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Il documento fornisce linee guida dettagliate per la valutazione funzionale e la prescrizione dell'esercizio fisico, evidenziando benefici e rischi associati all'attività fisica. Include istruzioni per la valutazione pre-esercizio, misurazioni della fitness, e raccomandazioni specifiche per diverse popolazioni e condizioni di salute. È strutturato in capitoli che coprono aspetti clinici, ambientali e comportamentali, enfatizzando l'importanza di un approccio personalizzato nell'attività fisica.
![CALCOLI METABOLICI
La misurazione del consumo di ossigeno (V̇O2
) richiede apparecchiature costose e sofisticate e
personale appositamente formato che sia in grado di eseguire il test e interpretare i dati; non
si presta a grandi numeri di persone o pazienti. Quando non è possibile oppure è sconvenien-
te misurare il V̇O2
, se ne può ottenere una stima valida utilizzando equazioni di regressione
sviluppate misurando direttamente il V̇O2
durante l’esercizio fisico su ergomentri e durante la
camminata e la corsa. A questo proposito, l’American College of Sports Medicine (ACSM) ha
sviluppato alcune equazioni che consentono di stimare il V̇O2
durante l’esercizio aerobico sub-
massimale allo stato stazionario, come spiegato in questa appendice (1). Più recentemente
è stato creato il Fitness Registry and the Importance of Exercise National Database (FRIEND),
che risponde all’esigenza clinica di stabilire delle norme di riferimento per la massima capa-
cità di esercizio (massimo consumo di ossigeno [V̇O2
max]) per una popolazione sana (priva di
malattie coronariche, vascolari o polmonari note) e diversificata (per età, sesso, razza, mas-
sa corporea, distribuzione geografica), composta da migliaia di partecipanti (2). Esso è stato
utilizzato anche per sviluppare delle equazioni capaci fornire una stima accurata del V̇O2
alla
massima capacità di esercizio (V̇O2
max; 3-5). Vedi Tabella D.2.
Stima della spesa energetica: i calcoli metabolici dell’ACSM
La Tabella D.1 presenta le equazioni metaboliche dell’ACSM per la stima del consumo di ossi-
geno lordo o totale, espresso in ml ∙ kg-1
∙ min-1
, per la camminata, la corsa, il cicloergometro,
l’ergometro a manovella e lo step [ovvero una prova consistente nella salita e discesa di un
gradino, NdC]. In ogni equazione di previsione sono presenti delle costanti fisiologiche essen-
ziali il cui valore è noto, come ad esempio quanto ossigeno è richiesto per spostare il corpo
in orizzontale (come camminare su un terreno piano) e in verticale (camminando su un piano
inclinato), o il costo in ossigeno di pedalare senza vincere una resistenza (1).
APPENDICE
CALCOLI METABOLICI
E METODI PER
PRESCRIVERE L'INTENSITÀ
DELL'ESERCIZIO FISICO
D](https://image.slidesharecdn.com/paginedaacsmlineeguidaprescrizioneeserciziofisico-250122145033-8fe6c4ca/85/Pagine-da-ACSM_Linee-guida-prescrizione-esercizio-fisico-pdf-23-320.jpg)
![Linfedema torino 4 e 5 marzo cazzoli stefania [modalità compatibilità]](https://cdn.slidesharecdn.com/ss_thumbnails/linfedematorino4e5marzo-cazzolistefaniamodalitcompatibilit-110320164613-phpapp01-thumbnail.jpg?width=560&fit=bounds)
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- 1. Linee guida per la valutazione funzionale e la prescrizione dell’esercizio fisico TERZA EDIZIONE ITALIANA (SULL'UNDICESIMA USA) ACSM
- 2. Introduzione Premessa Presentazione alla seconda edizione italiana Presentazione alla terza edizione italiana Prefazione Ringraziamenti Autori Abbreviazioni ed acronimi CAPITOLO 1 Benefici e rischi associati all’attività fisica Introduzione Attività fisica e fitness fisica: la terminologia Prospettive per la salute pubblica delle attuali raccomandazioni Sedentarietà e salute Benefici per la salute relativi alla pratica regolare di attività fisica o di esercizio fisico Benefici per la salute relativi al miglioramento della fitness muscolare Rischi associati alla pratica di attività fisica e di esercizio fisico Lesioni muscolari associate all'esercizio fisico Morte improvvisa per arresto cardiaco in individui giovani Eventi cardiaci legati all'attività fisica negli adulti Rischio di eventi cardiaci durante valutazione funzionale Rischio di eventi cardiaci durante riabilitazione cardiaca Prevenzione di eventi cardiaci legati all’esercizio fisico CAPITOLO 2 Valutazione pre-esercizio Introduzione Consenso informato Screening sanitario preliminare all'esercizio fisico Algoritmo dello screening pre-partecipazione dell’American College of Sports Medicine Componenti dell’algoritmo Utilizzo dell’algoritmo Metodo alternativo autoguidato Valutazione pre-esercizio Anamnesi e valutazione dei fattori di rischio per le malattie cardiovascolari CAPITOLO 3 Valutazione e interpretazione delle misure inerenti alle componenti della fitness relative allo stato di salute Introduzione Scopi della valutazione delle componenti della fitness relative allo stato di salute Principi di base e linee guida Istruzioni pre-test per la valutazione della fitness Organizzazione di un test di valutazione della fitness Condizioni ambientali Valutazione completa della fitness relativa alla salute Misurazione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa in condizioni di riposo INDICE IV VII IX XI XIII XIV XV XXV 1 1 4 8 9 9 11 11 12 12 15 16 17 23 23 24 24 29 32 34 35 40 40 53 53 54 54 54 54 55 55 56 XIX
