Konsep dan Program Patient Safety
Download as PPT, PDF9 likes10,588 views
Dokumen ini membahas konsep dan program keselamatan pasien di rumah sakit, termasuk definisi, pentingnya, dan pendekatan untuk mencegah kejadian tidak diharapkan yang dapat membahayakan pasien. Terdapat penjelasan tentang kesalahan medis, advokasi untuk perubahan sistem perawatan kesehatan, serta data kasus malpraktik yang telah dilaporkan. Komite keselamatan pasien dibentuk untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan mengedepankan keselamatan pasien sebagai prioritas utama.
Konsep dan Program Patient Safety
- 1. KONSEP DAN PROGRAM “PATIENT SAFETY “ Dr.Adib A.Yahya ,MARS Ketua Umum PERSI UTAMAKAN KESELAMATAN PASIEN
- 2. PEMBAHASANPEMBAHASAN • PENGERTIAN “KEJADIAN TIDAKPENGERTIAN “KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” (KTD) DAN PATIENT SAFETYDIHARAPKAN” (KTD) DAN PATIENT SAFETY • MENGAPA PERLU “PATIENT SAFETY” ?MENGAPA PERLU “PATIENT SAFETY” ? • KONSEP DASAR PATIENT SAFETYKONSEP DASAR PATIENT SAFETY • PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAHPROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SEBAGAI LANGKAH STRATEGISSAKIT SEBAGAI LANGKAH STRATEGIS • MEMBANGUN BUDAYA PATIENT SAFETYMEMBANGUN BUDAYA PATIENT SAFETY DENGAN “LEADERSHIP”DENGAN “LEADERSHIP”
- 3. 2. Why? 1. What? 3. How?
- 4. KEJADIAN YANG TIDAKKEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN (KTD)DIHARAPKAN (KTD) DANDAN PATIENT SAFETYPATIENT SAFETY
- 5. DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKANDATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN 1. 12 -02-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan caecar Polda Metro Jaya TglTgl KorbanKorban TerlaporTerlapor KasusKasus LaporLapor 2. 23-04-04 Wulan Yulianti RSCM Jkt Meninggal krn operasi pd usus Polda Metro Jaya 3. 28 -04-04 Alm Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Penggelapan M/R Polda Metro Jaya 4. 07-06-04 Jeremiah RS Budi Lestari Bks Operasi caecar mengakibatkan Polda Metro Jaya RS Hermina, Bekasi luka & cacat 5. 11 -06-04 Mindo Sihombing RS Persahabatan Jkt Gagal operasi hernia Polda Metro Jaya 6. 15-06-04 Anissa Safitri RSCM Jkt Hidrocepalus Polda Metro Jaya 7. 24 -06-04 Alm. Jajang RSUD Sukabumi Jabar Wabah malaria di Sukabumi Polda Jawa Barat 8. 30-06-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan Polda Metro Jaya 9. 07 -07-04 Robinson L. Tobing RS Kodam Bkt Barisan Vegetativ State akibat operasi/ Polda Sumatra Medan cacat permanen Utara 10. 12-07-04 Anissa Safitri Yayasan Amal Beduli Perbuatan tdk menyenangkan Polda Metro Jaya Seribu, Jkt krn memulangkan pasien 11. 08 -07-04 Ngatmi RS Persahabatan Jkt Operasi kanker payudara Polda Metro Jaya 12. 14-07-04 Rohati RS Darmais Jkt Meninggal dunia akibat gagal Polda Metro Jaya operasi kanker payudara 13. 18 -07-04 Dr Jane P PT Newmont Minahasa Pencemaran limbah B3 Mabes Polri Raya, Sulawesi Utara 14. 18-07-04 Srifika Modeong RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri 15. 18 -07-04 Rasyid Rahman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri 16. 18-07-04 Juhria Ratubahe RS CM & RS MMC Jkt Keracunan Mercury & arsen Mabes Polri
