SlideShare a Scribd company logo
QUALITY ASSURANCE AND QUALITY IMPROVEMENT (QAQI)
PELATIHAN INTERVENSI PERUBAHAN PERILAKU
PAKET 1 (18 MODUL)
Dikembangkan oleh: Erlian Rista Aditya [Aan] dan Siti Sulami untuk IPIPPI


Nama Pelatihan           :
Tempat/Tanggal Pelatihan :
Institusi Penyelenggara   :
Tim Penilai                   :

Skor Kegiatan
NA: Not Available -- Tidak ada dalam perencanaan
1 : Perlu banyak perbaikan, kriteria minimum yang terpenuhi kurang dari 50%
2 : Perlu perbaikan,kriteria minimum yang terpenuhi sekitar 50% - < 75%
3 : Baik, kriteria minimum yang terpenuhi 75% - < 100%
4 : Sangat baik,semua kriteria minimum dipenuhi (100%)

I. UMUM

1. Sarana, Prasarana dan SDM
1. Tersedia alat bantu pelatihan                                                       Ya     Tidak
2. Tersedia bahan ajar yang sesuai dengan materi dasar,inti dan penunjang              Ya     Tidak
3. Tersedia ATK                                                                        Ya     Tidak
4. Tersedia Konsumsi                                                                   Ya     Tidak
5. Tersedia ruang istirahat yang nyaman                                                Ya     Tidak
6. Ruang belajar bersih                                                                Ya     Tidak
7. Toilet bersih                                                                       Ya     Tidak
8. Ruang belajar nyaman                                                                Ya     Tidak
9. Tersedia daftar hadir peserta, fasilitator dan penyelenggara pelatihan              Ya     Tidak
10. Tersedia formulir evaluasi untuk peserta, fasilitator dan penyelenggara            Ya     Tidak
11. Fasilitator pelatihan dipilih sesuai dengan kriteria tertentu                      Ya     Tidak
12. Metode pelatihan sesuai dengan metode yang disepakati                              Ya     Tidak
Skor Sarana,Prasarana dan SDM= ((# Jawaban "Ya")/12))X100%                            Jml      Jml
                                                                               25%     12
1. Sarana, Prasarana dan SDM                                                  NA     1    2   3   4
II. PENYAMPAIAN MATERI PELATIHAN
Skor Bagian Penyampaian Materi Pelatihan                                                28%
1. Kebijakan untuk Intervensi IMS,HIV dan AIDS
1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan                                            Ya     Tidak
2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum                                      Ya     Tidak
3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum                                               Ya     Tidak
4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum                                             Ya     Tidak
5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan                       Ya     Tidak
6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan                              Ya     Tidak
7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program                                  Ya     Tidak
8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta                                Ya     Tidak
9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan            Ya     Tidak
Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%                                                        Jml      Jml
                                                                                  28%     5
1. Kebijakan untuk Intervensi IMS,HIV dan AIDS                                   NA     1    2   3   4

2. Peran dan Tanggung Jawab petugas outreach/petugas lapangan
1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan                                            Ya     Tidak
2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum                                      Ya     Tidak
3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum                                               Ya     Tidak
4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum                                             Ya     Tidak
5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan                       Ya     Tidak
6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan                              Ya     Tidak
7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program                                  Ya     Tidak
8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta                                Ya     Tidak
9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan            Ya     Tidak
Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%                                                        Jml      Jml
                                                                                  28%     5
2. Peran dan Tanggung Jawab petugas outreach/petugas lapangan                    NA     1    2   3   4

3. Konsep dasar intervensi perubahan perilaku
1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan                                            Ya     Tidak
2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum                                      Ya     Tidak
3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum                                               Ya     Tidak
4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum                                             Ya     Tidak
5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan                       Ya     Tidak
6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan                              Ya     Tidak
7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program                                  Ya     Tidak
8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta                                Ya     Tidak
9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan            Ya     Tidak
Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%                                                        Jml      Jml
                                                                                  28%     5
3. Konsep dasar intervensi perubahan perilaku                                    NA     1    2   3   4

