Течение коклюша у детей раннего возраста
- 2. Коклюш у детей Медико-социальная значимость: - повсеместная распостраненность; - сохранением заболеваемости с периодическими подъемами; - длительное и негладкое течение; - развитие осложнений, в том числе угражающих жизни; - до настоящего времени отмечаются единичные летальные исходы у детей раннего возраста;
- 3. Коклюш у детей. - В последнее десятилетие наблюдается развитие коклюша у привитых детей с гладким течением заболевания с благоприятным исходом; формированием сохраняющегося в течение десятилетий напряженного постинфекционного иммунитета. - Это представляет опасность за счет поддержания циркуляции возбудителя преиммущественно в случаях сохранения уязвимости контингента привитых детей, а также школьников, подросткой и взрослых, утративших поствакцинальный иммунитет.
- 4. Коклюш у детей - увеличения числа медицинских отводов от прививок против коклюша; - отказы родителей, от введение вакцины АКДС с цельноклеточным коклюшным компонентом; Привело: к уменьшению охвата детей прививками и к эпидемическому подъему заболеваемости коклюшем; - более тяжелому течению коклюша; - увеличению числа летальных исходов.
- 5. Коклюш у детей - Пример: - в 1994 году в мире переболело коклюшем около 40 млн человек, - из которых у 5 млн развилась пневмония, - у 30 тыс.- неврологические осложнения, - 360 детей умерло
- 6. Коклюш у детей Бордетеллы-род бактерий, объединяющий мелкие грамотрицательные неподвижные коккобактерии, растущие на среде Борде-Жангу и на казеиново- угольном агаре, которые преимущественно являются аэробами, спор и капсул не образуют, биохимически малоактивны. ● Род Bordetella относится к семейству Alcaligenaceae и включает 9 видов: B.ansorpii, B.avium, B.bronchiseptica, B.hinzii, B.holmesii, B.parapertussis, B.pertussis, B.petrii, B.trematum.
- 7. Классификация коклюша По типу: Типичные. Атипичные: - абортивная; - стёртая; - бессимптомная; - транзиторное бактерионосительство. По течению (по характеру): 1. Гладкое; 2. Негладкое: - с осложнениями; - с наслоением вторичной инфекции; - с обострением хронических заболеваний.
- 8. Классификация коклюша По тяжести: Легкая форма. Среднетяжелая форма. Тяжелая форма. Критерии тяжести: - выраженность симптомов кислородной недостаточности вне приступа кашля; - частота и характер приступов судорожного кашля; - наличие работы после судорожного кашля; - состояние ребёнка межприступном переводе; - наличие специфических и неспецифических осложнений; - выраженность гематологических изменений.
- 9. Патогенз коклюша. ● Патогенез коклюша до настоящего времени изучен недостаточно полно в связи с отсутствием адекватной модели на животных,а также с тем,что наиболее тяжелые формы болезни развиваются только у детей раннего возраста. Патологический процесс при коклюшной инфекции многоплановый и включает несколько звеньев. ● Коклюшный токсин-обладает разносторонней биологической активностью, являясь лимфоцитозстимулирующим, гистаминсенсибилизирующим фактором и протективным антигеном
- 10. Патогенз коклюша ● Распостранение возбудителя происходит бронхогенным путем. ● Сильная гипокальциемия в крови является одним из механизмов формирования судорожного кашля у больных коклюшем. ● У больных коклюшем в дистальных канальцах почечных нефроновпроисходит усиленная реабсорбция кальция. ● Повышение сосудистой проницаемости и микроциркуляторные расстройства, обуславливают развитие отечного синдрома при коклюше. ● Увеличение частоты и силы сердечных сокращений,а также ускорение проводимости через антриовентрикулярный узел. ● В период разгара гипоксия, далее ацидоз ● Развитие неврологической симптоматики
- 11. Диагностика коклюша Опорно-диагностические признаки коклюша в предсудорожном периоде: - контакт с больным коклюшем или длительно кашляющим (ребёнком , взрослым); - постепенное начало болезни; - нормальная температура тела; - удовлетворительное состояние и самочувствие; - сухой, навязчивый, постепенно усиливающийся кашель; - усиление кашля, несмотря на проводимую терапию; - отсутствие других катаральных явлений; - отсутсвие патологических аускультативных и перкуторных данных в легких. ●