- 6. 17. 18 -07-04 Masna Stiman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri 18. 26-07-04 Revy Anastasia RS Cikini Jkt Keracunan Obat Polda Metro Jaya 19. 09 -07-04 Revy Anastasia Apotik RS Cikini Jkt Keracunan Obat Polda Metro Jaya 20. 12-08-04 Rasyid Rahman Menkes Ahmad Sujudi Pencemaran nama baik dgn Mabes Polri Mentamben P Yusgiantoro menyatakan tdk ada pencemaran Men LH Nabiel Makarim 21. 18 -08-04 Fellina Azzahra RS Karya Medika Jkt Meninggal krn salah operasi usus Polda Metro Jaya 22. 31-08-04 Again Isna Nauli RS Islam Bogor Kelalaian medis yg berakibat SATGA OPS Polda cacat permanen Jawa Barat 23. 03 -09-04 Anggi & Anggeli RSCM Jkt Membiarkan pasien yg hrs dirawat Polda Metro Jaya 24. 03-09-04 Andreas RS Pasar Rebo Jkt Kelahiran yg mengakibatkan cacat Polda Metro Jaya 25. 03 -09-04 Maena Nurrocmah RS Setia Mitra Jkt Operasi usus Polda Metro Jaya 26. 15-09-04 Fellina Azzahra RS K Medika Cibitung Meninggal krn operasi usus Polda Metro Jaya RSCM Jkt 27. 16-09-04 Leonardus W Pete RS Silom Gleaneglas Penyaderaan krn tdk mampu byr Polda Metro Jaya 28. 27-09-04 Wino Polres Sorong Papua Penganiayaan mengakibatkan Mabers Polri Wiran mata dan dada rusak parah 29. 28-09-04 Lexyano Hamsalim RS Medistra Jkt Infeksi akibat operasi klip jantung Polda Metro Jaya 30. 28-09-04 Parrel Davin H.A RS Eva Sari Lalai mengakibtakan org lain Polda Metro Jaya Sinurat Rawamangun Jkt meninggal 31. 05-10-04 Rizka Hudha RS Harapan Bunda Jkt Lalai mengakibatkan kematian Polda Metro Jaya 32. 05-10-04 Masita Ariani Klinik Bedah Plastik Kegagalan bedah plastik pd hidung Dit Reskrim Polda (Annisa) Bandung Jawa Barat 33. 07-10-04 Tyava Putra Juliarty Klinik Dharma Bakti 2 Keracunan obat mengakibatkan Polda Metro Jaya RS harapan Kita Jkt Steven Johnson Syndrom
- 7. 34. 20-10-04 Chealfiro M.P RSCM Jkt Operasi Hemia Polda Metro Jaya 35. 20-10-04 Sahat Parulian RS Cikini Jkt Pencemaran nama baik Polda Metro Jaya 36. 06-11-04 Fatimah RSCM Jkt Kelalaian mengakibatkan kematian Polda Metro Jaya 37. 10-11-04 Panca Satriya Dr. Siti Fadillah S Dugaan tindak pidana membuat Mabes Polri Hasan Kesuma (Menkes RI) perasaan tdk menyenangkan 38. 14-01-05 Siti Zulaeha RSUD Pasar Rebo Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya 39. 16-02-05 Selli Wane Carolina RS Fatmawati Jkt Kesalahan dlm operasi pd tulang Polda Metro Jaya belakang berakibat cacat 40. 24-02-05 Martha Manulang RS St Carolus Jkt Salah obat Polda Metro Jaya 41. 11-03-05 Chris RS Sumber Waras Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya RS Mitra Kemayoran Jkt 42. 11-03-05 Tumi RS Harun Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya 43. 11-03-05 Erwin Said dr. GW Sp.B Pelaku tanpa seizin korban SIAGA OPS mengambil ginjal korban Bandar Lampung 44. 12-05-05 Royke Bagalutu, SH Rosyid Rusdi Melarang membawa anak ke SATGAS OPS Jabar Sandino Brata RS Hasan Sadikin Bandung (Asisten I Sukabumi) 45. 26-05-05 Royke Bagalatu, SH PT BIO FARMA Indo Pemberian vaksin polio yg tdk SATGAS OPS Jabar diakui WHO 46. 12-06-05 Nabila Ka Dinkes Jabar Anaknya kejang2, panas berak2 Polda Metro Jaya Dinkes Depok setelah imunisasi polio, kmd Menkes RI meninggal PT Bio Farma Indonesia 47. 18 -06-05 Wagirin RS Pelabuhan Kelalaian Medis Polda Metro Jaya Sumber : Dari berbagai sumberBUHAROYAN NADAPDAP SHBUHAROYAN NADAPDAP SH
- 8. Di Rumah Sakit : Banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan.