4. Penilaian Kebutuhan Cepat untuk mengembangkan intervensi perubahan perilaku
1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan                                            Ya     Tidak
2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum                                      Ya     Tidak
3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum                                               Ya     Tidak
4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum                                             Ya     Tidak
5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan                       Ya     Tidak
6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan                              Ya     Tidak
7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program                                  Ya     Tidak
8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta                                Ya     Tidak
9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan            Ya     Tidak
Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%                                                        Jml      Jml
                                                                                  28%     5
4. Penilaian Kebutuhan Cepat untuk mengembangkan intervensi perubahan perilaku   NA     1    2   3   4

5. Organ Reproduksi dan Seksual
1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan                                            Ya     Tidak
2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum                                      Ya     Tidak
3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum                                               Ya     Tidak
4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum                                             Ya     Tidak
5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan                       Ya     Tidak
6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan                              Ya     Tidak
7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program                                  Ya     Tidak
8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta                                Ya     Tidak
9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan            Ya     Tidak
Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%                                                        Jml      Jml
                                                                                  28%     5
5. Organ Reproduksi dan Seksual                                                  NA     1    2   3   4
6. Infeksi Menular Seksual
1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan                                            Ya     Tidak
2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum                                      Ya     Tidak
3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum                                               Ya     Tidak
4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum                                             Ya     Tidak
5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan                       Ya     Tidak
6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan                              Ya     Tidak
7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program                                  Ya     Tidak
8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta                                Ya     Tidak
9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan            Ya     Tidak
Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%                                                        Jml      Jml
                                                                                  28%     5
6. Infeksi Menular Seksual                                                       NA     1    2   3   4

7. Seks, Seksualitas dan Gender
1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan                                            Ya     Tidak
2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum                                      Ya     Tidak
3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum                                               Ya     Tidak
4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum                                             Ya     Tidak
5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan                       Ya     Tidak
6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan                              Ya     Tidak
7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program                                  Ya     Tidak
8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta                                Ya     Tidak
9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan            Ya     Tidak
Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%                                                        Jml      Jml
                                                                                  28%     5
7. Seks, Seksualitas dan Gender                                                  NA     1    2   3   4

8. HIV dan AIDS
1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan                                            Ya     Tidak
2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum                                      Ya     Tidak
3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum                                               Ya     Tidak
4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum                                             Ya     Tidak
5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan                       Ya     Tidak
6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan                              Ya     Tidak
7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program                                  Ya     Tidak
8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta                                Ya     Tidak
9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan            Ya     Tidak
Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%                                                        Jml      Jml
                                                                                  28%     5
8. HIV dan AIDS                                                                  NA     1    2   3   4

9. Orientasi Seksual, Perilaku Seksual dan Identitas Seksual
1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan                                            Ya     Tidak
2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum                                      Ya     Tidak
3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum                                               Ya     Tidak
4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum                                             Ya     Tidak
5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan                       Ya     Tidak
6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan                              Ya     Tidak
7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program                                  Ya     Tidak
8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta                                Ya     Tidak
9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan            Ya     Tidak
Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%                                                        Jml      Jml
                                                                                  28%     5
9. Orientasi Seksual, Perilaku Seksual dan Identitas Seksual                     NA     1    2   3   4

10. Perilaku Aman dan Beresiko
1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan                                            Ya     Tidak
2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum                                      Ya     Tidak
3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum                                               Ya     Tidak
4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum                                             Ya     Tidak
5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan                       Ya     Tidak
6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan                              Ya     Tidak
7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program                                  Ya     Tidak
8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta                                Ya     Tidak
9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan            Ya     Tidak
Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%                                                        Jml      Jml
                                                                                  28%     5
10. Perilaku Aman dan Beresiko                                                   NA     1    2   3   4
11. Kondom
1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan                                            Ya     Tidak
2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum                                      Ya     Tidak
3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum                                               Ya     Tidak
4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum                                             Ya     Tidak
5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan                       Ya     Tidak
6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan                              Ya     Tidak
7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program                                  Ya     Tidak
8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta                                Ya     Tidak
9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan            Ya     Tidak
Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%                                                        Jml      Jml
                                                                                  28%     5
11. Kondom                                                                       NA     1    2   3   4

12. Negosiasi Kondom
1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan                                            Ya     Tidak
2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum                                      Ya     Tidak
3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum                                               Ya     Tidak
4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum                                             Ya     Tidak
5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan                       Ya     Tidak
6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan                              Ya     Tidak
7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program                                  Ya     Tidak
8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta                                Ya     Tidak
9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan            Ya     Tidak
Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%                                                        Jml      Jml
                                                                                  28%     5
12. Negosiasi Kondom                                                             NA     1    2   3   4

