Abstract image of a woman sitting on books and studying on a laptop

TIẾP CẬN TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU

SoM, profile picture
SoM

Tài liệu cung cấp hướng dẫn chi tiết về cấp cứu y tế, bao gồm hồi sức tim phổi, xử trí ngừng tim, tắc nghẽn đường thở, sốc, và nhiều tình huống cấp cứu phổ biến khác. Các chương trình chuyên sâu giúp người đọc hiểu rõ các nguyên nhân, chẩn đoán và xử trí phù hợp cho từng tình huống cấp cứu y tế. Tài liệu này rất hữu ích cho các cán bộ y tế trong việc cung cấp chăm sóc khẩn cấp hiệu quả.

Health & Medicine
1 of 108
Downloaded 30 times
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
Most read
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
Most read
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
Most read
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
Mục lục: CHƯƠNG 1 - CẤP CỨU HỒI SỨC..............................................1 BÀI 1-HỒI SINH TIM PHỔI.........................................................1 Bảng 1. 1: Chẩn đoán ngừng tim phổi ............................................ 1 Bảng 1. 2 Nguyên nhân ngừng tim phổi.......................................... 1 Bảng 1. 3: Xử trí ngừng tim phổi ........................................................ 2 Bảng 1. 4: Rung thất hoặc nhanh thất vô mạch ........................... 5 Bảng 1. 5: Vô tâm thu hoặc hoạt động điện vô mạch................. 7 Bảng 1. 6: Nguyên nhân ngừng tim phổi khác............................... 8 Bảng 1. 7: Tiên lượng thường là vô vọng nếu bệnh nhân vẫn còn trong vô tâm thu. Tuy nhiên, nhìn thật kĩ sóng P hoặc bất kỳ hoạt động điện nào khác, chẳng hạn như nhịp chậm nghiêm trọng, kèm theo có giảm tưới máu:........................................................................... 10 Bảng 1. 8: Chăm sóc sau hồi sức.................................................... 10 Bảng 1. 9: Khi nào ngừng CPR ........................................................ 12 BÀI 2-TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ TRÊN.................................... 13 Bảng 2. 1 Xử trí tắc đường thở trên ................................................ 13 BÀI 3-BỆNH NHÂN SỐC.......................................................... 15 Bảng 3. 1 Chẩn đoán sốc................................................................ 15 Bảng 3. 2 Nguyên nhân gây sốc (xem Hình. 1.2). Thông thường có nhiều hơn một cơ chế: ...................................................................... 16 Bảng 3. 3 Tiếp cận chẩn đoán........................................................ 17 Bảng 3. 4 Xử trí sốc............................................................................ 18 BÀI 4-SHOCK GIẢM THỂ TÍCH................................................ 19 Bảng 4. 1Chẩn đoán sốc giảm thể tích ........................................ 19 Bảng 4. 2 Nguyên nhân của sốc mất máu bao gồm ................. 19 Bảng 4. 3 Nguyên nhân sốc không mất máu mà do mất dịch: 19 Bảng 4. 4 Tiếp cận chẩn đoán sốc giảm thể tích........................ 20 Bảng 4. 5 Điều trị sốc giảm thể tích 21
BÀI 5-SỐC NHIỄM KHUẨN...................................................... 22 Bảng 5. 1 Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn........................................ 22 Bảng 5. 2 Tiếp cận chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn ........................ 23 Bảng 5. 3 Xử trí sốc nhiễm khuẩn.................................................... 24 BÀI 6-BỆNH NHÂN BẤT TỈNH................................................... 25 Bảng 6. 1 Tiếp cận xử trí bệnh nhân bất tỉnh ................................ 25 Bảng 6. 2 Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân bất tỉnh .................... 27 BÀI 7-SỐC PHẢN VỆ............................................................... 29 Bảng 7. 1 Chẩn đoán sốc phản vệ ................................................ 29 Bảng 7. 2 Xử trí sốc phản vệ ............................................................ 30 BÀI 8-CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO .............................................. 32 Bảng 8. 1 Chẩn đoán chấn thương sọ não .................................. 32 Bảng 8. 2 Xử trí chấn thương sọ não .............................................. 34 CHƯƠNG 2 - CẤP CỨU HAY GẶP .......................................... 37 BÀI 9-ĐAU NGỰC................................................................... 37 Bảng 9. 1 Nguyên nhân gây đau ngực ......................................... 37 Bảng 9. 2 Hội chứng vành cấp ACS............................................... 37 Bảng 9. 3 Chẩn đoán Hội chứng vành cấp ACS ......................... 38 Bảng 9. 4 Xử trí hội chứng vành cấp.............................................. 39 Bảng 9. 5 Chẩn đoán Nhối máu cơ tim không có st chênh (nstemi) và Đau thắt ngực không ổn định ........................................... 42 Bảng 9. 6 Xử trí Nhối máu cơ tim không có st chênh (nstemi) và Đau thắt ngực không ổn định................................................................ 42 Bảng 9. 7 Chẩn đoán đau ngực không do tim ............................ 44 Bảng 9. 8 Điều trị đau ngực không do tim..................................... 44 Bảng 9. 9 Chẩn đoán Tắc mạch phổi (PE).................................... 44 Bảng 9. 10 Nguy cơ thuyên tắc phổi với Tiêu chuẩn Well........... 46 Bảng 9. 11 Đánh giá theo bảng, nếu không có biểu hiện nào trong đó có thể không cần kiểm tra thêm và loại trừ PE ................... 47 Bảng 9. 12 có thể loại trừ hoặc bn nguy cơ thấp (PERC)........... 47 Bảng 9. 13 Điều trị thuyên tắc phổi ................................................ 48
