Tetralogi of fallot AKPER PEMKAB MUNA
Download as DOCX, PDF0 likes386 views
Dokumen ini membahas tentang tetralogi of Fallot, suatu kelainan jantung bawaan sianotik yang umum pada anak, yang ditandai dengan kombinasi empat kelainan jantung. Penting bagi perawat untuk memahami konsep penyakit dan asuhan keperawatan yang tepat karena kelainan ini bisa menyebabkan berbagai komplikasi. Melalui pemeriksaan diagnostik dan intervensi keperawatan, diharapkan dapat memberikan perawatan yang lebih baik untuk pasien dengan tetralogi of Fallot.
Tetralogi of fallot AKPER PEMKAB MUNA
- 1. BAB I PENDAHULUAN A. Pendahuluan Penyakit jantung bawaan terdiri dari berbagai jenis dan salah satunya adalah Tetralogi of Fallot.Yang mana Tetralogi of Fallot adalah suatu penyakit dengan kelainan bawaan yang merupakan kelainan jantung bawaan sianotik yang paling banyak dijumpai.Kelainan ini mula mula dilaporkan pada tahun 1671, tetapi baru diformulasikan oleh Fallot pada tahun 1888.Tetralogi fallot menempati urutan keempat dari angka kejadian penyakit jantung bawaan pada anak, setelah defek septum ventrikel, defek septum atrium dan duktus arteriosus persisten atau lebih kurang 10-15% dari seluruh penyakit jantung bawaan.Di antara penyakit jantung bawaan sianotik, tetralogi fallot merupakan 2/3 nya. Di RSU Dr. Soetomo sebagian besar pasien Tetralogi fallot didapat diatas 5 tahun dan prevalensi menurun setelah berumur 10 tahun. Dari banyaknya kasus kelainan jantung serta kegawatan yang ditimbulkan akibat kelainan jantung bawaan ini, maka sebagai seorang perawat dituntut untuk mampu mengenali tanda kegawatan dan mampu memberikan asuhan keperawatan yang tepat. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Memenuhi tugas Keperawatan Anak dari dosen mata kuliah. 2. Tujuan Khusus a. Untuk mengetahui Konsep penyakit Tetralogi Of Pallot b. Untuk mengetahui konsep asuhan keperawatan penyakit Tetalogi Of Pallot C. Rumusan Masalah Adapun masalah yang timbul dari pembuatan makalah ini yaitu : 1. Apa yang dimaksud dengan penyakit Tetralogi Of Pallot tersebut ? 2. Bagaimana konsep penyakit Tetralogi Of Pallot menurut tinjauan teoritis ? 3. Bagaimana konsep asuhan keperawatan Tetralogi Of Pallot ? 1
- 2. 2
- 3. BAB II TINJAUAN TEORITIS A. Pengertian Tetralogi fallot (TF) adalah kelainan jantung dengan gangguan sianosis yang ditandai dengan kombinasi 4 hal yang abnormal meliputi defek septum ventrikel, stenosis pulmonal, overriding aorta, dan hipertrofi ventrikel kanan. Komponen yang paling penting dalam menentukan derajat beratnya penyakit adalah stenosis pulmonal dari sangat ringan sampai berat. Stenosis pulmonal bersifat progresif , makin lama makin berat. B. Anatomi dan Fisiologi Jantung merupakan organ dalam tubuh yang memiliki fungsi terbesarnya adalah memompa darah keseluruh tubuh.Anatomi jantung secara garis besar dibagi menjadi 4 bagian, yaitu atrium kiri, serambi kiri, atrium kanan dan serambi kanan.Dinding yang memisahkan antara jantung kiri dan kanan disebut septum.Katup 3
