Implement life threaten cnpg
- 1. ผลการใช้แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิต ในการจัดการการช่วยชีวิตในห้องฉุกเฉิน The effect of implementation of a clinical nursing practice guideline for life-threatening injured-patient on resuscitation management in Emergency Room ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต * เครือข่ายพยาบาลอุบัติเหตุแห่งประเทศไทย ** บทคัดย่อ ผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิตที่เข้ามารับการรักษาในห้องฉุกเฉิน ต้องการการช่วย ชีวิตเนื่องจากภาวะพร่องออกซิเจนและการกาซาบของเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ ได้ไม่เพียงพอ การมีแนวปฏิบัติ การพยาบาลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิต จะช่วยให้มีแนวทางในการจัดการช่วยชีวิตที่เป็น ระบบขั้นตอน แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิตที่ใช้ประเมินการจัดการชีวิตใน ห้องฉุกเฉิน พัฒนาขึ้นโดยใช้กรอบแนวคิดของ Evidence-based practice model ประกอบด้วย ขั้นตอนที่ 1 เป็นการวิเคราะห์ปัญหา พบว่าการพยาบาลผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิตขาดแนวทางในการประเมินผู้บาดเจ็บ จากอุบัติเหตุ การช่วยเหลือ และการเฝ้าระวังการดูแลอย่างต่อเนื่อง ขั้นตอนที่ 2 เป็นการสืบค้นและวิเคราะห์ หลักฐานเชิงประจักษ์ ได้หลักฐานเชิงประจักษ์ระดับ 4-7 รวม 18 เรื่อง ในการพัฒนาแนวปฏิบัติการพยาบาล โดยสรุปวิเคราะห์หลักฐานเชิงประจักษ์เป็น 3 ประเด็น ตามแนวทางของ ATLS® คือ การประเมินอาการ การ ช่วยเหลือและแก้ไขภาวะคุกคามชีวิต และการเฝ้าระวังติดตาม ขั้นตอนที่ 3 เป็นการนาแนวปฏิบัติการพยาบาลที่ สร้างขึ้นไปให้ผู้ทรงคุณวุฒิ 3 ท่านตรวจสอบความสอดคล้องภายใน และขั้นตอนที่ 4 เป็นการประยุกต์ใช้แนว ปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิตในห้องฉุกเฉิน ผลจากการใช้แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิต พบว่าเวลาที่ใช้ใน การจัดการภาวะคุกคามชีวิต เฉลี่ย 65.45 นาที ต่อผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต 1 ราย และ จานวนพยาบาลในทีมเฉลี่ย 3 คน พยาบาลส่วนใหญ่ไม่สามารถปฏิบัติการจัดการได้อย่างครบถ้วน โดยเฉพาะการ ประเมินอาการและการบันทึกอย่างต่อเนื่อง โดยแสดงความคิดเห็นว่าการมีแนวปฏิบัติเป็นสิ่งที่ดีและมีประโยชน์ มีแนวทางสามารถปฏิบัติการจัดการภาวะคุกคามชีวิตได้ครบถ้วน ถูกต้อง และครอบคลุม * ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ประจาภาควิชาการพยาบาลศัลยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล ** โรงพยาบาลในเครือข่ายพยาบาลอุบัติเหตุแห่งประเทศไทย 12 โรงพยาบาล
- 2. 2 ABSTRACT The injured-patients with life threatening conditions in emergency room need resuscitation because of hypoxemia and an inadequate tissue perfusion. A clinical nursing practice guideline for life-threatening injured-patient will provide a systematic resuscitation management. A clinical nursing practice guideline for life-threatening injured-patient on resuscitation management used an evidence-based practice model as a conceptual framework. Phase I involved the analysis of the problem. It was found that there were no nursing guideline to assess, management, and monitoring in resuscitation. Phase II involved searching and analyzing the evidence. A total of 18 studies at level 4-7, were included in the development of a clinical nursing practice guideline 3 issues arose assessment, life-threatening management, and monitoring according to the principle of ATLS® were identified and developed A clinical nursing practice guideline for life-threatening injured-patient. Phase III was content validity and internal consistency evaluation the clinical practice guideline by 3 experts. And the last one, phase IV was implement the clinical practice guideline in emergency room. The effect of implementation a clinical nursing practice guideline for life-threatening injured-patient on resuscitation management in emergency room was found that the average time in resuscitation management was 65.45 minutes per case per 3 nurses in one team. Resuscitation management were not complete especially assessment and documentation. Nurses satisfied a clinical nursing practice guideline for life-threatening injured-patient on resuscitation management in emergency room because it was useful to provide the complete in resuscitation management. ความเป็นมาและความสาคัญของปัญหา ภาวะคุกคามชีวิต (Life-threatening Conditions) ในผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิตที่เข้า มารับการรักษาในห้องฉุกเฉิน เกิดจากการที่ร่างกายไม่สามารถปรับตัวชดเชยในการนาออกซิเจนจากเลือดไปสู่ เซลล์และเนื้อเยื่อได้ ทาให้ร่างกายไม่สามารถตอบสนองต่อกลไกการปรับตัว เกิดภาวะช็อก และเสียชีวิตได้ใน ที่สุด1,2,3 มักเกิดจากการอุดกั้นของทางเดินหายใจ 4 และการสูญเสียเลือด 3,5 โดยพบในขั้นตอนการประเมิน ขั้นต้นและการช่วยชีวิต ร้อยละ 20 การตรวจร่างกายและการตรวจวินิจฉัย ร้อยละ 14 6 จากการใช้เวลาใน การค้นหาภาวะคุกคามชีวิต และช่วยชีวิตไม่ถูกต้องครบถ้วน 7 ตัดสินใจรักษาผิดพลาด 8 และสื่อประสานใน การดูแลรักษาไม่ชัดเจน 9 ผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิตที่เข้ามารับการรักษาในห้องฉุกเฉิน มักมีอาการไม่คงที่ และมีประวัติไม่ครบถ้วน โดยผู้ป่วยมากกว่าร้อยละ 50 ได้รับการช่วยชีวิตในการจัดการการหายใจ การให้สารน้า ช่วยชีวิตและการควบคุมการเสียเลือดไม่มีประสิทธิภาพ 6 เป้าหมายในการดูแลรักษาผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ
- 3. 3 ที่มีภาวะคุกคามชีวิตที่เข้ามารับการรักษาในห้องฉุกเฉิน จึงเป็นการช่วยให้เนื้อเยื่อและอวัยวะต่างๆ ได้รับ ออกซิเจนอย่างเพียงพอ 10 โดยใช้หลักการ Advanced Trauma Life Support (ATLS® ) เป็นแนวทางในการ ดูแลรักษาผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ 11 ในการประเมินการบาดเจ็บอย่างเป็นระบบ ครบถ้วน และตามลาดับ ความสาคัญของปัญหาที่คุกคามชีวิต ตั้งแต่การประเมินขั้นต้น การค้นหาภาวะคุกคามชีวิต การระบุการบาดเจ็บ และการจัดลาดับให้การรักษาพยาบาลในทีมการดูแลรักษา ทาให้การช่วยชีวิตผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุเป็นไปอย่าง รวดเร็ว 12 จากการประชุมเพื่อทบทวนปัญหาการเสียชีวิตของผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต ใน ห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลในเครือข่ายพยาบาลอุบัติเหตุแห่งประเทศไทย พบปัญหาที่คล้ายคลึงกัน คือ นอกจาก ความรุนแรงของการบาดเจ็บของผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต ยังพบว่าพยาบาลขาดทักษะใน การประเมินภาวะคุกคามชีวิตทาให้การจาแนกผู้บาดเจ็บผิดพลาด ขาดความรู้และความชัดเจนในการปฏิบัติงาน ตัดสินใจจากความเคยชินของการปฏิบัติงาน ติดตามเฝ้าระวังอาการของผู้บาดเจ็บไม่ต่อเนื่อง จึงเป็นความจาเป็น ที่จะต้องสร้างแนวทางการแลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิต เพื่อเป็นแนวทางในการจัดการ ลด อัตราการเสียชีวิต และพัฒนาคุณภาพการพยาบาลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุให้มีประสิทธิภาพ ทั้งในระดับองค์กร และเครือข่าย คณะผู้วิจัยจึงได้พัฒนาแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิตและ ศึกษาผลการใช้แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิต ในห้องฉุกเฉิน จากการ จัดการการช่วยชีวิตผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุและความพึงพอใจในการใช้แนวปฏิบัติของพยาบาลผู้ปฏิบัติที่พัฒนาขึ้น ทั้งยังเป็นการสร้างความมั่นใจให้แก่พยาบาล ที่จะนาแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะ คุกคามชีวิตไปใช้ในการช่วยชีวิตผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุต่อไป วัตถุประสงค์ เพื่อศึกษาผลการใช้แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิต ขอบเขตการวิจัย ประชากรและกลุ่มตัวอย่างที่ใช้ในการวิจัย คือ พยาบาลหน่วยอุบัติเหตุฉุกเฉินที่ปฏิบัติงานให้การ พยาบาลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิตในห้องฉุกเฉินที่สมัครใจ จานวน 12 โรงพยาบาล ระเบียบวิธีดาเนินการวิจัย ลักษณะงานวิจัย เป็นงานวิจัยเชิงบรรยาย (descriptive research) ประกอบด้วย 2 ขั้นตอน ดังนี้ ขั้นที่ 1 การพัฒนาแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต ขั้นที่ 2 การศึกษาผลการใช้แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิตใน ห้องฉุกเฉิน
- 4. 4 ขั้นที่ 1 การพัฒนาแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต 1.1 สร้างแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต โดยใช้รูป แบบของ Evidence-based Practice Model ของ Soukup13 เป็นกรอบในการพัฒนา 1.1.1 Phase I Evidence-triggered phase โดยการวิเคราะห์ปัญหาจากการปฏิบัติ งาน ความรู้ และบริบทที่เกี่ยวข้องกับการพยาบาลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิตในห้องฉุกเฉิน 1.1.2 Phase II Evidence-supported phase โดยการสืบค้นหลักฐานเชิงประจักษ์ จากงานที่ตีพิมพ์เผยแพร่ ตั้งแต่ปี ค.