Bảng 9. 14 Chẩn đoán Huyết khối tĩnh mạch và huyết khối tm sâu .............................................................................................................. 49 Bảng 9. 15 Đánh giá nguy cơ (DVT) ............................................... 50 Bảng 9. 16 Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu - DVT ...................... 51 Bảng 9. 17 Chẩn đoán Bóc tách động mạch chủ...................... 52 Bảng 9. 18 Xử trí bóc tách động mạch chủ.................................. 53 Bảng 9. 19 Chẩn đoán Viêm màng ngoài tim.............................. 54 Bảng 9. 20 Điều trị Viêm màng ngoài tim ...................................... 54 Bảng 9. 21 Chẩn đoán Viêm màng phổi....................................... 55 Bảng 9. 22 Xử trí Viêm màng phổi................................................... 55 Bảng 9. 23 Chẩn đoán đau ngực do nguyên nhân bụng.......... 56 Bảng 9. 24 Chẩn đoán và điều trị đau cơ xương và đau thành ngực57 Bài 10-Loạn nhịp tim ............................................................. 58 Bảng 10. 1 Chẩn đoán loạn nhịp tim ............................................. 58 Bảng 10. 2 Điều trị loạn nhịp tim...................................................... 59 Bài 11-BỆNH NHÂN KHÓ THỞ ................................................ 63 Bảng 11. 1Chẩn đoán phân biệt bệnh nhân khó thở ................. 63 Bảng 11. 2 Chẩn đoán cơn hen cấp............................................. 63 Bảng 11. 3 Xử trí cơn hen cấp......................................................... 64 Bảng 11. 4 Chẩn đoán Viêm phổi cộng đồng mắc phải (CAP) 65 Bảng 11. 5 Tiên lượng viêm phổi nặng........................................... 67 Bảng 11. 6 Điều trị viêm phổi cấp................................................... 67 Bảng 11. 7 Chẩn đoán copd .......................................................... 69 Bảng 11. 8 Xử trí copd ...................................................................... 71 Bảng 11. 9 Chẩn đoán phù phổi cấp............................................ 73 Bảng 11. 10 Xử trí phù phổi cấp...................................................... 74 Bài 12-XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DẠ DÀY TÁ TRÀNG ................. 75 Bảng 12. 1 Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa dạ dày tá tràng..... 75 Bảng 12. 2 Điều trị xuất huyết tiêu hóa dạ dày tá tràng............. 76 Bài 13-HÔN MÊ Ở BỆNH NHÂN TIỂU ĐƯỜNG.......................... 78
Bảng 13. 1 Chẩn đoán Toan keton ĐTĐ ........................................ 78 Bảng 13. 2 Xử trí Toan keton ĐTĐ .................................................... 79 Bảng 13. 3 Chẩn đoán Tình trạng tăng áp lực thẩm thấu, tăng glucose (HHS)............................................................................................ 80 Bảng 13. 4 Điều trị Tình trạng tăng áp lực thẩm thấu, tăng glucose (HHS)............................................................................................ 81 Bài 14-RỐI LOẠN Ý THỨC....................................................... 82 Bảng 14. 1 Các trường hợp hay gặp rối loạn ý thức................... 82 Bảng 14. 2 Chẩn đoán bệnh nhân lú lẫn ...................................... 82 Bảng 14. 3 Nguyên nhân của sự lú lẫn. ......................................... 82 Bảng 14. 4 Tiếp cận bệnh nhân lú lẫn............................................ 84 Bảng 14. 5 Rối loạn liên quan rượu ................................................. 85 Bảng 14. 6 Cai rượu chẩn đoán và điều trị ................................... 86 Bài 17-Rối loạn thần kinh cấp .............................................. 87 Bảng 15. 1 Những bệnh nhân hay vào cấp cứu vì rối loạn thần kinh cấp:.................................................................................................... 87 Bảng 15. 2 Chẩn đoán co giật (fit)................................................. 87 Bảng 15. 3 Điều trị co giật................................................................ 88 Bảng 15. 4 Chẩn đoán cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua tia................................................................................................................ 89 Bảng 15. 5 Tiếp cận chẩn đoán cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua tia.......................................................................................... 90 Bảng 15. 6 Chẩn đoán đột quỵ stroke........................................... 92 Bảng 15. 7 Điều trị đột quỵ............................................................... 93 Bài 16-Migraine – ĐAU NỬA ĐẦU .......................................... 94 Bảng 16. 1 Chẩn đoán đau nử đầu ............................................... 94 Bảng 16. 2 Điều trị đau nửa đầu ..................................................... 95 Chương 3-RỐI LOẠN KIỀM TOAN........................................... 96 Bài 17-PHÂN TÍCH KHÍ MÁU .................................................. 96 Bảng 17. 1 Phân tích khí máu.......................................................... 96 Bảng 17. 2 Chẩn đoán Toan chuyển hóa..................................... 99