- 9. KESALAHAN MEDIS (Medical Error)KESALAHAN MEDIS (Medical Error) • Kesalahan yang terjadi dalamKesalahan yang terjadi dalam prosesproses asuhan medisasuhan medis yang mengakibatkan atauyang mengakibatkan atau berpotensiberpotensi mengakibatkan cederamengakibatkan cedera pada pasien.pada pasien. (KKP-RS)(KKP-RS)
- 10. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)/KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)/ Adverse EventAdverse Event • Suatu kejadian yangSuatu kejadian yang mengakibatkanmengakibatkan cederacedera yang tidak diharapkan pada pasienyang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (karena suatu tindakan (commissioncommission) atau) atau karena tidak bertindak (karena tidak bertindak (ommisionommision), dan), dan bukan karena “underlying disease” atau kondisibukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien (KKP-RS).pasien (KKP-RS).
- 11. NYARIS CEDERA (NC)/ Near MissNYARIS CEDERA (NC)/ Near Miss • Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakanSuatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yangseharusnya diambil (omission), yang dapatdapat mencederaimencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi,pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena :karena : ““keberuntungan”keberuntungan”(mis.,pasien terima suatu obat kontra(mis.,pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karenaindikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena ““pencegahan”pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan(suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dandiberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), ataumembatalkannya sebelum obat diberikan), atau ““peringanan”peringanan” (suatu obat dengan over dosis lethal(suatu obat dengan over dosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikandiberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya).(KKP-RS)antidotenya).(KKP-RS)
- 12. Medical Error Pasien tidak cidera Pasien cidera Near Miss Adverse Event -Kesalahan proses -Dpt dicegah -Pelaks Plan action tdk komplit -Pakai Plan action yg salah -Krn berbuat : commission -Krn tidak berbuat : omission (NM) (AE) Proses of Care (Non Error) Adverse Event Pasien cidera (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan) Malpraktek Nico A. Lumenta/KKP-RS - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance) - Plan, diket, dibatalkan (prevention) - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya (mitigation)
- 13. Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS (Patient safety) • Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman. • Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil. (KKP-RS)
- 14. Patient Safety bukan kegiatan yang baru.Patient Safety bukan kegiatan yang baru. Patient Safety sudah menyatu dengan prosesPatient Safety sudah menyatu dengan proses pengobatan kepada pasien itu sendiripengobatan kepada pasien itu sendiri “ Patient Safety programs were born of existing practices that were expanded, formalized, and centralized.”
- 15. MENGAPA PERLU “PATIEN SAFETY “ ?MENGAPA PERLU “PATIEN SAFETY “ ?