ศ.2001-2007 ตามระดับของหลักฐานเชิงประจักษ์ตามเกณฑ์ของ Melnyk & Fineout-Overhort 14 แล้วพัฒนาแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต ตามหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ได้จากการสืบค้นโดยใช้กรอบแนวคิดของ Titler15 และตรวจสอบความตรงเชิงทาง โครงสร้างและเนื้อหาของแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต โดยให้ศัลย- แพทยอุบัติเหตุ วิสัญญีแพทย์ และพยาบาลผู้เชี่ยวชาญที่ปฏิบัติงานให้การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่ปฏิบัติ งานให้การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิตในห้องฉุกเฉิน ซึ่งเลือกแบบเจาะจง จานวน 3 ท่าน เป็นผู้ตรวจสอบ 1.1.3 Phase III Evidence-observed phase โดยการนาแนวปฏิบัติการพยาบาล ผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต ไปใช้ในสถานการณ์จริงโดยนาไปให้พยาบาลที่ปฏิบัติงานให้การ พยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิตในห้องฉุกเฉิน โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี ที่สมัครใจ จานวน 20 คน ศึกษาความเป็นไปได้ในการใช้ของแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะ คุกคามชีวิต 1.1.4 Phase IV Evidence-based phase โดยการนาเสนอแนวปฏิบัติการพยาบาล ผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต ต่อทีมคุณภาพของหน่วยงานในการพิจารณาในการนาไปใช้ 1.2 สร้างแบบประเมินการปฏิบัติให้การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคาม ชีวิต เพื่อบันทึกผลการปฏิบัติการพยาบาล ตามแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะ คุกคามชีวิตและนาไปให้พยาบาล ที่ปฏิบัติงานให้การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิตใน ห้องฉุกเฉิน โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี ที่สมัครใจ จานวน 20 คน และประเมินความเที่ยงของแบบประเมินการ ปฏิบัติให้การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต ขั้นที่ 2 การศึกษาผลการใช้แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิตใน ห้องฉุกเฉิน 2.1 นาแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต และแบบ ประเมินการปฏิบัติให้การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต ที่ผ่านการตรวจสอบความ ตรงและหาค่าความเที่ยง มาศึกษาวิเคราะห์ทบทวนโดยละเอียดโดยวิธีการประชุมกลุ่มของคณะผู้วิจัย 2.2 นาแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต และแบบ ประเมินการปฏิบัติให้การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต ที่ผ่านการวิเคราะห์ทบทวน ไปให้พยาบาลที่ปฏิบัติงานในหน่วยอุบัติเหตุฉุกเฉิน ในโรงพยาบาลที่สมัครใจ จานวน 12 โรงพยาบาล
- 5. 5 ประเมินผลการใช้แนวปฏิบัติกับผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิตในห้องฉุกเฉินไปใช้ในสถานการณ์ จริง นาน 1 เดือน เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัย เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัย ประกอบด้วย 1. แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต 2. แบบประเมินการปฏิบัติให้การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต การเก็บรวบรวมข้อมูล 1. ทาจดหมายเชิญผู้ทรงคุณวุฒิคุณภาพ และผู้เชี่ยวชาญทางการพยาบาลที่ปฏิบัติงานให้การ ดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิตในห้องฉุกเฉิน ทั้ง 3 ท่าน ตรวจสอบความตรงเชิงทาง โครงสร้างและเนื้อหาของแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต และแบบ ประเมินการปฏิบัติให้การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต 2. ปรับปรุงแก้ไขแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต และ แบบประเมินการปฏิบัติให้การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต ตามคาแนะนาของผู้ทรง คุณวุฒิและผู้เชี่ยวชาญทั้ง 3 ท่าน 3. ทาหนังสือขอความร่วมมือในการศึกษาความเป็นไปได้ในการใช้ของแนวปฏิบัติการพยาบาล ผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต และประเมินความเที่ยงของแบบประเมินการปฏิบัติให้การ พยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต ถึงหัวหน้างานอุบัติเหตุฉุกเฉิน โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี โดยให้พยาบาลที่ปฏิบัติงานให้การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิตในห้องฉุกเฉิน ที่ สมัครใจ จานวน 20 คน เป็นผู้ประเมิน 4. ทาหนังสือขอความร่วมมือในการใช้แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ ที่มี ภาวะคุกคาม ชีวิตในห้องฉุกเฉิน ถึงผู้อานวยการโรงพยาบาล ที่สมัครใจ จานวน 12 โรงพยาบาล นาน 1 เดือน 5. ทาหนังสือขอความร่วมมือในการใช้ของแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ ที่มีภาวะคุกคามชีวิต ถึงหัวหน้างานอุบัติเหตุฉุกเฉิน โรงพยาบาลที่สมัครใจทั้ง 12 โรงพยาบาล เพื่อให้ พยาบาลที่ปฏิบัติงานให้การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิตในห้องฉุกเฉินที่สมัครใจ ใช้แนวปฏิบัติ การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต นาน 1 เดือน การจัดกระทาและการวิเคราะห์ข้อมูล 1. วิเคราะห์หาค่าความสอดคล้องภายในของแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจาก อุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต ที่มีค่าความถี่ร้อยละ 75 ขึ้นไป ซึ่งแสดงว่าเป็นค่าความคิดเห็นที่สอดคล้องกัน16 2. วิเคราะห์ค่าร้อยละ ค่าเฉลี่ย และส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน การจัดการการช่วยชีวิตผู้ป่วย บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิตในห้องฉุกเฉิน และความพึงพอใจในการใช้แนวปฏิบัติ