Bảng 17. 3 Điều trị Toan chuyển hóa ........................................... 100 Bài 18-VIÊM RUỘT THỪA CẤP 101 Bảng 18. 4 Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ................................ 101 Bảng 18. 5 Điều trị viêm ruột thừa cấp......................................... 101 Bài 19-VIÊM TINH HOÀN – MÀO TINH HOÀN........................ 102 Bảng 19. 1 Chẩn đoán viêm tinh hoàn – mào tinh hoàn.......... 102 Bảng 19. 2 điều trị viêm tinh hoàn – mào tinh hoàn................... 102
Chữ viết tắt ROSC- Tái lập tuần hoàn tự nhiên CPR-Hồi sức tim phổi
1 CHƯƠNG 1 - CẤP CỨU HỒI SỨC BÀI 1 HỒI SINH TIM PHỔI A- TIẾP CẬN BAN ĐẦU: Bảng 1. 1: Chẩn đoán ngừng tim phổi 1 Hồi sức tim phổi (CPR) được đặt ra với bệnh nhân không đáp ứng, ngưng thở và không bắt được mạch cảnh hay mạch đùi (động mạch lớn) i. Các dấu hiệu sau có thể có a. Thở hổn hển, thở không hiệu quả b. Xanh xao hoặc tím tái c. Đồng tử giãn d. Co giật 2 Ngừng tim đột ngột chiếm 60% ca tử vong ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành Bảng 1. 2 Nguyên nhân ngừng tim phổi 1 Rung thất hoặc nhanh thất vô mạch 2 Vô tâm thu hoặc hoạt động điện vô mạch 3 Thiếu oxy máu 4 Giảm thể tích máu 5 Tăng / hạ kali máu, hạ calci máu, toan hoá máu và các rối loạn chuyển hóa khác 6 Hạ thân nhiệt 7 Tràn khí màng phổi áp lực 8 Chèn ép tim 9 Ngộ độc / độc / thuốc 10 Huyết khối tắc nghẽn tuần hoàn cơ học
2 Bảng 1. 3: Xử trí ngừng tim phổi 1 1. Theo hướng dẫn của hội hồi sức quốc tế (ILCOR) 2015 & đồng thuận quốc tế về CPR và ECC (CoSTR). i. Người tiếp xúc đầu tiên sẽ gọi người hỗ trợ hồi sức ii. Người thứ 2 ở lại với bệnh nhân, kiểm tra các dấu hiệu nguy hiểm và bắt đầu hồi sức, chú ý thời gian 2 2. Xử trí ngay lập tức Mục đích duy trì oxy cho não và cơ tim đến khi cung lượng tim ổn định i. Cho bệnh nhân nằm trên mặt phẳng cứng như sàn nhà hoặc xe cáng. ii. Ép tim trong vòng vài giây nếu vô tâm thu iii. Nhịp nhanh thất (PVT) hoặc rung thất (VF) cần khử rung ngay lập tức iv. Kiểm tra đáp ứng của nạn nhân, và bảo vệ đường thở bằng nâng cằm, nghiêng đầu a. Điều này ngăn tụt lưỡi gây tắc ống thanh quản b. Nhìn, nghe và cảm nhận hơi thở không quá 10 giây, trong khi vẫn giữ đường thở. iv. Nếu thở không bình thường hoặc ngưng thở, kiểm tra các dấu hiệu: a. Đánh giá mạch lớn như động mạch cảnh hoặc đùi không quá 10 giây. v. Bắt đầu CPR ngay lập tức nếu mất dấu hiệu sinh tồn: a. Bắt đầu xoa bóp ngoài tim b. Thông khí hỗ trợ. 3 3. Ép tim i. Đặt 1 bàn tay ở giữa ngực của bệnh nhân. Đặt bàn tay khác lên trên, các ngón tay đan vào nhau. ii. Giữ cánh tay thẳng và ép dọc, ép xương ức xuống 5-6 cm tần số 100 lần / phút (nhưng không vượt quá 120 lấn / phút): a. Ép không được nhấc tay lên khỏi xương ức mỗi lần ép b. Không ép lên thượng vị, thấp hơn xương ức, tốc độ ép như nhau iii. Thực hiện 30 lần ép cho đến khi bắt được mạch đùi iv. Sử dụng kỹ thuật dùng một hoặc hai tay để ép nửa dưới của
3 xương ức ở trẻ nhỏ bằng khoảng một phần ba của chiều sâu của nó, với tốc độ ít nhất 100 lần / phút nhưng không được hơn 120 lần/ phút: 4 4. Thông khí hỗ trợ i. Khai thông đường thở bằng nghiêng đầu và nâng cằm ii. Hô hấp nhân tạo qua bóp qua mask nếu bệnh nhân ngưng thở, sử dụng mask túi như laerdal iii. Hô hấp nhân tạo 2 lần trong tổng thời gian 5 s và ngay lập tức tiếp tục ép. a. Nhanh chóng nhìn vào miệng và loại bỏ bất kỳ cản trở hoặc hút đờm dãi. Lấy bỏ răng giả hoặc để lại đúng vị trí b. Đặt canul Guedel nếu cần c. Kiểm tra rò rỉ quanh mask hoặc chuyển qua kỹ thuật cấp cứu 2 người nếu ngực không phồng d. Kiểm tra tắc nghẽn có thể của đường hô hấp trên, nếu thông khí vẫn không hiệu quả (xem tr. 13). iv. Chú ý bổ sung oxy đầy đủ chỉ bằng các cách trên. Đặt nkq chỉ thực hiện bởi những người có năng lực và kinh nghiệm 5 5. Hỗ trợ: ép tim ngoài lồng ngực với thông khí hỗ trợ i. Tiếp tục ép tim và hô hấp nhân tạo tỷ lệ 30: 2. ii. Thay đổi người ép ngực mỗi 2 phút, nhưng đảm bảo gián đoạn tối thiểu trong thời gian chuyển đổi. 6 6. Khử rung tim i. Ngay sau khi các máy khử rung tim đến vẫn tiếp tục ép tim ii. Phân tích nhịp với khoảng dừng ngắn, sạc máy khử rung tim nếu nhịp VF hoặc VT vô tâm thu. Tiếp tục ép tim cho đến khi sạc đầy. iii. (DC) sốc ngay 150- 200 J khử rung 2 pha a. tối đa mỗi lần dừng sốc điện là 5 giây b. đảm bảo tiếp xúc điện tốt iv. Ngay lập tức tiếp tục ép ngực mà không cần đánh giá lại nhịp hoặc bắt mạch Ngoại lệ duy nhất là khi VF xuất hiện trong khi dùng máy khử rung hoặc trong quá trình thông tim và/hoặc phẫu thuật tim a. Sốc điện 3 cú liên tiếp trước khi bắt đầu ép ngực. v. Tiếp tục ép ngực bên ngoài và thông khí hỗ trợ trong 2 phút, sau đó tạm dừng một thời gian
