Skstd
- 1. SCHIZOFRENIA
- 2. ISTORIC Kraepelin - dementia precox : accentul pe tulburari cognitive, debut precoce, evolutie deteriorativa, halucinatii, delir Bleuler - schizofrenia : sciziune intre gandire, afectivitate, comportament simptome fundamentale (cei patru A): asociatiile, afectul, autismul, ambivalenta simptome accesorii: halucinatii, delir
- 3. Schneider: criterii de rangul intai: isi aude gandurile voci comentative idei de influenta, furtul gandirii, transmiterea gandurilor etc criterii de rangul al doilea: alte tulburari de perceptie si idei delirante perplexitate, tulburari ale afectivitatii (tocire) etc
- 4. EPIDEMIOLOGIE schizofrenia - tulburare greu de definit, acoperind o mare heterogenitate clinica si etiologica diferentele dintre clasificarile diagnostice au o importanta considerabila intr-un demers de cercetare epidemiologica sau neurobiologica
- 5. PREVALENTA numarul de cazuri observate la 1000 de persoane din populatia tinta la un moment dat sau pe o perioada definita - cel mai frecvent de-a lungul vietii. estimata la 1 - 1,5% (0,2 –1,9) de indivizi din populatia generala, peste tot in lume; cifrele pot varia in functie de criteriile diagnostice utilizate sau populatia studiata
- 6. RISCUL MORBID probabilitatea, de obicei exprimata in procente, ca un individ nascut intr-o anume populatie sa dezvolte o boala, daca supravietuieste de-a lungul intregii perioade de risc specific bolii respective perioada de risc este definita ca 15-45 de ani (15-54) riscul morbid pentru schizofrenie este de 1%
- 7. VARSTA / SEX Prevalenta este similara la barbati/femei Debutul: cu 3-5 ani mai devreme la barbati. Varsta medie de debut 25 de ani pentru barbati (21-27 ani) 30 de ani pentru femei (25-35 ani) 90% debuteaza intre 15 si 55 ani
- 8. schizofrenia la pacientii de sex masculin : mai slaba adaptare premorbida, debut mai precoce, mai multe simptome negative si tulburari cognitive, evolutie mai severa (un procent mai mic de remisiuni, mai multe spitalizari, durata mai lunga a spitalizarii), prognostic mai sumbru (rata de supravietuire in comunitate mai mica) probabil un rezultat terapeutic mai slab, mai multe anomalii cerebrale
- 9. FACTORI SOCIALI cauza/efect ? relatia dintre incidenta si prevalenta schizofrenei si variabile ca de ex : clasa sociala: declin sau cauza educatia habitatul urban/rural: urban prevalenta crescuta fenomenul de emigrare: prevalenta crescuta somajul, crizele economice: prevalenta crescuta fara locuinta: 1/3 - 2/3 dintre acestia sunt persoane cu SK
- 10. BOLI SOMATICE ASOCIATE Rata crescuta a mortalitatii datorita accidentelor 80% comorbiditate somatica semnificativa 50% nediagnosticati
- 11. ASOCIEREA CONSUMULUI/ABUZULUI DE SUBSTANTE Fumatul (3/4): scadere a efectelor tip parkinsonian (activarea receptorilor DA) 30-50%: abuz/dependenta de alcool 10-25%: cannabis 5-10%: cocaina
- 12. SUICIDUL Cauza frecventa de deces in SK 50% dintre SK minim o TS de-a lungul vietii 10-15% deces prin suicid pe o perioada de 20 ani Factori de risc: simptome depresive, tanar, un nivel bun al functionarii premorbide
- 13. FACTORI DE RISC Dezechilibrul sezonier - nascuti iarna/primavara: complicatii obstetricale, agenti infectiosi, carente nutritionale Factorul infectios : gripa (pandemia gripala 1957, alte fluctuatii ale gripei) in trimestrul doi - luna 6 Complicatiile obstetricale: G redusa, anomalii cordon ombilical, preeclampsia,suferinta fetala, hipoxia debut timpuriu, simptome negative, sex masculin
- 14. IPOTEZE ETIOLOGICE Factori biologici Factori genetici Factori psihosociali Modelul: stres-vulnerabilitate (diateza)
- 15. FACTORI BIOLOGICI modificari structurale (anatomopatologic) modificari ale receptorilor, neurotransmitatorilor, metabolismului (imagistica: CT, RMN, PET, SPECT) modificari electrofiziologice disfunctii ale miscarilor oculare, imunologice, endocrinologice
- 16. ARIILE IMPLICATE Modificari structurale si functionale : ventriculii cerebrali laterali sistemul limbic cortexul frontal ganglionii bazali