- 3. Composizione corporea Metodi di valutazione antropometrici Densitometria Altre tecniche di valutazione Valori di riferimento per la valutazione della composizione corporea Fitness cardiorespiratoria Il concetto di massimo consumo di ossigeno Confronto tra test ergometrici massimali e sottomassimali Sequenza e misure del test cardiorespiratorio integrato Criteri per l’interruzione di un test ergometrico Modalità di valutazione funzionale Test ergometrici sottomassimali Interpretazione dei risultati Fitness muscolare Basi concettuali Principi Forza muscolare Resistenza muscolare (c.d. endurance muscolare) Potenza muscolare Flessibilità Equilibrio CAPITOLO 4 Valutazione funzionale in ambito clinico e sua interpretazione Introduzione Indicazioni per l’uso di un test ergometrico in ambito clinico Realizzazione di un test ergometrico in ambito clinico Personale coinvolto Metodo e protocollo di valutazione Monitoraggio e sospensione del test ergometrico Post-esercizio Sicurezza Interpretazione del test ergometrico in ambito clinico Risposta della frequenza cardiaca Risposta della pressione arteriosa Prodotto frequenza-pressione Elettrocardiogramma Sintomi Capacità di esercizio fisico Test ergometrico cardiopolmonare integrato Stress cardiorespiratorio, valori massimali rispetto a quelli di picco Valore diagnostico del test ergometrico per la rilevazione della cardiopatia ischemica Sensibilità, specificità e valore predittivo Dati del test ergometrico in ambito clinico e prognosi Test ergometrico in ambito clinico con imaging Test da campo di deambulazione CAPITOLO 5 Principi generali della prescrizione dell'esercizio fisico Introduzione ai principi della prescrizione dell'esercizio fisico Considerazioni generali per la prescrizione dell’esercizio fisico Componenti della sessione di esercizio fisico Fitness cardiorespiratoria Frequenza di esercizio fisico aerobico Intensità dell’esercizio fisico aerobico Metodi per stimare l’intensità dell’esercizio fisico aerobico Tempo (durata) dell’esercizio fisico aerobico Tipo (modalità) di esercizio fisico aerobico Volume (quantità) di esercizio fisico aerobico Progressione dell’esercizio fisico aerobico 56 58 62 66 66 69 69 70 71 72 73 80 82 86 86 87 87 93 94 96 98 105 105 106 107 108 110 112 115 116 116 116 117 117 118 119 119 122 122 123 123 125 126 127 131 131 132 133 134 135 135 136 139 140 141 142 XX ACSM - Linee guida per la valutazione funzionale e la prescrizione dell’esercizio fisico
- 4. Allenamento contro resistenza Frequenza dell’esercizio fisico contro resistenza (con sovraccarichi) Intensità dell’esercizio fisico contro resistenza Tipi di esercizi fisici contro resistenza Pause di riposo negli esercizi fisici contro resistenza Volume dell’esercizio fisico di allenamento contro resistenza Progressione degli esercizi fisici di allenamento contro resistenza Flessibilità Tipi di esercizi fisici di flessibilità Volume degli esercizi fisici di flessibilità (tempo, ripetizioni, frequenza) CAPITOLO 6 Prescrizione dell’esercizio fisico per popolazioni speciali in buona salute Bambini ed adolescenti Valutazione funzionale Prescrizione dell’esercizio fisico Considerazioni speciali Lombalgia Valutazione funzionale Prescrizione dell’esercizio fisico Considerazioni speciali Anziani Valutazione funzionale Prescrizione dell’esercizio fisico Considerazioni speciali per la programmazione dell’esercizio fisico Gravidanza Valutazione funzionale Prescrizione dell’esercizio fisico Considerazioni speciali CAPITOLO 7 Fattori ambientali e prescrizione dell'esercizio fisico Introduzione Esercizio fisico a quote elevate Acclimatazione all’altitudine Ascesa rapida Valutazione dello stato di acclimatazione all'altitudine Considerazioni di carattere medico: malattie da altitudine e condizioni preesistenti Prevenzione e trattamento delle malattie da altitudine Prescrizione dell’esercizio fisico Considerazioni speciali Pianificazione organizzativa Esercizio fisico in ambienti freddi Considerazioni mediche: lesioni da freddo Considerazioni sul cuore e l’apparato respiratorio Considerazioni sull’abbigliamento Prescrizione dell'esercizio fisico Esercizio fisico in ambienti caldi Contrastare la disidratazione Considerazioni di carattere medico: patologie da calore da impegno fisico Prescrizione dell’esercizio fisico Considerazioni speciali CAPITOLO 8 Prescrizione dell'esercizio fisico per pazienti con patologie cardiovascolari e polmonari Introduzione Malattie cardiovascolari, delle arterie periferiche e polmonari Programmi di riabilitazione cardiologica per pazienti in regime di ricovero ospedaliero 143 144 144 145 146 146 146 147 149 149 153 153 154 156 157 158 160 161 162 163 163 168 169 172 173 174 178 183 183 183 184 185 185 186 187 188 188 189 189 190 192 193 194 194 195 197 199 199 205 205 205 206 XXI Indice
- 5. Riabilitazione cardiaca ambulatoriale Pazienti con insufficienza cardiaca Pazienti con sternotomia Pacemaker e defibrillatori impiantabili Pazienti dopo trapianto cardiaco Pazienti con arteriopatia periferica Valutazione funzionale Raccomandazioni FITT per gli individui affetti da arteriopatia periferica Considerazioni sull'esercizio Pazienti con pregresso evento cerebrovascolare (ictus) Valutazione funzionale Prescrizione dell’esercizio fisico Considerazioni sul programma di esercizio fisico Altre considerazioni Programma di esercizio fisico per il ritorno al lavoro Malattie polmonari Asma Valutazione funzionale Broncopneumopatia cronica ostruttiva Valutazione funzionale Programmi di esercizio fisico per malattie polmonari diverse dalla BPCO CAPITOLO 9 Prescrizione dell’esercizio fisico per persone con alterazioni metaboliche e con fattori di rischio per l’insorgenza di malattie cardiovascolari Introduzione Diabete mellito Benefici della pratica regolare di attività fisica per il diabete Valutazione funzionale Prescrizione dell'esercizio fisico Dislipidemia Valutazione funzionale Prescrizione dell'esercizio fisico Ipertensione Valutazione funzionale Prescrizione dell'esercizio fisico Sindrome metabolica Valutazione funzionale Prescrizione dell'esercizio fisico e considerazioni speciali Sovrappeso e obesità Valutazione funzionale Prescrizione dell'esercizio fisico Chirurgia bariatrica CAPITOLO 10 Valutazione funzionale e prescrizione dell’esercizio fisico in popolazioni con altre patologia croniche e condizione di salute Introduzione Artrite Valutazione funzionale Prescrizione dell'esercizio fisico Patologia oncologica Panoramica sull’importanza dell’attività fisica nei sopravvissuti al cancro Valutazione pre-partecipazione Prescrizione dell'esercizio fisico Riassunto Fibromialgia Valutazione funzionale Prescrizione dell'esercizio fisico Considerazioni speciali 210 216 219 219 221 223 224 224 225 226 226 227 227 227 228 229 230 231 233 234 239 249 249 250 251 252 252 257 258 258 260 261 261 264 264 264 267 268 268 270 275 275 276 277 278 280 281 282 285 293 294 295 297 299 XXII ACSM - Linee guida per la valutazione funzionale e la prescrizione dell’esercizio fisico