13. Kesehatan Reproduksi dan Kesehatan Seksual
1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan                                            Ya     Tidak
2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum                                      Ya     Tidak
3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum                                               Ya     Tidak
4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum                                             Ya     Tidak
5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan                       Ya     Tidak
6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan                              Ya     Tidak
7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program                                  Ya     Tidak
8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta                                Ya     Tidak
9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan            Ya     Tidak
Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%                                                        Jml      Jml
                                                                                  28%     5
13. Kesehatan Reproduksi dan Kesehatan Seksual                                   NA     1    2   3   4

14. Napza dan Alkohol
1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan                                            Ya     Tidak
2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum                                      Ya     Tidak
3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum                                               Ya     Tidak
4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum                                             Ya     Tidak
5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan                       Ya     Tidak
6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan                              Ya     Tidak
7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program                                  Ya     Tidak
8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta                                Ya     Tidak
9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan            Ya     Tidak
Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%                                                        Jml      Jml
                                                                                  28%     5
14. Napza dan Alkohol                                                            NA     1    2   3   4

15. Mitos dan Fakta
1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan                                            Ya     Tidak
2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum                                      Ya     Tidak
3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum                                               Ya     Tidak
4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum                                             Ya     Tidak
5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan                       Ya     Tidak
6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan                              Ya     Tidak
7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program                                  Ya     Tidak
8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta                                Ya     Tidak
9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan            Ya     Tidak
Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%                                                        Jml      Jml
                                                                                  28%     5
15. Mitos dan Fakta                                                              NA     1    2   3   4

16. Nilai
1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan                                                                Ya     Tidak
2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum                                                          Ya     Tidak
3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum                                                                   Ya     Tidak
4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum                                                                 Ya     Tidak
5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan                                           Ya     Tidak
6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan                                                  Ya     Tidak
7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program                                                      Ya     Tidak
8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta                                                    Ya     Tidak
9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan                                Ya     Tidak
Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%                                                                            Jml      Jml
                                                                                                      28%     5
16. Nilai                                                                                            NA     1    2   3   4

17. Membangun Komitmen Belajar
1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan                                                                Ya     Tidak
2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum                                                          Ya     Tidak
3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum                                                                   Ya     Tidak
4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum                                                                 Ya     Tidak
5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan                                           Ya     Tidak
6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan                                                  Ya     Tidak
7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program                                                      Ya     Tidak
8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta                                                    Ya     Tidak
9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan                                Ya     Tidak
Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%                                                                            Jml      Jml
                                                                                                      28%     5
17. Membangun Komitmen Belajar                                                                       NA     1    2   3   4

18. Rencana Aksi
1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan                                                                Ya     Tidak
2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum                                                          Ya     Tidak
3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum                                                                   Ya     Tidak
4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum                                                                 Ya     Tidak
5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan                                           Ya     Tidak
6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan                                                  Ya     Tidak
7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program                                                      Ya     Tidak
8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta                                                    Ya     Tidak
9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan                                Ya     Tidak
Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100%                                                                            Jml      Jml
                                                                                                      28%     5
18. Rencana Aksi                                                                                     NA     1    2   3   4

III. EVALUASI DAN UMPAN BALIK PELATIHAN
1. Evaluasi peserta pelatihan dilakukan baik pre dan post test                                                Ya     Tidak
2. Evaluasi penyelenggaraan pelatihan dilakukan                                                               Ya     Tidak
3. Hasil evaluasi (peserta,fasilitator dan penyelenggaraan) dianalisa oleh penyelenggara pelatihan            Ya     Tidak
4. Umpan balik diberikan berdasarkan hasil evaluasi pelatihan                                                 Ya     Tidak
5. Hasil evaluasi pembelajaran digunakan sebagai bahan informasi kelulusan                                    Ya     Tidak
6. Kelulusan digunakan sebagai persyaratan memperoleh sertifikat                                              Ya     Tidak
Skor = ((# Jawaban "Ya")/6))X100%                                                                            Jml      Jml
                                                                                                      17%     4
III. EVALUASI DAN UMPAN BALIK PELATIHAN                                                              NA     1    2   3   4