- 12. Диагностика коклюша Опорно-диагностические признаки коклюша в периоде судорожного кашля: - характерный эпиданамнез; - приступообразный судорожный кашель (патогномоничный см); - отсутствие других катаральных явлений; - нормальная температура тела; - удовлетворительное самочувствие больного (в межприступный промежуток); - характерный внешний вид больного:пастозность век, одутловатость лица; - наличие признаков кислородной недостаточности; - надрыв или язвочка уздечки язика (патогномоничный см); - выраженные патологические аускультативные и перкуторные изменения в лёгких; - уменьшение количества хрипов в легких после кашля. ●
- 13. Диагностика паракоклюша Опорно-диагностические признаки паракоклюша : - контакт с больным паракоклюшем; - постепенное начало болезни; - нормальная температура тела; - удовлетворительное состояние ребёнка; - длительный сухой кашель (в предсудорожном переводе); - приступообразный судорожный кашель (в судорожном периоде). ●
- 14. Диагностика коклюша Опорно-диагностические признаки коклюша лабораторная диагностика: - Неспецифические методы: - гематологический - в клиническом анализе крови лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитоз) при нормальной СОЭ. ●
- 15. Диагностика коклюша Опорно-диагностические признаки коклюша лабораторная диагностика: Специфические методы: Бактериологический - паракоклюшную палочку обнаруживают в посевах слизи задней стенки глотки. Серологические методы ( РА, РСК)- нарастание титра специфических антител наблюдается со 2-ой недели заболевания, с максимумом на 3-4 неделях.
- 16. Диагностика коклюша ● Клиническими особенностями коклюша в период массовой иммунизации является рост легких и атипичных форм заболевания, затрудняющих клиническую диагностику. Бактериологический метод диагностики коклюша оказывается неэффективным у недавно привитых детей, в случаях обследования на поздних сроках заболевания, на фоне или после курса антибактериальной терапии. В последнее десятилетие уровень бактериологического подтверждения диагноза составляет не более 10-20%. ● Серологическая реакция агглютинации, позволяющая ретроспективно подтверждать диагноз у переболевших коклюшем детей старшего возраста, подростков и взрослых, неэффективна у детей раннего возраста и не позволяет выявлять поствакцинальный иммунитет у детей, привитых бесклеточными вакцинами.
- 17. Диагностика коклюша ● Современные лабораторные методы ( ПЦР, ИФА) ● позваляют обеспечить раннюю диагностику коклюша ● вне зависимости от возраста и вакцинального статуса обследуемых детей,что способствует своевременному и адекватному назначению терапии и проведению противоэпидемических мероприятий. ● Создание новых тест-систем для ПЦР-диагностики позваляет расширить спектр возбудителей коклюшной инфекции, включающих B.pertussis, B.parapertussis, B.bronchiseptica, ● что имеет принципеальное значение для верификации этиологических факторов у длитено кашляющих детей.
- 18. Коклюш у детей
- 19. Специфическая профилактика – искусственное создание иммунитета у отдельных людей или популяционного иммунитета. Различают активный и пассивный искусственный иммунитет. Первый создается с помощью вакцин, второй — с помощью препаратов, содержащих антитела против какого-нибудь возбудителя. В основе специфической профилактики лежит стремление искусственно более или менее полноценно воспроизвести естественные процессы, происходящие в организме при борьбе с проникшим паразитом. Специфическая профилактика имеет определенные ограничения- она не может быть использована при сифилисе, грибковых заболеваниях, гельминтозах и при некоторых нозоформах, в патогенезе которых защитная функция иммунитета или ничтожна, или отсутствует вовсе.
- 20. Специфическая профилактика коклюша. Цель иммунизации – индивидуальная защита детей от коклюша, а также прекращение циркуляции «дикого» штамма возбудителя, вызывающего тяжёлые формы заболевания, особенно опасные у детей первых месяцев жизни.
