tiếp cận chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim cấp
- 1. NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN
- 2. Định nghĩa đau ngực COR LOE Khuyến cáo 1 B-NR Đánh giá ban đầu về đau ngực được khuyến cáo để phân loại bệnh nhân hiệu quả trên cơ sở triệu chứng có thể là do thiếu máu cục bộ cơ tim. 1 C-Ld Cơn đau ngực nên được mô tả như đau tim, có thể do tim hoặc không do tim
- 3. Lâm sàng đau ngực COR LOE Khuyến cáo 1 C-EO Ở những bệnh nhân đau ngực, nên thăm khám để phân biệt ACS hoặc các nguyên nhân gây đau ngực nguy hiểm khác (ví dụ: bóc tách động mạch chủ, PE hoặc vỡ thực quản) và để xác định các biến chứng.
- 4. Phòng cấp cứu COR LOE Khuyến cáo 1 C-LD Tất cả BN đau ngực cấp cần đo và đọc kết quả ECG trong 10 phút để xác định STEMI 1 C-LD Tất cả BN đau ngực cấp nghi ngờ ACS, Troponin nên được làm càng sớm càng tốt 3 C-LD BN đau ngực cấp và nghi ngờ ACS tại phòng khám, chuyển ngay đến phòng cấp cứu để kiểm tra troponin hoặc các xét nghiệm chẩn đoán khác Ở pk thì chuyển luôn thì chuyển luôn khỏi cần vào cấp cứu
- 5. Điện tâm đồ COR LOE Khuyến cáo 1 C-EO BN đau ngực mà ECG ban đầu không thể chẩn đoán, đo ECG các lần tiếp theo để phát hiện dấu hiệu thiếu máu cục bộ tiềm ẩn, đặc biệt khi nghi ngờ ACS, các triệu chứng dai dẳng hoặc tình trạng lâm sàng xấu đi. 1 C-LD BNđau ngực mà ECG lần đầu phù hợp với ACS, nên được điều trị theo hướng dẫn của STEMI và NSTE-ACS. 2a B-NR BN đau ngực nghi ngờ ACS mà ECG không thể chẩn đoán được, đo ECG V7 đến V9 để loại trừ NMCT thành sau.
- 7. Tiếp cận hội chứng vành cấp
- 8. Sinh lý bệnh
- 9. Sự hình thành mảng xơ vữa
- 10. Yếu tố nguy cơ Nhóm I can thiệp điều trị chắc chắn cải thiện tiên lượng bệnh động mạch vành gồm hút thuốc lá, tăng LDL-C, tăng huyết áp, phì đại thất trái, các yếu tố sinh huyết khối. Nhóm II can thiệp điều trị nhiều khả năng cải thiện tiên lượng bệnh động mạch vành gồm đái tháo đường, HDL-C thấp, béo phì, ít vận động thể lực. Nhóm III can thiệp điều trị có thể làm giảm nguy cơ bệnh động mạch vành gồm các yếu tố tâm lý xã hội, trầm cảm, lo âu, tăng triglyceride máu, tăng lipoprotein a, tăng homocystein máu, stress oxy hoá, uống rượu nhiều. Nhóm IV yếu tố nguy cơ không thể thay đổi gồm nam, tiền sử gia đình bệnh mạch vành sớm (nam<55, nữ <65), tuổi (nam>45, nữ>55).
- 11. Định nghĩa Định nghĩa lâm sàng của nhồi máu cơ tim bao gồm sự hiện diện của tổn thương cơ tim cấp tính được phát hiện bằng bất thường các chất chỉ điểm sinh học tim (Cardiac Biomarkers) trong tình huống có bằng chứng của thiếu máu cơ tim cục bộ cấp tính.
- 12. Định nghĩa toàn cầu lần thứ 4 của NMCT 2018 Có sự tăng và/hoặc giảm men Troponin với ít nhất một giá trị trên bách phân vị 99th giới hạn trên tham chiếu kèm theo ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau: • Triệu chứng của thiếu máu cơ tim cục bộ cấp; • Thay đổi điện tim thiếu máu cục bộ mới (ST hoặc LBBB) • Tiến triển của sóng Q bệnh lý; • Bằng chứng hình ảnh về sự mới mất sự sống của tế bào cơ tim hoặc rối loạn vận động vùng phù hợp với tổn thương thiếu máu cục bộ • Xác định có huyết khối trong động mạch vành bằng chụp mạch máu hoặc bằng tử thiết.