- 6. 6 การพิทักษ์สิทธิ์ ในการวิจัยครั้งนี้ เป็นการศึกษาผลการใช้แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะ คุกคามชีวิต ตัวอย่างในการศึกษาวิจัย ได้แก่ พยาบาลที่ปฏิบัติงานในหน่วยอุบัติเหตุฉุกเฉินของโรงพยาบาลต่างๆ ทั่วประเทศ ทั้งในระดับโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลจังหวัด และโรงพยาบาลชุมชม ที่สมัครใจเข้าร่วมใน การศึกษาวิจัย โดยเซ็นยินยอมในแบบฟอร์มแสดงความสมัครใจเข้าร่วมการศึกษาวิจัย (consent form) ซึ่ง ได้รับการรับรองจากโรงพยาบาลที่ร่วมการวิจัย และสามารถบอกเลิกการเข้าร่วมการศึกษาวิจัยครั้งนี้เมื่อใดก็ได้ โดยคณะผู้วิจัยจะเก็บข้อมูลเฉพาะทุกอย่างเป็นความลับ จะเปิดเผยเฉพาะการสรุปผลการวิจัยเท่านั้น สถานที่เก็บข้อมูล สถานที่เก็บข้อมูลในการวิจัยครั้งนี้ ได้แก่ โรงพยาบาลที่สมัครใจเข้าร่วมในการศึกษาวิจัย ทั้งในระดับ โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลจังหวัด และโรงพยาบาลชุมชน จานวน 12 แห่ง ได้แก่ โรงพยาบาลกระบี่ โรงพยาบาลเจ้าพระยาอภัยภูเบศร โรงพยาบาลชลบุรี โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์ โรงพยาบาลท่าม่วง โรงพยาบาลนครปฐม โรงพยาบาลนราธิวาสราชนครินทร์ โรงพยาบาลบุรีรัมย์ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา โรงพยาบาลมะการักษ์ โรงพยาบาลศรีสังวร สุโขทัย และโรงพยาบาลอุดรธานี ผลการวิจัย ขั้นที่ 1 การพัฒนาแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต 1.1 กระบวนการพัฒนาแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต มีดังนี้ 1.1.1 Phase I Evidence-triggered phase พบว่า หน่วยงานไม่มีคู่มือในการพยาบาลผู้ป่วย ที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิต และพยาบาลขาดความตระหนักและความใส่ใจในการแก้ไขปัญหาเกี่ยวกับการประเมิน ผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุโดยเฉพาะความรู้เกี่ยวกับพยาธิสรีรวิทยา มีความถี่สูงสุด คือ ร้อยละ 100 พยาบาลไม่ ปฏิบัติตามคู่มือในการจาแนกประเภทผู้ป่วย ขาดความแม่นยาในการซักประวัติ (AMPLE & MIVT) และบุคลากร ใหม่ขาดทักษะและประสบการณ์ ร้อยละ 76.92 ทีมงานขาดความเชี่ยวชาญ ขาดการเฝ้าระวังการดูแลอย่าง ต่อเนื่อง บันทึกทางการพยาบาลไม่ชัดเจนถูกต้องและต่อเนื่อง และขาดการทบทวนระบบการดูแลรักษาผู้ป่วย อย่างต่อเนื่อง ร้อยละ 69.23 1.1.2 Phase II Evidence-supported phase พบหลักฐานเชิงประจักษ์ทั้งหมด 18 เรื่อง เป็นงานที่ตีพิมพ์เผยแพร่ ตั้งแต่ปี ค.ศ.2001-2007 แบ่งระดับงานวิจัยโดยใช้เกณฑ์การประเมินระดับของ หลักฐาน เชิงประจักษ์ตามเกณฑ์ของ Melnyk & Fineout-Overhort เป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ระดับที่ 4 จานวน 3 เรื่อง หลักฐานเชิงประจักษ์ระดับที่ 5 จานวน 3 เรื่อง และหลักฐานเชิงประจักษ์ระดับที่ 7 จานวน 12 เรื่อง ในการนาไปพัฒนาแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิตโดยใช้กรอบ แนวคิดของ Titler 1.1.3 Phase III Evidence-observed phase พบว่าค่าความสอดคล้องภายในของแนว ปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต และแบบประเมินการปฏิบัติให้การพยาบาล ผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต มีค่า 1.00 ทุกรายการ โดยผู้ทรงคุณวุฒิมีความเห็นตรงกันว่า
- 7. 7 แนวปฏิบัติมีความชัดเจน ง่ายต่อการปฏิบัติ และสามารถนาไปปฏิบัติได้ในสถานการณ์จริง และเมื่อนาแบบ ประเมินการปฏิบัติให้การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต ไปให้พยาบาลที่ปฏิบัติงานให้ การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิตในห้องฉุกเฉิน โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี ที่สมัครใจ จานวน 20 คน ใช้แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต พบว่า สามารถนา แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิตไปใช้ได้ โดยมีความเที่ยงของแบบ ประเมินการปฏิบัติให้การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต เท่ากับ 0.92 1.1.4 Phase IV Evidence-based phase ได้มีการประยุกต์ใช้แนวปฏิบัติการพยาบาล ผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิตในห้องฉุกเฉินของทั้ง 12 โรงพยาบาลที่เป็นประชากรในการวิจัย และนาผลการปฏิบัติจากแบบประเมินการปฏิบัติให้การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต ในห้องฉุกเฉินไปใช้ในการทบทวนคุณภาพการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิตในห้องฉุกเฉิน ขั้นที่ 2 การศึกษาผลการใช้แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิตในห้อง ฉุกเฉิน 2.1 การวิเคราะห์ทบทวนแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิตใน ห้องฉุกเฉินจากการประชุมกลุ่มของคณะผู้วิจัย พบว่าค่าความสอดคล้องภายในของการวิเคราะห์ทบทวนแนว ปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต และแบบประเมินการปฏิบัติให้การพยาบาล ผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต มีค่า 1.00 ทุกรายการ โดยมีความคิดเห็นเพิ่มเติม ดังนี้ 2.1.1 ให้จัดทารูปเล่มแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิต พร้อมภาคนวก เรื่อง การจาแนกผู้ป่วยที่มีภาวะคุกคามชีวิต การจัดการทางการหายใจ การช่วยแพทย์ใส่ท่อ ช่วยหายใจ การช่วยแพทย์ใส่ท่อระบายทรวงอก และการช่วยชีวิตผู้ป่วยที่บาดเจ็บจากอุบัติเหตุ 2.1.2 จัดอบรมให้ความรู้เรื่องแนวปฏิบัติผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิต ใน ห้องฉุกเฉิน และแบบประเมินการปฏิบัติให้การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต ก่อน การปฏิบัติใช้จริง แก่พยาบาลผู้ใช้เป็นหลักสูตรการอบรม 2 ชั่วโมง 2.1.3 จัดอบรมเชิงปฏิบัติการเกี่ยวกับการดูแลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิต ในห้องฉุกเฉิน เรื่อง การจัดการทางการหายใจ การช่วยแพทย์ใส่ท่อช่วยหายใจ การช่วยแพทย์ใส่ท่อระบายทรวง อก และการให้สารน้าเพื่อช่วยชีวิต เป็นหลักสูตรการอบรมเชิงปฏิบัติการ 8 ชั่วโมง 2.1.4 ควรใช้แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิต ในห้อง ฉุกเฉิน และแบบประเมินการปฏิบัติให้การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต เป็นเวลา 1 เดือน 2.1.4 การบันทึกการปฏิบัติในแบบประเมินการปฏิบัติให้การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจาก อุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต ให้เป็นการพิจารณาและบันทึกร่วมกันของพยาบาลที่อยู่ในทีมให้การดูแลผู้ป่วย รายนั้นๆ 2.2 ผลการใช้แนวปฏิบัติกับผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิตในห้องฉุกเฉิน
- 8. 8 2.2.1 การใช้แนวปฏิบัติกับผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิตในห้องฉุกเฉิน ใช้ ในการจัดการการช่วยชีวิตผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิตในห้องฉุกเฉิน จานวน 221 ราย เป็น เพศชายร้อยละ 83.1 อายุเฉลี่ย 33.45 ปี ด้วยประวัติอุบัติเหตุจากมอเตอร์ไซด์สูงสุด ร้อยละ 46.80 รองลงมาได้แก่ ถูกทาร้ายร่างกาย และโดนยิง คิดเป็นร้อยละ 12.80 และ 12.40 เป็นการบาดเจ็บที่ศีรษะมาก ที่สุด ร้อยละ 48.60 รองลงมา ได้แก่ การบาดเจ็บหลายระบบ คิดเป็นร้อยละ 18.70 ระยะเวลาที่ใช้ในการ จัดการภาวะคุกคามเฉลี่ย 65.45 นาที จานวนพยาบาลในการจัดการภาวะคุกคามชีวิตผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุ ทั้งหมด 164 คน เฉลี่ย 3 คน ต่อ 1 ทีม ต่อผู้บาดเจ็บ 1 ราย โดยการห้ามเลือดเป็นการจัดการที่ปฏิบัติครบถ้วน สูงสุด คือ ร้อยละ 95.93 รองลงมา ได้แก่ การประเมินภาวะออกซิเจน และการช่วยชีวิตผู้บาดเจ็บ โดยการ ให้ความอบอุ่นแก่ร่างกาย การประเมินภาวะช้อคอย่างต่อเนื่องและบันทึก ทุก 15 นาที และการประสานงาน กับพยาบาลผู้รับผิดชอบในการให้ข้อมูลแก่ญาติเป็นการจัดการที่ปฏิบัติครบถ้วน การประเมินภาวะออกซิเจนอย่าง ต่อเนื่องและบันทึก ทุก 15 นาที เป็นการจัดการที่พยาบาลไม่ได้ปฏิบัติสูงสุด คือ ร้อยละ 44.80 โดยการ ประเมินภาวะช้อคอย่างต่อเนื่องและบันทึก ทุก 15 นาที เป็นการจัดการที่ปฏิบัติครบถ้วน ในขณะเดียวกันก็เป็น การจัดการที่ไม่ได้ปฏิบัติ ถึงร้อยละ 33.94 ตารางที่ 1 แสดงค่าร้อยละการจัดการการช่วยชีวิตผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิตในห้อง ฉุกเฉิน ตามแนวปฏิบัติกับผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิต จากการนาไปใช้ใน 12 โรงพยาบาล (n = 221) รายการ การปฏิบัติ (ร้อยละ) ครบถ้วน ไม่ครบถ้วน ไม่ได้ปฏิบัติ การห้ามเลือด 95.93 2.26 1.81 การประเมินภาวะออกซิเจน 94.57 0.45 4.98 การช่วยชีวิตผู้บาดเจ็บ 93.67 2.26 4.07 การให้ความอบอุ่นแก่ร่างกาย 92.80 - 7.20 การประเมินอาการและการบาดเจ็บ 92.76 3.17 4.07 การดูแลทางเดินหายใจและการจัดคอให้อยู่นิ่ง 91.40 5.43 3.17 การประเมินทางเดินหายใจและการหายใจ 90.95 5.43 3.62 การช่วยแพทย์ใส่ท่อระบายทรวงอก 85.52 4.98 9.50 การช่วยหายใจ 81.90 9.05 9.05 การเปิดเส้นให้สารน้า 81.90 14.93 3.17 การประเมินภาวะช้อคจากการเสียเลือด 81.00 2.26 16.74 การช่วยแพทย์ใส่ท่อช่วยหายใจ 77.38 19.45 3.17 การประสานงานกับพยาบาลผู้รับผิดชอบในการให้ข้อมูลแก่ญาติ 71.49 - 28.51 การตรวจสอบร่องรอยการบาดเจ็บ 69.69 2.26 28.05 การประเมินภาวะช้อค อย่างต่อเนื่อง และบันทึก ทุก 15 นาที 66.06 - 33.94 การประเมินภาวะออกซิเจนอย่างต่อเนื่อง และบันทึก ทุก15 นาที 54.75 0.45 44.80
- 9. 9 2.2.2 ความพึงพอใจในการใช้แนวปฏิบัติกับผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิต ของพยาบาลในห้องฉุกเฉิน พบว่า มีความพึงพอใจ ร้อยละ 100 จานวนร้อยละ 13.12 มีความพึงพอใจ มากกว่าร้อยละ 80 จานวนร้อยละ 32.58 และมีความพึงพอใจน้อยกว่าร้อยละ 60 จานวนร้อยละ 22.17 โดย ให้ความ คิดเห็นว่าจานวนพยาบาลมีน้อย ทาให้ไม่สามารถจัดการภาวะคุกคามชีวิตได้ครบถ้วน ร้อยละ 7.24 ไม่สามารถปฏิบัติตามลาดับความสาคัญของภาวะคุกคามชีวิต ร้อยละ 7.24 และไม่สามารถบันทึกอาการผู้ป่วย ได้อย่างต่อ เนื่อง ร้อยละ 7.24 ทั้งนี้ได้มีความคิดเห็นให้จัดอบรมการใช้แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้บาดเจ็บจาก อุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิต จัดอบรมเชิงปฏิบัติการเกี่ยวกับการดูแลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะ คุกคามชีวิต ในห้องฉุกเฉิน ร้อยละ 3.62 และมีความคิดเห็นอื่นๆ ดังตารางที่ 2 ตารางที่ 2 แสดงค่าร้อยละความคิดเห็นจากการใช้แนวปฏิบัติกับผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคาม ชีวิต จากการนาไปใช้ใน 12 โรงพยาบาล (n = 221) ความคิดเห็น ร้อยละ มีแนวทางในการปฏิบัติการจัดการภาวะคุกคามชีวิต 11.31 สามารถปฏิบัติการจัดการภาวะคุกคามชีวิตครบถ้วน ถูกต้อง และครอบคลุม 9.50 สร้างความตระหนักในการติดตามเฝ้าระวังอย่างต่อเนื่อง 7.69 มีมาตรฐานในการดูแลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุในห้องฉุกเฉิน 3.62 การมีแนวปฏิบัติกับผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิต เป็นสิ่งที่ดีและมีประโยชน์ 3.62 สามารถจัดการภาวะคุกคามชีวิตได้รวดเร็ว มีประสิทธิภาพ 2.26 อภิปรายผล 1. แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต ได้พัฒนาตามหลัก การ Advanced Trauma Life Support (ATLS® ) และหลักฐานเชิงประจักษ์ จึงทาให้ค่าความสอดคล้องภายใน ของแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิตเป็น 1.00 ทุกรายการ แสดงว่าแนว ปฏิบัติ การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิตและแบบประเมินการปฏิบัติการพยาบาล ผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิตไปมีความสอดคล้องภายใน เนื่องจากมีค่าความสอดคล้องมาก กว่า .75 และเมื่อนาแบบประเมินการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่มีภาวะคุกคามชีวิต ไป ประเมินความเที่ยง พบว่ามีค่าความเที่ยง 0.92 ซึ่งแสดงว่าแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่ มีภาวะคุกคามชีวิต สามารถวัดได้ในสิ่งที่ต้องการวัด สามารถนาไปใช้กับผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุได้ใน สถานการณ์จริง ช่วยให้ผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุปลอดภัยจากภาวะคุกคามชีวิต เนื่องสอดคล้องกับการประเมิน ความเป็นไปได้ในการใช้แนวปฏิบัติของ Polit and Beck (2004)17 2. ผลการใช้แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิตในห้องฉุกเฉิน ผลการใช้แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิตในห้องฉุกเฉิน ของพยาบาล 164 คน ในผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุ 221 ราย พบว่าการห้ามเลือดเป็นการจัดการภาวะคุกคาม
- 10. 10 ชีวิตก่อนการประเมินภาวะออกซิเจนและการช่วยชีวิตผู้บาดเจ็บ แสดงถึงพยาบาลส่วนใหญ่ยังไม่ใช้หลักการ Advanced Trauma Life Support (ATLS® ) เป็นแนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วยบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ จึงทาให้ ไม่สามารถประเมินการบาดเจ็บและช่วยชีวิตผู้บาดเจ็บได้อย่างรวดเร็ว อีกทั้งเวลาที่ใช้ในการจัดการภาวะ คุกคามชีวิต เฉลี่ย 65.45 นาที และจานวนพยาบาลในทีมเฉลี่ย 3 คน ซึ่งน้อยกว่าเวลาเฉลี่ยมาตรฐานในการดูแล ผู้ป่วยที่มีภาวะคุกคามชีวิต จึงทาให้ไม่สามารถปฏิบัติการจัดการได้อย่างครบถ้วน โดยเฉพาะการประเมินอาการ และการบันทึกอย่างต่อเนื่อง ในด้านความพึงพอใจในการใช้แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะ คุกคามชีวิตของพยาบาลในห้องฉุกเฉิน พบว่า พยาบาลร้อยละ 45.70 มีความพึงพอใจมากกว่าร้อยละ 80.00 แสดงว่าสามารถนาแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิต ไปใช้ในการจัดการ การช่วยชีวิตผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุในห้องฉุกเฉิน โดยพยาบาลแสดงความคิดเห็นว่าการมีแนวปฏิบัติเป็นสิ่งที่ดี และมีประโยชน์ มีแนวทาง สามารถปฏิบัติการจัดการภาวะคุกคามชีวิตได้ครบถ้วน ถูกต้อง และครอบคลุม ทา ให้เกิดมาตรฐานการดูแลผู้บาดเจ็บในห้องฉุกเฉิน ทั้งยังสร้างความตระหนักในการติดตามเฝ้าระวังอย่างต่อเนื่อง สามารถ จัดการภาวะคุกคามชีวิตอย่างรวดเร็วมีประสิทธิภาพ ข้อเสนอแนะ การใช้แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิตไปใช้ มีข้อเสนอแนะดังนี้ 1. ควรได้จัดการอบรม ATLS เป็นแนวทางในการดูแลสาหรับพยาบาลที่ปฏิบัติให้การพยาบาล ผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิต 2. จัดทีมพยาบาลที่เหมาะสมในการจัดการภาวะคุกคามชีวิตของผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุ 3. ควรกาหนดการใช้แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิตในระบบ การดูแลรักษาผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุ 4. ควรประเมินคุณภาพตามแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิต และพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ทั้งในด้านการวิจัย วิชาการ และปฏิบัติการ เอกสารอ้างอิง 1 Edwards, S. (2005). Haemodynamic disturbances. In R. A. O’Shea (Ed.), Principles and Practice of Trauma Nursing (pp. 165-179). Edinburgh, UK: Elsevier Churchill Livingstone. 2 Kelley, D. M. (2005). Hypovolemic shock: An overview. Critical Care Nursing Quarterly, 28 (1), 2-19. 3 Kneale, J. (2003). Understanding hypovolaemic shock. Journal of Orthopaedic Nursing, 7, 207-213. 4 Jones, L. O. (2005). Chest trauma. Anaesthesia and Intensive Care Medicine, 6(9), 310- 312.