More Related Content

PDF
Instrumen qaqi pelatihan ipp instrumen qaqi untuk paket 2
DOC
Prosedur Perancangan Portofolio Siswa dan Pelaporan Hasil Belajar
DOCX
Aspek Pembelajaran
PPT
1a.Langkah Lesson Study
PDF
Jurnal Belajar
PPTX
UPAYA MENINGKATKAN HASIL BELAJAR SISWA PADA MATA PELAJARAN IPA DENGAN MENGGUN...
PPTX
KAEDAH PEDAGOGI MASA KINI
PDF
Buku panduan kerja kepala sekolah.pdf 2
Instrumen qaqi pelatihan ipp instrumen qaqi untuk paket 2
Prosedur Perancangan Portofolio Siswa dan Pelaporan Hasil Belajar
Aspek Pembelajaran
1a.Langkah Lesson Study
Jurnal Belajar
UPAYA MENINGKATKAN HASIL BELAJAR SISWA PADA MATA PELAJARAN IPA DENGAN MENGGUN...
KAEDAH PEDAGOGI MASA KINI
Buku panduan kerja kepala sekolah.pdf 2

What's hot (14)

DOC
7. asep mulyana rpm
DOC
Ptk ipa
PDF
Jurnal hanto
PDF
Ptk matematika
PPT
Micro Teaching - Keterampilan Membuka Pelajaran
DOCX
8. rpp bab 1 persamaan trigonometri
PPTX
Program Remidial dan Pengayaan
DOC
B. tugas mandiri pemetaan pkg kompetensi 1 kel 14 HERNANTO,S.Pd SMA4 - ker...
PDF
DOC
Rpp ktsp pjok kelas 7 smp m ts
DOC
Pts sufyan medan ii
PPTX
Penelitian tindakan sekolah p pt_oky sudarto
PDF
Problem solving
PDF
bambang Dharma
7. asep mulyana rpm
Ptk ipa
Jurnal hanto
Ptk matematika
Micro Teaching - Keterampilan Membuka Pelajaran
8. rpp bab 1 persamaan trigonometri
Program Remidial dan Pengayaan
B. tugas mandiri pemetaan pkg kompetensi 1 kel 14 HERNANTO,S.Pd SMA4 - ker...
Rpp ktsp pjok kelas 7 smp m ts
Pts sufyan medan ii
Penelitian tindakan sekolah p pt_oky sudarto
Problem solving
bambang Dharma

Viewers also liked (6)

PPTX
Sentencing theories 2011
PDF
Gebruikers handleiding Interwrite™ Workspace V8
PPT
Creating your Google Plus Brand Page
PPT
Clickfree backupoplossingen voor Windows en Mac
PDF
Introductie A Ver Media Document Cameras 2010 Ppt
PDF
Attempts key case match
Sentencing theories 2011
Gebruikers handleiding Interwrite™ Workspace V8
Creating your Google Plus Brand Page
Clickfree backupoplossingen voor Windows en Mac
Introductie A Ver Media Document Cameras 2010 Ppt
Attempts key case match

More from Aan Erlian (15)

PDF
Laporan STBP 2012/IBBS 2012
PDF
Behavior Change Determinants
PDF
Hanya Pulang Keinginan Saya, Bang!
PDF
Pilihan Metode Kontrasepsi
PDF
Metode pretest media kie
PDF
Alternatif cakupan vct
PDF
Self assessment keterampilan fasilitasi trainer
PPT
Strategic visioning
PPT
Tantangan pengendalian hiv gwl
PPTX
Big challenge, huge opportunity
PDF
Instrumen qaqi pelatihan ipp tabel hasil qaqi & qi
PDF
Qaqi ipp training
PPTX
How to plan behavior change skill training
PDF
Metode metode pengukuran penggunaan kondom
PDF
Behavior change determinants
Laporan STBP 2012/IBBS 2012
Behavior Change Determinants
Hanya Pulang Keinginan Saya, Bang!
Pilihan Metode Kontrasepsi
Metode pretest media kie
Alternatif cakupan vct
Self assessment keterampilan fasilitasi trainer
Strategic visioning
Tantangan pengendalian hiv gwl
Big challenge, huge opportunity
Instrumen qaqi pelatihan ipp tabel hasil qaqi & qi
Qaqi ipp training
How to plan behavior change skill training
Metode metode pengukuran penggunaan kondom
Behavior change determinants