- 6. Virus dell'immunodeficienza umana (HIV) Valutazione funzionale Prescrizione dell'esercizio fisico Considerazioni speciali Patologie renali Valutazione funzionale Prescrizione dell'esercizio fisico Considerazioni speciali Sclerosi multipla Valutazione funzionale Considerazioni sulla valutazione funzionale Prescrizione dell'esercizio fisico Considerazioni speciali Osteoporosi Valutazione funzionale Prescrizione dell'esercizio fisico Considerazioni speciali Lesione del midollo spinale Valutazione funzionale Prescrizione dell'esercizio fisico Considerazioni relative all'esercizio fisico Considerazioni speciali Multiple patologie croniche e particolari stati di salute Valutazione funzionale Prescrizione dell'esercizio fisico Considerazioni e raccomandazioni speciali CAPITOLO 11 Salute cerebrale e disturbi connessi all'encefalo Introduzione Disturbo da deficit di attenzione/iperattività Valutazione funzionale Prescrizione dell'esercizio fisico Orientamenti per il futuro Malattia di Alzheimer Valutazione funzionale Prescrizione dell'esercizio fisico Orientamenti per il futuro Ansia e depressione Valutazione funzionale Prescrizione dell'esercizio fisico Disturbo dello spettro autistico Valutazione funzionale Prescrizione dell'esercizio fisico Considerazioni sull'esercizio fisico Orientamenti per il futuro Paralisi cerebrale Valutazione funzionale Prescrizione dell'esercizio fisico Disabilità intellettiva e sindrome di Down Valutazione funzionale Prescrizione dell'esercizio fisico Considerazioni speciali per le persone con disabilità intellettiva Considerazioni speciali per le persone con sindrome di Down Orientamenti per il futuro Malattia di Parkinson Valutazione funzionale Programmi degli esercizi Considerazioni speciali Orientamenti per il futuro 300 301 302 303 304 304 306 307 309 312 312 313 314 315 316 316 316 318 319 321 324 325 328 328 328 329 337 337 338 339 339 340 341 342 343 344 345 345 346 349 349 350 350 352 353 354 356 359 359 362 364 365 366 367 370 372 375 377 XXIII Indice
- 7. CAPITOLO 12 Teorie e strategie comportamentali per la promozione dell'esercizio fisico Introduzione La modifica della prescrizione dell'esercizio fisico Frequenza/Tempo Intensità Tipo Fondamenti teorici per capire i comportamenti legati all'esercizio fisico Teoria sociocognitiva Modello Transteoretico Modello delle convinzioni sulla salute Teoria dell’autodeterminazione Teoria del comportamento pianificato Modelli socio-ecologici Teorie del doppio processo Strategie e approcci per aumentare l’attività fisica Migliorare l'autoefficacia Automonitoraggio Definizione degli obiettivi Intenzioni di implementazione Rinforzo Sostegno sociale Problem solving Regolazione affettiva Prevenzione delle ricadute Consulenza breve e colloquio motivazionale Counseling mirato al cambiamento Efficacia del leader di gruppo Popolazioni speciali Diversità culturale Anziani Persone affette da malattie mentali Giovani Persone obese Persone con malattie croniche Appendice A - Farmaci più comuni Appendice B - Interpretazione dell'elettrocardiogramma Appendice C - Certificazioni dell'American College of Sports Medicine Appendice D - Calcoli metabolici e metodi per prescrivere l'intensità dell'esercizio fisico Appendice E - Autori che hanno collaborato alle due edizioni precedenti 387 387 388 388 388 388 389 389 392 393 394 394 395 395 397 397 397 398 398 399 399 400 400 400 402 404 405 405 405 406 407 407 407 408 413 419 423 427 435 XXIV ACSM - Linee guida per la valutazione funzionale e la prescrizione dell’esercizio fisico
- 8. 1 BENEFICI E RISCHI ASSOCIATI ALL'ATTIVITÀ FISICA 1 CAPITOLO INTRODUZIONE Questo capitolo riassume le informazioni riguardanti i benefici e i rischi associati all'attività fisica (AF) e/o dell’esercizio fisico. Altre informazioni riguardanti i benefici dell’AF e dell’eser- cizio fisico in rapporto a specifiche malattie, disabilità o condizioni di salute vengono fornite nei relativi capitoli di questa edizione delle linee guida. Dato il ruolo sempre più importante che l’AF riveste nella prevenzione e nel trattamento di molte patologie croniche, di specifiche condizioni di salute e dei fattori di rischio a queste associati, il Capitolo 1 è incentrato sulle prospettive per la Sanità Pubblica delle attuali raccomandazioni in tema di AF (1-6). Inoltre, esso si conclude con le raccomandazioni finalizzate a ridurre l’incidenza e la gravità di possibili rischi associati all’AF, attraverso programmi di prevenzione primaria e secondaria. ATTIVITÀ FISICA E FITNESS FISICA: LA TERMINOLOGIA I termini AF ed esercizio fisico vengono spesso utilizzati indifferentemente l’uno dall’altro, tuttavia essi non sono sinonimi. Si definisce AF ogni movimento del corpo realizzato attraverso la contrazione dei muscoli scheletrici che comporta un significativo incremento delle richieste energetiche al di sopra dei valori di riposo (7). L’esercizio fisico è una forma di AF in cui i movimenti corporei sono programmati, strutturati e ripetuti allo scopo di migliorare e/o mantenere una o più componenti della fitness fisica (7). La fitness fisica è stata definita in vari modi, ma la definizione generalmente accettata la de- scrive come una serie di attributi o caratteristiche personali rilevanti per la capacità di ese- guire AF e altre attività della vita quotidiana (7). Tra questi attributi e queste caratteristiche si distinguono in genere le componenti relative alla salute e le componenti relative alle abilità e alle c.d. competenze motorie. Tuttavia, alcuni dati acquisiti recentemente indicano che tali componenti della fitness fisica non si escludono a vicenda, in quanto diverse componenti rela- tive alle competenze motorie possono essere importanti per raggiungere gli obiettivi di salute e quindi dovrebbero essere incluse quando si progettano programmi di prescrizione dell’e- sercizio fisico con popolazioni diverse (per es. attività di potenza e di equilibrio per anziani; Riquadro 1.1).
