SIPAKAINGA MONITORING HEMODINAMIK123.ppt
- 1. MONITORING HEMODINAMIK PASIEN KRITIS Sri Kombong, S.Kep., Ns., M.Kep Ruang Rawat Intensif RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
- 2. PENDAHULU AN emodinami meru a an emeri saan as e isi dari H k p k p k p k f k sir ulasi dara termasu un si antun dan k h, k f g j g ara teristi isiolo i as uler eri er mos y k k k f g v k p f ( b 1998) emodinami menun u an er era an dinamis dara H k j kk p g k h melalui em ulu dara sistem ardio as uler ar p b h h / k v k . Ag da at idu dara arus men alir terus menerus e p h p, h h g - k arin an tu u ara mem a a nutrisi e sel sel j g b h. D h b w k - arin an dan mem a a rodu untu di eleminasi j g b w p k k . e ra et al (b b , 2001) 2
- 3. Penanganan pasien kritis yang dirawat di unit pelayanan intesif perlu untuk pengawasan ketat yang terus menerus. Monitoring hemodinamik menjadi komponen yang sangat penting dalam perawatan pasien keadaan kritis.
- 4. Defini si • Hemodinamik adalah aliran darah dalam sistem peredaran tubuh, baik melalui sirkulasi magna (sirkulasi besar) maupun sirkulasi parva (sirkulasi dalam paru-paru). • Pentingnya pemantauan terus menerus terhadap status hemodinamik, respirasi, dan tanda-tanda vital lain akan menjamin early detection bisa dilaksanakan dg baik sehingga dapat mecegah pasien jatuh kepada kondisi lebih parah 4
- 5. Indikasi Pemantauan Hemodinamik 5 • Shock • Infark miokard • Pasca operasi jantung • Penyakit katup jantung • Gagal nafas • Hipertensi pulmonal • Pasien yg memerlukan pemberian cairan yg adekuat
- 6. Komponen Hemodinamik Meliputi 3 komponen Utama olume dara dan cairan se a ai isi 1. V ( h ) b g Pem ulu dara arteri ena dan a iler se a ai i a 2. b h h ( , v k p ) b g p p antun se a ai om a 3. J g b g p p
- 7. Prinsip-prinsip Prinsip-prinsip e anan aliran T k = e anan aliran T k = x x resistensi resistensi ◦ aliran se a in tin i te anan > = m k gg k aliran se a in tin i te anan > = m k gg k ◦ e a in resistensi se a in tin i S m k > = m k gg e a in resistensi se a in tin i S m k > = m k gg te anan k te anan k
- 9. Faktor Penentu Hemodinamik 9 • Pre load Regangan serabut otot sebelum sistole (volume dalam ruang jantung sebelum akhir diastole). Hukum Starling’s (semakin regang serabut otot-otot jantung sampai pada batas-batas tertentu, semakin kuat kontraksinya. • Contractility Menggambarkan kekuatan otot jantung untuk memompakan darah ke seluruh tubuh. • After load Menggambarkan kekuatan/tekanan darah yg dipompakan oleh jantung. After load dipengaruhi oleh sistemik vascular resistance dan pulmonary vascular resistance.