- 4. antara atrium kiri dan ventrikel kiri disebut katup trikuspidalis sedangkan katup yang memisahkan antara atrium kanan dan ventrikel kanan disebut katup bikuspidalis.Dan jantung juga dilapisi oleh pericardium. Selain fungsional jantung menyebarkan hasil metabolism dan oksigen (O2) keseluruh jarningan tubuh, jantung berfungsi menyebarkan atau memompa darah keseluruh jaringan tubuh. Setiap memompa dalam 1 detik sebanyak 60 – 80 kali dengan setiap kali memompa sebesar 70 ml dan selama 1 menit diperkirakan jantung mampu memompa darah sebesar ±5000 ml. Aliran darah dalam tubuh manusia dibagi menjadi dua, yaitu : 1. Aliran darah kecil Darah dari jantung tepatnya diatrium kanan akan dipompa ke ventrikel kanan melalui katup bikuspidalis. Selanjutnya darah dipompa menuju ke paru – paru melalui atrium pulmonalis dan kemudian dari paru – paru akan dialirkan kembali kejantung tepatnya di atrium kiri melalui vena pulmonalis. 2. Aliran darah besar Darah dari atrium kiri akan dipompa ke ventrikel kiri melalui katup trikuspidalis. Kemudian darah dipompa keseluruh jaringan tubuh melalui aorta arteria arteriola kapiler arteri jaringan tubuh. Lalu dari jaringan tubuh akan dikembalikan ke jantung melalui vena kava. Darah dari otak atau kepala melaui vena kava superior dan darah dari ekstremitas atas dan bawah melalui vena kava anterior. C. Etiologi Pada sebagian besar kasus, penyebab penyakit jantung bawaan tidak diketahui secara pasti.diduga karena adanya faktor endogen dan eksogen. Faktor –faktor tersebut antara lain : 1. Faktor endogen o Berbagai jenis penyakit genetik : kelainan kromosom o Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan o Adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung atau kelainan bawaan 2. Faktor eksogen 4
- 5. o Riwayat kehamilan ibu : sebelumnya ikut program KB oral atau suntik, minum obat-obatan tanpa resep dokter, (thalidmide, dextroamphetamine. aminopterin, amethopterin, jamu) o Ibu menderita penyakit infeksi : rubella o Pajanan terhadap sinar –X Para ahli berpendapat bahwa penyebab endogen dan eksogen tersebut jarang terpisah menyebabkan penyakit jantung bawaan.Diperkirakan lebih dari 90% kasus penyebab adalah multifaktor. Apapun sebabnya, pajanan terhadap faktor penyebab harus ada sebelum akhir bulan kedua kehamilan , oleh karena pada minggu ke delapan kehamilan pembentukan jantung janin sudah selesai. D. Manifestasi Klinis 1. Murmur mungkin merupakan tanda pertama yang biasa ditemukan oleh dokter. Ia merupakan suara tambahan atau tidak biasa yang dapat didengar pada denyut jantung si bayi. Kebanyakan bayi yang menderita tetaralogy of fallot mempunyai suara murmur jantung. 2. Cyanosis juga merupakan pertanda umum pada tetralogy of fallot. Cyanosis adalah suatu keadaan di mana pada sirkulasi bayi kekurangan darah yang telah mengalami oksigenasi sehingga dapat timbul dengan kulit, kuku, serta bibir yang pucat. 3. Warna kulit pucat 4. Frekuensi pernafasan yang meninggi 5. Kulit terasa dingin 6. BB yang rendah 7. Susah untuk diberi makan karena klien cepat lelah ketika diberi makan 8. Clubbing finger’s 5
- 6. E. Patofisiologi F. Pemeriksaan Diagnostik 1. Pemeriksaan laboratorium Ditemukan adanya peningkatan hemoglobin dan hematokrit (Ht) akibat saturasi oksigen yang rendah.Pada umumnya hemoglobin dipertahankan 16-18 gr/dl dan hematokrit antara 50-65 %. Nilai BGA menunjukkan peningkatan tekanan partial 6
- 7. karbondioksida (PCO2), penurunan tekanan parsial oksigen (PO2) dan penurunan PH.pasien dengan Hn dan Ht normal atau rendah mungkin menderita defisiensi besi. 2. Radiologis Sinar X pada thoraks menunjukkan penurunan aliran darah pulmonal, tidak ada pembesaran jantung .gambaran khas jantung tampak apeks jantung terangkat sehingga seperti sepatu. 