- 16. IOM (Institute of Medicine) : TO ERR IS HUMAN National Academy of Sciences : * National Research Council (1916) * National Academy of Engineering (1964) * Institute of Medicine (1970) = IOM IOM, 1998 : Committee on quality of Health Care in America membuat laporan : TO ERR IS HUMAN (2000) 1) Adverse Event bukan baru, namun laporan berhasil mengangkat fokus perhatian : - AE di RS di Colorado & Utah : 2,9 % pasien RS, yang meninggal 6,6 % - Di New York : 3,7 %, yang meninggal 13,6 % - Pasien admisi di RS pada th tsb (1997) 33,6 juta - Extrapolasi : Pasien mati karena Medical Error : 44.000 – 98.000. (Orang mati karena KLL : 43.458) (Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)
- 17. 2) Laporan IOM menyimpulkan 4 hal pokok : A. Masalah accidental injury adalah serius B. Penyebabnya bukan kecerobohan individu, tetapi kesalahan sistem C. Perlu redesign sistem pelayanan D. Patient Safety harus menjadi prioritas nasional 3) IOM mengajak (challenge) semua pihak melibatkan diri (Leape L et al, Editorials, New England J. of Medicine 2002, 347 : 1272-1273) 4) Segera Congress mengadakan dengar pendapat. Pres.Clinton membentuk : Quality Interagency Coordination Task Force (QuIC) menganalisa laporan IOM tsb
- 18. “TO ERR IS HUMAN” CORRIGAN, KOHN AND DONALDSON US ACADEMY OF SCIENCES / INSTITUTE OF MEDICINE, 2000 • 1984 New York -2.9% of admissions suffered an adverse event, 58% of which were preventable • 1992 Colorado and Utah - 3.7% of admissions suffered an adverse event, 53% of which were avoidable • Over 33.6Mn US hospital admissions pa between 44,000 and 98,000 avoidable deaths occur 8th most frequent cause of death ahead of AIDS (16,516 deaths pa), breast cancer (42,297 deaths pa) and motor car accidents (43,458 deaths pa) • Total cost to the US economy of avoidable deaths due to healthcare error $17 - $29 Bn pa HRRI.Healthcare Risk Resources InternationalHRRI.Healthcare Risk Resources International
- 19. DI INDONESIA ?DI INDONESIA ? -The “cockroach theory” : For every one youThe “cockroach theory” : For every one you see, hundreds more are hiding in thesee, hundreds more are hiding in the woodwork !woodwork ! -““Our hospital are very safe and couple ofOur hospital are very safe and couple of ‘accidents’ are acceptable”‘accidents’ are acceptable” - Masih di daerah ‘Blaming’ yang sangat ‘costly’Masih di daerah ‘Blaming’ yang sangat ‘costly’ dan menjauhkan pasien dari rumah sakitdan menjauhkan pasien dari rumah sakit - “Litigious Society”- “Litigious Society” “defensive medicine”“defensive medicine”
- 20. Mengapa Patient Safety Process of careProcess of care OutcomeOutcomeStructureStructure : AE “Blaming” -Pengaduan, Tuntutan -Tuduhan “Malpraktek”(Pid/Perd) -Proses Hukum:Polisi,Pengadilan -Blow-up Mass Media, 90% Publikasi-opini negatif -“Pertahanan RS” : -Pengacara -RS/Dr : Asuransi -Tuntutan balik - Dsb Patient Safety -Culture -Reporting -Learning/Analysis/Research -K&R-based Standard-Guideline -Implementasi,Monitor -Patient Involvement Costly Kecurigaan meningkat Kepercayaan meningkat Cost: Invsment Quality Quality Quality Nico A. Lumenta/KKP- RS
- 21. KONSEP DASAR PATIENT SAFETYKONSEP DASAR PATIENT SAFETY
- 22. Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high profile), dalam Pelayanan RS, praktis belum lama, dimulai sejak “Landmark” Laporan IOM th 2000. WHO memulai Program Patient Safety th 2004 :WHO memulai Program Patient Safety th 2004 : ““Safety is a fundamental principle of patient careSafety is a fundamental principle of patient care andand a critical component of quality management.”a critical component of quality management.” (World(World Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004) KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKITKOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-(KKP- RS)RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005 MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien
- 23. Patient Safety di berbagai negara 1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), 2001 2. Australia : Australian Council for Safety and Quality in Health Care, 2000 3. Inggeris : NPSA (National Patient Safety Agency), 2001 4. Canada : NSCPS (National Steering Committee on Patient Safety), CPSI (Canadian Patient Safety Institute), 2003 5. Malaysia : Patient Safety Council, 2004 6. Denmark : UU Patient Safety, 2003 7. Indonesia : KKP-RS, 2005
- 24. JCAHO (Joint Comm. On Accreditation for Healthcare organization) - Setiap tahun menetapkan “National Patient Safety Goals”(sejak 2002) - Juli 2003 : Pedoman “The Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery” - Maret 2005 mendirikan International Center for Patient Safety
- 25. WHOWHO - Pada World Health Assembly ke 55 Mei 2002 ditetapkan suatu resolusi yang mendorong (urge) negara untuk memberikan perhatian kepada problem Patient Safety meningkatkan keselamatan dan sistem monitoring Okt 2004 WHO dan berbagai lembaga mendirikan “World Alliance for Patient Safety” dgn tujuan mengangkat Patient Safety Goal “First do no harm” dan menurunkan morbiditas, cidera dan kematian yang diderita pasien
- 26. A Protocol For the Investigation and analysis Of Clinical Incidents.CRU & ALARM
- 27. “Accident Model” Management Decisions/ Organisational Processes Background Factors: workload supervision equipment knowledge training Unsafe Acts: mistakes omissions violations Latent Failures Work Conditions Active Failures Defences Near Miss MISS!!