- 13. Phân loại
- 14. Phân loại
- 15. Chẩn đoán type 1 + 2 Có sự tăng và/hoặc giảm men Troponin với ít nhất một giá trị trên bách phân vị 99th giới hạn trên tham chiếu kèm theo ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau: • Triệu chứng của thiếu máu cơ tim cục bộ cấp; • Thay đổi điện tim thiếu máu cục bộ mới (ST hoặc LBBB) • Tiến triển của sóng Q bệnh lý; • Bằng chứng hình ảnh về sự mới mất sự sống của tế bào cơ tim hoặc rối loạn vận động vùng phù hợp với tổn thương thiếu máu cục bộ • Xác định có huyết khối trong động mạch vành bằng chụp mạch máu hoặc bằng tử thiết. (chỉ type 1)
- 16. Type 3 Đột tử do tim, thường có dấu hiệu gợi ý thiếu máu cơ tim, kèm theo ST mới chênh lên, block nhánh trái mới xuất hiện, hoặc bằng chứng mới có cục máu đông trong mạch vành xác định nhờ chụp mạch vành và/hoặc mổ tử thi, tuy nhiên tử vong xảy ra trước khi lấy máu hoặc thời điểm trước khi xuất hiện các chỉ điểm tim trong máu hoặc NMCT được phát hiện bởi sinh thiết
- 17. Type 4 NMCT liên quan đến can thiệp động mạch vành qua da diễn ra trong 48 giờ sau can thiệp. NMCT type 4 đƣợc xác định khi tăng troponin hơn 5 lần 99th URL
- 18. Type 5 Bệnh nhân NMCT liên quan đến CABG phải có nồng độ troponin > 10 lần giá trị 99th URL ở các bệnh nhân có nồng độ troponin nền bình thường
- 19. CHẨN ĐOÁN STEMI
- 20. Định nghĩa toàn cầu lần thứ 4 của NMCT 2018 Có sự tăng và/hoặc giảm men Troponin với ít nhất một giá trị trên bách phân vị 99th giới hạn trên tham chiếu kèm theo ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau: • Triệu chứng của thiếu máu cơ tim cục bộ cấp; • Thay đổi điện tim thiếu máu cục bộ mới (ST hoặc LBBB) • Tiến triển của sóng Q bệnh lý; • Bằng chứng hình ảnh về sự mới mất sự sống của tế bào cơ tim hoặc rối loạn vận động vùng phù hợp với tổn thương thiếu máu cục bộ • Xác định có huyết khối trong động mạch vành bằng chụp mạch máu hoặc bằng tử thiết.
- 21. Thực tế việc chẩn đoán STEMI: LS + ECG
- 22. Đau ngực cấp trong thiếu máu cục bộ • Nghĩ đến hội chứng vành CẤP – Đau khi nghỉ, kéo dài thường trên 20 phút – Đau mới xuất hiện, thường dữ dội từ CCS III trở lên – Đau tăng về cường độ, thời gian so với trước (tăng ít nhất 1 độ theo phân độ CCS hoặc CCS III trở lên) – Đau thắt ngực sau nhồi máu cơ tim
- 23. Điện tâm đồ
- 24. Điện tâm đồ (có LBBB) - ST chênh lên ≥ 1mm và cùng chiều (concordant) với QRS (5 điểm) - ST chênh xuống ≥ 1mm ở V1, V2 hoặc V3 (3 điểm) - ST chênh lên ≥ 5 mm và ngược chiều (discordant) với QRS (2 điểm) Điểm số ≥ 3 có 98% đặc hiệu cho NMCT cấp
- 25. Chẩn đoán STEMI • Chẩn đoán xác định STEMI • Chẩn đoán vùng STEMI • Chẩn đoán giờ STEMI • Chẩn đoán biến chứng của STEMI (NMCT cấp có ST chênh lên, vùng sau dưới, giờ thứ 6, biến chứng block AV độ III)
- 26. Phân vùng STEMI
- 27. Dự đoán mạch vành bị tắc
- 28. Biến chứng Biến chứng về cấu trúc • Hở van 2 lá cấp • Vỡ thành tự do tâm thất • Vỡ vách liên thất Biến chứng suy bơm: Killip Biến chứng RLNT
- 29. Phân độ killip Độ Killip Lâm sàng Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày I Lâm sàng bình thường 5,1% II Có ran ẩm < ½ phổi, tĩnh mạch cổ nổi, có thể có Gallop T3 13,6% III Phù phổi cấp 32,2% IV Choáng tim 57,8%
- 30. ĐIỀU TRỊ STEMI
- 31. Mục tiêu điều trị Điều trị ban đầu: • Ổn định bệnh nhân • Giảm đau do thiếu máu cục bộ • Giảm tổn thương cơ tim và ngăn ngừa thiếu máu cục bộ tiến triển • Giảm biến cố tim mạch
- 32. Bệnh nhân được chăm sóc tại bệnh viện Phòng CCU • Theo dõi liên tục ECG, sinh hiệu • Theo dõi xâm lấn: HA ĐM • Đầy đủ các loại thuốc cấp cứu: vận mạch, chống RLNT, điều trị suy bơm • Máy sốc điện • Máy thở • IABP Bệnh nhân cần được: • Nghỉ ngơi yên tĩnh tại giường • Mắc monitor theo dõi nhịp tim, huyết áp và SpO2 • Lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên với dịch truyền natriclorua đẳng trương • Xét nghiệm: men tim, CTM, Ion đồ, bilan lipid máu, chức năng thận; X- quang ngực, siêu âm tim
- 33. THROMBINS2: Oxy liệu pháp • Chỉ định: giảm oxy máu (SaO2 < 90% hoặc PaO2 < 60 mmHg) • Liều lượng 2 – 4 lít phút, cao hơn nếu SpO 2 còn thấp. • Nếu tăng oxy quá mức cần thiết có thể gây co mạch: tăng HA, tăng kháng lực hệ thống • KMĐM khi suy hô hấp. • Dựa trên kết quả của hai nghiên cứu AVOID và DETO2X-AMI
- 34. THROMBINS2: Morphine • Giảm đau trung ương • Giảm đau → giảm lo lắng → giảm catecholamine máu → giảm nhu cầu oxy cơ tim • 2-4 mg TM mỗi 5-10p cho đến khi có td phụ • Phải có naloxone và atropine sẵn
- 35. THROMBINS2: Nitrate • Tác dụng: dãn TM hệ thống, dãn ĐM vành => giảm đau ngực, có thể giảm kích thước ổ nhồi máu • CCĐ: M < 50, > 110; HATT < 90, NMCT thất P, hẹp buồng tống thất T, có dùng thuốc điều trị rối lọan cương trong vòng 36 giờ • Liều dùng: Nitroglycerin 0,4 mg NDL 1x3 lần mỗi 5 phút => TTM 10 mcg/ph tăng dần mỗi 5 phút cho đến khi kiểm sóat được đau • Class I: NMCTC + Suy tim, trước rộng, Tăng HA, TMCB kéo dài, đau ngực tái phát – phải dùng trong 48 giờ đầu • Class IIb: Dùng cho tất cả BN NMCT cấp mà không có chống chỉ định • Không dùng loại nitrate tác dụng dài
- 36. THROMBINS2: Beta blocker • Tác dung: giảm nhu cầu oxy cơ tim, giảm đau ngực, giảm kích thước ổ nhồi máu • Dùng sớm trong vòng 24 giờ nếu không CCĐ • Metoprolol 5 mg TM mỗi 5 phút đến 3 liều nếu huyết động ổn => dạng uống • Nếu ổn thì dùng lâu dài sau đó để phòng ngừa thứ phát • Chống chỉ định: o Ran ẩm hơn 1/3 dưới hai phế trường o HR < 60 bpm o HA tâm thu < 90 mmHg o PR > 0,24 s o High grade AV block, AV block III o Co thắt PQ nặng o Bệnh ĐM ngọai biên nặng
- 40. THROMBINS2: RAA • Tác dụng: giảm hậu tải, chống tái cấu trúc cơ tim • Giảm tỷ lệ tử vong ngắn hạn • Dùng trong 24 giờ đầu • Lợi ích nhất cho BN có suy tim, NMCT vùng trước, tiền sử NMCT • CCĐ: HA thấp, có suy thận • Dùng sớm, trong vòng 24 giờ sau NMCT cấp • Dùng: Lisinopril, Captopril, Enalapril, ramipril • Liều thường dùng là thấp