3. Elektrokardiogram Pada EKG sumbu QRS hampir selalu berdeviasi ke kanan.Tampak pula hipertrofi ventrikel kanan. Pada anak besar dijumpai P pulmonal 4. Ekokardiografi Memperlihatkan dilatasi aorta, overriding aorta dengan dilatasi ventrikel kanan, penurunan ukuran arteri pulmonalis & penurunan aliran darah ke paru-paru 5. Kateterisasi Diperlukan sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui defek septum ventrikel multiple, mendeteksi kelainan arteri koronari dan mendeteksi stenosis pulmonal perifer.Mendeteksi adanya penurunan saturasi oksigen, peningkatan tekanan ventrikel kanan, dengan tekanan pulmonalis normal atau rendah. G. Penatalaksaan Medis Penatalaksaan yang diberikan pada klien dengan Tetralogi of Fallot adalah 1. Mengurangi peradangan dan rasa tidak nyaman 2. Mencukupi kebutuhan Istiraharat 3. Mencukupi kebutuhan nutrisi 4. Mencukupi kebutuhan oksigen H. Komplikasi 1. Trombosis pulmonal 2. CVA thrombosis 3. Abses otak 4. Anemia 5. Perdarahan relative 7
- 8. BAB III ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian a. Pengumpulan Data 1. Biodata Meliputi identitas klien dan penanggung jawab yang terdiri dari nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan penderita, suku, alamat. 2. Keluhan Utama Klien atau keluarga klien biasanya mengeluh klien mengalami serangan sianotik mendadak ditandai dengan dyspnea, napas cepat dan dalam, lemas, kejang, sinkop bahkan sampai koma. 3. Riwayat Penyakit Sekarang Klien tampak biru (sianosis) setelah tumbuh, sianosis ini menyeluruh atau pada membran mukosa bibir, lidah, konjungtiva. Sianosis juga timbul pada saat menangis, makan dan pada saat klien tegang. Dyspnea biasanya menyertai aktifitas makan, menangis atau tegang/stress. Klien akan sering squatting (jongkok) setelah anak dapat berjalan, setelah berjalan beberapa lama anak akan berjongkok dalam beberapa waktu sebelum ia berjalan kembali. Pertumbuhan dan perkembangan tidak sesuai dengan usia. Digital clubbing. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Meliputi riwayat penyakit yang pernah diderita yang dapat menyebabkan terjadinya TOF, seperti anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan. 5. Riwayat Penyakit Keluarga Adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti penyakit SLE, diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung kongenital pada keluarga baik dengan abnormalitas kromosom misalnya sindrom down maupun tidak, atau kelainan bawaan. Riwayat selama periode antenatal (kehamilan) ibu, seperti sebelumnya ikut program KB oral atau suntik, minum obat-obatan tanpa resep dokter, jamu tradisional yang diminum 8
- 9. serta kebiasaan merokok dan minum alkohol selama hamil. Adanya kemungkinan menderita penyakit infeksi seperti penyakit rubella (campak jerman) pada ibu. 6. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual (Virginia Handerson) a. Pola respirasi Kaji adanya dyspnea, napas cepat dan dalam, klien sering berjongkok dalam beberapa waktu sebelum ia berjalan kembali. b. Pola nutrisi Kaji adanya anoreksia, gangguan pada pertambahan tinggi badan pada anak dikarenakan keadaan gizi kurang dari kebutuhan normal, berat badan menurun, pertumbuhan dan perkembangan tidak sesuai dengan usia klien. c. Pola eliminasi Kaji adanya perubahan dalam eliminasi urin dan defekasi. d. Pola aktivitas Kaji adanya kelelahan dan dyspnea karena hal ini sering terjadi bila klien melakukan aktivitas fisik. e. Kebutuhan istirahat dan tidur Kaji adanya gangguan istirahat tidur seperti keluhan insomnia, hal ini dikarenakan adanya dyspnea paroxysmal. f. Kebutuhan rasa aman dan nyaman Kaji adanya keluhan nyeri dada. 7. Kebutuhan personal hygiene Kaji kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan personal hygiene berkaitan dengan kelemahan yang dialami. 8. Mempertahankan temperatur tubuh Kaji pengetahuan klien dan keluarga mengenai teknik mempertahankan temperatur tubuh dan mengatasi masalah demam yang mungkin terjadi. 9. Pola komunikasi dan sosial Kaji kemampuan klien dalam bersosialisasi dan kaji perubahan yang terjadi akibat perasaan rendah diri akibat diasingkan oleh lingkungan sekitar. 9
