุงกระบวนการทำงานอย่างเป็นระบบ มีบูรณาการกับหน่วยงาน กระบวนการ ระบบงาน แผนงาน ที่เกี่ยวข้อง และมีการใช้นวตกรรมเพื่อออกแบบระบบงานใหม่ คะแนน 5 หมายถึงมีผลการดำเนินที่เด่นชัด มีแนวโน้มดีขึ้นอย่างต่อเนื่องพ้นจากค่าเฉลี่ย สามรถเป็นแบบอย่างของการพัฒนาได้ Scoring Guidelines Scoring guideline เป็นเครื่องมือสำคัญเพื่อเป้าหมายสองประการคือ 1) เพื่อส่งเสริมให้ รพ.มีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ยกระดับ maturity ของการพัฒนาให้สูงขึ้นเป็นลำดับ 2) เพื่อช่วยให้มีมาตรฐานในการตัดสินใจรับรองโรงพยาบาล แนวทางการให้คะแนนนี้ดัดแปลงมาจากแนวทางของ MBNQA/TQA แต่ทำให้ง่ายขึ้นด้วยการปรับให้เป็น 5 ระดับ คะแนน 1 หมายถึงการเริ่มต้นพัฒนาในเรื่องง่ายๆ เช่น โครงสร้างกายภาพ การตั้งทีม กิจกรรมข้อเสนอแนะ กิจกรรม 5 ส. เป็นต้น คะแนน 2 หมายถึงการวางระบบที่สอดคล้องกับสถานการณ์ของ รพ. มีการสื่อสารทำความเข้าใจ และเริ่มนำไปปฏิบัติ ยังมีประเด็นสำคัญที่ต้องพัฒนาเพิ่มเติม คะแนน 3 หมายถึงการออกแบบระบบที่ดี มีการนำไปปฏิบัติด้วยความเข้าใจ สามารถแสดงให้เห็นการบรรลุเป้าหมายพื้นฐานของมาตรฐานได้ เริ่มมีการประเมินความสำเร็จด้วยวิธีง่ายๆ คะแนน 4 หมายถึงมีการประเมินและปรับปรุงกระบวนการทำงานอย่างเป็นระบบ มีบูรณาการกับหน่วยงาน กระบวนการ ระบบงาน แผนงาน ที่เกี่ยวข้อง และมีการใช้นวตกรรมเพื่อออกแบบระบบงานใหม่ คะแนน 5 หมายถึงมีผลการดำเนินที่เด่นชัด มีแนวโน้มดีขึ้นอย่างต่อเนื่องพ้นจากค่าเฉลี่ย สามรถเป็นแบบอย่างของการพัฒนาได้
• #95: พรพ.ได้จัดให้มีระบบการประเมินตามลำดับขั้นมาตั้งแต่ พ.ศ. 2547 ส่งผลโรงพยาบาลต่างๆ ได้รับการรับรองในบันไดขั้นที่ 1 และ 2 จำนวนมาก และทาง สปสช.ได้นำขั้นของการรับรองมาใช้ในการคำนวณอัตราการจ่ายเงินตามผลงานตั้งแต่ปีงบประมาณ พ.ศ. 2550 เป็นต้นมา ในปี 2551 พรพ.ได้พัฒนาเครื่องมือประมวลผลคะแนนสำหรับการเยี่ยมสำรวจเพื่อการรับรองกระบวนการคุณภาพ (detailed scoring for accreditation) และได้ดัดแปลงให้สามารถใช้ประเมินในระดับภาพรวมของแต่ละองค์ประกอบ (overall scoring) เพื่อให้ง่ายสำหรับการประเมินได้รวดเร็วโดยไม่ต้องลงรายละเอียดจำนวนมาก ซึ่งเหมาะที่จะนำมาใช้กับโรงพยาบาลที่อยู่ระหว่างการพัฒนา ทำให้เห็นโอกาสพัฒนาในแต่ละองค์ประกอบได้ชัดเจน ในปี 2552 สปสช. สนับสนุนให้ พรพ. เข้าเยี่ยม รพ.ทุกแห่งในระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยใช้ overall scoring เพื่อกระตุ้นการพัฒนา และมีคะแนนบอกระดับการพัฒนาของแต่ละโรงพยาบาล คะแนนนี้จะมีผลต่อการจัดสรรงบประมาณด้านคุณภาพให้แก่ รพ. หลักการกำหนดคะแนนจะอิงตาม scoring guideline 5 ระดับ และตามสภาวะที่เป็นจริงของโรงพยาบาลต่างๆ โดยเลือกประเด็นที่มีความสำคัญสูง ไม่เน้นความสมบูรณ์ในทุกประเด็น เลือกประเด็นที่รับรู้ได้ง่ายโดยไม่ต้องใช้เวลาเจาะลึกมากเกินไป ช่วยให้ผู้เยี่ยมและทีมงานของ รพ.