4 ngắn để đánh giá nhịp một lần nữa. 7 7. Lập đường truyền iv ban đầu ở cẳng tay i. Bơm ít nhất 20 ml nước muối sinh lý kèm thuốc để tống vào tuần hoàn sau lần sốc điện thứ 3 ii. Nâng cao chi dưới góc 10-20 độ tạo điều kiện cho thuốc lưu thông nhanh về trung tâm. iii. Lập đường truyền tĩnh mạch thứ 2 trừ khi hồi sức tim nhanh chóng thành công a. Lý tưởng nhất là đặt được cvc hoặc tĩnh mạch cảnh bên, cảnh trong hoặc dưới đòn b. Cvc chỉ nên đặt bởi bs có kinh nghiệm, vô ý chọc vào động mạch, tràn khí tràn máu màng phổi chỉ làm cấp cứu mệt thêm c. Mặc dù vậy nhưng đặt cvc cũng có nhiều nguy cơ nên cần bổ sung tiêu huyết khối d. Tất cả các loại thuốc sau đó được dùng qua cvc. 8 8. Đặt nội khí quản Một bác sĩ có tay nghề có thể đặt ống NKQ có cuff chèn. Điều này giúp bảo vệ đường thở thông thoáng, tránh trào ngược khi nôn hoặc máu từ miệng hay dạ dày, phép thông khí phổi không bị gián đoạn bởi ép tim i. Xác định vị trí đặt nkq bằng nhìn dây thanh âm, lồng ngực nở đều 2 bên và nghe ở phổi và trên vùng thượng vị ii. Ngay lập tức kết nối với 1 thiết bị phát hiện khí C02 thở ra dạng thán đồ (Etc02) iii. Đừng bao giờ trì hoãn CPR để đặt nội khí quản đường thở trừ khi ép ngực có thể dừng không quá 10s khi đưa ống qua giữa các dây thanh âm iv. Khi đảm bảo chức năng hô hấp tiếp tục ép tim liên tục tần số 100l /phút, và thông gió phổi 10 nhịp / phút (không được ngừng ép tim) không được tăng thông khí với tần số nhanh. v. Điều trị tiếp theo phụ thuộc vào nhịp tim và tình trạng của bệnh nhân. Theo dõi điện tâm đồ, monitor tim liên tục B- QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ I. Chẩn đoán: Khi ECG có nhịp sốc như VF hoặc VT vô mạch hoặc không có nhịp sốc như vô tâm thu hoặc suy tâm thu
5 II. Điều trị: Bảng 1. 4: Rung thất hoặc nhanh thất vô mạch VF không đồng bộ, quá trình khử cực thất và tái cực hỗn loạn làm mất cung lượng tim. VT vô mạch là dạng rối loạn phức hợp, nhịp nhanh đều phức hợp rộng kèm theo không phát hiện có cung lượng tim trên lâm sàng . 1 1. Sốc điện i. Sốc điện lần 1 DC khi có VF / PVT trên monitor: a. 150-200J sử dụng máy khử rung tim hai pha b. Sốc dưới 5 giây để còn ép tim. ii. Ngay lập tức tiếp tục hô hấp nhân tạo, tiếp tục ép ngực theo tỷ lệ 30: 2, nếu đường thở vẫn chưa được bảo đảm a. Không nên ngưng CPR để đánh giá lại nhịp hay bắt mạch b. Ép tần số 100/phút và thông khí 10 lần/phút không được gián đoạn khi đã đảm bảo đường thở thông thoáng iii. Tiếp tục CPR trong 2 phút, sau đó tạm dừng một thời gian ngắn để đánh giá lại nhịp trên monitor a. Nếu vẫn còn VF / VT, sốc DC lần 2 150-360 J hai pha b. Ngay lập tức tiếp tục CPR sau lần sốc này. iv. Ngừng khoảng 2 phút CPR để đánh giá: a. Sốc lần 3 150-360 J hai pha và tiếp tục CPR. v. Tiếp tục ép tim và: a. 10 ml 1/10 000 adrenaline (epinephrine) (1 mg) i.v. b. Bolus amiodarone 300 mg i.v. pha loãng trong dextrose 5% đủ 20 ml nếu VF / PVT vẫn còn 2 2. Bất chấp có nhịp hay không, dùng thêm 1 / 10 000 adrenaline (epinephrine) 1 mg (10 ml) mỗi 3-5 phút cho đến khi tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC). i. Xem thuật toán (Hình. 1.1). ii. Trong khi tiếp tục CPR, thay đổi người thực hiện ép tim mỗi 2 phút để đảm bảo hiệu quả tối ưu. 3 3. Tiếp tục trình tự thuốc-sốc điện-CPR-nhịp i. Phân tích nhịp một lần nữa sau 2 phút CPR: a. Ngay lập tức sốc điện lần 4 nếu vẫn còn VF / Pvt. 4 4. Tìm dấu hiệu của ROSC, hoặc sờ thấy mạch hoặc ECG
6 thấy xuất hiện phức hợp QRS hẹp nhịp đều i. Tiếp tục CPR nếu chưa có mạch hoặc khó đánh giá. ii. Bắt đầu hồi sức khi thấy mạch bắt được hoặc có dấu hiệu ROSC Xem trang 11. 5 5. Trong thời gian này CPR: i. Nếu ngừng: a. kiểm tra vị trí tiếp xúc với máy khử rung (miếng dán) b. đặt ống nội khí quản, lập đường truyền tĩnh mạch a. Đánh giá tất cả các nguyên nhân có thể đảo ngược. xem ‗4 Hs‘ và ‗4 Ts‘ trang kế (point 7). ii. Cân nhắc dùng các loại thuốc sau đây: a. amiodarone - bolus ban đầu 300 mg i.v. sau sốc điện lần ba, lặp đi lặp lại liều 150 mg khi VF / VT tái phát hoặc kháng thuốc. dùng liều 900mg/24h b. lignocaine (lidocaine) - bolus ban đầu 1 mg / kg i.v. nếu amiodarone không có sẵn, sau đó 0,5mg / kg nếu cần. Bỏ qua bước này nếu amiodarone đã được dùng c. magiê - 2 g (8 mmol hoặc 4 ml) 49,3% magiê sunfat i.v., đặc biệt trong xoắn đỉnh, hoặc nghi ngờ hạ magne trên bn có dùng lợi tiểu mất kali và ngộ độc digoxin. Lặp lại liều sau 10-15 phút nếu không hiệu quả. ii. Cân nhắc bù chất đệm: a. 8.4% sodium bicarbonate – đặc biệt khi có tăng kali máu đe dọa tính mạng hoặc quá liều thuốc TCA (xem trang 134 và 401..) b. Truyền 50 mmol (50 mL) i.v., sau đó theo hướng dẫn của khí máu động mạch (ABGs).
7 Bảng 1. 5: Vô tâm thu hoặc hoạt động điện vô mạch Đây là những nhịp không có hình ảnh nhịp sốc trên ECG 1 i. Vô tâm thu là sự không có hoạt động điện nào của tim a. đảm bảo các đạo trình ECG không bị ngắt kết nối hoặc bị hỏng bằng cách quan sát những lần ép tim trên màn hình điện tâm đồ trong CPR b. kiểm tra và lựa chọn chuyển đạo ecg thích hợp mà không dừng ép tim hoặc hô hấp nhân tạo 2 ii. Hoạt động điện vô mạch(PEA) trước đây gọi là phân ly điện cơ. Có nhịp nhưng không phát hiện được cung lượng tim a. không thể sống nếu như không tìm được nguyên nhân có thể đảo ngược và điều trị. Xem '4 Hs' và '4 Ts' dưới đây. 3 iii. Vô tâm thu và PEA có tiên lượng tồi vì không dùng khử rung tim a. tiếp tục CPR ép ngực / thông gió (C / V) tỷ lệ 30: 2, trừ khi đường thở được bảo đảm, trong trường hợp này ép tần số 100 / phút và thông khí tần số 10 / phút b. 1/10 000 adrenaline (epinephrine) 1 mg (10 ml) i.v. c. kiểm tra lại nhịp sau 2 phút CPR. Nếu bắt được mạch, bắt đầu hồi sức d. tiếp tục CPR nếu vẫn còn vô tâm thu/PEA e. lặp lại liều 1/10 000 adrenaline (epinephrine) 1 mg (10 ml) mỗi 3-5 phút, nghĩa là vào mỗi chu kỳ thứ hai của thuật toán (xem Hình. 1.1) tiếp tục CPR trừ khi có nhịp VF / VT. Nếu VF được xác định ở giữa một chu kỳ 2 phút, hoàn thành chu kỳ của CPR trước khi sốc điện.