- 21. В России в рамках национального календаря прививок применяют вакцину АКДС, содержащую взвесь убитых коклюшных микробов, дифтерийный и столбнячный анатоксины, способствующие выработке антибактериального иммунитета к коклюшу, антитоксического иммунитета к дифтерии и столбняку. Вакцинацию начинают в 3 месяца. Вакцинация включает 3 прививки с интервалом в 1,5 месяца (3- 4,5- 6 месяцев), ревакцинация однократно в 18 месяцев. Специфическая профилактика коклюша.
- 22. Прививки АКДС формируют иммунитет у 80-90% детей, получивших полный комплекс (вакцинацию и ревакцинацию), они не всегда предохраняют от развития заболевания, но эффективно защищают от тяжёлых форм коклюша. Установлено, что минимальный защитный титр антител (1: 160) наблюдается только после 3-ей вакцинации.
- 23. Напряжённость противококлюшного иммунитета начинает снижаться через 1,5-2 года после окончания полного курса вакцинации, 50% ранее привитых к 5-6 годам не защищена, а к 14 годам утрачивает иммунитет порядка 80% подростков. Возрастные ревакцинации детей дошкольного возраста, подростков и взрослых в наше стране не проводится, так как для иммунизации в этом возрасте нужны менее реактогенные бесклеточные вакцины.
- 24. Однако развитые страны мира, в том числе все страны Европы (кроме Польши) применяют для профилактики коклюша бесклеточные коклюшные вакцины, которые при идентичной цельноклеточным эффективности существенно менее реактогенны и спользуются как при первичной иммунизации, так и для возрастных ревакцинаций.
- 25. В США ревакцинации против коклюша проводят детям перед школой, подросткам и взрослым каждые 10 лет вместе с дифтерийным и столбнячным анатоксинами, последняя ревакцинация предусмотрена в 65 лет.
- 26. В большинстве европейских стран ревакцинация проводится перед школой, и треть стран применяют уже и ревакцинацию подростков и молодых взрослых. Это позволяет защитить детей школьного возраста, подростков и молодых взрослых, а также снизить циркуляцию возбудителя и защитить младших детей в семье.
- 27. Имеются рекомендаций по так называемой «кокон» иммунизации. Это ревакцинация родителей, будущих матерей перед планированием беременности или после родов, бабушек, дедушек, старших братьев и сестёр. В группу риска передачи инфекции младенцам входят также медицинские работники и работники детских учреждений, поэтому Глобальная коклюшная инициатива рекомендует также прививать и эту категорию лиц.
- 28. Клеточные и бесклеточные вакцины взаимозаменяемы: иммунизация, начатая клеточной вакциной, может быть продолжена бесклеточной. В ряде стран, полностью перешедших на применение бесклеточных вакцин, в последнее время отмечается рост заболеваемости паракоклюшем. В связи с этим обсуждается вопрос о возможности и целесообразности сочетанного графика: первичная иммунизация и первая ревакцинация детей по-прежнему клеточными вакцинами АКДС, а повторные ревакцинации – ацеллюлярными вакцинами АаКДС.
- 29. Реакция на введение АКДС может отмечаться в первые 3-ое суток: повышение температуры тела общее недомогание а также местные явления в виде гиперемии, отёчности и болезненности в месте инъекции, не превышающие 8 см в диаметре. Назначение ибупрофена при повышении температуры быстро купирует симптоматику общей реакции, также как применение место троксевазина, фенистила, гидрокортизоновой глазной мази купирует местные симптомы.
- 30. Реакция на введение АКДС может отмечаться в первые 3-ое суток: В некоторых случаях – при аномально расположенном бедренном нерве, нарушении техники иммунизации – возможно возникновение болевого миалгического синдрома (ребёнок начинает жаловаться на боль в ноге, перестаёт вставать на ногу). В данной ситуации необходимо применение НПВС (нурофена до купирования симптомов).
- 31. Реакция на введение АКДС может отмечаться в первые 3-ое суток: В крайне редких случаях после прививки могут отмечаться осложнения аллергические (аллергические сыпи, крапивницы, отёки Квинке) и неврологические в виде фебрильных судорог и пронзительного крика. В случае их развития необходима консультация врача-иммунолога. Для их профилактики необходимо контролировать температуру после прививки и в случае развития аллергических осложнений принимать противоаллергические препараты.