- 41. THROMBINS2: RAA
- 42. THROMBINS2: RAA Spironolactone (khởi đầu 25 mg/ngày, tối đa 50 mg/ngày)
- 44. THROMBINS2: Statin Khuyến cáo Class Level Điều trị hạ mỡ máu Bắt đầu statin cường độ cao sớm nhất có thể, trừ khi có chống chỉ định và duy trì thời gian dài I A Mục tiêu LDLc < 55 mg/dL (1.4 mmol/L) và giảm ít nhất 50% nếu LDL nền I A Xét nghiệm bilan lipid ngay khi có thể ở tất cả bệnh nhân STEMI ngay sau chẩn đoán I C Những bệnh nhân có LDLC ≥ 55 mg/dL mặc dù có đã tối ưu liều statin có thể dung nạp được, có thể xem xét điều trị kết hợp thuốc thêm trên những có nguy cơ cao IIa A Liệu pháp statin cường độ cao Liệu pháp statin cường độ trung bình Liệu pháp statin cường độ thấp ↓ LDL–C ≥50% ↓ LDL–C từ 30% đến <50% ↓ LDL–C <30% Atorvastatin (40†)–80 mg Rosuvastatin 20 (40) mg Atorvastatin 10 (20) mg Rosuvastatin (5) 10 mg Simvastatin 20–40 mg‡ Pravastatin 40 (80) mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg bid Pitavastatin 2–4 mg Simvastatin 10 mg Pravastatin 10–20 mg Lovastatin 20 mg Fluvastatin 20–40 mg Pitavastatin 1 mg
- 45. THROMBINS2 Thuốc chống huyết khối
- 46. Mục đích điều trị thuốc chống huyết khối
- 47. Kháng kết tập tiểu cầu
- 48. Sự kết tập và hoạt hóa tiểu cầu Thrombin Serotonin Epinephrine Collagen Activation Activated Platelet COX Degranulation Aspirin α δ Gp IIb/IIIa fibrinogen receptor ADP P2Y12 receptor antagonists Adhesive proteins thrombospondin fibrinogen p-selectin vWF Coagulation factors factor V factor XI PAI-1 Inflammatory factors platelet factor 4 CD 154 (CD 40 ligand) PDGF IV Gp IIb/IIIa Inhibitors Ticlodipine Prasugrel Clopidogrel Ticagrelor
- 49. Vị trí tác động của thuốc chống huyết khối
- 50. Kháng tiểu cầu nào tối ưu trong HCVC
- 51. Hiệu quả của thuốc kháng tiểu cầu
- 52. KTTC trong PCI Liều của thuốc KTTC trong PCI nguyên phát Thuốc KTTC Aspirin Liều tải 150 – 300 mg uống (75 – 225 mg IV nếu đường uống không thích hợp Liều duy trì: 75 – 100 mg/ngày Clopidogrel Liều tải 600 mg uống Liều duy trì: 75 mg/ngày Prasugrel Liều tải 60 mg uống, sau đó liều duy trì là 10 mg/ngày Ở bệnh nhân ≤ 60 kg, liều duy trì được khuyến cáo là 5 mg/ngày Prasugrel chống chỉ định trên bệnh nhân có tiền căn đột quỵ. Ở bệnh nhân ≥ 75 tuổi, prasugrel nhìn chung không được khuyến cáo. Nhưng liều 5 mg/ngày có thể được dùng nếu thực sự cần thiết Ticagrelor Liều tải 180 mg Liều duy trì: 90 mg 2 lần/ngày
- 53. KTTC trong PCI Liều của thuốc KTTC trong PCI nguyên phát Thuốc KTTC Abciximab Bolus IV 0.25 mg/kg, sau đó truyền liên tục 0.125 ug/kg/phút (tối đa 10 ug/phút) trong 12 giờ Eptifibatide Bolus IV 2 lần 180 ug/kg cách nhau 10 phút, sau đó truyền liên tục 2 ug/kg/ph trong 18 giờ Tirofiban 25 ug/kg IV trong 3 phút, sau đó truyền duy trì 0.15 ug/kg/phút trong 18 giờ