8 Bảng 1. 6: Nguyên nhân ngừng tim phổi khác. Luôn luôn tìm ra cho các nguyên nhân có thể gây ngừng tim phổi và/hoặc làm giảm cơ hội hồi sinh thành công. 1 I. Thiếu oxy máu A. Đảm bảo sp02 lên 100% thở 15 l / phút B. Đảm bảo thông khí 500-600ml thể tích khí (6-7ml / kg) nhìn thấy lồng ngực nhô lên xẹp xuống 2 bên. 2 Ii. Giảm thể tích máu A. Mất lượng máu lớn sau chấn thương, xuất huyết tiêu hóa, phình động mạch chủ vỡ hoặc vỡ thai ngoài tử cung có thể gây ngừng tim B. Giãn mạch nặng do sốc phản vệ hoặc nhiễm trùng C. Nghĩ đến trong bất kỳ trường hợp trụy tim mạch không rõ nguyên nhân D. Cần tìm nguồn chảy máu ví dụ siêu âm bụng… E. Bù dịch ấm, hội chẩn bs ngoại, pt mạch máu và sản phụ khoa tùy trường hợp 3 Iii. Tăng / hạ kali máu, hạ calci máu, toan hoá máu và các rối loạn chuyển hóa khác A. Nhanh chóng kiểm tra kali và canxi nếu nghi ngờ, ví dụ ở người suy thận (xem tr. 143) B. Tiêm 10% canxi clorua 10 ml i.v. Nếu có tăng kali máu, hạ calci máu hoặc quá liều thuốc chẹn kênh canxi ccb C. Bolus kali 5 mmol i.v. Khi hạ kali máu. 4 Iv. Hạ thân nhiệt A. Kiểm tra nhiệt độ cơ thể đặc biệt là ở bn chết đuối hoặc tai nạn B. Hạ thân nhiệt vừa phải (29-32 ° c) hoặc nặng (dưới 29 ° c) cần làm nóng với dịch rửa dạ dày ấm hoặc làm nóng ngoài cơ thể, đặc biệt trong khi ngừng tim. C. Đừng ngừng cpr tới khi nhiệt độ tới ít nhất là 33 ° c 5 V. Tràn khí màng phổi áp lực A. Tràn khí màng phổi áp lực thường sau chấn thường hơn là tự phát, đặc biệt khi dùng thông khí áp lực dương B. Là hậu quả của suy hô hấp và trụy tuần hoàn. Có thể sau cố gắng đặt cvc
9 C. Bệnh nhân ngày càng khó thở và tím tái, xuất hiện nhịp nhanh kèm tụt huyết áp giảm độ di động bên ngực bị ảnh hưởng, giảm hoặc mất âm thở khí quản đẩy lệch sang bên kia, các tĩnh mạch cổ nổi D. Đây là một tình huống đe dọa tính mạng cần cấp cứu ngay lập tức, không cần chờ chụp x quang ngực (cxr) E. Chọc kim nòng lớn qua khoang liên sườn 2 đường giữa đòn chọc hút khí. F. Đặt dẫn lưu màng phổi. 6 Ii. Chèn ép tim A. Chèn ép tim có thể sau chấn thương, nhồi máu cơ tim, phình tách đm chủ hoặc viêm màng ngoài tim B. Có tụt huyết áp, nhịp tim nhanh, mạch nghịch lý và tĩnh mạch cổ nổi tăng khi hít vào (dấu hiệu kussmaul). Tiếng tim nhỏ. C. Siêu âm ngay lập tức xác định dịch màng ngoài tim D. Thực hiện chọc hút dịch màng ngoài tim nếu bệnh nhân nặng. Chọc kim giữa góc tạo bởi mũi ức và bờ sườn trái 45 độ so với mặt phẳng ngang, hướng về vai trái. E. Đôi khi hút ít nhất 50ml để phục hồi cung lượng tim, mặc dù mở ngực thường chỉ định trong các trường hợp chấn thương. 7 Iii. Ngộ độc / độc / thuốc A. Nhiều chất gây ngừng hô hấp sau khi ăn phải tình cờ hay cố ý, chẳng hạn như ngộ độc với thuốc chống trầm cảm ba vòng thuốc chẹn Kênh canxi hoặc β-blockers và bỏng axithydrofluoric B. Cần dựa vào tiền sử, nhận ra sớm và điều trị hỗ trợ hoặc giải độc ngay nếu có 8 Iv. Huyết khối tắc nghẽn tuần hoàn cơ học A. Thực hiện ép tim có thể phá vỡ tắc mạch phổi lớn và bù 20ml/kg dịch. B. Dùng tiêu huyết khối như alteplase ( [rt-pa]) 100 mg i.v. Nếu nghi ngờ cao trên lâm sàng và không có chống chỉ định tuyệt đối cân nhắc cpr ít nhất 60-90 phút trước khi kết thúc hồi sức.
10 Bảng 1. 7: Tiên lượng thường là vô vọng nếu bệnh nhân vẫn còn trong vô tâm thu. Tuy nhiên, nhìn thật kĩ sóng P hoặc bất kỳ hoạt động điện nào khác, chẳng hạn như nhịp chậm nghiêm trọng, kèm theo có giảm tưới máu: Sử dụng máy tạo nhịp qua da để duy trì cung lượng tim tới khi đặt được wire tĩnh mạch Đặt wire (dây) máy tạo nhịp qua tĩnh mạch lý tưởng nhất nên dưới hướng dẫn của xray, nhưng có thể chèn mù qua cvc Bảng 1. 8: Chăm sóc sau hồi sức Điều quan trọng là tiếp tục CPR cho đến khi nhịp tim đủ mạnh để tạo ra mạch ngoại vi và/hoặc có dấu hiệu sinh tồn 1 i. Thở oxy đạt 94-98%. Tránh thiếu oxy máu. 2 ii. Kiểm tra ABG để loại trừ hạ C02 do thông khí, làm co mạch máu não với giảm lưu lượng máu não a. điều chỉnh hệ thống thông khí để đạt C02 bình thường PaCO2 35-45 mmHg (4,5-6 kPa). 3 iii. Đặt sonde dạ dày để giải nén dạ dày. 4 iv. Hội chẩn đơn vị can thiệp tim mạch sau khi tim ngừng đập trong bối cảnh nghi hội chứng mạch vành cấp, chẳng hạn như một ngừng tim sau đau ngực a. Ngay lập tức can thiệp mạch vành qua da (PCI) nếu có thể b. Không nên cần phải có dấu hiệu bất thường trên ECG hoặc nhất thiết phải chờ có STE. 5 v. Dùng 1 /10 000 adrenaline (epinephrine) 50 mg (0,5 ml) i.v. nếu có hạ huyết áp kéo dài, và các nguyên nhân có thể điều trị khác đã được loại trừ như thiếu oxy máu, giảm thể tích tuần hoàn, tràn khí màng phổi áp lực, tràn khí màng phổi, tăng kali máu hoặc hạ kali máu a. Lặp lại adrenaline (epinephrine) để duy trì huyết áp như huyết áp bình thường của bệnh nhân, hoặc huyết áp tâm thu > 100 mmHg, nhằm đạt lưu lượng nước tiểu 1 mL / kg / h b. Dùng adrenaline (epinephrine) và thuốc vận mạch khác càng sớm càng tốt qua cvc.