- 12. Faktor yg berpengaruh Tekanan Darah CO Tahanan pembuluh darah perifer Elastisitas arteri Volume darah Kekentalan darah Usia Emosi Aktifitas
- 13. Tujuan Pemantauan Hemodinamik 13 • Mengevaluasi fungsi dasar kardiovaskular • Menentukan adanya disfungsi sistem kardiovaskular dan derajatnya • Mengarahkan pada intervensi khusus • Evaluasi efektifitas intervensi
- 14. JENIS PEMANTAUAN HEMODINAMIK INVASIVE ntra rterial ressure I A P entral Venous ressure C P Pulmonary rtery Pressure A e t trial Pressure L f A NON INVASIVE sical Phy sses ent A m ◦ ns ection I p ◦ al ation P p ◦ ercussion P ◦ uscultatio A n ardiod na ic -C y m
- 16. Parameter Monitoring Hemodinamik 1. Non Invasive lood Pressure P B (B ) Mean rterial Pressure M P A ( A ) eart ate H R (HR) Peri eral y en aturation ph Ox g S (SpO2) es irasi R p . em eratur T p Per usi Cere ral f b Penialaian Cura rin h U Penilaian Per usi ulit f K
- 17. NIB P 17
- 18. Definisi Tekanan Darah Tekanan darah: adalah kekuatan tekanan darah yang menekan pembuluh darah secara vertikal pada saat darah dipompakan dari jantung keseluruh anggota tubuh Tekanan ditentukan oleh kekuatan dan jumlah darah yang dipompa oleh jantung dan fleksibilitas dan ukuran dari nadi Pasien dengan curah jantung yg rendah dapat mempertahankan TD dengan vasokonstriksi
- 19. SBP (Systole Blood Pressure) ◦ e anan dara tertin i ada setia eredaran dara T k h gg p p p h DBP (Diastole Blood Pressure) ◦ e anan dara terenda ada setia eredaran dara T k h h p p p h MAP (Mean Arterial Pressure) ◦ ilai rata rata te anan dara di dalam system arterial dan N - k h meru a an indicator yan erman aat arena da at p k g b f k p mem antu o ser asi or an esensial se erti in al b b v g p g j ◦ M P P P A = S + (D x 2) / 3
- 20. TEKANAN DARAH Tenaga yg dihasilkan oleh darah untuk melawan setiap unit dari dinding pembuluh darah Tekanan arteri sistemik terdiri dari: e anan sistoli mm T k k, ( N = 100-130 Hg ) e anan diastoli mm T k k, ( N = 60-90 Hg ) e anan arteri rata rata M T k - ( AP), N=70-100 mmHg
- 21. Pengukuran Tekanan Darah Secara Tidak Langsung = Pengukuran Tekanan Darah Non Invasif rteri ra ialis meru a an tem at en u uran yan alin A B kh p k p p g k g p g umum : Mende ati antun k j g Pen u uran on ensional g k k v Pen u uran di tem at lain : g k p en an de an arteri radialis L g p / Pen u uran e anan ara secara tida lan sun yan alin g k T k D h k g g g p g umum adala den an h g metode aus ultasi k
- 22. Sphygmomanometry
- 23. Aritmia Analisa EKG strip tiap 8 jam atau jika ada perubahan Penempatan lead ◦ Gam aran el P dan arus elas emodinami dan b g , QRS, T h j H k ◦ elu an asien ter ada eru a an irama antun k h p h p p b h j g ◦ ati d asien d en unaan ace ma er enali secara dini H 2 p p g p gg p k K ◦ aritmia y men ancam i a g g j w . Denyut nadi lemah dan bergelombang merupakan tanda khas syok Denyut memantul penuh atau menusuk merupakan tanda anemia, blok jantung, gagal jantung atau tahap awal syo septik Perbedaan volume denyut sentral dan denyut distal mungkin disebabkan oleh penurunan curah jantung ( suhu sekitar yang dingin
- 24. HR, RR ? 24
- 25. Saturasi O2 25
- 26. Saturasi oksigen adalah suatu indikator dari persentase hemoglobin yg tersaturasi dgn oksigen pada saat pengukuran Saturasi oksigen adalah perbandingan hemoglobin yg tersaturasi terhadap hemoglobin dalam darah. deteksi dini hipoksemia pada pasien- pasien sakit kritis seperti PPOK, gagal jantung, ARDS, pneumonia, aspirasi, cedera kepala, stroke dan gangguan lain