- 17. MODIFICARI STRUCTURALE largirea ventriculara, largirea santurilor corticale, modificari la nivelul sistemului limbic (reducerea volumului, tulburarea arhitecturii celulare), talamusului (reducerea volumului, pierderi celulare), modificari ale arhitecturii celulare in zonele frontale si temporale Concluzie: nu exista un substrat AP specific si omogen pt pacientii cu SK, modificarile nu sunt specifice, nu sunt progresive, sunt relativ subtile
- 18. IMAGISTICA Hipofrontalitatea: asociata cu simptomele negative largirea ventriculilor cerebrali reducerea volumului cortical Modificarile - discrete, neprogresive (majoritatea studiilor)
- 19. NEUROTRANSMITATORI Ipoteza dopaminergica: exces de activitate DA eficacitate NL - antagonisti DA: D2 substantele care cresc DA - psihotomimetice cercetarile se extind la D1, D3, D4, D5 Serotonina: NL novel (atipice) : 5HT2 acetilcolina, glutamat, GABA
- 20. Electrofiziologie: EEG PE (potentiale evocate - reducere P300) Miscarile oculare: anomalii ale miscarilor de urmarire
- 21. GENETICA Studii de agregare familiala Studiul gemenilor Studiul copiilor adoptati
- 22. AGREGARE FAMILIALA cresterea prevalentei schizofreniei la rudele subiectilor bolnavi in comparatie cu prevalenta din populatia generala sau cea constatata la rudele lotului martor Prevalenta frate: 8% un parinte SK: 12% --- rudele de grd I aprox 6,6% cu doi parinti: 40% gemeni dizigoti 10% (12%); gemeni monozigoti: 50% (47%)
- 23. STUDIUL GEMENILOR comparatia procentului de concordanta a tulburarii la gemenii monozigoti si dizigoti, presupunandu-se ca gemenii impartasesc aceleasi influente de mediu si culturale concordanta clinica ar trebui sa fie de 100% pentru monozigoti, avand in vedere ca patrimoniul lor genetic este identic concordanta pentru monozigoti (50%) vs dizigoti (10%) - importanta factorilor psihosociali
- 24. COPII ADOPTATI evaluarea participarii factorilor genetici vs cei de mediu socio-cultural si educativ studiul copiilor parintilor cu schizofrenie adoptati de familii sanatoase ; al copiilor parintilor parintilor sanatosi crescuti de parinti adoptivi atinsi de schizofrenie ; al familiilor de origine a copiilor adoptati, care dezvolta o schizofrenie adoptia – impactul conditiilor socioculturale diferite de cele din mediul de origine – nu pare sa influenteze semnificativ riscul aparitiei schizofreniei la copii care provin dintr-o familie biologica la risc
- 25. METODE Markeri biologici : anomalii biochimice, neuroanatomice, neurofiziologice, cognitive Mai studiate: miscarile de urmarire oculara, anomaliile potentialelor evocate auditive, care sunt trasaturi caracteristice ale pacientilor cu schizofrenie si a unei proportii din rudele lor, constituind markeri de predispozitie fata de boala Strategii pentru identificarea genelor si polimorfismelor genetice responsabile de predispozitia la schizofrenie: cercetarea sistematica a genomului («genom scan») si abordarea genelor candidate
- 26. FACTORI PSIHOSOCIALI Teorii psihanalitice Teorii legate de familie: double bind = dubla constrangere (Bateson)- mesaje contradictorii emotia exprimata (expressed emotion, EE) Teorii sociale: cauza/efect ?
- 27. MODELE ETIOLOGICE INTEGRATOARE VULNERABILITATEA abordare bio-psiho-scociala aparitia SK - determinata de interactiunea complexa dintre diferiti factori (modele multifactoriale) deschide perspective propunand ipoteze explicative atat pentru etiopatogenia bolii cat si pentru variabilitatea clinica si evolutiva
- 28. DIAGNOSTIC Criterii moderne: CIM -10 (ICD-10) clasificarea OMS Clasificarea Internationala a Maladiilor DSM -IV (revizuit) clasificarea Asociatiei Americane de Psihiatrie (APA) Manualul Diagnostic si Statistic
- 29. CIM-10 - criterii generale Durata de 1 luna (pentru episodul prezent) Simptome: ecoul gandirii, insertia, furtul sau transmiterea gandurilor idei delirante de control, de influenta halucinatii verbale, comentative alte idei delirante si fenomene halucinatorii incoerenta ideoverbala, neologisme, baraj verbal comportament bizar, catatonie simptome negative: apatie, saracire limbajului, tocire afectiva
- 30. DSM-IV criterii generale idei delirante halucinatii dezorganizarea gandirii (incoerenta) dezorganizarea activitatii (agitatie, catatonie) simptome negative: tocire afectiva, apatie (avolitie), alogie (saracirea limbajului) Incapacitarea functionala: sociala, profesionala, familiala Simptomatologia persista 6 luni, incluzand semnele prodromale si reziduale