11 6 vi. Co giật được kiểm soát với midazolam 0,05-0,1 mg / kg đến 10 mg i.v., diazepam 0.1mg / kg đến 20 mg i.v. hoặc lorazepam 0,07 mg / kg đến 4 mg i.v. a. Sau đó phenytoin 15-18 mg/kg i.v. không nhanh hơn 50 mg/phút bolus chậm, hoặc tốt hơn là truyền trong 250 ml nước muối sinh lý (không bao giờ trong dextrose) trong hơn 30 phút dưới sự theo dõi điện tâm đồ. 7 vii. Duy trì đường huyết ≤10 mmol / L, nhưng tránh hạ đường huyết. 8 viii. duy trì nhiệt độ cơ thể 32-36 ° C như sau: a. bắt đầu hạ nhiệt khi ngừng tim VF ngoại viện, và cân nhắc ở bệnh nhân vô tâm thu/PEA b. khi được làm mát, truyền 30 ml / kg dung dịch muối sinh lý hoặc Hartmann 4 ° C c. đặt túi chườm nước đá vào háng và nách, và sử dụng một tấm chăn làm mát nếu có. 9 ix. Chuyển bệnh nhân đến ICU, hoặc CCU nhưng không được trì hoãn: a. Làm ngay natri, kali, glucose huyết thanh và ABG nếu chưa làm b. ECG 12 chuyển đạo c. Chụp XQ ngực đánh giá vị trí chính xác của ống NKQ, sonde dạ dày, cvc, loại trừ tràn khí màng phổi, xẹp hay phù phổi d. CT sọ và / hoặc ngực, nếu đau đầu, co giật, dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc khó thở xuất hiện ngay trước khi ngừng tim. 10 x. Chuyển bệnh nhân bởi 1 y tá và bs có chuyên môn. Tối thiểu phải có monitor tim, máy khử rung tim, oxy và máy hút đờm dãi trên xe chuyển.
12 Bảng 1. 9: Khi nào ngừng CPR Quyết định chấm dứt CPR rất khó khăn. Chỉ có bs cấp cứu chính mới được thực hiện việc này. Tỷ lệ sống sót khi ngừng tim ngoại viện lớn nhất khi: 1 i. Được phát hiện và hỗ trợ sớm. 2 ii. Nếu được 1 người đi đường hồi sức, thậm chí chỉ cần ép ngực cũng làm tang gấp đôi hoặc gấp ba tỷ lệ sống sót. 3 iii. Các vụ ngừng tim trong VF hoặc VT (tỷ lệ sống sót20% hoặc cao hơn). 4 iv. Khử rung tim được thực hiện ở giai đoạn sớm, với sốc điện thành công đạt được trong vòng 3-5 phút (50-75% sống sót), và không nhiều hơn 8 phút: a. Mỗi phút chậm trễ trước khi khử rung giảm tỷ lệ sống sót 10- 12% b. Sống sót sau hơn 12 phút VF ở người lớn mà không ROSC là dưới 5%. Mẹo: cân nhắc đặc biệt trong trường hợp chết đuối, hạ thân nhiệt và ngộ độc cấp tính (đặc biệt là với các thuốc chống trầm cảm ba vòng). Phục hồi hoàn toàn dƯờng nhƯ vô vọng (đồng tử giãn cố định, nhịp không thay đổi khi shock điện) và hồi sức kéo dài trong vài
13 BÀI 2 TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ TRÊN 1. Viêm tắc nghẽn đường hô hấp trên có thể do hít phải dị vật, viêm nắp thanh quản, viêm thanh quản, bỏng mặt, phù mạch, chấn thương, ung thư hay áp xe hạ hầu. 2. Có thể thở khò khè đột ngột, ho, khàn giọng hoặc mất giọng, ở bệnh nhân nặng hỗ trợ hô hấp không hiệu quả, thở rít, tím tái sau đó bất tỉnh. 3. Mắc monitor tim và đo sp02 cho bệnh nhân. Xử trí Bảng 2. 1 Xử trí tắc đường thở trên Điều này phụ thuộc vào nguyên nhân nghi ngờ. Cho bệnh nhân ngồi và thở 100% oxy qua mask. Mục tiêu sp02> 94%. Xử trí theo nguyên nhân 1 1. Hít phải dị vật i. khum tay vỗ rung vùng bả vai. ii. Thực hiện nghiệm pháp Heimlich ở người lớn và trẻ trên 1 tuổi: a. đứng đằng sau bệnh nhân, dùng 2 tay vòng ra phía trước bệnh nhân, vùng giữa rốn và mũi ức b. ép mạnh vào trong và lên trên. iii. Tiếp tục vỗ vai 5 lần kèm 5 lần heimlich nếu vẫn tắc nghẽn và vẫn không thuyên giảm. iv. Giữ trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi chúc đầu xuống, vỗ vào vai 5 lần bằng tay còn lại. v. Thực hiện năm lần ép vùng ngực với mốc tương tự ép tim để làm văng dị vật đường thở vi. Cố gắng dùng đèn soi thanh quản và dùng kẹp Magill lấy dị vật nếu nhìn thấy dị vật vii. mở sụn nhẫn giáp Thực hiện mở sụn nhẫn giáp nếu bệnh nhân nặng, các cách khác đã thất bại. a. rạch qua màng sụn nhẫn giáp bằng lưỡi dao, đặt ống NKQ 4- 6mm lắp với túi ambu hoặc laerdal hỗ trợ oxy cho bệnh nhân