- 27. Oxygenation Pulse Oximetry Pulse Oximetry Sensors Sensors Pulse Oximetry Waveform Pulse Oximetry Waveform
- 28. Penempatan probe
- 29. Nilai SpO2 Keakuratan nilai SpO2 dipengaruhi oleh : Nilai hemoglobin Aliran darah ke pembuluh vaskular Suhu tempat sensor diletakan Kemampuan oksigenasi dari pasien FiO2 Ventiasi-perfusi mismatch Kondisi cahaya lingkungan Aliran darah balik pada lokasi probe
- 30. PENILAIAN LAJU PERNAPASAN • Merupakan indicator awal yang signifikan dari disfungsi selular • Penilaian ini merupakan indicator fisiologis yang sensitive dan harus dipantau dan direkam secara teratur
- 31. PENILAIAN PERFUSI CEREBRAL • Perubahan status mental seperti perubahan tingkat kesadaran, konfusi (bingung), agitasi dan letargi penentu penting perfusi cerebral dan tanda syok
- 32. PENILAIAN CURAH URIN • Pada orang normal, 25% curah jantung memberikan perfusi ke ginjal • Saat perfusi adekuat maka curah urin > 0.5 ml/KgBB/jam • Tanda awal hypovolemia, curah jantung menurun perfusi ginjal menurun • Jika curah urin < 500ml/hari, maka ginjal tidak mampu mengekskresikan sisa metabolisme
- 33. PENILAIAN PERFUSI KULIT Penurunan er usi ulit serin ditandai ole p f k g h eri er p f din in ucat sianosis dan er an an an a tu g , p , p p j g w k en isian a iler ca illar re ill ti e p g k p ( p y f m , CRT). CRT yan meman an deti menun u an er usi g j g > 2 k j kk p f eri er yan uru p f g b k. actor lain yan da at mem er an an C F g p p p j g RT meli uti p su u se itarn a an din in enca a aan h k y y g g , p h y an uru dan usia lan ut y g b k j resuscitation council ( UK)
- 34. INVASI VE 34 • Pemantauan tekanan melalui penempatan bebe rapa kateter ke dalam sistim sirkulasi • Bertujuan untuk terus menerus atau intermitten memantau tekanan intra arterial, intra cardial, tekanan arteri pulmonal, dan parameter O2 • Informasi ini dimanfaatkan untuk mengetahui dan mengenali dg pasti hasil pengkajian yg akurat yg berhubungan dg perubahan sirkulasi terutama pd pasien kritis
- 35. 35 • Mengukur tekanan darah • Mengetahui gelombang tekanan di dalam ruang jantung • Tempat pengambilan sampel darah arteri • Tempat memasukan obat
- 36. 36 • Lebih akurat dan dapat dibaca secara continue • Perubahan tekanan kecil dapat dideteksi • Tercapainya optimalisasi terapi • Pengambilan sampel darah mudah • Bentuk gelombang dapat dilihat melalui sistim tranduser
- 37. JENIS PEMANTAUAN HEMODINAMIK INVASIVE •Central Venous Pressure •Intra Arterial Pressure •Pulmonary Artery Pressure •Left Atrial Pressure/ PCWP 37
- 38. Komponen Monitoring Hemodinamik Transducer Merubah peristiwa2 fisiologis kedalam sinyal2 elektrik (e.g. tekanan, temperatur, cahaya) Amplifier Menangkap sinyal elektrik dan mentransmisikan kelayar monitor 38
- 39. •Monitor Display Layar monitor (gambaran gelombang, nilai pressure) •Catheter tubing / flush system Perawatan kateter Heparinized solution (protokol) Pressure bag 39
- 40. pARAMETER HEMODINAMIK invasif Central enous Pressure 1. V C P monitorin ( V ) g
- 41. Central enous Presure C P meru a an te anan V ( V ) p k k ada ena esar t ora yan men am ar an p v b h k g gg b k aliran dara e antun lou Gloria aro ic h k j g (Ob k, D v , 2002). C P mere le si an te anan dara di atrium anan V f k k k h k atau ena a a Carolyn M uda et al v k v ( , . H k, . , 1998). Pada umumnya i a enous return turun C P j k v , V turun dan i a enous return nai C P menin at , j k v k, V gk