- 9. INTRODUZIONE Questo capitolo descrive ciò che un professionista dell’esercizio fisico deve fare prima che una persona cominci a fare attività fisica (AF) e/o partecipi a un programma di esercizio struttura- to. Le specifiche componenti della valutazione pre-esercizio e le raccomandazioni dell’Ame- rican College of Sports Medicine (ACSM) per lo screening sono: (a) la raccolta del consenso informato, (b) lo screening sanitario preliminare all’esercizio fisico, (c) l’anamnesi e (d) l’analisi dei fattori di rischio cardiovascolare (CV). Basandosi sulle evidenze scientifiche più recenti, il capitolo approfondisce tali componenti. Le raccomandazioni dell’ACSM per lo screening sanitario preliminare all’esercizio fisico descrit- te in questo capitolo sono state messe appunto allo scopo di identificare gli individui a rischio di eventi CV avversi relativi all’esercizio fisico e di fornire indicazioni per individuare le persone che dovrebbero ottenere un certificato medico di idoneità (cioè l’approvazione da parte di un operatore sanitario a poter praticare l’esercizio fisico). Queste raccomandazioni promuovono l’attività fisica per tutti, pur riconoscendo che l’esercizio fisico vigoroso è associato a un rischio acuto, contenuto ma misurabile, di complicanze connesse alla malattia CV (Cardio-Vascular Disease - CVD), come spiegato nel Capitolo 1. Le presenti raccomandazioni riducono inoltre la necessità di consultare un medico prima di iniziare l’esercizio fisico, riducendo o eliminando in questo modo inutili ostacoli all’adozione e al mantenimento di un’attività fisica abituale e/o di un programma di esercizio strutturato (1). L’anamnesi e l’analisi dei fattori di rischio CV non sono state incluse nelle procedure di scree- ning sanitario preliminare allo scopo di ridurre il rischio acuto, ma per fornire al professionista dell’esercizio fisico informazioni preziose su ciascun individuo. Pertanto la richiesta di informa- zioni connesse ai fattori di rischio CV e all’anamnesi dovrebbe essere in ogni caso un aspetto VALUTAZIONE PRE-ESERCIZIO 2 CAPITOLO 23
- 10. INTRODUZIONE Le attuali evidenze scientifiche i numerosi benefici sulla salute risultanti dalla pratica regolare di attività fisica (AF) e di esercizio fisico (1). Le componenti della fitness relative alla salu- te sono strettamente legate allo stato di salute generale, sono indicative della capacità di svolgere le attività di vita quotidiana con vigore e sono associate ad una minore prevalenza di malattie croniche e ad altre condizioni di salute e ai loro relativi fattori di rischio (2). Le misure di queste componenti della fitness sono strettamente collegate alla prevenzione delle malattie e alla promozione della salute. Le componenti connesse alle abilità e alle c.d. compe- tenze motorie, tipicamente associate alla prestazione sportiva (ovvero, la potenza e l’agilità), sono anch’esse importanti, specialmente in quanto rendono possibile una vita indipendente con l'avanzare dell’età (3, 5). La promozione dello stato di salute dovrebbe essere uno degli obiettivi principali della prevenzione primaria e secondaria e dei programmi di riabilitazione; per questo motivo, i programmi di esercizio fisico dovrebbero focalizzarsi principalmente sul miglioramento delle componenti della fitness legate alla salute. Pertanto, questo capitolo si concentra sulla valutazione e l'interpretazione delle misure inerenti alle componenti della fit- ness relative allo stato di salute e l'interpretazione dei dati. te sono strettamente legate allo stato di salute generale, sono indicative della capacità di svolgere le attività di vita quotidiana con vigore e sono associate ad una minore prevalenza di malattie croniche e ad altre condizioni di salute e ai loro relativi fattori di rischio (2). Le misure di queste componenti della fitness sono strettamente collegate alla prevenzione delle INTRODUZIONE Le attuali evidenze scientifiche i numerosi benefici sulla salute risultanti dalla pratica regolare di attività fisica (AF) e di esercizio fisico (1). Le componenti della fitness relative alla salu- VALUTAZIONE E INTERPRETAZIONE DELLE MISURE INERENTI ALLE COMPONENTI DELLA FITNESS RELATIVE ALLO STATO DI SALUTE 3 CAPITOLO 53
- 11. VALUTAZIONE FUNZIONALE IN AMBITO CLINICO E SUA INTERPRETAZIONE 4 CAPITOLO 105 INTRODUZIONE La valutazione funzionale in ambito clinico è parte integrante delle procedure per la diagnosi dif- ferenziale dei pazienti con sospetta patologia cardiaca ischemica (Ischemic heart disease - IHD) da più di 50 anni. Questo tipo di test, nonostante abbia diverse applicazioni, viene principalmen- te utilizzato nella diagnosi e nella valutazione della IHD. Ci sono molte indicazioni, supportate da evidenze scientifiche, formulate da organizzazioni professionali relative all'applicazione e alla conduzione di una valutazione funzionale in ambito clinico. Il capitolo 4 sintetizza brevemente queste indicazioni, ponendo particolare attenzione ai test ergometrici massimali, non invasivi, limitati da sintomi, effettuati in adulti con sospette o presenti patologie cardiache. È fondamen- tale che gli operatori addetti all’esecuzione o alla supervisione delle prove siano a conoscenza delle linee guida professionali citate in questo capitolo, in particolare quelle relative alle condi- zioni comunemente riscontrate nei centri in cui operano. Durante una valutazione funzionale in ambito clinico, gli individui vengono monitorati mentre eseguono esercizi a carichi incrementali (più comunemente) o a carico costante, utilizzando pro- tocolli e procedure standardizzati e, attrezzature come il treadmill o il cicloergometro (1-4). Lo scopo è quello di osservare le risposte fisiologiche a un aumento della richiesta metabolica. Il test continua fino al massimo livello dello sforzo, in genere, fino alla comparsa di un segno clinico (per es. sottoslivellamento del tratto ST) o un sintomo (per es. angina, stanchezza). Questi test ergometrici sono generalmente conosciuti come test incrementali massimali (graded exercise test - GXT), exercise stress test o exercise tolerance test - ETT. Se viene effettuata anche l’analisi dei gas espirati durante l’esercizio, si parla di test ergometrico cardiopolmonare integrato (car- diopulmonary exercise test, spesso abbreviata in CPX o CPET) o test ergometrico metabolico.