14 b. cách khác, đặt nhanh ống thông nòng lớn 14-gauge iv chọc qua sụn nhãn giáp cho thở oxy 15 L / phút. 2 2. Viêm nắp thanh quản Viêm nắp thanh quản có biểu hiện sốt đột ngột, khó thở, thở rít, nuốt khó và chảy nước dãi. Đứa trẻ trông nhợt nhạt, yếu ớt i. Đừng khám gì thêm như đo nhiệt độ, huyết áp hay Xquang. Đừng cố gắng soi họng ii. Để lại cha mẹ giữ con ngồi thẳng dậy thở oxy qua mask gần mặt trẻ iii. Gọi ngay bs cấp cứu, bs nhi, gây mê và TMH ngay lập tức. 3 3. Viêm tắc thanh quản Một đứa trẻ viêm tắc thanh quản ho mạnh, thở rít, khàn tiếng, hoảng sợ, đau đớn nhưng không có bệnh hệ thống i. Cho dexamethasone 0,15-0,3 mg / kg đường uống hoặc i.m., khí dung budesonide 2mg prednisolone hoặc 1 mg / kg đường uống. ii. hội chẩn bs nhi khoa 4 4. Bỏng mặt và / hoặc hít hơi nước bỏng i. Làm ABGs và carboxyhaemoglobin. ii. Thở 100% oxy và khí dung salbutamol 5 mg, xin ý kiến chuyên gia đơn vị bỏng- hô hấp iii. Chuẩn bị đặt nội khí quản nếu phù nề thanh quản xảy ra. 5 5. Phù mạch với thanh quản phù nề. i. Thở oxy liều cao và 1/1000 adrenaline (epinephrine) 0,3-0,5 mg (0.3-0,5 ml) i.m. vào phía trên ngoài của đùi, lặp lại mỗi 5-10 phút nếu cần. ii. Thay đổi liều adrenaline (epinephrine) 0,75-1,5 mg / kg i.v. nếu trụy tuần hoàn xảy ra, nghĩa là 50-100mg hoặc 0,5-1,0mL 1/10 000 adrenaline (epinephrine), hoặc 5-10mL 1/100 000 adrenaline (epinephrine) cho một bệnh nhân 70 kg, tiêm chậm. iii. có thể phải đặt NKQ bởi bs có kinh nghiệm hoặc thậm chí mở sụn nhẫn giáp
15 BÀI 3 BỆNH NHÂN SỐC Bảng 3. 1 Chẩn đoán sốc 1 1. "Shock" được định nghĩa là tình trạng suy tuần hoàn cấp tính dẫn đến không đủ tưới máu mô, oxy và dinh dưỡng tới cơ quan đích. Là chẩn đoán lâm sàng có tỷ lệ tử vong cao phụ thuộc nguyên nhân, thời gian và đáp ứng điều trị i. Sốc tiến triển qua các giai đoạn còn bù, mất bù và rồi sốc kháng (không thể đảo ngược) ii. Sốc còn bù cơ chế sinh lý của cơ thể hoạt động chống lại sự suy tuần hoàn như tăng thông khí chống nhiễm toan, kích thích giao cảm tăng nhịp tim và co mạch, chuyển hướng dòng chảy của máu từ tiêu hóa, thận tới não, tim, phổi. iii. Sốc mất bù giảm tưới máu mô làm tăng chuyển hóa kỵ khí và toan chuyển hóa, tổn thương tế bào, mất dịch, mất protein, giảm cung lượng tim do giãn mạch và suy nhược cơ tim. iv. Sốc không hồi phục Điều này xảy ra sau khi suy đa tạng và chết các tế bào. tình trạng sốc nặng dẫn tới ngừng tim với hoạt động điện vô mạch. Khi sốc đến tình trạng này, rất khó có thể đảo ngược được. 2 2. Cần xác định giảm tưới máu mô sớm, lý tưởng là trước khi huyết áp tâm thu tụt, điều trị tích cực và tránh rơi vào giai đoạn không thể đảo ngược. cần thăm dò và điều trị đồng thời. i. Huyết áp bình thường không loại trừ chẩn đoán sốc. ii. Giá trị tuyệt đối của HA tâm thu không liên quan chặt chẽ với khả năng tưới máu nhưng HA tâm thu <90 mmHg thường không đủ tưới máu cơ quan đích
16 Bảng 3. 2 Nguyên nhân gây sốc (xem Hình. 1.2). Thông thường có nhiều hơn một cơ chế: 1 i. Sốc giảm thể tích ( 'không đủ khối lượng tuần hoàn') (xem trang 19).: a. xuất huyết do chấn thương hay không chấn thương; chảy ra ngoài hoặc vào trong mất dịch không mất máu – mất ra ngoài hoặc vào trong 2 ii. Sốc tim (‘suy bơm‖): a. Giảm co – ACS, viêm cơ tim, đụng dập cơ tim, bệnh cơ tim giai đoạn cuối, ngộ độc thuốc, toan hóa nặng b. Rối loạn chức năng van tim cấp – rò van cấp (vỡ cơ nhú/cầu cơ, viêm màng ngoài tim), hẹp van đm chủ c. Loạn nhịp – nhịp nhanh như SVT, AF or VT, nhịp chậm như block tim. 3 iii. Sốc rối loạn phân bố (‘không đủ khối lượng tuần hoàn‖): a. Sốc nhiễm khuẩn (see p. 21) b. Sốc phản vệ c. Thần kinh – chấn thương tủy sống, tê ngoài màng cứng d. Do thuốc – nitrates, giãn mạch e. Suy thượng thận– thiếu steroid, Addison‘s. 4 iv. Sốc tắc nghẽn (tắc nghẽn tuần hoàn): a. thuyên tắc phổi - huyết khối, không khí, mỡ, nước ối b. tràn khí màng phổi áp lực - chấn thương, không chấn thương c.chèn ép tim - chấn thương; tăng ure huyết, viêm màng ngoài tim, bệnh ác tính d. tăng nhanh - hen suyễn hay COPD.