- 28. Multi-Causal Theory “SwissMulti-Causal Theory “Swiss Cheese” diagram (Reason,Cheese” diagram (Reason, 1991)1991)
- 29. PROGRAMPROGRAM ““KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT”KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT” SEBAGAI LANGKAH STRATEGISSEBAGAI LANGKAH STRATEGIS
- 30. PENERAPANPENERAPAN KESELAMATAN PASIENKESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKITRUMAH SAKIT 1). TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT 2). STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
- 31. KKP-RS NO 001-VIII-2005 TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT (KKP-RS) 1
- 32. 7 LANGKAH7 LANGKAH • BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil. • PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda • INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah • KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS. • LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien • BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul • CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan KKP RS
- 33. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KPBANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil. RS:RS: •Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpulKebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluargafakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga •Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insidenKebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden •Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insidenTumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden •Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP. Tim:Tim: •Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insidenAnggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden •Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaanLaporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan / solusi yg tepat.tindakan / solusi yg tepat. 1.
- 34. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDAPIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentangBangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RSKP di RS Anda.Anda. RS:RS: •Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KPAda anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP •Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi ”penggerak” (champion) KPDi bagian2 ada orang yg dapat menjadi ”penggerak” (champion) KP •Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / ManajemenPrioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen •Masukkan KP dalam semua program latihan stafMasukkan KP dalam semua program latihan staf Tim:Tim: •Ada ”penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KPAda ”penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP •Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KPJelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP •Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden. 2.
- 35. INTEGRASIKAN AKTIVITASINTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAANPENGELOLAAN RISIKORISIKO Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, sertaKembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensiallakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah.bermasalah. RS:RS: •Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KPStruktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP •Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risikoKembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko •Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko & tingkatkan kepedulian terhadap pasien.tingkatkan kepedulian terhadap pasien. Tim:Tim: •Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkaitDiskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkait •Penilaian risiko pada individu pasienPenilaian risiko pada individu pasien •Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, & langkah memperkecil risiko tsblangkah memperkecil risiko tsb 3.
- 36. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORANKEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkanPastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden,kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpdserta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.KKP-RS. RS:RS: •Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, keLengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI. Tim:Tim: •Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telahDorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran ygdicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg penting.penting. 4.
- 37. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien. RS: •Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga •Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden •Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien) Tim: •Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden •Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden •Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel. 5.
- 38. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMANBELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KPTTG KP Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalahDorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul. RS:RS: •Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebabStaf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab •Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root CauseKebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atauAnalysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X permetoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per tahun utk proses risiko tinggi.tahun utk proses risiko tinggi. Tim:Tim: •Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insidenDiskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden •Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagiIdentifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi pengalaman tsb.pengalaman tsb. 6.
- 39. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASICEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KPSISTEM KP Gunakan informasi yang ada tentang kejadianGunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah/ masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan. RSRS •Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmenTentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, audit serta analisisrisiko, kajian insiden, audit serta analisis •Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan stafSolusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf & kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.& kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP. •Asesmen risiko untuk setiap perubahanAsesmen risiko untuk setiap perubahan •Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSISosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI •Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insidenUmpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden TimTim •Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman. •Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya. •Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan. 7.