- 12. PRINCIPI GENERALI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO 5 CAPITOLO 131 Le prove scientifiche sugli effetti positivi dell’esercizio sono indiscutibili (1); e tali benefici su- perano, di gran lunga, i suoi rischi, per la maggior parte degli adulti praticanti (cfr. Capitoli 1 e 2) (1-3). Inoltre, è stato dimostrato che i comportamenti sedentari aumentano gli esiti negativi per la salute, anche nelle persone che praticano regolarmente esercizio fisico (4-8). Sebbene le Physical Activity Guidelines del 2018 (1) raccomandino l’utilizzo delle c.d. pause attive, ovvero frequenti sessioni quotidiane di attività fisica di qualunque durata, e benché si ritenga che tali accorgimenti possano mitigare alcune conseguenze negative del comportamento sedentario, la letteratura su comportamento sedentario e pause attive è ancora lacunosa (9, 10). Pertanto, oltre a ridurre al minimo le attività sedentarie, una prescrizione dell’esercizio fisico (Exercise prescription (in corsivo) - Ex Rx ) ottimale dovrebbe riguardare le componenti della fit- ness cardiorespiratoria (aerobica) e muscolare, della mobilità/flessibilità e della composizione corporea. Pertanto, una prescrizione dell’esercizio fisico ben fatta dovrebbe tendere al miglio- ramento di almeno una delle componenti della salute o della fitness e dovrebbe includere un piano per ridurre i periodi di inattività fisica (2, 3, 8, 11). INTRODUZIONE AI PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO In questo capitolo vengono presentati e, quindi, utilizzati i principi FITT della Ex Rx : • F: Frequenza (quanto spesso) • I: Intensità (quanto impegnativo) • T: Tempo (per quanto tempo o durata) • T: Tipo (con quale modalità o di che genere)
- 13. PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO PER POPOLAZIONI SPECIALI IN BUONA SALUTE 6 CAPITOLO 153 BAMBINI ED ADOLESCENTI L’attività fisica (AF) garantisce una "moltitudine" di benefici fisiologici e psicologici ad adulti e bambini (1). In generale, i bambini e gli adolescenti, definiti come persone di età compresa tra i 6 e i 19 anni (detti anche giovani), fanno più attività fisica rispetto agli adulti. In base alle racco- mandazioni contenute nelle Physical Activity Guidelines for Americans del 2018, dovrebbero fare almeno 60 minuti al giorno di attività fisica di intensità moderata-vigorosa (1). Oltre alle attività aerobiche, sono raccomandati anche gli esercizi contro resistenza e le attività contro gravità per almeno 3 giorni alla settimana; e anch’essi concorrono al totale di 60 minuti al giorno (1). Com- plessivamente, solo il 21,6% dei giovani statunitensi fa ciò che viene consigliato nelle linee guida per l’AF, mentre risultano essere più attivi i ragazzi (26,0%) rispetto alle ragazze (16,9%) (2). Inol- tre, si registra un forte declino legato all’età nell’AF giovanile, declino osservabile in tutta l’infan- zia e l’adolescenza (3, 4) tanto che le linee guida per l’AF sono rispettate dal 42,5% dei bambini di 6-11 anni, ma solo dal 7,5% di quelli di 12-15 anni e dal 5,1% di quelli di 16-19 anni (2). L’intensità dell’AF può essere definita o in termini di dispendio energetico richiesto per una de- terminata attività rispetto al massimo (e comunque si consiglia di confrontare le altre note dei curatori nel Capitolo 1, N.d.C.) o in base al livello di sforzo percepito. Le misure di intensità basate sul dispendio energetico, come gli equivalenti metabolici (metabolic equivalent - MET) o le chilo- calorie, non possono essere utilizzate con i bambini in considerazione dell’esistenza di differenze a livello di metabolismo basale, dispendio energetico per unità di massa corporea ed efficienza motoria per ciascuna attività (5, 6). Benché esistano delle misure specifiche dell’intensità dell’AF basate sui MET per i giovani (7, 8), le Physical Activity Guidelines for Americans del 2018 racco- mandano di stimare l’intensità dell’AF giovanile in modo relativo, utilizzando una scala di sforzo (fatica) percepito che va da 0 (seduto) a 10 (massimo sforzo possibile), dove l’intensità moderata corrisponde a un punteggio di 5 o 6 e quella vigorosa a un punteggio di almeno 7 o 8 (1).
- 14. FATTORI AMBIENTALI E PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO 7 CAPITOLO 183 INTRODUZIONE Questo capitolo tratta di alcuni fattori speciali associati agli effetti dell’ambiente sull’esercizio fi- sico, focalizzandosi in particolare sull’altitudine, il caldo e il freddo. Oltre a descrivere alcune con- siderazioni generali sull’esercizio fisico in condizioni ambientali estreme, vengono approfondite le più comuni malattie e lesioni associate agli effetti dei fattori ambientali, le relative strategie di prevenzione e i fattori rilevanti per una pianificazione volta a facilitare coloro che allenano gli atleti in queste condizioni o che forniscono loro una copertura medica. Il professionista della me- dicina dello sport deve conoscere gli effetti dell’ambiente sugli atleti al fine di fornire consulenze efficaci e sicure sull’esercizio fisico in una varietà di ambienti. ESERCIZIO FISICO A QUOTE ELEVATE Per definizione, l’altitudine è suddivisa nelle seguenti fasce altimetriche: bassa quota (0-1.500 m; 0-4.921 ft), alta quota (1.500-3.500 m; 4.921-11.483 ft), altissima quota (3.500-5.500 m; 11.483- 18.045 ft) e quota estrema (5.500-8.850 m; 18.045-29.035 ft; 1). Con l’aumento dell’altitudine, si verifica una corrispondente riduzione della pressione atmosferica, che riduce direttamente la pressione parziale dell’ossigeno nell’aria inspirata. La diminuzione della pressione parziale dell’ossigeno porta a una riduzione dei livelli di ossigeno arterioso e induce una compensazione fisiologica. Tali cambiamenti inducono diverse risposte fisiologiche normali, in quanto l’organi- smo tenta di adattarsi alle quote più elevate (1). Le risposte compensatorie immediate consisto- no nell’aumento della ventilazione e della gittata cardiaca, quest’ultima di solito attraverso un aumento della frequenza cardiaca (2). Tali risposte producono poi un’alcalosi respiratoria, che porta a una compensazione renale, la quale avviene attraverso l’eliminazione del bicarbonato nelle urine.
