Cập nhật STEMI
- 1. Cập nhật chẩn đoán và điều trị Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên Ths Nguyễn Huy Lợi Trung tâm Tim mạch- Bệnh viện HNĐK Nghệ An
- 3. Foam Cells Fatty Streak Intermediate Lesion Atheroma Fibrous Plaque Complicated Lesion/Rupture Endothelial Dysfunction Smooth muscle and collagen From first decade From third decade From fourth decade Growth mainly by lipid accumulation Thrombosis, hematoma Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374. TiÕn triÓn cña m¶ng x¬ v÷a
- 4. Hậu quả của mảng xơ vữa động mạch khi bị nứt vỡ, hình thành cục máu đông có thể dẫn đến các biến cố tắc mạch đột ngột gây ra các biến chứng lâm sàng (Nhồi máu cơ tim, đột quỵ não)
- 6. Thuật ngữ bệnh ĐMV thường gặp • Bệnh ĐMV ổn định: – Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính – Đau thắt ngực ổn định – Suy Vành • Hội chứng ĐMV cấp: – Nhồi máu cơ tim cấp có ST chệnh lên – HCMVC không có ST chênh lên: (Đau thắt ngực không ổn định; NMCT không ST chênh lên)
- 12. Tiếp cận Chẩn đoán và Điều trị bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên (NMCT cấp – STEMI)
- 14. ĐTĐ
- 16. 3 yếu tố để chẩn đoán NMCT cấp ➢ ➢ Triệu chứng lâm sàng: đau thắt ngực kéo dài > 30 phút (chú ý có thể cả lúc nghỉ) Thay đổi trên ĐTĐ biểu hiện thiếu máu cơ tim mới (ST-T thay đổi hoặc LBBB) ➢ Có tăng dấu ấn sinh học cơ tim (troponin T, hoặc I hoặc CK MB
- 17. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp Định nghĩa tổng quát 2017 Có sự tăng và/hoặc giảm định lượng chỉ dấu sinh học (biomarkers) (ưu tiên troponin) với sự tăng ít nhất trên 99% bách phân vị của giá trị bình thường tham chiếu, và kèm theo ít nhất dấu hiệu sau: ➢ ➢ Triệu chứng lâm sàng thiếu máu cơ tim Thay đổi trên ĐTĐ biểu hiện thiếu máu cơ tim mới (ST-T thay đổi hoặc LBBB) ➢ ➢ Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên ECG Có bằng chứng trên các chẩn đoán hình ảnh là hoại tử tế bào cơ tim hoặc rối loạn vận động vùng ➢ Có bằng chứng huyết khối trên chụp ĐMV hoặc trên mổ tử thi
- 25. Điện tâm đồ không điển hình Bloc nhánh Tiêu chuẩn có thể được sử dụng để giúp chẩn đoán chính xác hơn NMCT ST chênh lên ở bệnh nhân bloc nhánh trái • ST chênh lên ≥ 1 mm ở các chuyển đạo có QRS dương • ST chênh xuống ≥ 1 mm ở chuyển đạo V1-V3 • ST chênh lên ≥ 5 mm ở các chuyển đạo QRS âm Khi có sự hiện diện bloc nhánh phải làm khó khăn cho chẩn đoán NMCT ST chênh lên => Bloc nhánh T và P hoàn toàn đều có ý nghĩa chẩn đoán NMCT nếu mới xuất hiện và trên BN có triệu chứng thiếu máu cơ tim rõ Bệnh nhân có tạo nhịp buồng thất Trong suốt quá trình tạo nhịp thất, điện tâm đồ có dạng bloc nhánh trái. Do vậy áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán tương tự như trên, tuy nhiên ít đặc hiệu hơn
- 26. Điện tâm đồ không điển hình Nhồi máu cơ tim thành sau đơn độc ST chênh xuống ≥ 0,5 mm ở chuyển đạo V1-V3 và chênh lên ≥ 0,5 mm ở các chuyển đạo thành sau ngực V7-V9 Thiếu máu cơ tim liên quan đến tổn thương nặng thân chung động mạch vành (LM) hoặc tổn thương nhiều thân động mạch vành ST chênh xuống ở tám hoặc nhiều hơn các chuyển đạo bề mặt, đồng thời chênh lên ở V1 và hoặc aVR
- 27. Những nguyên lý chung tiếp cận điều trị NMCT cấp • NMCT là sự nứt vỡ mảng xơ vữa và hình thành cục máu đông: => Chống đông và chống ngưng tập tiểu cầu tối ưu • Là sự mất cân bằng cung và cầu: – Tái thông mạch bị tắc: thuốc tiêu cục máu đông, can thiệp, phẫu thuật – Các biện pháp giảm cầu, tăng cung • Hỗ trợ ổn định mảng xơ vữa: statin • Điều trị các vấn đề khác đi kèm
- 28. Những nguyên lý chung tiếp cận điều trị NMCT cấp (tiếp) • “Thời gian là cơ tim – Cơ tim là sự sống” • Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh nhân/ phát hiện và khống chế biến chứng • Ổn định tại chỗ: các biện pháp chung và thuốc ban đầu • Chiến lược tái tưới máu sớm: Can thiệp ngay thì đầu (primary PCI) nếu có thể • Chăm sóc tại viện và khi ra viện
- 30. Hypothetical Relationship Between Early Reperfusion, Mortality Reduction, and Extent of Myocardial Salvage Gersh BJ, et al. JAMA. 2005;293:979-986. 0 20 40 60 80 100 12 24 Time From Symptom Onset to Reperfusion Therapy (hours) Mortality Reduction, (%) Mortality Reduction (%) Extent of Salvage (% of area at risk) Critical Time-dependent Period Goal: Myocardial Salvage D-B – Harm A-B – No Benefit Shifts in Potential Outcomes A-C – Benefit B-C – Benefit D-C – Harm 0 Time-independent Period Goal: Open Infarct-related Artery 4 D C B A 8 16 20
- 32. Biện pháp ban đầu • Khống chế các biến chứng • Bất động • Thở o xy khi SpO2 < 90% • Giảm đau: morphin khi có đau • Aspirin 150 - 325 mg (dạng nhanh) • Ức chế P2Y12: ticagrelor; prasugrel; clopidogrel • Heparin không phân đoạn, hoặc LMWH, hoặc Bivariludin?