- 54. KTTC trong tiêu sợi huyết Liều của thuốc KTTC trong tiêu sợi huyết + điều trị nội khoa Thuốc KTTC Aspirin Liều tải 150 – 300 mg uống (75 – 225 mg IV nếu đường uống không thích hợp Liều duy trì: 75 – 100 mg/ngày Clopidogrel Liều tải 300 mg uống Liều duy trì: 75 mg/ngày Nếu bệnh nhân > 75 tuổi: liều tải và liều duy trì là 75 mg/ngày
- 55. Kháng đông
- 56. Vị trí tác động của thuốc chống huyết khối
- 57. Kháng đông trong STEMI
- 58. Kháng đông trong STEMI
- 60. Kháng đông trong PCI Liều của thuốc kháng đông tĩnh mạch trong PCI nguyên phát Thuốc kháng đông đường tĩnh mạch UFH 70-100 UI/kg bolus TM khi không dùng thuốc ức chế IIb/IIIa 50-70 UI/kg bolus TM nếu có dùng thuốc ức chế IIb/IIIa Enoxaprin 0.5 mg/kg bolus TM Bivalirubin 0.75 mg/kg bolus TM sau đó truyền TM liều 1.75 mg/kg/giờ đến 4 giờ sau thủ thuật
- 61. Kháng đông trong tiêu sợi huyết Liều của thuốc kháng đông tĩnh mạch trong tiêu sợi huyết + nội khoa Thuốc kháng đông đường tĩnh mạch Enoxaprin Nếu bệnh nhân < 75 tuổi: 30 mg IV sau đó 15 phút thì tiêm dưới da liều 1mg/kg mỗi 12 giờ cho đến khi can thiệp mạch vành hoặc đến ngày xuất viện (tối đa 8 ngày). 2 liều tiêm dưới da đầu tiên không quá 100 mg Đối với bệnh nhân ≥ 75 tuổi: không dùng liều bolus, tiêm dưới da liều 0.75 mg/kg mỗi 12 giờ, 2 liều đầu không quá 75 mg. Ở bệnh nhân có eGFR < 30 ml/phút/1.73 m2, bất chấp tuổi, chỉ liều tiêm dưới da 1 lần ngày.
- 62. Kháng đông trong tiêu sợi huyết Liều của thuốc kháng đông tĩnh mạch trong tiêu sợi huyết + nội khoa Thuốc kháng đông đường tĩnh mạch UFH Bolus IV 60 UI/kg tối đa không quá 4000 UI. Sau đó truyền IV 12 UI/kg tối đa 1000 UI/giờ trong 24 -48 giờ. Mục tiêu aPTT là 50-70s hoặc 1.5 – 2 lần so với nhóm chứng, theo dõi các thời điểm 3, 6, 12 và 24 giờ Fondaprinux (chỉ sử dụng với streptokinase) Bolus IV 2.5 mg sau đó tiêm dưới da liều 2.5 mg mỗi ngày cho đến 8 ngày hoặc đến xuất viện
- 63. THROMBINS2 Điều trị tái tưới máu
- 64. Điều trị tái tưới máu
- 65. Chiến lược tái tưới máu
- 66. Chiến lược tái tưới máu
- 67. Thời gian tái tưới máu • Thời gian từ lúc đau ngực – tái tưới máu. • Thời gian CỬA - KIM, CỬA – WIRE. • Là YT quyết định dự hậu quan trọng. • Tiêu chuẩn: - CỬA-KIM tối ưu < 10ph - CỬA-WIRE < 90ph
- 71. Chỉ định tái tưới máu
- 72. Chỉ định tái tưới máu
- 73. Tái tươi máu bằng TSH
- 74. Tái tươi máu bằng TSH
- 75. Tái tươi máu bằng TSH
- 76. CCĐ tuyệt đối TSH • TS xuất huyết não • TS nhồi máu não / 6 tháng • Chấn thương, phẫu thuật / 3 tuần • Xuất huyết tiêu hóa / 1 tháng • Các chảy máu bất thường • Bóc tách ĐMC • Vết chọc không thể ép được (sinh thiết gan, chọc DNT) /24h
- 77. CCĐ tương đối TSH • TBMN thoáng qua / 6 tháng • Đang dùng thuốc chống đông uống • Có thai, sau đẻ 1 tháng • THA không kiểm soát (TTh >180, TTr >110) • Bệnh gan tiến triển • Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng • Loét dạ dày hoạt động • Cấp cứu ngừng tuần hoàn kéo dài
- 78. Tái tưới máu bằng CABG
- 79. THANK YOU!!!