- 15. PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO PER PAZIENTI CON PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI E POLMONARI 8 CAPITOLO 205 INTRODUZIONE In questo capitolo, verranno presentate le linee guida e le basi scientifiche per lo sviluppo di una prescrizione di esercizio fisico (Exercise prescription - Ex Rx ) per le persone affette da ma- lattie cardiovascolari o polmonari. Il Riquadro 8.1 contiene un elenco di frequenti manifesta- zioni di patologie cardiovascolari e polmonari. Il lettore ricorderà che nel capitolo Capitolo 5 sono stati presentati i principi generali dell’Ex Rx per l’allenamento aerobico, contro resistenza e di flessibilità per persone apparentemente sane. MALATTIE CARDIOVASCOLARI, DELLE ARTERIE PERIFERICHE E POLMONARI La riabilitazione cardiaca (RC) viene normalmente utilizzata per prescrivere esercizio fisico e altri interventi mirati allo stile di vita e consiste in un intervento coordinato e multiforme volto a ridurre il rischio, favorire comportamenti sani, ridurre la disabilità e promuovere uno stile di vita attivo negli individui affetti da malattie cardiovascolari (cardiovascular disease - CVD; 1) di vario genere. Solitamente viene erogata in regime ambulatoriale (ciò che in passato veniva de- nominato RC di fase II-III) e riduce il tasso di mortalità e morbilità in individui con varie patologie stabilizzando, rallentando o addirittura invertendo la progressione del processo aterosclerotico (2). Esiste anche in contesti di ricovero (che in passato venivano denominati RC di fase I; 2). I benefici forniti dalla RC sono importanti sia per il singolo paziente sia per la società, poiché i costi sanitari possono essere ridotti con la partecipazione a programmi di riabilitazione (3), con un rapporto costo-efficacia maggiore nei pazienti con rischio più elevato per successi- vi eventi cardiaci (4). Attualmente Medicare (si tratta di un ente previdenziale privato NdC), e la maggior parte delle altre compagnie assicurative commerciali e private, forniscono la
- 16. 249 INTRODUZIONE Questo capitolo contiene le linee guida e le raccomandazioni per la prescrizione di esercizio (Exercise prescription - Ex Rx ) per persone con alterazioni metaboliche che presentano fatto- ri di rischio per l’insorgenza di malattie cardiovascolari (cardiovascular disease - CVD CVD). Le linee guida e raccomandazioni per Ex Rx sono presentate usando i principi di Frequenza, Intensità, Tempo (durata) e Tipo (modalità) d’esercizio (Modello FITT), sulla base della lette- ratura disponibile. Per informazioni relative a volume e progressione si rimanda al Capitolo 5. Le informazioni riguardo a volume e progressione dell’esercizio, per le malattie croniche e le altre condizioni di salute trattate in questo capitolo, sono spesso carenti. A questo proposito, le linee guida e le raccomandazioni che si trovano nel Capitolo 5 per una popolazione appa- rentemente sana dovrebbero essere adattate, attraverso una corretta valutazione clinica, per le malattie croniche e gli stati di salute considerati. PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO PER PERSONE CON ALTERAZIONI METABOLICHE E CON FATTORI DI RISCHIO PER L’INSORGENZA DI MALATTIE CARDIOVASCOLARI 9 CAPITOLO
- 17. VALUTAZIONE FUNZIONALE E PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO IN POPOLAZIONI CON ALTRE PATOLOGIE CRONICHE E CONDIZIONI DI SALUTE 10 CAPITOLO 275 INTRODUZIONE Questo capitolo illustra le linee guida e le raccomandazioni per la valutazione funzionale e la prescrizione dell’esercizio fisico (Exercise prescription - Ex Rx ) in individui con patologie croniche o altre particolari condizioni di salute non trattate nel Capitolo 8 (patologie cardiovascolari e polmonari) e nel Capitolo 9 (condizioni di salute metaboliche). Come per gli altri capitoli, le linee guida e le raccomandazioni per l’Ex Rx sono presentate in termini di Frequenza, Intensità, Tem- po e Tipo (FITT), sulla base di documenti di consenso delle società scientifiche e comunicazioni scientifiche di professionisti o su altra letteratura scientifica. I principi generali per la valutazione funzionale sono presentati nel Capitolo 3, mentre l’Ex Rx nel Capitolo 5. In molti casi, l’esercizio fisico può essere svolto senza una precedente valutazione clinica ergometrica. Tuttavia, in caso debba essere effettuata una valutazione funzionale, questo capitolo presenta le raccomandazio- ni specifiche relative ad individui con varie patologie croniche e differenti condizioni di salute. È da notare che spesso le informazioni riguardanti il volume e la progressione dell’esercizio fisico rivolto a individui affetti dalle malattie croniche e particolari condizioni di salute, presentate in questo capitolo, sono lacunose. In questi casi, dovrebbero essere adottate le linee guida e le raccomandazioni fornite nel Capitolo 5 per le popolazioni apparentemente sane adattandole, secondo le norme di buona pratica clinica.
- 18. SALUTE CEREBRALE E DISTURBI CONNESSI ALL'ENCEFALO 337 INTRODUZIONE La salute cerebrale può essere definita come il funzionamento ottimale di tutte le strutture del cervello che sovraintendono alle attività motorie, cognitive, emotive, comportamentali, endocrine, metaboliche di ogni singolo individuo (praticamente dal movimento degli arti al tono dell’umore, dal controllo del peso alle difese immunitarie, ecc). Il Physical Activity Guidelines Scientific Report del 2018 (1) ha concluso che esistono prove ine- quivocabili che l’esercizio fisico influisce sulla salute cerebrale e che le persone affette da con- dizioni che agiscono negativamente sulle strutture, il funzionamento nonché il metabolismo del cervello (ad esempio il Parkinson, la depressione maggiore, il diabete, ecc) potrebbero trarre grandi benefici dall’esercizio fisico. Questo capitolo contiene le linee guida e le raccomandazioni per la valutazione funzionale e la prescrizione dell’esercizio fisico (Ex Rx ) per le persone affette da condizioni di salute che influenzano negativamente il corretto funzionamento del cervello. Come negli altri capitoli, le linee guida e le raccomandazioni per l’Ex Rx vengono presentate in funzione della Frequenza, Intensità, Tempo (durata) e Tipo di esercizio (FITT), sempre tenen- do conto di quanto previsto sia dalle linee guida delle società scientifiche sia dalla letteratura evidence based. Ci sono situazioni per le quali non disponiamo di informazioni sullo stato di salute cerebrale sufficienti per la corretta determinazione del volume e della progressione dell’allenamento. In questi casi, bisognerebbe adattare, caso per caso, quanto previsto negli altri capitoli delle Linee guida dell’ACSM, utilizzando anche la valutazione clinica fatta da un medico competente. Spesso viene dato inizio all’allenamento senza farlo precedere da una valutazione funzionale. Il compito di questo capitolo è di fornire le raccomandazioni evidence based per una corretta valutazione funzionale che sia specifica per le varie situazioni di alterazione della salute cere- brale. 11 CAPITOLO
- 19. TEORIE E STRATEGIE COMPORTAMENTALI PER LA PROMOZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO 387 INTRODUZIONE Lo scopo di questo capitolo è quello di fornire sia agli operatori sanitari sia ai professionisti dell’esercizio fisico una visione di base per supportare le persone ad adottare le e aderire alle raccomandazioni presentate nelle Linee Guida sulla prescrizione dell’esercizio (Exercise prescription - Ex Rx ). Il Capitolo 1 delle Linee Guida si focalizza sulle pratiche per la salute pubblica e per uno stile di vita fisicamente attivo; tuttavia, bisogna riconoscere che la maggior parte delle persone non ne è a conoscenza (1) o in ogni caso non pratica la quantità raccomandata di attività fisica (AF) (2). Pertanto, limitarsi a fornire le informazioni e promuovere la conoscenza di tali raccoman- dazioni può essere insufficiente a produrre cambiamenti nella messa in atto di attività fisica (3). È quindi necessario migliorare la comprensione delle corrette strategie comportamentali da usare per promuovere uno stile di vita fisicamente attivo. La ricerca ha identificato i correlati più importanti della pratica regolare di esercizio fisico. Nu- merosi fattori demografici (per es. età, genere, status socioeconomico, istruzione, etnia) risul- tano costantemente correlati con la probabilità che un individuo faccia esercizio fisico in modo regolare (4, 5). Sebbene questi fattori non siano suscettibili di cambiamento, essi forniscono indicazioni sulle popolazioni in cui è più importante agire per la prescrizione dell’esercizio fisico. Questo capitolo si concentra su: (a) il ruolo della modificazione dell’Ex Rx nell’adozione e nel mantenimento dell’esercizio fisico; (b) teorie e modelli comportamentali che sono stati applicati per migliorare l’adozione e il mantenimento dell’esercizio fisico; (c) le strategie e gli approcci comportamentali da utilizzare per aumentare i livelli di attività (AF); (d) le considera- zioni specifiche per le popolazioni speciali. 12 CAPITOLO
- 20. L’Appendice A è una tabella che contiene un elenco dei farmaci di uso più comune tra gli in- dividui che si rivolgono ad esperti di movimento e della cura della salute. L’elenco non è da considerarsi completo e non è stato ideato per fornire indicazioni sulla prescrizione di farmaci per i pazienti da parte dei medici. Questo elenco dovrebbe essere considerato piuttosto come una risorsa a uso dei professionisti dell'esercizio fisico per aiutare a capire in che modo le nor- mali risposte emodinamiche all'esercizio fisico possano subire gli effetti di alcuni farmaci. Per un elenco più dettagliato si rimanda il lettore al settore informativo sui farmaci dell’American Hospital Formulary Service o al sito web della U.S. Food and Drug Administration e dell’U.S. Department of Health and Human Services. La Tabella A.1 elenca le più comuni categorie di farmaci e i dati pubblicati che riguardano i loro effetti sulla risposta all’esercizio fisico, in particolare sull'emodinamica, sull'elettrocar- diogramma (ECG) e sulla capacità di svolgere esercizio. I dati sull'esercizio vengono presentati per categoria di farmaci. Vengono riportati gli effetti dei più comuni farmaci durante il riposo e/o l'esercizio fisico specificandone la direzione nei casi in cui essa viene riportata in lettera- tura. Capacità di svolgere esercizio è un’espressione generica di uso comune che tuttavia non viene definita con una misura specifica in letteratura. Nei casi in cui sono state riportate le misure della capacità di svolgere esercizio (spesso senza che l'autore abbia fornito una chiara distinzione tra l’una e l’altra), esse sono state inserite nell’elenco (volume massimo di ossigeno consumato per minuto (V̇O2 max), resistenza, performance e tolleranza). È importante notare che l'esercizio fisico può influenzare la farmacocinetica (ciò che l'orga- nismo fa del farmaco) e la farmacodinamica (ciò che il farmaco fa all'organismo), rendendo necessarie modifiche riguardanti (a) la dose, (b) l’intervallo tra le assunzioni, (c) la lunghezza del periodo totale di assunzione del farmaco e/o (d) la prescrizione di esercizio fisico. Le principali fonti utilizzate per ottenere le informazioni riportate nella Tabella A.1 sono Phar- macology in Exercise and Sports (1) e Sport and Exercise Pharmacology (2). Inoltre, utilizzando PubMed e Google Scholar, è stata effettuata una ricerca sulla letteratura scientifica, utiliz- zando come chiave di ricerca il nome del farmaco generico o la categoria farmacologica, e la risposta all’esercizio e/o la capacità di esercizio; le fonti sono state consultate non più tardi dell’1 marzo 2019. APPENDICE FARMACI PIÙ COMUNI A 413
- 21. Le tabelle contenute nell’Appendice B rappresentano una guida rapida per la corretta registra- zione di un elettrocardiogramma (ECG), nonché per la sua interpretazione. Ciascuna di queste tabelle dovrebbe essere utilizzata a scopo diagnostico solo come parte di una valutazione clinica globale. APPENDICE INTERPRETAZIONE DELL’ELETTRO- CARDIOGRAMMA B TABELLA B.1 POSIZIONAMENTO DEGLI ELETTRODI NELLE DERIVAZIONI (D) DEGLI ARTI E DI VOLTAGGIO AUMENTATE Derivazione Posizione e polarità dell’elettrodo Porzione cardiaca visualizzata D I Braccio sinistro (+) Braccio destro (-) Laterale D II Gamba sinistra (+) Braccio destro (-) Inferiore D III Gamba sinistra (+) Braccio sinistro (-) Inferiore aVR Braccio destro (+) Nessuna aVL Braccio sinistro (+) Laterale aVF Gamba sinistra (+) Inferiore Modificazioni da adottare nel test: le derivazioni degli arti sono poste al di sopra della regione infraclavicolare destra e sinistra per gli arti superiori e nei quadranti inferiori destro e sinistro dell’addome per le derivazioni degli arti inferiori. Questa configurazione riduce al minimo gli artefatti da movimento durante l’esercizio. Comunque, il posizionamento sul tronco delle derivazioni degli arti dovrebbe essere annotato su tutti i tracciati ECG per evitare errori diagnostici. I cambiamenti osservati più di frequente a seguito di questa configurazione rispetto a quella classica sono prodotti dalla deviazione verso destra dell’asse elettrico e dalla postura eretta che possono nascondere o far emergere onde Q in sede inferiore e anteriore insieme a variazioni dell’onda T o cambiamenti del QRS sull’asse frontale anche in individui normali (1, 2).