- 33. Biện pháp ban đầu (tiếp) • Chẹn beta giao cảm uống (nếu không có chống chỉ định; huyết áp không thấp, không có dấu hiệu suy tim) • ƯCMC: ưu tiên EF giảm; cho sớm 24 giờ nếu huyết áp không thấp, • Statin trong 24 giờ: liều cao • Khống chế tốt đường huyết (insulin)
- 34. Chiến lược tối ưu trong NMCT Là cuộc chiến tái tưới máu động mạch vành rt-PA PTCA Thời gian là cơ tim !!!
- 35. Tiếp cận và chiến lược tái tưới máu Tham khảo mô hình của khuyến cáo ESC 2017
- 36. Lựa chọn chiến lược tái tưới máu Tham khảo mô hình của khuyến cáo ESC 2017
- 48. Điều trị tiếp theo • Ổn định bệnh nhân trong viện • Chăm sóc, phục hồi chức năng sớm • Ra viện: => một bệnh lý ĐMV ổn định => tiếp tục điều trị như bệnh nhân ĐMV ổn định suốt đời
- 49. Khuyến cáo Loại Mức độ bằng chứng Tất cả các bệnh viện điều trị, chăm sóc bệnh nhân NMCT ST chênh có CCU (đơn vị chăm sóc mạch vành)/ ICCU (đơn vị chăm sóc chuyên sâu) để chăm sóc mọi vấn đề cho bệnh nhân NMCT ST chênh, bao gồm điều trị nhồi máu cơ tim, suy tim nặng, loạn nhịp tim và các bệnh phối hợp chung khác I C Vận chuyển trở lại bệnh viện không có PCI Vận chuyển trong cùng ngày cần được cân nhắc ở những bệnh nhân nhất định sau khi can thiệp thành công, như những trường hợp bệnh nhân không còn tình trạng thiếu máu cơ tim, loạn nhịp tim, hoặc rối loạn huyết động, không yêu cầu hỗ trợ thuốc vận mạch và biện pháp cơ học và không cần can thiệp tái tưới máu lại trong thời gian sớm IIa C Các vấn đề liên quan đến điều trị tại viện
- 50. Các vấn đề liên quan tới nằm viện (tiếp) Khuyến Cáo Loại Mức Chứng Cứ Theo dõi Tất cả các bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên được chỉ định monitoring theo dõi liên tục ít nhất 24 giờ I C Thời gian nằm tại đơn vị cấp cứu mạch vành Bệnh nhân được tái tưới máu thành công và không có các biến cố lâm sàng được lưu tại đơn vị cấp cứu mạch vành hoặc đơn vị chăc sóc hồi sức tim mạch tối thiểu 24 giờ nếu có thể, sau đó bệnh nhân có thể được theo dõi tại giường trong 24 – 48 giờ tiếp theo I C Ra viện Ra viện sớm (trong vòng 48 – 72 giờ) nên được cân nhắc cho những bệnh nhân nguy cơ thấp nếu bố trị được cho họ phục hồi chức năng sớm và theo dõi đầy đủ IIa A
- 51. Tóm tắt chỉ định về hình ảnh và nghiệm pháp gắng sức ở BN NMCT cấp có ST chênh lên Khuyến Cáo Loại Mức Chứng Cứ Tại thời điểm nhập viện Siêu âm tim cấp cứu (nhưng không được trì hoãn chụp động mạch vành) được chỉ định cho các bệnh nhân sốc tim và/hoặc huyết động không ổn định hoặc nghi ngờ biến chứng cơ học I C Siêu âm tim cấp cứu trước khi chụp động mạch vành nên được cân nhắc nếu chẩn đoán không rõ ràng IIa C Không được khuyến cáo siêu âm tim thường quy làm trì hoãn chụp động mạch vành cấp cứu III C Không khuyến cáo chụp CT động mạch vành III C
- 52. Tóm tắt chỉ định về hình ảnh và nghiệm pháp gắng sức ở BN NMCT cấp có ST chênh lên Khuyến Cáo Loại Mức Chứng Cứ Trong thời gian nằm viện (sau khi can thiệp động mạch vành thì đầu) Siêu âm tim thường quy đánh giá chức năng thất trái và thât phải khi nghỉ, phát hiện sớm biến chứng cơ học sau NMCT và loại trừ huyết khối thất trái được chỉ định cho tất cả bệnh nhân I B Siêu âm tim cấp cứu được chỉ định cho bệnh nhân huyết động không ổn định I C Khi có các tranh cãi trong siêu âm tim, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác (ưu tiên MRI) nên được cân nhắc chỉ định IIa C Các phương pháp siêu âm tim gắp sức, MRI gắng sức, SPECT, PET có thể giúp đánh giá thiếu máu cơ tim và sống còn cơ tim, bao gồm ở tổn thương nhiều nhánh động mạch vành IIa C