- 32. Противопоказания : Сильные реакции ( температура тела 40 С и выше) Осложнения на предыдущую прививку Тяжёлые прогрессирующие заболевания нервной системы (эпилепсия, шизофрения, судороги при нормальной температуре тела).
- 33. Важным достижением современной вакцинопрофилактики является создание комбинированных вакцин, индуцирующих специфический иммунитет к нескольким заболеваниям одновременно, что сокращает число инъекций и обязательных посещений врача, а также даёт существенный экономический эффект. На основе вакцин АКДС и АаКДС создано несколько комбинированных вакцин, позволяющих иммунизировать детей не только от коклюша,дифтерии,столбняка, но и полиомиелита (АаКДС - ИПВ), вирусного гепатита В (Бубо – Кок, АаКДС – ВГВ), гемофильной инфекции типа b (Hib). Для вакцинации против коклюша применяют пяти- и шестивалентные вакцины. Шестивалентная вакцина – АаКДС- ВГВ- ИПВ- ХИБ, пятивалентные – АаКДС- ВГВ- ИПВ или АаКДС- ИПВ- ХИБ.
- 34. Основным принципом при создании и тестировании эффективности комбинированных вакцин является «non- inferiority», то есть отсутствие подавление иммуногенной и протективной эффективности каждого из компонентов вакцин под влиянием других. Это контролируется изучением титров антител к каждому включённому в состав вакцины антигену с последующим сравнением их уровня с протективным, который определён для большинства инфекций, кроме коклюша, а также путём сравнения иммуногенности и протективной эффективности комбинированных вакцин с отдельно вводимыми лицензированными моновакцинами.
- 35. В настоящее время в России зарегистрированы несколько ацеллюлярных вакцин : Инфанрикс, Инфанрикс – гекса, Пентаксим, которые применяются альтернативно цельноклеточным вакцинам.
- 36. Инфанрикс выпускается в виде суспензии для внутримышечного введения по одной дозе в шприце. Одна разовая доза соответствует 0,5 мл суспензии и содержит: 30 МЕ до анатоксина, 40 МЕ столбнифтерийногячного анатоксина, по 25 мг коклюшного анатоксина и ФГА, 8 мг ПРН, а также ряд вспомогательных веществ, в том числе консервант (2- феноксиэтанол) и стабилизаторы.
- 37. Инфанрикс – гекса содержит также: инактивированную полиомиелитную вакцину, гемофильную тип В вакцину против гепатита В.
- 38. Пентаксим – адсорбированная вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша (бесклеточный компонент), полиомиелита и конъюгированная вакцина для профилактики инфекции, вызываемой Haemophillus influenzae тип В, содержит: анатоксин дифтерийный около 30 МЕ; гемагглютинин филаментозный 25 мкг; вирус полиомиелита 1-го типа инактивированный; 40 единиц D антигена; вирус полиомиелита 2-го типа инактивированный; 8 единиц D антигена; вирус полиомиелита 3-го типа инактивированный; 32 единицы D антигена.
- 40. Для ревакцинации подростков и взрослых созданы 2 вакцины, обе зарегистрированы и применяются в календаре прививок США – Бустерикс и Адасел, которые содержат уменьшенное количество коклюшных антигенов, дифтерийного и столбнячного анатоксинов. В России они поданы на регистрацию.
- 41. Приложение. Протективная активность вакцин против коклюша зависит не только уровня гуморального ответа на вакцину, но и от факторов клеточного иммунитета. Исследования по изучению клеточного и гуморального ответа на первую иммунизацию детей вакциной Инфанрикс, проведённым в Германии, показали, что уже у 3-ёх месячных детей после первого её введения появлялся клеточный ответ, который нарастал после каждого последующего введения вакцины и сохранялся до введения бустерной дозы, после чего отмечался новый его подъём. Фенотипирование лимфоцитов методом проточной цитометрии выявило преимущественную активацию Т-хелперных популяций лимфоцитов 1-го типа. Характер иммунного реагирования вакцинированных клеточными и ацеллюлярными вакцинами совпадает с типом постинфекционного иммунного ответа
- 43. Коклюш у детей
- 44. Коклюш у детей Бордетеллы-род бактерий, объединяющий мелкие грамотрицательные неподвижные коккобактерии, растущие на среде Борде-Жангу и на казеиново- угольном агаре, которые преимущественно являются аэробами, спор и капсул не образуют, биохимически малоактивны. ● Род Bordetella относится к семейству Alcaligenaceae и включает 9 видов: B.ansorpii, B.avium, B.bronchiseptica, B.hinzii, B.holmesii, B.parapertussis, B.pertussis, B.petrii, B.trematum.