- 10. 10. Kebutuhan bekerja Kaji perubahan yang dialami klien dalam hal bekerja berupa keterbatasan dalam beraktivitas akibat kelemahan dan dyspnea 11. Kebutuhan bermain/rekreasi Kaji adanya perubahan dalam bermain/berekreasi dan bagaimana cara klien dan keluarga memodifikasi lingkungan menjadi nyaman. 12. Kebutuhan berpakaian Kaji adanya perubahan cara berpakaian klien dan bagaimana cara klien berpakaian untuk mengatasi sianosis dan dyspnea yang terjadi. 13. Kebutuhan belajar Kaji pengetahuan klien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita oleh klien. 14. Kebutuhan spiritual Kaji adanya perubahan dalam beribadah dan bagaimana pandangan klien terthadap penyakit yang dialami dan bagaimana cara klien menyikapinya. 15. Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi: 1) Pada awal bayi baru lahir biasanya belum ditemukan sianosis, bayi tampak biru setelah tumbuh. Sianosis ini menyeluruh atau pada membran mukosa bibir, lidah dan konjungtiva. 2) Clubbing finger tampak setelah usia 6 bulan. 3) Serangan sianotik mendadak (blue spells/cyanotic spells/paroxysmal hiperpnea, hypoxic spells) ditandai dengan dyspnea, napas cepat dan dalam, lemas, kejang, sinkop bahkan sampai koma dan kematian. 4) Anak akan sering squatting (jongkok) setelah anak dapat berjalan, setelah berjalan beberapa lama anak akan berjongkok dalam beberapa waktu sebelum ia berjalan kembali 5) Bentuk dada bayi masih normal, namun pada anak yang lebih besar tampak menonjol akibat pelebaran ventrikel kanan. 6) Ginggiva hipertrofi, gigi sianotik. 7) Pertumbuhan otot-otot dari jaringan subkutan terlihat kendur dan lunak. 10
- 11. b. Palpasi : pertumbuhan otot-otot dari jaringan subkutan terlihat kendur dan lunak, hypertropi otot. c. Perkusi: Jantung biasanya dalam ukuran normal, apeks jantung jelas terlihat, suatu getaran sistolis dapat dirasakan di sepanjang tepi kiri tulang dada, pada celah parasternal 3 dan 4. d. Auskultasi: 1) Pada auskultasi terdengar bising sistolik yang keras di daerah pulmonal yang semakin melemah dengan bertambahnya derajat obstruksi. 2) Bunyi jantung I normal. Sedang bunyi jantung II tunggal dan keras. b. Analisa Data No Symptom Ds: 1. Etiologi Problem Stenosis pulmonal klien/keluarga klien mengeluh Penurunan perfusi jaringan serebral. ↓aliran darah paru klien sesak, lemas, kejang. Do: klien tampak O2 dalam darah ↓ sesak, napas cepat dan dalam, lemas, kejang, Aliran darah rendah, O2 aorta meningkat hipoksemia koma. Asidosis metabolik ↓ O2 ke otak Pe ↓ kesadaran/kejang 2. Ds: klien Stenosis pulmonal Gangguan pertukaran gas. 11
- 12. mengeluh sesak. Do: klien tampak ↓aliran darah sesak, sering paru berjongkok dalam beberapa O2 dalam darah menurun waktu sebelum klien berjalan Aliran darah rendah, kembali. O2 ke aorta Dyspnea 3. Ds: klien/keluarga Obstruksi aliran darah keluar ventrikel kanan kien mengeluh klien tampak biru (sianosis). Do: klien tampak Kurang pengetahuan orang tua mengenai diagnostik, prognosis dan perawatan. Hipertropi infundibulum meningkat biru, sianosis ini menyeluruh atau Obstruksi meningkat disertai pada membran pertumbuhan yang semakin mukosa bibir, meningkat lidah dan konjungtiva. 4. Ds: Sianosis Hipoksemia Gangguan tumbuh kembang. klien/keluarga klien mengeluh Sesak pertumbuhan dan perkembangan klien tidak Kelemahan tubuh normal. Do: tampak Intake nutrisi pertumbuhan dan tidak adekuat 12