- 40. STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KARS – DEPKES) 2
- 41. Standar Keselamatan Pasien RS (KARS – DepKes)(KARS – DepKes) I.I. Hak pasienHak pasien II.II. Mendidik pasien dan keluargaMendidik pasien dan keluarga III.III. Keselamatan pasien dan asuhanKeselamatan pasien dan asuhan berkesinambunganberkesinambungan IV.IV. Penggunaan metoda-metodaPenggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukanpeningkatan kinerja, untuk melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatanevaluasi dan meningkatkan keselamatan pasienpasien V.V. Peran kepemimpinan dalamPeran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasienmeningkatkan keselamatan pasien VI.VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasienMendidik staf tentang keselamatan pasien VII.VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untukKomunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasienmencapai keselamatan pasien KKP RS
- 42. 2. Padang 5. Bandung 7. Yogya 12. Manado 1. 3. 4. 6. 8. 10. Banjarmasin 9. 11. Socialization and try out of HPS program in 12 cities June – August 2006
- 44. Summary Of WHO/SEARSummary Of WHO/SEAR Regional Workshop on PatientRegional Workshop on Patient SafetySafety • Patient safety must be built into all aspects ofPatient safety must be built into all aspects of healthcarehealthcare • Patient safety is action-orientedPatient safety is action-oriented • Patient safety is a mindset and a behaviorPatient safety is a mindset and a behavior • Patient safety requires a safe reportingPatient safety requires a safe reporting environmentenvironment • Patient safety requires a partnership withPatient safety requires a partnership with patients, their families and communitiespatients, their families and communities
- 45. MEMBANGUN BUDAYA KESELAMATAN PASIENMEMBANGUN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN DENGAN “LEADERSHIPDENGAN “LEADERSHIP””
- 46. QUALITY SAFETY QUALITY SAFETY TO ERR IS HUMAN
- 47. Active failures Latent Conditions Errors Near Misses Patient harm Event reporting Learning Redesign safEr patiEnt carE Transactional Transformational The Patient Safety Hand Book
- 48. ““PATIENT SAFETYPATIENT SAFETY” MERUPAKAN SUATU” MERUPAKAN SUATU TRANSFORMASI KULTURALTRANSFORMASI KULTURAL.. Perubahan Budaya yang Diharapkan :Perubahan Budaya yang Diharapkan : • Culture of SafetyCulture of Safety • Blame-Free CultureBlame-Free Culture • Reporting CultureReporting Culture • Learning CultureLearning Culture Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensi multiDiperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensi multi level dan multi dimensional yang terfokus pada misi dan strategilevel dan multi dimensional yang terfokus pada misi dan strategi organisasi, leadership style, serta budaya organisasiorganisasi, leadership style, serta budaya organisasi
- 49. CULTURE OF SAFETYCULTURE OF SAFETY • SAFETY BEYOND QUALITYSAFETY BEYOND QUALITY Ternyata MUTU Pelayanan saja tidak cukup. Proses hukum di RS sangat meningkat, RS & Profesi gencar menjadi sasaran serangan tudingan. KESELAMATAN PASIEN mengubah “Blaming Culture” ke “Safety Culture”, dan mengurangi LITIGASI di RS (Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety the Centerpiece of Medical Liability Reform. New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.)
- 50. BLAME – FREE CULTUREBLAME – FREE CULTURE The Approach to Error INDIVIDUAL ERROR FAILURE OF THE SYSTEM SYSTEM ERROR HUMAN FAILURE HRRI.Healthcare Risk Resources InternationalHRRI.Healthcare Risk Resources International
- 51. • Sebagian besar profesional adalah perfeksionis sehinggaSebagian besar profesional adalah perfeksionis sehingga kegagalan akan menyebabkan penurunan moril secara pribadikegagalan akan menyebabkan penurunan moril secara pribadi dengan akibat kinerja yang menurun yang justru menimbulkandengan akibat kinerja yang menurun yang justru menimbulkan potensi untuk melakukan kesalahan.potensi untuk melakukan kesalahan. Oleh karena itu :Oleh karena itu : -- Hindari tuduhan secara pribadiHindari tuduhan secara pribadi - Ciptakan- Ciptakan lingkungan yang kondusiflingkungan yang kondusif • Pertanyaan pimpinan :Pertanyaan pimpinan : – ApaApa yang telah terjadi ? (bukan “yang telah terjadi ? (bukan “siapasiapa yang melakukanyang melakukan itu ?”)itu ?”) – Hambatan apaHambatan apa yang menghalangi kemampuan andayang menghalangi kemampuan anda melaksanakan tugas secara efisien ?melaksanakan tugas secara efisien ? – Kejadian apalagiKejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?yang mungkin bisa timbul ?