Instrumen qaqi pelatihan ipp instrumen qaqi untuk paket 1

  • 1. QUALITY ASSURANCE AND QUALITY IMPROVEMENT (QAQI) PELATIHAN INTERVENSI PERUBAHAN PERILAKU PAKET 1 (18 MODUL) Dikembangkan oleh: Erlian Rista Aditya [Aan] dan Siti Sulami untuk IPIPPI Nama Pelatihan : Tempat/Tanggal Pelatihan : Institusi Penyelenggara : Tim Penilai : Skor Kegiatan NA: Not Available -- Tidak ada dalam perencanaan 1 : Perlu banyak perbaikan, kriteria minimum yang terpenuhi kurang dari 50% 2 : Perlu perbaikan,kriteria minimum yang terpenuhi sekitar 50% - < 75% 3 : Baik, kriteria minimum yang terpenuhi 75% - < 100% 4 : Sangat baik,semua kriteria minimum dipenuhi (100%) I. UMUM 1. Sarana, Prasarana dan SDM 1. Tersedia alat bantu pelatihan Ya Tidak 2. Tersedia bahan ajar yang sesuai dengan materi dasar,inti dan penunjang Ya Tidak 3. Tersedia ATK Ya Tidak 4. Tersedia Konsumsi Ya Tidak 5. Tersedia ruang istirahat yang nyaman Ya Tidak 6. Ruang belajar bersih Ya Tidak 7. Toilet bersih Ya Tidak 8. Ruang belajar nyaman Ya Tidak 9. Tersedia daftar hadir peserta, fasilitator dan penyelenggara pelatihan Ya Tidak 10. Tersedia formulir evaluasi untuk peserta, fasilitator dan penyelenggara Ya Tidak 11. Fasilitator pelatihan dipilih sesuai dengan kriteria tertentu Ya Tidak 12. Metode pelatihan sesuai dengan metode yang disepakati Ya Tidak Skor Sarana,Prasarana dan SDM= ((# Jawaban "Ya")/12))X100% Jml Jml 25% 12 1. Sarana, Prasarana dan SDM NA 1 2 3 4
  • 2. II. PENYAMPAIAN MATERI PELATIHAN Skor Bagian Penyampaian Materi Pelatihan 28% 1. Kebijakan untuk Intervensi IMS,HIV dan AIDS 1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan Ya Tidak 6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program Ya Tidak 8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta Ya Tidak 9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Ya Tidak Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100% Jml Jml 28% 5 1. Kebijakan untuk Intervensi IMS,HIV dan AIDS NA 1 2 3 4 2. Peran dan Tanggung Jawab petugas outreach/petugas lapangan 1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan Ya Tidak 6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program Ya Tidak 8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta Ya Tidak 9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Ya Tidak Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100% Jml Jml 28% 5 2. Peran dan Tanggung Jawab petugas outreach/petugas lapangan NA 1 2 3 4 3. Konsep dasar intervensi perubahan perilaku 1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan Ya Tidak 6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program Ya Tidak 8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta Ya Tidak 9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Ya Tidak Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100% Jml Jml 28% 5 3. Konsep dasar intervensi perubahan perilaku NA 1 2 3 4 4. Penilaian Kebutuhan Cepat untuk mengembangkan intervensi perubahan perilaku 1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan Ya Tidak 6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program Ya Tidak 8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta Ya Tidak 9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Ya Tidak Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100% Jml Jml 28% 5 4. Penilaian Kebutuhan Cepat untuk mengembangkan intervensi perubahan perilaku NA 1 2 3 4 5. Organ Reproduksi dan Seksual 1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan Ya Tidak 6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program Ya Tidak 8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta Ya Tidak 9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Ya Tidak Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100% Jml Jml 28% 5 5. Organ Reproduksi dan Seksual NA 1 2 3 4
  • 3. 6. Infeksi Menular Seksual 1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan Ya Tidak 6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program Ya Tidak 8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta Ya Tidak 9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Ya Tidak Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100% Jml Jml 28% 5 6. Infeksi Menular Seksual NA 1 2 3 4 7. Seks, Seksualitas dan Gender 1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan Ya Tidak 6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program Ya Tidak 8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta Ya Tidak 9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Ya Tidak Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100% Jml Jml 28% 5 7. Seks, Seksualitas dan Gender NA 1 2 3 4 8. HIV dan AIDS 1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan Ya Tidak 6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program Ya Tidak 8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta Ya Tidak 9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Ya Tidak Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100% Jml Jml 28% 5 8. HIV dan AIDS NA 1 2 3 4 