- 42. ⚫Memberikan cairan intravena: volum yang banyak jika jalur vena perifer tidak adekuat ⚫Memberikan obat-obat i.v seperti; obat vasoaktif, obat yang dapat menyebabkan iritasi ⚫Pemberian parenteral nutrisi ⚫Pemantauan hemodinamik: CVP ⚫Intervensi terapetik seperti: hemodialisis, TPM ⚫Pengambilan sample darah 42
- 43. 1. Vena yugolaris interna 2. Vena subclavia 3. Vena yugolaris eksterna 4. Vena femoralis
- 44. Gelombang CVP C e a e d b y k r i s n a Kontraksi atrium v x y Kontraksi ventrikel c Penutupan katup trikuspid Relaksasi atrium Pembukaan katup trikus Normal 6-12 mmHg (FCCS) a a c
- 45. Nilai Normal CVP Menurut Gardner oods mm & W = 2 – 8 Hg Menurut utanto mm S ( 2004 ) = 4 – 10 Hg
- 46. Interpretation of Values 46 • Low CVP - Hypovolemia - Vasodilation • High CVP - Hypervolemia - Vasoconstriction - Right CHF - Pulmonary hypertension
- 47. Komplikasi Pemasangan CVP Pneumot ora h k n e si I f k isritmia D Gan uan em ulu dara gg p b h h m oli udara E b Perdara an h
- 48. pARAMETER HEMODINAMIK invasif 2. rterial Pressure Monitorin A g
- 49. Pen u uran te anan dara arteri secara in asi dila u an den an memasu an ateter e g k k h v f k k g kk k k lumen em ulu dara arteri dan disam un an e sistem transducer e anan intra arteri p b h h b gk k . T k melalui ateter a an di on ersi men adi sinyal ele tri ole tranducer lalu dise ar dan k k k v j k k h b diterus an ada oscilos o e emudian diu a men adi elom an dan nilai di ital yan tertera k p k p , k b h j g b g g g ada layar monitor p
- 50. MANFAAT MONITORING HAEMODINAMIK INVASIF en u uran lan sun te anan dara P g k g g k h e ni le i a urat T k k b h k n or asi e odina i ontin u eat er eat I f m h m m k k y (b p b ) en a ilan ulti le sa el dara arteri dan vena P g mb m p mp h
- 51. ressure P i nal S g lectric E i nal S g ave and W u er N mb Vassels at eter C h ransducer T Monitor
- 52. Bentuk gelombang Over Damping Gambaran gelombang arteri yang terlalu landai Ada gelembung udara Posisi kinking/tertekuk Taksiran SBP rendah Underdamping • Gambaran gelombang arteri yang berlebihan • Adanya bekuan darah • Kinking • Manometer line yg terlalu panjang Loose
- 54. u in T b g connectin to g cat eter h ransducers T Connections to monitor u in T b g connectin to g luid a s F b g
- 55. Leveling System Posisi P le ostatic is h b Ax Letakan tinggi tranduser pada titik pertemuan midaxila dgn intercosta ke 4 Plebostatic Axis = Phlebostatic Axis
- 56. Keuntungan Dan Kerugian Pemantauan Secara Invasive euntun an K g urat dan d t di aca terus enerus Ak p b m Me erole nilai siste mp h m ardiovas ular tida da at diu ur k k yg k p k secara non invasif a at di una an ut tera i an D p g k k p y g o ti al p m ntu en a il sa le dara U k m g mb mp h isien dala al a tu Ef m h w k eru ian K g Menin at an resi o in e si gk k k f k . Me erlu an ea lian usus m k k h kh a at e eri an D p m mb k in or asi sala f m yg h
- 57. Mana e en e era atan j m K p w oCegah komplikasi oPastikan area CVP dan arteri Line terlihat dengan jelas oSemua sambungan harus aman dan kuat oPastikan CVP dan Arteri line tertutup oleh dressing care oBuat label CVP dan Arteri Line oPastikan cairan pressure bag adekuat oSelalu menggunakan cairan Nacl 0,9% oPastikan bahwa tekanan yang di pressure bag selalu 300 mmhg
- 58. lanjutan oJangan sampai cairan di pressure bag kehabisan oGunakan hanya manometer line yang lengkap dengan set tranduser oObservasi dan buang jika ada gelembung udara oUntuk anak-anak < 10 th gunakan syringe 50 cc untuk cairan flush