- 11. 11 5 กรองได อุณหสูต. (2550). (Unhasuta, K., 2007). Shock in trauma patient. Retrieved September 28, 2007, from http://www.thaitraumanurse.com/download/article /Shock_in_ Trauma_ Patient.pdf. 6 Gruen, R. L., Jurkovich, G. J., McIntyre, L. K., Foy, H. M., & Maier, R. V. (2006). Patterns of errors contributing to trauma mortality: lessons learned from 2594 deaths. Annals of Surgery, 244(3), 371-380. 7 ปิยะสกล สกลสัตยาทร. (2542). (Sakolsatayadorn, P., 1999). ปัญหาในการดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุหลาย ระบบ. วารสารอุบัติเหตุ, 18(1), 38-46. 8 Hoyt, D. B., Coimbra, R., & Potenza, B. M. (2004). Trauma systems, triage, and transport. In E. E. Moore, D. V. Feliciano & K. L. Mattox (Eds.), Trauma (5th ed., pp. 57-85). NY: McGraw- Hill. 9 Bergs, E. A. G., Rutten, F. L. P. A., Tadros, T., Krijnen, P., & Schipper, I. B. (2005). Communication during trauma resuscitation: do we know what is happening? Injury: International Journal of the Care of the Injured, 36, 905-911. 10 Cottingham, C. A. (2006). Resuscitation of traumatic shock: A hemodynamic review. AACN Advanced Critical care, 17(3), 317-326. 11 Hassan, A., & Tesfayohannes, B. (2006). Clinical assessment of major trauma injuries. Surgery, 24(6), 185-189. 12 กรองได อุณหสูต. (2549). การประเมินเบื้องต้นเพื่อการจัดการพยาบาลในผู้ป่วยอุบัติเหตุ. วารสารพยาบาล ศัลยกรรมอุบัติเหตุ, 8(1), 35-48. 13 Soukup, S. M. (2000). The center for advanced nursing practice evidence-based practice model promoting the scholarship of practice. In S. M. Soukup & C. F. Beason Eds), Nursing Clinic of North America (pp.301-309). Philadelphia: W. B. Saunders. 14 Melnyk, B. M., & Fineout-Overholt, E. (2005). Evidence-base practice in nursing & healthcare: A guide to best practice. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins. 15 Titler, M. G. (1997). Research utilization: Necessity or luxury? In J. C. McCloskey & H. K. Grace (Eds.). Current issue in nursing (5th ed., pp. 105-117). St Louis, MO: Mosby. 16 Marry and Hammons (1995, August). “ Delphi : A Versaticle Methodology for Conducting Qualitative Research,” The Review of Higher Education. 18(4) : 423-439. 17 Polit, D. F., & Beck, C. T. (2004). Nursing research: Principle and methods (7th ed.). Philadelphia: Lippincott William & Wilkins.
- 12. 12 แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิต วัตถุประสงค์ เพื่อเป็นแนวทางในการจัดการช่วยชีวิตผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิต คาจากัดความ ผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิต หมายถึง ผู้ป่วยอุบัติเหตุที่ได้รับการจาแนกว่าเป็นผู้ป่วย ฉุกเฉิน (emergent) ที่มีปัญหาจากการอุดกั้นทางเดินหายใจ และ/หรือการหายใจ และ/หรือการไหลเวียน เลือด จาเป็นต้องประเมินและให้การช่วยเหลืออย่างเร่งด่วน ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง ผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุทุกประเภทที่อยู่ในภาวะคุกคามชีวิตที่เข้ารับการรักษาในห้องฉุกเฉิน เกณฑ์การประเมินผู้ป่วย ผู้ป่วยอุบัติเหตุทุกประเภทที่ได้รับการจาแนกเป็นผู้ป่วยประเภทฉุกเฉิน (emergent) (ภาคผนวก ก) ที่เข้า รับการรักษาในห้องฉุกเฉิน ข้อตกลงในการใช้แนวปฏิบัติ ก่อนการใช้แนวปฏิบัติ 1. ศึกษาการช่วยเหลือ การจัดการ และการพยาบาลที่ระบุไว้ในภาคผนวก 2. ให้การจัดการและการพยาบาลตามลาดับขั้นตอนที่กาหนดไว้ในแนวปฏิบัติ การใช้แนวปฏิบัติ การประเมินอาการ 1. ประเมินอาการและการบาดเจ็บภายในเวลา 2 นาที 2. ประเมินทางเดินหายใจ ดูแลให้ทางเดินหายใจโล่ง และสวมปลอกคอ (collar) (ภาคผนวก ข) 3. กรณีที่มีการอุดกั้นในทางเดินหายใจ ให้การช่วยเหลือและแก้ไขภาวะคุกคามชีวิต (ภาคผนวก ข) 4. ตรวจสอบทางเดินหายใจให้โล่งตลอด 5. ฟังเสียงลมผ่านปอด วัดสัญญาณชีพ ประเมินสัญญาณทางระบบประสาท และวัดค่าความอิ่มตัว ของออกซิเจน (O2 saturation) เพื่อประเมินภาวะพร่องออกซิเจน 6. กรณีที่ผู้ป่วยมีบาดแผล เลือดออก ให้ห้ามเลือด และประเมินภาวะช็อค การช่วยเหลือและแก้ไขภาวะคุกคามชีวิต 1. ช่วยเหลือผู้ป่วยด้วยหลัก ATLS (A-B-Cs) ตามบทบาทและหน้าที่ความรับผิดชอบในทีม 2. ดูแลให้ทางเดินหายใจโล่ง โดยจัดให้บริเวณคออยู่นิ่งและอยู่ในท่าตรง