- 13. perkembangan klien tidak sesuai Nutrisi kurang dari dengan usia kebutuhan tubuh klien. Pertumbuhan dan perkembangan abnormal B. Diagnosa Keperawatan Berikut diagnosa kepearawatan yang dapat ditemukan pada klien dengan TOF: 1. Penurunan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan oksigen ke otak, penurunan kesadaran, kejang. 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoksemia, dyspnea. 3. Kurang pengetahuan orang tua mengenai diagnostik, prognosis dan perawatan berhubungan dengan obstruksi meningkat disertai pertumbuhan yang semakin meningkat, sianosis. 4. Gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan kelemahan tubuh, intake nutrisi tidak adekuat, nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. C. Intervensi Keperawatan Intervensi keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan yang akan dilaksanakan untuk menanggulangi masalah yang dialami klien sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditentukan. 1. Penurunan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan oksigen ke otak, penurunan kesadaran, kejang. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat mempertahankan tingkat kesadaran, kognisi, dan fungsi motorik/sensori. Kriteria hasil: Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK, tingkat kesadaran mambaik. Intervensi 1. Pantau/catat Rasional status 1. Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial 13
- 14. neurologis dan secara bandingkan teratur peningkatan TIK dan bermanfaat dalam dengan menentukan nilai standar GCS. 2. kiri kesamaan dan kanan, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP. Evaluasi keadaan pupil, 2. ukuran, lokasi, Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial antara okulomotor (III) berguna untuk menentukan respon apakah terhadap cahaya. batang otak Ukuran/kesamaan masih ditentukan baik. oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis. Respon terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial optikus (II) dan okulomotor (III). 3. Pantau tanda-tanda vital: 3. Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh TD, nadi, frekuensi nafas, penurunan TD suhu. merupakan membesar) diastolik (nadi tanda yang terjadinya peningkatan TIK, jika diikuti oleh penurunan kesadaran. 4. Pantau intake dan output, 4. Bermanfaat sebagai indikator dari cairan turgor kulit dan membran total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi mukosa. jaringan. Iskemia/trauma serebral dapat mengakibatkan diabetes insipidus. Gangguan ini dapat mengarahkan pada masalah hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral. 5. 5. Bantu pasien Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan untuk intrathorak dan intraabdomen yang dapat menghindari/membatasi meningkatkan TIK. batuk, muntah, mengejan. 14