9. Orientasi Seksual, Perilaku Seksual dan Identitas Seksual 1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan Ya Tidak 6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program Ya Tidak 8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta Ya Tidak 9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Ya Tidak Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100% Jml Jml 28% 5 9. Orientasi Seksual, Perilaku Seksual dan Identitas Seksual NA 1 2 3 4 10. Perilaku Aman dan Beresiko 1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan Ya Tidak 6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program Ya Tidak 8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta Ya Tidak 9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Ya Tidak Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100% Jml Jml 28% 5 10. Perilaku Aman dan Beresiko NA 1 2 3 4
  • 4. 11. Kondom 1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan Ya Tidak 6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program Ya Tidak 8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta Ya Tidak 9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Ya Tidak Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100% Jml Jml 28% 5 11. Kondom NA 1 2 3 4 12. Negosiasi Kondom 1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan Ya Tidak 6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program Ya Tidak 8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta Ya Tidak 9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Ya Tidak Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100% Jml Jml 28% 5 12. Negosiasi Kondom NA 1 2 3 4 13. Kesehatan Reproduksi dan Kesehatan Seksual 1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan Ya Tidak 6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program Ya Tidak 8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta Ya Tidak 9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Ya Tidak Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100% Jml Jml 28% 5 13. Kesehatan Reproduksi dan Kesehatan Seksual NA 1 2 3 4 14. Napza dan Alkohol 1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan Ya Tidak 6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program Ya Tidak 8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta Ya Tidak 9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Ya Tidak Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100% Jml Jml 28% 5 14. Napza dan Alkohol NA 1 2 3 4 15. Mitos dan Fakta 1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan Ya Tidak 6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program Ya Tidak 8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta Ya Tidak 9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Ya Tidak Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100% Jml Jml 28% 5 15. Mitos dan Fakta NA 1 2 3 4 16. Nilai
  • 5. 1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan Ya Tidak 6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program Ya Tidak 8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta Ya Tidak 9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Ya Tidak Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100% Jml Jml 28% 5 16. Nilai NA 1 2 3 4 17. Membangun Komitmen Belajar 1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan Ya Tidak 6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program Ya Tidak 8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta Ya Tidak 9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Ya Tidak Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100% Jml Jml 28% 5 17. Membangun Komitmen Belajar NA 1 2 3 4 18. Rencana Aksi 1. Fasilitator sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 2. Jadwal penyampaian materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 3. Substansi materi sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 4. Metode penyampaian sesuai dengan kurikulum Ya Tidak 5. Sekuensi penyampaian materi sesuai dengan diagram alir pelatihan Ya Tidak 6. Alat bantu yang digunakan sesuai dengan yang direncanakan Ya Tidak 7. Waktu penyampaian telah mengacu pada struktur program Ya Tidak 8. Terjadi diskusi dua arah antara fasilitator dan peserta Ya Tidak 9. Formulir evaluasi untuk fasilitator didistribusikan, diisi dan dikembalikan Ya Tidak Skor = ((# Jawaban "Ya")/9))X100% Jml Jml 28% 5 18. Rencana Aksi NA 1 2 3 4 III. EVALUASI DAN UMPAN BALIK PELATIHAN 1. Evaluasi peserta pelatihan dilakukan baik pre dan post test Ya Tidak 2. Evaluasi penyelenggaraan pelatihan dilakukan Ya Tidak 3. Hasil evaluasi (peserta,fasilitator dan penyelenggaraan) dianalisa oleh penyelenggara pelatihan Ya Tidak 4. Umpan balik diberikan berdasarkan hasil evaluasi pelatihan Ya Tidak 5. Hasil evaluasi pembelajaran digunakan sebagai bahan informasi kelulusan Ya Tidak 6. Kelulusan digunakan sebagai persyaratan memperoleh sertifikat Ya Tidak Skor = ((# Jawaban "Ya")/6))X100% Jml Jml 17% 4 III. EVALUASI DAN UMPAN BALIK PELATIHAN NA 1 2 3 4