- 59. lanjutan oPantau arna dan su u e stremitas a ian distal dari w h k b g arterial line dan andin an den an e stremitas yan b gk g k g lain oPantau elom an arteri setia saat g b g p o ero dan le ellin em ali tranduser setia er antian Z v g k b p p g s i t dan er antian osisi asien h f p g p p
- 60. an al dan am emasan an C C T gg j p g V /AL o asi emasan an L k p g uran ateter C C yan di una an Uk k V g g k asil en u uran H p g k o umentasi an emantauan D k k p emodinami se elum selama dan h k b , , setela emasan an C C h p g V /AL
- 61. Monitor bentuk gelombang Bandingkan nilai dengan pembacaan cuff AL harus terbaca lebih akurat Cek sambungan dalam sistem Cek daerah pemasangan dan sirkulasi ektremitas Set alarms 61
- 62. ⚫ Gangguan koagulasi - Trombolitik atau terapi anti koagulan - Trombositopenia - Tanda-tanda signifikan gangguan koagulopati ⚫ Infeksi dan gangguan pertahanan di kulit - Infeksi pada daerah pemasangan - Potensial infeksi pada daerah pemasangan - Luka bakar ⚫ Kesulitan untuk menentukan lokasi pemasangan - Obesitas & Trauma ⚫ Potensial tinggi terjadinya Pneumothorak Pemberian PEEP yang tinggi/CPAP yakit paru obstructive 48
- 63. NILAI-NILAI HEMODINAMIK MAP, tekanan rata-rata di aorta saat cardiac cycle (Systolic + (Diastolic x2) ) : 3 70 – 105 mmHg CO, Volume darah yang diejeksikan dalam 1 menit Dihitung dengan termodilusi 4 – 8 L/menit CI, CO yang diindekskan pada ukuran tubuh CO / BSA 2.5 – 4 L / min/m 2 SV, Volume darah yang diejeksikan setiap kontraksi CO/HR 60 – 100 ml/beat CVP, Tek. di RA, indikasi venour return & preload Diukur pd proximal PA cath. 2 – 6 mmHg PAP, Tek. PA saat balon dikempiskan, PA diastolic merefleksikan LAP dan LVEDP Diukur pd distal PA kateter dgn balon dikempiskan PAS 15 - 30 mmHg PAD 5 - 15 mmHg PAWP, Tek di PA dengan balon dikembangkan, refleksi LAP dan LVEDP Diukur pd distal PA kateter dgn balon dikembangkan 6 – 12 mmHg SVR, Faktor utama yang menentukan LV afterload ( (MAP-CVP) x80 ) : CO 900 – 1400 dyne /sec/cm-5 CAPP, Tekanan arteri coroner saat diastolik Diastolic BP – PAWP 50 – 80 mmHg 49
- 64. Diagnosa Keperawatan 51 1.Risiko infeksi b/d pemasangan alat invasif 2.Perubahan perfusi perifer b/d interupsi aliran darah ec terpasangnya kateter 3.Risiko cedera b/d penyulit pemasangan spt aritmia, kesulitan anatomi, bergeraknya pasien pada saat pemasangan.
- 65. • DON’T TREAT THE MONITOR BUT TREAT THE PATIENT • Efisiensi, penggunaan dan managemen yg aman dari invasive monitoring hemodinamik diperlukan perawat yg terlatih dan kompeten dibidangnya. 53
- 66. • Lakukan persiapan alat yang sesuai kebutuhan dengan baik • Kalibrasi, Zeroing terlebih dahulu setelah kateter terpasang/ sebelum di catat parameter yang kita pantau • Memahami makna dari pada parameter yang kita pantau, segera kolaborasi bila ada perubahan yang signifikan 54
- 67. 55
Editor's Notes
- #27: Here are common pulse oximeter sensors. It is placed on an extremity or ear lobe - quite a distance from the airway. This is the familiar pulse ox waveform with the pulsation pattern evident. Training note: Pulse oximetry is a very common measurement. Ask about students’ experiences such as, “has anyone had a situation where the pulse oximeter showed an “normal” oxygen saturation but your patient appeared to be in respiratory distress? This can happen because oxygenation is only half of the story.