- 52. Clinicians involved in an adverse event need...Clinicians involved in an adverse event need... • supportsupport • adviceadvice • recognition of systemsrecognition of systems nature of adversenature of adverse eventsevents sense of securitysense of security about Investigationabout Investigation & improvement& improvement processesprocesses Fallibility is part of the human conditionFallibility is part of the human condition We can’t change the human conditionWe can’t change the human condition We can change the conditions under which people workWe can change the conditions under which people work
- 53. REPORTING CULTUREREPORTING CULTURE PELAPORAN INTERNAL RS :PELAPORAN INTERNAL RS : – SISTEM PELAPORANSISTEM PELAPORAN – ALUR PELAPORANALUR PELAPORAN – FORMAT LAPORANFORMAT LAPORAN PELAPORAN RS KE KKPRS-PERSI:PELAPORAN RS KE KKPRS-PERSI: _ KTD/KNC_ KTD/KNC _ FORMAT BAKU_ FORMAT BAKU
- 54. Medical error: NPSA – NHS, 2005Medical error: NPSA – NHS, 2005 My mistake Everyone makes mistakes. When patients are harmed, all those involved – staff, families and patients – can feel devastated. It isn’t easy to be open and honest when things go wrong. You may worry that you’ll be blamed or that your career will suffer. But the NHS can only learn how to prevent errors if you speak up when you make a mistake. Here, some of the most senior and influential doctors from across the country share their mistakes and the lessons they learned from them.
- 55. Medical error: NPSA – NHS, 2005Medical error: NPSA – NHS, 2005 ‘As I emptied the syringe, I realised with horror that I’d picked up the wrong one’ ‘I made an incision over what I took to be a vein. As I hooked the vessel, I realised that it was the common peroneal nerve’ ‘I suddenly realised that I’d put in far too much heparin’ Dean of Postgraduate Medical Studies, North Western Deanery President, Royal College of Surgeons of England Chairman, British Medical Association
- 56. LEARNING CULTURELEARNING CULTURE Those who do not learn from their mistakesThose who do not learn from their mistakes are condemned to repeat themare condemned to repeat them We cannot change the human condition,We cannot change the human condition, but we can change the conditions underbut we can change the conditions under which humans work.which humans work. Professor James ReasonProfessor James Reason BMJ March 2000BMJ March 2000
- 57. Patients who experience an adverse event needPatients who experience an adverse event need.... • Apology --Apology -- emphatyemphaty • to know what happenedto know what happened • advice about necessary treatmentadvice about necessary treatment • change to prevent recurrencechange to prevent recurrence • ongoing supportongoing support
- 58. Siklus Kegiatan KeselamatanSiklus Kegiatan Keselamatan PasienPasien Yan RSYan RS yang lebihyang lebih amanaman @PERSI, 2006 PelaporanPelaporan InsidenInsiden Analisis/BelajarAnalisis/Belajar RisetRiset PengembanganPengembangan SolusiSolusi PanduanPanduan PedomanPedoman StandarStandar PelatihanPelatihan SeminarSeminar Implementasi &Implementasi & ““Measurement”Measurement” PatientPatient Involvement/Involvement/ CommunicationCommunication •Risk GradingRisk Grading MatrixMatrix •Risk Analysis :Risk Analysis : RCA,RCA, FMEAFMEA2.2. 3.3. 4.4. 5.5. 6.6. 11 ..