- 15. 6. 6. Meningkatkan aliran balik vena dari kepala Tinggikan kepala pasien sehingga akan mengurangi kongesti dan 15-45 derajat. oedema atau resiko terjadinya peningkatan TIK. 7. 7. Berikan oksigen meningkatkan vasodilatasi dan volume darah tambahan sesuai indikasi. serebral yang meningkatkan TIK. 8. 8. Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat Kolaborasi Mempercepat proses penyembuhan. dalam pemberian obat. 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoksemia, dyspnea. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mempertahankan pola pernafasan efektif. Kriteria hasil: Tidak terdapat dyspnea, tarikan dinding dada, tidak terdapat nafas cuping hidung, blood gas dalam batas normal. Intervensi 1. Rasional Pantau frekuensi, irama, 1. kedalaman setiap 1 Perubahan dapat pernapasan komplikasi jam. menandakan awitan pulmonal atau menandakan Catat lokasi/luasnya keterlibatan otak. ketidakteraturan pernapasan. 2. Pantau/cek pemasangan 2. selang oksigen. Adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat. 3. Auskultasi suara napas, 3. perhatikan Untuk mengidentifikasi adanya masalah daerah paru seperti atelektasis, kongesti, atau 15
- 16. hipoventilasi dan adanya obstruksi jalan napas yang membahayakan suara tambahan yang tidak oksigenasi cerebral dan/atau menandakan normal misal: ronkhi, terjadinya infeksi paru. wheezing, krekel. 4. Lakukan rontgen thoraks. Melihat kembali keadaan ventilasi dan tandatanda komplikasi yang berkembang misal: atelektasi atau bronkopneumoni. 3. Kurang pengetahuan orang tua mengenai diagnostik, prognosis dan perawatan berhubungan dengan obstruksi meningkat disertai pertumbuhan yang semakin meningkat, sianosis. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien tidak cemas lagi. Kriteria hasil: Pasien mengerti dengan penyakit yang di alaminya, pasien mengerti cara mencegah terjadinya sianosis, pasien tidak cemas lagi. Intervensi 1. Kaji pengetahuan pasien 1. tentang penyakit TOF. 2. Kaji tingkat kecemasan. Rasional Untuk mengetahui tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya. Untuk mengetahui berat ringannya kecemasan klien. Beri kesempatan klien untuk 3. mengungkapkan Agar klien mempunyai semangat dan mau empati terhadap perawatan dan pengobatan. perasaannya. 4. Beri dorongan spiritual. Agar klien kembali menyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan YME. 5. Beri penjelasan tentang 5. penyakitnya. Agar klien mengerti sepenuhnya tentang penyakit yang dialaminya. 16
- 17. 4. Gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan kelemahan tubuh, intake nutrisi tidak adekuat, nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan anak dapat mengalami pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan kurva pertumbuhan atau perkembangan dan mampu melakukan aktivitas yang sesuai dengan usianya. Kriteria hasil: Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia anak. Intervensi 1. Rasional Berikan diet/nutrisi yang 1. Memperbaiki status gizi. cukup. 2. Monitor pertumbuhan dan 2. perkembangan. Untuk mengetahui/mengontrol tingkat pertumbuhan dan perkembangan. 3. Berikan suplemen besi. 3. 4. Berikan kebebasan anak 4. mengekspresikan Untuk mencegah terjadinya anemia. Untuk menghindari stress dan membantu anak dalam perkembangannya. aktivitasnya dan membantu anak untuk melakukan tugas perkembangan sesuai usianya. 17
- 18. BAB IV PENUTUP A. Kesimpulan Tetralogi fallot (TF) adalah kelainan jantung dengan gangguan sianosis yang ditandai dengan kombinasi 4 hal yang abnormal meliputi defek septum ventrikel, stenosis pulmonal, overriding aorta, dan hipertrofi ventrikel kanan. B. Saran Semoga makalah ini dapat dimanfaatkan oleh pembaca sesuai dengan keperluannya dan kami selalu membuka diri untuk menerima saran dan kritik dari semua pihak atas segala kesalahan dan kekurangan yang terdapat dalam makalah ini demi perbaikan makalah kami kedepannya. 18