- 45. Морфологические и культуральные свойства. ● Бактерии рода Bordetellae-мелкие грам- коккобациллы.В мазках-часто биполярно окрашенные,одиночные или в парах,реже в цепочках,имеют нежную капсулу.Все за исключением B.petrii,-строгие аэробыю.Температура выращивания бордетелл +35-37.Бодетеллы требовательны к условиям роста:130-150 мг% аминного азота,кровь,дрожжевой экстракт,никотиновая кислота,аминокислоты(цистин,пролин,метионин,серин,глютамин и др.);наиболее требователен возбудитель коклюша,он растет только на специальных средах,в то время как остальные представители рода растут на кровяном агаре.Классической средой лдя первичного выделения B.pertussis является среда Борде-Жангу,позднее были предложены синтетические и
- 46. Морфологические и культуральные свойства. ● На указанных средах бордетеллы вырастаютв виде характерных колоний: на среде Борде-Жангу- выпуклые,гладкие,блестящие,серебряногоцвета,напоминающи е капли ртути,окруженные зоной гемолиза;на КУА- выпуклые,гладкие,серого цвета с жемчужным,желтоватым или беловатым оттенком.Колонии масленистые,легко снимаются петлей.B.parapertussis за счет образования пигмента вызывают потемнение сред с кровью,образуют бурую подложку.Возбудители коклюша и паракоклюша-облигатные патогены,нестойкие во внешней среде.Погибают при прогревании до 50 градусов за 30 мин.,при обработке дезинфицирующими растворами.Устойчивы ко многим антибиотикам.
- 47. Биохимические свойства. ● Основные биохимические свойства бордетелл,которые используются в практической работе при изучении выделенных культур:рост на кровяном агаре,оксидаза,уреаза,тирозиназа,восстановление нитратов,утилизация цитратов,подвижность. ● B.pertussisнаименее активна ферментативно(положительный тест на оксидазу).B.parapertussis вырабатывает фермент тирозиназу и уреазу и не образует оксидазы.Тирозиназа катализирует продукцию пигментов из тирозина,содержащегося в питательных средах,что вызывает их потемнение.Наиболее активна B.bronchiceptica:вырабатывает уреазу,оксидазу,утилизирует цитраты,восстанавливает нитраты до нитритов.
- 48. Антигенное строение и серологическая характеристика ● Пертактин-белок наружной мембраны,относится к системе адгезинов,продуцируемых бактериями при попадании в человеческий организм.Обладает протективными свойствами,входит в состав бесклеточных вакцин. ● Аденилатциклаза-гемолизин-комплекс экзоферментааденилатциклазы,которая при попадании в клеткукатализирует образование цАМФ,с токсином гемолизином.Токсин-основной фактор патогенности,действующий на начальном этапе инфекции,кроме того,с ним связывают протективные свойства комплекса. ● Агглютиногены-поверхностные белки,ответственные за выработкуагглютинирующих антител.У бордетелл выделено 16 агглютиногенов.
- 49. Антигенное строение и серологическая характеристика ● К факторам патогенности B.pertussis в первую очередь относяткоклюшный токсин.Это экзотоксин,состоящий из 2 фунциональных частей(А,Б) и 5 структурных субъединиц(S1- S5)Фрагмент А обладает ферментативной активностью,ингибируетклеточную аденилатциклазу.Участок Ботвечает за присоединение токсина к рецепторам клеток- мишеней.Токсин обладает высокой иммуногенностью,в инактивированной форме включен в состав всех бесклеточных коклюшных вакцин.Определение антител к коклюшному токсину методом ИФА применяется для диагностики коклюша и контроля эффективности вакцинации. ● Филаментозный гемагглютинин-поверхностный белок,участвующий в адгезии,обладает протективными свойствами.Включен в состав бесклеточных коклюшных вакцин.