ไม่ติดในรายละเอียดจนลืมเป้าหมายของมาตรฐาน เป้าหมายเพื่อช่วยให้ รพ.เห็นตัวเองได้ง่าย เข้าใจหัวใจของมาตรฐานใหม่ได้ง่ายก่อนลงรายละเอียด ในปี 2552 สปสช. สนับสนุนให้ พรพ. เข้าเยี่ยม รพ.ทุกแห่งในระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยใช้ overall scoring เพื่อกระตุ้นการพัฒนา และมีคะแนนบอกระดับการพัฒนาของแต่ละโรงพยาบาล คะแนนนี้จะมีผลต่อการจัดสรรงบประมาณด้านคุณภาพให้แก่ รพ. หลักการกำหนดคะแนนจะอิงตาม scoring guideline 5 ระดับ และตามสภาวะที่เป็นจริงของโรงพยาบาลต่างๆ โดยเลือกประเด็นที่มีความสำคัญสูง ไม่เน้นความสมบูรณ์ในทุกประเด็น เลือกประเด็นที่รับรู้ได้ง่ายโดยไม่ต้องใช้เวลาเจาะลึกมากเกินไป ช่วยให้ผู้เยี่ยมและทีมงานของ รพ.ไม่ติดในรายละเอียดจนลืมเป้าหมายของมาตรฐาน เป้าหมายเพื่อช่วยให้ รพ.เห็นตัวเองได้ง่าย เข้าใจหัวใจของมาตรฐานใหม่ได้ง่ายก่อนลงรายละเอียด
• #97: Detailed Scoring for Accreditation ในปี 2551 พรพ.ได้ปรับปรุงระบบการให้คะแนนการปฏิบัติตามมาตรฐาน โดยผสมผสานแนวคิดของ JCI ซึ่งให้คะแนนเป็น 3 ระดับ (met, partially met, not met) สำหรับแต่ละองค์ประกอบย่อยๆ กับแนวคิดของ MBNQA/TQA ซึ่งให้คะแนนตาม maturity ของการพัฒนาตั้งแต่ 0-100% จากเดิมที่มีการให้คะแนนในระดับภาพรวมของแต่ละบทเป็น 1-5 ซึ่งทำให้ขาดโอกาสที่จะทราบโอกาสพัฒนาในองค์ประกอบย่อย ได้ปรับมาสู่การให้คะแนนในองค์ประกอบย่อยเป็น 0-3 ตาม scoring guideline และพิจารณาคะแนนบวกเพิ่มในภาพรวมของบท หากมีการปฏิบัติในเรื่องการประเมินและปรับปรุงอย่างเป็นระบบ, การบูรณาการกระบวนการพัฒนาต่างๆ, การใช้นวตกรรมในเชิงระบบ และการแสดงให้เห็นผลลัพธ์ที่ดีกว่าเกณฑ์เฉลี่ย ด้วยวิธีการทางคณิตศาสตร์ ทำให้คะแนนบวกเพิ่มนี้ปรับคะแนนขึ้นไปสู่ระดับ 4 และ 5 ตาม scoring guideline ที่กำหนดไว้ การให้คะแนนในระบบนี้ทำให้คณะกรรมการรับรองคุณภาพ สามารถทราบได้ถึงจุดแข็งและจุดอ่อนในรายละเอียดที่มากขึ้น โดยลดภาระการเขียนรายงานที่เป็นรายละเอียดลงได้ พรพ.สนับสนุนให้ รพ.ที่ต้องการขอรับการเยี่ยมสำรวจเพื่อการรับรองคุณภาพ ใช้ detailed scoring นี้เพื่อเตรียมความพร้อมของตนเองด้วยการเผยแพร่ spreadsheet ที่ผู้เยี่ยมสำรวจใช้ ให้ รพ.มีโอกาสใช้ได้เช่นเดียวกัน
• #101: 3P ในระดับสูงสุด คือในระดับองค์กร เทียบได้กับการบริหารเชิงกลยุทธ์ (strategic management) Purpose ในระดับองค์กร คือพันธกิจและวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ (strategic objectives) ซึ่งกำหนดขึ้นเพื่อรองรับความท้าทายขององค์กรทั้งในปัจจุบันและในอนาคต Process คือกระบวนการเพื่อให้บรรลุวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ ซึ่งอาจจะเป็นโครงการ ระบบงาน กระบวนการ หรือกิจกรรมสำคัญต่างๆ Performance คือผลการดำเนินงานที่เกิดขึ้น ซึ่งมักแสดงออกด้วยตัวชี้วัดสำคัญ (KPI) ของวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ มีการวิเคราะห์ ประเมินผล และปรับปรุงผลการดำเนินงาน เพื่อให้เข้าใกล้วัตถุประสงค์ที่กำหนดไว้ให้มากที่สุด การมอง 3P ในระดับองค์กร ทำให้เห็นความเชื่อมโยงของมาตรฐานหมวดต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับการมองภาพใหญ่ขององค์กร