- 22. INTRODUZIONE I professionisti dell'esercizio fisico stanno diventando sempre più consapevoli dei vantaggi del mantenimento di credenziali professionali. Nel tentativo di garantire la qualità, ridurre la re- sponsabilità e rimanere competitivi, sempre più datori di lavoro richiedono una certificazione professionale per il loro personale addetto all'esercizio fisico. Inoltre, nel tentativo di miglio- rare la sicurezza pubblica, ora esistono mandati per la certificazione da parte di agenzie statali e/o di regolamentazione (ad esempio, licenze), nonché di terzi pagatori. L'American College of Sports Medicine (ACSM) offre quattro certificazioni primarie e quattro specialistiche per i professionisti dell'esercizio fisico (1). I domini delle prestazioni, le attività lavorative complete con complessità cognitiva assegnata e le dichiarazioni di conoscenze e competenze per ciascuna certificazione per tutte e quattro le certificazioni primarie ACSM e per le quattro certificazioni e credenziali specialistiche possono essere trovate online all'indi- rizzo https://www.acsm.org/get-stay-certified. Poiché ogni domanda su ciascuno degli esami di certificazione deve fare riferimento a una specifica dichiarazione di conoscenza o abilità all'interno dell'analisi delle attività lavorative associata, questi documenti forniscono una ri- sorsa per la preparazione all'esame. La Tabella C.1 è una rapida presa visione delle popolazioni di certificazione primarie ACSM servite, dei criteri di ammissibilità e delle competenze necessarie. CERTIFICAZIONI PRIMARIE E SPECIALISTICHE ACSM Certificazioni primarie ● Istruttore di esercizi di gruppo certificato ACSMR-ball (ACSM-GEI) ● Personal trainer certificato ACSMR-ball (ACSM-CPT) ● Fisiologo dell'esercizio certificato ACSMR-ball (ACSM-EP) ● Fisiologo dell'esercizio clinico certificato ACSM® (ACSM-CEP) Certificazioni specialistiche ● Credenziali che l’esercizio fisico è Medicina® ● Allenatore di fitness inclusivo certificato ACSM/NCHPAD SM ● Allenatore di esercizi per il cancro certificato ACSM/ACS SM ● Specialista in attività fisica nella salute pubblica ACSM/NPAS SM APPENDICE CERTIFICAZIONI DELL'AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE C
- 23. CALCOLI METABOLICI La misurazione del consumo di ossigeno (V̇O2 ) richiede apparecchiature costose e sofisticate e personale appositamente formato che sia in grado di eseguire il test e interpretare i dati; non si presta a grandi numeri di persone o pazienti. Quando non è possibile oppure è sconvenien- te misurare il V̇O2 , se ne può ottenere una stima valida utilizzando equazioni di regressione sviluppate misurando direttamente il V̇O2 durante l’esercizio fisico su ergomentri e durante la camminata e la corsa. A questo proposito, l’American College of Sports Medicine (ACSM) ha sviluppato alcune equazioni che consentono di stimare il V̇O2 durante l’esercizio aerobico sub- massimale allo stato stazionario, come spiegato in questa appendice (1). Più recentemente è stato creato il Fitness Registry and the Importance of Exercise National Database (FRIEND), che risponde all’esigenza clinica di stabilire delle norme di riferimento per la massima capa- cità di esercizio (massimo consumo di ossigeno [V̇O2 max]) per una popolazione sana (priva di malattie coronariche, vascolari o polmonari note) e diversificata (per età, sesso, razza, mas- sa corporea, distribuzione geografica), composta da migliaia di partecipanti (2). Esso è stato utilizzato anche per sviluppare delle equazioni capaci fornire una stima accurata del V̇O2 alla massima capacità di esercizio (V̇O2 max; 3-5). Vedi Tabella D.2. Stima della spesa energetica: i calcoli metabolici dell’ACSM La Tabella D.1 presenta le equazioni metaboliche dell’ACSM per la stima del consumo di ossi- geno lordo o totale, espresso in ml ∙ kg-1 ∙ min-1 , per la camminata, la corsa, il cicloergometro, l’ergometro a manovella e lo step [ovvero una prova consistente nella salita e discesa di un gradino, NdC]. In ogni equazione di previsione sono presenti delle costanti fisiologiche essen- ziali il cui valore è noto, come ad esempio quanto ossigeno è richiesto per spostare il corpo in orizzontale (come camminare su un terreno piano) e in verticale (camminando su un piano inclinato), o il costo in ossigeno di pedalare senza vincere una resistenza (1). APPENDICE CALCOLI METABOLICI E METODI PER PRESCRIVERE L'INTENSITÀ DELL'ESERCIZIO FISICO D
- 24. wWw.cAlZeTtI-mArIuCcI.iT Seguici sui nostri canali social OLTRE 500 LIBRI E VIDEO FORMAZIONE ON LINE Tel. 075 5997310 / 075 5990017 info@calzetti-mariucci.it TROVERAI tutte le nostre pubblicazioni e i nostri cataloghi digitali Oltre alla possibilità di acquistare on-line, sono presenti informazioni dettagliate sui nostri libri, video e riviste per • l’attività fisica • l’educazione motoria • il fitness • la pallavolo • il basket • il calcio Inquadra il QrCode e scopri il nostro portale Contenuti e approfondimenti per il fitness e lo sport