- 31. TIPURI DE SK Sk paranoida Sk dezorganizata (hebefrena) Sk catatonica Sk nediferentiata Sk reziduala Sk simpla - CIM-10
- 32. SK PARANOIDA Idei delirante + halucinatii auditive tensionati, suspiciosi, ostitli, +/- agresivi debut mai tardiv decat Sk dezorganizata sau catatonica (spre 30 ani) prognostic favorabil raspuns mai bun la tratament
- 33. SK DEZORGANIZATA (HEBEFRENA) Dezorganizarea vorbirii (incoerenta ideoverbala) Dezorganizarea comportamentului Tocire afectiva si/sau incongruenta afectiva Comportament dezinhibat, dezorganizat, paramimie, paratimie, zambet natang Debut timpuriu: sub 25 ani Prognostic slab, evolutie deteriorativa
- 34. SK CATATONICA Imobilitate: catalepsie - flexibilitate ceroasa, stupor Agitatie psihomotorie Negativism (verbal, motor, alimentar), mutism Stereotipii, bizarerii, manierisme Ecolalie, ecopraxie Forma actualmente rara Evolutie buna, dar atentie la risc de malnutritie, char risc vital
- 35. ALTE TIPURI Sk nediferentiata Sk reziduala: simptome predominant negative timp de 1 an: lentoare, tocire afectiva, apatie, avolitie, alogie, mimica redusa, igiena deficitara, dezinsertie sociala Sk simpla: declin socio-profesional si familial, simptome negative pe o durata de minim 1 an, niciodata simptome pozitive
- 36. CLINICA Nu exista simptome patognomonice Importanta anamnezei, a duratei simptomatologiei, a debutului deseori mult anterior spitalizarii Atentie la provenienta socio-culturala - care poate nuanta tabloul clinic
- 37. Aspect: bizar, manierisme, neliniste, ostilitate pana la atitudini catatonice Frecvent: igiena deficitara Contactul: dificil, distant, impersonal Perceptie: halucinatii, pseudohalucinatii, iluzii Atentie si memorie: diminuate (tulburari cognitive de intensitate variabila, markeri de trasatura)
- 38. Constiinta bolii: absenta sau relativa Gandire: tulburari formale (incoerenta, slabirea asociatiilor, baraj, tangentialitate, neologisme, circumstantialitate) si de continut (idei delirante); afectarea logicii, a capacitati de abstractizare, a sesizarii absurdului Dispozitie: tocire, inadecvare, inversiune afectiva, ostilitate
- 39. Ritm nictemeral: insomnii Activitate: apatie, avolitie: dificultatea de a initia activitati si de ale duce la bun sfarsit, neliniste, agitatie Risc de violenta: idei delirante de persecutie etc Risc de suicid: mare! 50% TS, 10-15% reusesc
- 40. SIMPTOME POZITIVE (Sk tip I) halucinatii idei delirante comportament bizar: stereotipii, agitatie, igiena, aspect tulb formale de gandire: slabirea asociatiilor, tangentialitate, incoerenta, lipsa de logica, circumstantialitate Fara anomalii structurale (CT), raspuns bun la tratament
- 41. SIMPTOME NEGATIVE (Sk tip II) Tocire afectiva: hipomimie, gestica redusa, afect inadecvat, scaderea rezonantei afective Alogie: saracia limbajului, a continutului, baraj, lentoare Avolitie-apatie: igiena, dezinsertie socio-profesionala Anhedonie-asocialitate: fara ocupatii, izolare, lipsa interesului sexual Atentie Cu anomalii structurale, raspuns slab la tratament
- 42. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Tulburare psihotica data de o boala somatica (Cushing, tumora) sau indusa de substante (droguri, medicamente) Tulburare schizofreniforma, Tulburari psihotice de scurta durata Tulburare schizoafectiva Tulburare de dispozitie cu elemente psihotice Tulburare deliranta Tulburari de personalitate: schizotipala, schizoida, paranoida
- 43. EVOLUTIE Debut lent/insidios sau brutal semne premorbide - discutabile: izolare, retragere, contact social redus, bizarerii importanta nivelului de adaptare premorbida la prima spitalizare - semnele erau prezente de luni sau ani
- 44. Exacerbari si remisiuni partiale Dupa I-ul episod poate reveni la normal pentru o lunga perioada Dupa fiecare recadere se produce o degradare in functionarea pacientului
- 45. PROGNOSTIC 20-30% viata relativ normala 20-30% simptomatologie moderata 40-60% disfunctie severa Pe o perioada de 5-10 ani dupa I-a spitalizare 20% un prognostic bun peste 50% prognostic slab