• #102: เพื่อให้กระบวนการเยี่ยมสำรวจของ HA เกิดประโยชน์สูงสุดแก่โรงพยาบาลในการใช้แผนกลยุทธ์เพื่อขับเคลื่อนการพัฒนา และมีการพัฒนาองค์ประกอบต่างๆ อย่างเชื่อมโยงกัน ในวันแรกของการเยี่ยมสำรวจจะมี session “Strategic Plan & KPI Monitoring Interview” (การสัมภาษณ์เกี่ยวกับแผนกลยุทธ์และการติดตามตัวชี้วัดสำคัญ) โดยผู้เข้าร่วมประกอบด้วยผู้บริหารระดับสูงที่รับผิดชอบแผนกลยุทธ์แต่ละด้าน วัตถุประสงค์ของการสัมภาษณ์ เพื่อส่งเสริมให้ทีมผู้บริหารของโรงพยาบาลได้ทบทวนภาพรวมของการบริหารเชิงกลยุทธ์ ทั้งในด้านการจัดทำแผน การนำแผนไปปฏิบัติ และการติดตามความก้าวหน้าตลอดจนการบรรลุวัตถุประสงค์ ผู้เข้าร่วมประชุม: ผู้อำนวยการ ผู้บริหารระดับสูงที่ระดับผิดชอบกลยุทธ์หลักๆ ผู้ทำหน้าที่วิเคราะห์ข้อมูลติดตามผลการดำเนินงาน จำนวนไม่เกิน 7 คน  ลักษณะกิจกรรม การนำเสนอข้อมูลสรุปในลักษณะตารางสรุป (ตามตัวอย่างหน้า 11) การนำเสนอประสบการณ์ในการวิเคราะห์ข้อมูลที่ใช้เพื่อการวางแผนกลยุทธ์และการวิเคราะห์แปลความหมายข้อมูลที่ใช้ติดตามความก้าวหน้าและการบรรลุวัตถุประสงค์ การนำเสนอแผนพัฒนาสำหรับอนาคตจากข้อมูลที่ติดตาม การแลกเปลี่ยนบทเรียนและข้อคิดเห็นกับผู้เยี่ยมสำรวจ เนื่องจากเรื่องการบริหารเชิงกลยุทธ์เป็นเรื่องที่ต้องมองภาพใหญ่ มองอย่างเชื่อมโยง และใช้มุมมองของนักบริหารในการจัดการกับความท้าทายต่างๆ จึงเป็นเรื่องที่น่าเรียนรู้จากประสบการณ์ของการปฏิบัติอย่างยิ่ง แม้ว่าผลลัพธ์ในช่วงแรกๆ อาจจะไม่เป็นไปตามแผนที่วางไว้ก็ตาม
• #103: แนวทางการทบทวนเพื่อเตรียมการรองรับการเยี่ยมสำรวจในส่วนของแผนกลยุทธ์ เริ่มต้นจากการวิเคราะห์ความท้าทายให้ชัดเจน เพราะเป็นจุดเริ่มของการกำหนดเป้าหมายการทำงานที่ตรงประเด็นกับปัญหาและความต้องการขององค์กร การระบุความท้าทายทำให้เราต้องมองสถานการณ์อย่างรอบด้าน และเลือกเอาความท้าทายที่สำคัญมากๆ มาระบุไว้อย่างชัดเจน จัดระบบและหมวดหมู่ของแผนกลยุทธ์เพื่อให้ผู้เกี่ยวข้องสามารถทำความเข้าใจได้ง่าย ตรวจสอบความสัมพันธ์ของวัตถุประสงค์ในระดับต่างๆ และความสมบูรณ์หรือพอเพียงของแผนงานโครงการที่จะทำให้บรรลุวัตถุประสงค์ รวมทั้งทำให้ง่ายต่อการสื่อสารไปยังผู้เกี่ยวข้อง การจัดลำดับชั้นของวัตถุประสงค์ทำให้เกิดความเข้าใจทิศทางของแผนและเกิดความมั่นใจที่จะบรรลุวัตถุประสงค์ในระดับสูง ควรทบทวนด้วยว่าวัตถุประสงค์นั้นกำหนดคุณลักษณะหรือมิติของผลการดำเนินงานที่ต้องการบรรลุ (เช่น ครอบคลุม