- 50. Антигенное строение и серологическая характеристика ● Липополисазарид включает в состав 2 липида:А и X.С X- фракцией связана биологическая активностьлипополисахарида.Он обладает множественными функциями,в том числе выраженной иммуногенностью;с ним связывают реактогенностьклеточной вакцины. ● Трахеальный цитотоксин-фрагмент пептидогликана клеточной стенки.Обладает разнообразными биологическими свойствами:пирогенность,адъювантность,артритогенность,стиму ляция продукции IL-1.In vivoтоксин поражает трахеальные эпителиальные клетки и вызывает цилиостаз.При этом нарушается первая линия защиты дыхательной системы- мукоцилиарный клиренс,что способствует колонизации возбудителя.
- 51. Антигенное строение и серологическая диагностика ● Дермонекротизирующий токсин обладает вазоконстрикторной активностью,вызывая у экспериментальных животных снижение прироста массы тела,атрофию селезенки,ишемические повреждения или некроз кожи.Нго рол в патогенезе заболевания не уточнена. ● Все перечисленные антигены присутствуют у свежевыделенных штаммов коклюшного микроба.Однако при хранении на искусственных питательных средах происходит сапрофитизация коклюшного микроба,протекающаяя в 4 фазы.Свежевыделенная B.pertussis обладает высокими вирулентными и иммуногенными свойствами.Впроцессе перехода к 4 фазепостепенно утрачивается иммуногенность и вирулентность
- 52. Патогенз коклюша. ● Патогенез коклюша до настоящего времени изучен недостаточно полно в связи с отсутствием адекватной модели на животных,а также с тем,что наиболее тяжелые формы болезни развиваются только у детей раннего возраста. Патологический процесс при коклюшной инфекции многоплановый и включает несколько звеньев. ● Коклюшный токсин-обладает разносторонней биологической активностью, являясь лимфоцитозстимулирующим, гистаминсенсибилизирующим фактором и протективным антигеном
- 53. Патогенез коклюша. ● Входными воротами являются слизистые оболчки дыхательных путей.B.pertussis имеют развитый,генетически контролируемый комплекс адгезинов,экспрессия которых происходит после проникновения бордетелл в организм человека.Через специфические рецепторы системы адгезии с участием филаментозного гемагглютинина и наружных белков мембраны коклюшной палочки происходит адгезия возбудителя к клеткам реснитчатого эпителия дыхательных путей(гортани,трахеи,бронхов)с последующей колонизацией
- 54. Патогенез коклюша. ● Факторы патогенности B.pertussis приводят к локальному повреждению слизистых оболчек,способствуя развитию цилиостаза.Трахеальный цитотоксин и дермонекротизирующий токсин непосредственно повреждают клетки цилиндрического эпителия. ● Аденилатциклаза-гемолизин,ферментотивный участок которого обладает способностью внедряться в цитозоль клеток-мишеней и катализировать цАМФ,нарушает функцию эпителиальных и фагоцитирующих клеток.Известно,что АСТ иКТ подавляют антибактериальные и цитотоксические функции нейтрофилов,моноцитов,натуральных киллеров,способствуя наслоению вторичной инфекции дыхательных путей.
- 55. Патогенз коклюша ● Распостранение возбудителя происходит бронхогенным путем. ● Сильная гипокальциемия в крови является одним из механизмов формирования судорожного кашля у больных коклюшем. ● У больных коклюшем в дистальных канальцах почечных нефроновпроисходит усиленная реабсорбция кальция. ● Повышение сосудистой проницаемости и микроциркуляторные расстройства, обуславливают развитие отечного синдрома при коклюше. ● Увеличение частоты и силы сердечных сокращений,а также ускорение проводимости через антриовентрикулярный узел. ● В период разгара гипоксия, далее ацидоз ● Развитие неврологической симптоматики