- 59. Untuk menciptakan perubahan diperlukanUntuk menciptakan perubahan diperlukan “Transformasional Leadership”,“Transformasional Leadership”, bukan “Managership”bukan “Managership” WHY ?WHY ? Keberhasilan Transformasi :Keberhasilan Transformasi : • Peran Leadership 70 % - 90 %Peran Leadership 70 % - 90 % • Peran Managership 10 % - 30 %Peran Managership 10 % - 30 % ( Kotter )( Kotter )
- 60. ““ Act as a Leader not a Manager,Act as a Leader not a Manager, Stop Managing Start Leading !”Stop Managing Start Leading !” ( Robert Flater : “Jack Welch and GE Way” )( Robert Flater : “Jack Welch and GE Way” )
- 61. APA YANG HARUS DILAKUKAN OLEH PIMPINAN RS ?APA YANG HARUS DILAKUKAN OLEH PIMPINAN RS ? 1. Langkah awal gerakan Patient Safety dimulai dengan suatu1. Langkah awal gerakan Patient Safety dimulai dengan suatu “Pernyataan” atau semacam “Deklarasi” tentang tekad untuk“Pernyataan” atau semacam “Deklarasi” tentang tekad untuk memulai aktivitas Patient Safetymemulai aktivitas Patient Safety Isi pernyataan mengandung elemen :Isi pernyataan mengandung elemen : • Nyatakan bahwa Patient Safety sangat penting dan menjadiNyatakan bahwa Patient Safety sangat penting dan menjadi prioritasprioritas • Komitmen tentang tanggung jawab eksekutif dalam PatientKomitmen tentang tanggung jawab eksekutif dalam Patient SafetySafety • Aplikasikan pengetahuan dan keterampilan yang mutakhirAplikasikan pengetahuan dan keterampilan yang mutakhir • Berlakukan “Blameless Reporting”Berlakukan “Blameless Reporting” • Percepat proses perubahanPercepat proses perubahan
- 62. 22. BERDAYAKAN PARA “PELOPOR”. BERDAYAKAN PARA “PELOPOR” (CHAMPION) DITIAP UNIT(CHAMPION) DITIAP UNIT 3. BRIEFING TIAP PERTEMUAN3. BRIEFING TIAP PERTEMUAN 4. SUSUN ORGANISASI DENGAN4. SUSUN ORGANISASI DENGAN PENANGGUNG JAWAB YANG JELASPENANGGUNG JAWAB YANG JELAS 5. LAKUKAN “PATIENT SAFETY5. LAKUKAN “PATIENT SAFETY WALKROUND” DENGAN KONSENTRASIWALKROUND” DENGAN KONSENTRASI KESELAMATAN PASIENKESELAMATAN PASIEN 6. CIPTAKAN SUASANA KERJA YANG6. CIPTAKAN SUASANA KERJA YANG KONDUSIFKONDUSIF
- 63. MANFAAT RS TERAPKAN KESELAMATAN PASIEN • Kecenderungan “Green Product” -produk yang aman- di bidang industri lain, al.menjadi persyaratan dlm berbagai proses transaksi, sehingga menjadI makin laku/laris, makin dicari masyarakat • RS yang menerapkan KP akan lebih ”dicari” oleh ”3rd Party Payer” : Perusahaan-perusahaan dan Asuransi-asuransi akan mengutamakan memakai RS-RS tsb sebagai provider kesehatan karyawan / klien mereka, & kemudian akan diikuti oleh masyarakat yang akan lebih mencari RS yang aman. •Kegiatan RS di kawasan Blaming akan menurun krn fokus di kawasan Patient Safety.
- 64. PencananganPencanangan Gerakan Keselamatan PasienGerakan Keselamatan Pasien Rumah SakitRumah Sakit OlehOleh Menteri KesehatanMenteri Kesehatan Seminar Nasional PersiSeminar Nasional Persi 21 Agustus 200521 Agustus 2005 JCCJCC
- 65. KESIMPULANKESIMPULAN • DUGAAN MALPRAKTEKDUGAAN MALPRAKTEK KTDKTD • ““PATIENT SAFETY “ MERUPAKAN LANGKAHPATIENT SAFETY “ MERUPAKAN LANGKAH STRATEGIS :STRATEGIS : - Safer Care- Safer Care Quality (Safety Beyond Quality)Quality (Safety Beyond Quality) - Hubungan Dokter-Pasien- Hubungan Dokter-Pasien PartnershipPartnership • ““PATIENT SAFETY” SUATU PERUBAHAN BUDAYAPATIENT SAFETY” SUATU PERUBAHAN BUDAYA -- Safety CultureSafety Culture - Blame-Free Culture- Blame-Free Culture - Reporting Culture- Reporting Culture - Learning Culture- Learning Culture • DIBUTUHKAN “KOMITMENT “ DAN “LEADERSHIP”DIBUTUHKAN “KOMITMENT “ DAN “LEADERSHIP”