ประสิทธิภาพ) ซึ่งจะช่วยให้กำหนดตัวชี้วัดได้ง่ายขึ้น ตรวจสอบความสัมพันธ์ระหว่างวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์กับความท้าทายที่ระบุไว้ รวมทั้งทบทวนดูว่าความท้าทายสำคัญใดที่ยังไม่มีแผนกลยุทธ์รองรับ ทบทวนว่ามีตัวชี้วัดที่วัดการบรรลุวัตถุประสงค์ที่กำหนดไว้แต่ละระดับหรือไม่ ตัวชี้วัดที่ดีควรมาจากความมุ่งหมายที่จะวัดการบรรลุวัตถุประสงค์มากกว่ามาจากการรวบรวมตัวชี้วัดที่มีเก็บอยู่เดิม (ควรใช้มาตรฐาน I-4.1 ในการกำหนดและทบทวนตัวชี้วัด) ในบางกรณีจะพบว่าการประเมินการบรรลุวัตถุประสงค์ที่กำหนดไว้นั้น ไม่สามารถใช้ตัวชี้วัดมาประเมิน หรือไม่เหมาะสมที่จะใช้ตัวชี้วัดมาประเมิน ในกรณีดังกล่าวควรพิจารณาใช้การประเมินด้วยวิธีอื่น เช่น การออกแบบประเมินผลแบบง่ายๆ รพ.อาจประสบปัญหามีข้อกำหนดหรือความต้องการจากหน่วยงานต้นสังกัดในเรื่องการจัดทำแผน ซึ่ง รพ.ควรบูรณาการแผนกลยุทธ์ทั้งหมดของ รพ.เข้าเป็นแผนเดียวกัน ที่ครอบคลุมปัญหาและความต้องการจากทุกมุมมองอย่างสมดุล โดยเฉพาะอย่างยิ่งปัญหาและความต้องการจากมุมมองของ รพ.เอง
• #104: Hospital Profile 2008 เป็นเครื่องมือสำหรับการเชื่อมโยงบริบท ทิศทางขององค์กร และผลการดำเนินการ บริบทกำหนดทิศทางขององค์กร ตัวชี้วัดผลการดำเนินการบ่งบอกถึงความสำเร็จในการบรรลุเป้าหมายตามทิศทางที่กำหนดไว้ การนำข้อมูลทั้งสามส่วนมาไว้ในเอกสารชุดเดียวกัน มีเจตจำนงให้ผู้บริหารของโรงพยาบาลได้ทบทวนความเชื่อมโยงดังกล่าว บริบทขององค์กร มีหัวข้อที่สอดคล้องกับ Organization Profile ของ TQA/MBNQA โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ให้แนวทางในการวิเคราะห์ความท้าทายที่สำคัญขององค์กรไว้ด้วย ทิศทางขององค์กร ครอบคลุมทั้งส่วนที่เป็นทิศทางกว้างๆ ได้แก่ พันธกิจ วิสัยทัศน์ ค่านิยม และทิศทางเฉพาะที่มีความชัดเจนสำหรับแต่ละช่วงเวลา ได้แก่แผนกลยุทธ์ วัตถุประสงค์ รวมทั้งการจัดลำดับความสำคัญ (จุดเน้นหรือเข็มมุ่ง) ผลการดำเนินการ ได้แก่การนำเสนอตัวชี้วัดตามมาตรฐานตอนที่ IV ซึ่ง รพ.ควรประสานให้สอดคล้องกับแผนกลยุทธ์ของตน
• #105: ตัวอย่างความท้าทายของโรงพยาบาล เพื่อความง่ายในการกำหนดความท้าทาย บัญชีรายการข้างต้นเป็นตัวอย่างความท้าทายที่ รพ.ต่างๆ อาจต้องเผชิญ ถือว่าเป็นบัญชีรายการขั้นต้นเพื่อการพิจารณาเพิ่มเติมให้สมบูรณ์ยิ่งขึ้น แน่นอนว่าเมื่อกำหนดความท้าทายแล้ว ควรนำไปสู่การกำหนดวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ให้ครอบคลุมความท้าทายที่กำหนดไว้
• #116: การทบทวนเหตุการณ์สำคัญหรือสิ่งที่ไม่พึงประสงค์ ควรนำมาสู่การแก้ปัญหาเฉพาะราย และการปรับปรุงระบบเพื่อป้องกันมิให้เกิดเหตุการณ์ซ้ำ ซึ่งการปรับปรุงระบบที่ดี ควรคำนึงถึงองค์ประกอบต่างๆ ที่เกี่ยวข้องทั้งหมด ในชีวิตจริง การพัฒนาคุณภาพจากเหตุการณ์สำคัญจะต่อเนื่องกันไปโดยธรรมชาติ ไม่มีการแบ่งแยกเป็นขั้นที่ 1 หรือขั้นที่ 2