- 46. Prognostic bun Prognostic slab debut tardiv factori precipitanti debut brutal, simptome + buna adaptare premorbida simptome afective casatorit AHC de tulb. afective ttm, suport fam. /social debut timpuriu fara fact pp debut insidios, simpt - slaba adaptare premorbida - singur AHC de SK alti fact de risc (CO), multe recaderi
- 47. TRATAMENT Spitalizare evaluare diagnostica stabilirea tratamentului siguranta pacientilor (idei suicidare, comportament de risc) simptomatologie ++, incapacitatea de a se ingriji (re)stabilirea legaturii cu serviciile ambulatorii
- 48. PRINCIPII TERAPEUTICE Definirea simptomelor de tratat Ce neuroleptic (NL) a fost eficient in trecut sau in functie de efectele secundare Un NL se trateaza 4 - 6 sapt cu doze adecvate inainte de a decide ca NL trebuie schimbat se incepe cu doze suficiente, conform simptomatologiei si apoi se ajusteaza in functie de evolutia acesteia
- 49. ameliorarea unor simptome are loc in ore-zile, dar o remisiune dureaza 6-8 saptamani un raspuns terapeutic se obtine la doze de 4-6 mg/zi haloperidol, 80% dintre receptorii D2 fiind blocati; cresterea dozelor nu pare justificata raspunsuri similare la: 10-15 mg olanzapina, 4-6 mg risperidona
- 50. FARMACOTERAPIE Antipsihotice (neuroleptice, NL) Clasice: haloperidol (sol, inj, tb), clorpromazina (tb, inj) NL depot (retard): flufenazina, haloperidol Moderne: sulpirid, amisulprid Novel (atipice): risperidona (tb, inj), olanzapina (tb, inj), quetiapina, clozapina
- 51. NEUROLEPTICE CLASICE (dopamina, D2) Clorpromazina (Plegomazin, Prozin) doze: 100-600 mg/zi mai sedativ, hTA ortostatica, efecte sec. predominant anticolinergice Haloperidol (Haldol) doze:4-6 mg/zi mai incisive, efecte sec. extrapiramidale
- 52. EFECTE SECUNDARE NL CLASICE Cardiace: hTA ortostatica, aritmii ventriculare Anticolinergice periferice: uscaciunea mucoaselor, tulburari de acomodare, constipatie, retentie urinara CI: glaucom cu unghi inchis, hipertrofie de prostata Anticolinergice centrale: delirium - doze mari de NL sedative, mai ales la varstnici
- 53. Endocrine (hiperprolactinemie): galactoree, amenoree, impotenta, tulburari de ejaculare Neurologice: parkinsonism, distonie, akatisie, diskinezie tardiva, sindrom neuroleptic malign (risc vital) Diskinezia tardiva: miscari repetitive, involuntare, ireversibile la nivelul fetei, risc crescut cu doza si durata tratamentului Sindromul neuroleptic malign: hipertermie, rigiditate musculara, cresterea CPK Scaderea pragului convulsivant - cele sedative
- 54. NEUROLEPTICE NOVEL Mai eficiente in simptomele negative si pentru ameliorarea functiilor cognitive Risperidona: 5HT2 >> D2, alfa2 2-6 mg/zi Olanzapina: 5HT2 >> D2, alti receptori DA 10-20 mg/zi Clozapina: 5HT2 >>D2, D4>D2 200-600mg/zi (medie 300 mg/zi) - in formele rezistente
- 55. EFECTE SECUNDARE NL NOVEL Clozapina: agranulocitoza (!! se intrerupe tratamentul) - monitorizare HLG; convulsii Risperidona: poate da efecte extrapiramidale, hTA ortostatica Olanzapina: crestere in greutate, hiperglicemie
- 56. MEDICATIE ADJUVANTA Benzodiazepine inj/ oral pentru neliniste, anxietate insomnie si pentru efecte secundare de tip extrapiramidal Antiparkinsoniene - in cazul efectelor secundare trihexifenidil 2-4 mg/zi
- 57. TRATAMENTUL DE INTRETINERE urmarirea posibilitatii recaderii si a efectelor secundare primele 3-6 luni = stabilizare dupa I-ul episod: 1-2 ani; dupa 2 episoade: 5 ani; dupa al 3-lea: toata viata la intreruperea tratamentului riscul de recadere este de 60% in 6 luni Pentru pacientii noncomplianti: tratment cu NL depot
- 58. INDICATII ALE NL Schizofrenia: acut si intretinere Episodul depresiv sever cu elemente psihotice Episodul maniacal sever cu elemente psihotice Tulburarea schizoafectiva Tulburarea deliranta Tulburarea schizofreniforma, tulburarea psihotica scurta Tulburari psihotice organice Demente cu elementa psihotice
- 59. TERAPII PSIHOSOCIALE Terapie comportamentala (abilitati sociale), cognitiva Terapii de grup Terapie familiala: educatie, sustinere, emotia exprimata Reinsertia sociala: spitale de zi, centre de zi, apartamente protejate