- 13. 13 3. ใส่ oropharyngeal หรือ nasopharyngeal airway และให้ออกซิเจนทาง mask 10-12 ลิตร/ นาที 4. กรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะพร่องออกซิเจน ให้เตรียมใส่ช่วยแพทย์ในการใส่ท่อช่วยหายใจ (ภาคผนวก ค) 5. กรณีที่การขยายตัวของทรวงอกทั้งสองข้างไม่เท่ากัน เสียงหายใจเบา หรือผู้ป่วยบ่นแน่นหน้าอก ขณะหายใจ ให้เตรียมช่วยแพทย์ในใส่ท่อระบายทรวงอก (ภาคผนวก ง) 6. กรณีที่ต้องเปิดเส้นให้สารน้า ให้ใช้เข็มเบอร์ 16-18 และให้สารน้าตามแผนการรักษา 7. ให้ความอบอุ่นแก่ร่างกายผู้ป่วย ตลอดระยะเวลาในการช่วยเหลือ 8. ฟังเสียงลมผ่านปอด สังเกตลักษณะการหายใจ วัดสัญญาณชีพ ประเมินสัญญาณทางระบบประสาท วัดค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน (O2 saturation) และจานวนปัสสาวะที่ขับออก สังเกตอาการเหงื่อ ออกตัวเย็น เพื่อประเมินภาวะพร่องออกซิเจนและภาวะช็อค 9. กรณีที่ผู้ป่วยไม่หายใจ ช่วยชีวิตผู้ป่วยตามบทบาทและหน้าที่ความรับผิดชอบในทีม (resuscitation team) (ภาคผนวก จ) การเฝ้าระวังติดตาม 1. ตรวจสอบตาแหน่งของท่อช่วยหายใจ ฟังเสียงลมผ่านปอดทั้งสองข้าง 2. สังเกตลักษณะการหายใจ วัดสัญญาณชีพ ประเมินสัญญาณทางระบบประสาท วัดค่าความอิ่มตัว ของออกซิเจน (O2 saturation) เพื่อประเมินภาวะพร่องออกซิเจน 3. สังเกตอาการเหงื่อออกตัวเย็น วัดค่า capillary refill time และจานวนปัสสาวะที่ขับออก เพื่อ ประเมินภาวะช็อค 4. ประเมินภาวะเลือดออก และตรวจสอบร่องรอยการบาดเจ็บ 5. ประเมินอาการหนาวสั่น ความผิดปกติต่างๆ 6. ประเมินและบันทึกอาการต่างๆ (ข้อ1-ข้อ 6) ทุก 15 นาที การประเมินผลลัพธ์ 1. ความดัน systolic (SBP) 90 mmHg 2. ความอิ่มตัวของออกซิเจน (O2 saturation) 95 mmHg 3. ความรู้สึกตัว (Conscious) อยู่ในระดับปกติ 4. การไหลเวียนกลับของเลือดส่วนปลาย (Capillary refill time) 2 วินาที 5. สัญญาณชีพอยู่ในระดับปกติ 6. ปริมาณปัสสาวะ (urine output) 0.5 cc/kg/hr เงื่อนไขในการนาแนวปฏิบัติไปใช้ 1. ใช้หลัก ATLS ในการประเมินและการช่วยเหลือผู้ป่วย 2. ต้องปฏิบัติตามแนวปฏิบัติ และแนวทางในการพยาบาลที่ระบุ
- 14. 14 แหล่งอ้างอิงทางบรรณานุกรม (References) 1 Cranshaw, J., & Nolan, J. (2006). Airway management after major trauma. Continuing Education in Anesthesia, Critical Care & Pain, 6(3), 124-127. 2 Dow, A. (2005). Management of patients with major trauma. Anaesthesia and Intensive Care Medicine, 6(9), 305-308. 3 Dries, D. J. (2005). Initial evaluation of the trauma patient. Retrieved August 14, 2006, from http://www.emedicine.com/ 4 Flavin, B. M. & Driscoll, P. A. (2000). Organizing and training the emergency department in the reception of major trauma. Emergency Medicine, 12, 112-115. 5 Fluid Management in the Trauma Patient. Retrieved June 25, 2006, from http:// www.wheelessonline.com/ortho/fluid_management in the patient 6 Griggs, W. M. (2001). Early management of the acute severe trauma patient. ADF Health, 2(4), 4-11. 7 Hassan, A. & Tesfayohannes, B. (2006). Clinical assessment of major trauma injuries. Surgery, 24(6), 185-189. 8 Primary Survey and Resuscitation. Retrieved June 25, 2006, from http://www.fsm.ac.fi/sms /anaesthesia/WFSA/html/u06/u06 _004.htm. 9 Rao, B. K., Singh, V. K., Ray, S., & Mehra, M. (2004). Airway management in trauma . Indian J Cnt Care Med, 8 (2), 98-105. 10 Rossaint, R., Cerny, V., Coats, T. J., Duranteau, J., Fernandez-Mondejar, E., Gordini, G. et al. (2006). Key issues in advanced bleeding care in trauma. Shock, 26(4), 322-331. 11 Spahn, D. R., Cerny, V., Coats, T. M., Duranteau, J., Fernandez-Mondejar, E., Gordini, G. et al. (2007). Management of bleeding following major trauma: A European guideline. Critical Care, 11(1), 1-22. 12 Seislove, E. (2006). The core of resuscitation. Journal of trauma nursing, 13(3), 136- 139. Jones, L. O. (2005). Chest trauma. Anaesthesia and Intensive Care Medicine, 6(9), 310-312. 13 Unhasuta, K. (2007). Trauma treatment skill for nurse. Bangkok : Sahatammik Co. 14 Wilson, M., Davis, D. P., & Coimbra. R. (2003). Diagnosis and monitoring of hemorrhagegic shock during he initial resuscitation of multiple trauma patients: a review. The Journal of Emergency Medicine , 24 (4), 413-2003. 15 Wrathall, G. , Sinclair, R.. (2006). The Management of Major trauma. Retrived Jule 25, 2006, from http:// www.fsm.ac.fj /sm/anacuthsia/WFSA/html/u06/006-003.htm
- 15. 15 16 กรองได อุณหสูต. (2549). การประเมินเบื้องต้นเพื่อการจัดการพยาบาลในผู้ป่วยอุบัติเหตุ. วารสาร พยาบาลศัลยกรรมอุบัติเหตุ, 8(1), 35-48. 17 __________. (2550). Shock in trauma patient. Retrieved September 28, 2007, from http://www.thaitraumanurse.com/download/article/Shock_in_Trauma_Patient.pdf. 18 วรรณวิมล แสงโชติ. (2547). (Sangchot, W., 2004). การดูแลทางเดินหายใจในผู้ป่วยอุบัติเหตุ. วารสาร พยาบาลศัลยกรรมอุบัติเหตุ, 7(2), 11-23.