17 Bảng 3. 3 Tiếp cận chẩn đoán 1 1. Hỏi về các triệu chứng khởi phát đột ngột hay từ từ, có đau ngực, đau bụng hay lưng, tiền sử, các loại thuốc hiện dùng, dị ứng, du lịch, nghiện rượu, thuốc ức chế miễn dịch và tình trạng tim phổi trước đây. 2 2. Đánh giá các biểu hiện của sốc tuần hoàn bao gồm bất thường dấu hiệu sinh tồn. i. Nhịp nhanh nhưng đôi khi chậm, thở nhanh, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt (hoặc tăng thân nhiệt trong nhiễm trùng huyết), giảm bão hòa oxy và tri giác giảm (Glasgow Coma Scale) a. đo huyết áp khi thay đổi tư thế, nếu huyết áp tâm thu bình thường, tăng nhịp tim> 20 nhịp /phút, giảm HA tâm thu> 20 mmHg, hoặc giảm HA tâm trương> 10 mmHg là có hạ huyết áp tư thế và cho thấy giảm thể tích máu đo huyết áp tư thế đứng thực hiện sau khi ngồi hoặc đứng lên ít nhất 2 phút. ii. bn sốc có vã mồ hôi, xanh xao hoặc những vết lốm đốm và lạnh hoặc thấy dính dính ở da a. kiểm tra thời gian đổ đầy mao mạch (CRT) bằng cách nhấn vào móng tay (giữ ở mức ngang tim) trong 5 s. Quan sát thời gian hồng trở lại b. hơn 2 s là kéo dài và cho thấy giảm tưới máu ngoại vi. 3 3. Ước tính tình trạng tiền tải để giúp xác định nguyên nhân, và theo dõi hiệu quả điều trị. i. tiền tải thấp không thấy JVP đập gặp trong sốc giảm thể tích và sốc phân bố ii. tiền tải cao có tăng JVP gặp trong sốc tim và tắc nghẽn. 4 4. lập đường truyền tĩnh mạch 2 nòng lớn (14- hoặc 16-gauge) vào tĩnh mạch trước xương trụ, mắc monitor và đo sp02 cho bệnh nhân 5 5 làm CBC, đông máu, điện giải, chức năng gan, lipase, troponin I (cTnI) hoặc troponin T (cTnT), lactate, cấy máu 2 vị trí và định nhóm máu i. Kiểm tra khí máu tĩnh mạch hoặc động mạch. 6 6. làm điện tâm đồ i. tìm những thay đổi cấp tính gợi ý hội chứng mạch vành cấp hoặc rối loạn nhịp tim v. Thay đổi cấp tính có thể do hoặc hậu quả của sốc
18 vi. ECG bình thường loại trừ sốc tim . 7 7. Chụp XQ ngực tìm dấu hiệu tim to, tràn khí, xẹp phổi, phù phổi và đông đặc phổi 8 8. Đặt sonde bàng quang theo dõi nước tiểu, kiểm tra máu, protein, nitrit và glucose trong nước tiểu. Soi và cấy nước tiểu. i. Thiểu niệu gợi ý giảm tưới máu thận. ii. Kiểm tra nồng độ β-human chorionic gonadotrophin (hCG) nước tiểu ở phụ nữ tiền mãn kinh. 9 9. Siêu âm tại giường tìm dấu hiệu vỡ phình dmc (AAA), chửa ngoài dạ con, chèn ép tim hoặc dịch tự do khoang phúc mạc Bảng 3. 4 Xử trí sốc 1 1. Thở oxy liều cao qua mask, duy trì sp02 trên 94% 2 2. Bắt đầu bù dịch: i. Truyền 20 mL/kg normal saline i.v. nhanh và lặp lại đến khi JVP 3-5cm trên góc xương ức a. Bỏ qua bước truyền dịch nếu JVP đã tăng, và/hoặc bn có phù phổi b. Giữ lượng nước tiểu ra 0.5–1 mL/kg /h. ii. Định nhóm máu, nếu sốc mất máu: a. Truyền máu O nếu chưa định được nhóm máu, mục tiêu hb 70– 100 g/L, or haematocrit >30%. 3 3. Đảm bảo hậu tải: i. Dùng thuốc vận mạch như adrenaline nếu có giãn mạch trong sốc phản vệ (see p.27) hoặc sốc nhiễm khuẩn (see p. 21). 4 4. Điều trị sốc nhiễm khuẩn: i. Dùng kháng sinh phổ rộng sớm nếu nghi nhiễm trùng huyết, sau cấy máu tối thiểu 2 vị trí khác nhau (see p. 21). 5 5. Cho nhập ICU, HDU hay đơn vị vành tùy nguyên nhân và đáp ứng với điều trị
19 BÀI 4 SHOCK GIẢM THỂ TÍCH Bảng 4. 1Chẩn đoán sốc giảm thể tích Xảy ra sau mất máu hoặc dịch dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn và không đủ tưới máu mô cơ quan đích Bảng 4. 2 Nguyên nhân của sốc mất máu bao gồm 1 i. Chấn thương có chảy máu ra ngoài: a. rách động mạch, gãy xương đặc… 2 ii. Chấn thương chảy máu bên trong a. tràn máu màng phổi, tràn máu phúc mạc do tổn thương gan, lách hoặc chấn thương mạc treo ruột, động mạch chủ, chấn thương vùng chậu hoặc thận, gãy xương dài hoặc xương chậu. 3 iii. Không chấn thương, chảy máu bên ngoài: a. chảy máu cam, ra máu ồ ạt, nôn ra máu hoặc chảy máu trực tràng, phân đen hoặc đỏ tươi, chảy máu âm đạo có hoặc không có thai, tiểu máu 4 iv. Không chấn thương, chảy máu bên trong: a. tràn máu màng phổi, tràn máu ổ bụng do vỡ phình đm chủ bụng hoặc chửa ngoài tử cung, tự phát sau dùng warfarin… Bảng 4. 3 Nguyên nhân sốc không mất máu mà do mất dịch: 1 i. Bên ngoài: a. Nôn mửa, tiêu chảy, đa niệu, đái tháo nhạt hoặc đái tháo đường, bỏng, bệnh da tiến triển như bệnh đỏ da (erythroderma), tăng thân nhiệt, rò tiêu hóa… 2 ii. Bên trong: a. Viêm tụy kẽ, tắc ruột.
20 Bảng 4. 4 Tiếp cận chẩn đoán sốc giảm thể tích 1 1. Hỏi về tiền sử chảy máu bên ngoài, các lần chảy máu trước đây, tức ngực, đau bụng hoặc lưng, thuốc đang dùng bao gồm thuốc chống viêm không steroid (NSAID) hoặc warfarin / Noac, dị ứng, nghiện rượu và đi du lịch ở nước ngoài. i. Hỏi thông tin về các triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, khó thở, choáng, ngất và tình trạng thần kinh bị như lú lẫn, đặc biệt ở người già. 2 2. Kiểm tra các dấu hiệu quan trọng như huyết áp tư thế, nếu huyết áp tâm thu bình thường. 3 3. Hãy tìm dấu hiệu của thiếu máu với các nếp nhăn da và kết mạc nhợt nhạt, các dấu hiệu mất nước như niêm mạc khô, giảm chun giãn da hoặc mắt trũng. i. JVP thường thấp. 4 4. Kiểm tra các nguyên nhân như thăm trực tràng kiểm tra 5 5. Lập đường truyền tĩnh mạch với hai kim lớn (14- hoặc 16- gauge), monitor tim và đo so02 6 6. Công thức máu, đông máu, lipase, lactate, nhóm máu i. Kiểm tra khí máu động hoặc tĩnh mạch. 7 7. Làm ECG và chụp X quang phổi. 8 8. Đặt sonde foley bàng quang để đo lượng nước tiểu. i. Thiểu niệu cho thấy giảm tưới máu thận liên tục. ii. Kiểm tra β-hCG trong nước tiểu ở phụ nữ tiền mãn kinh. 9 9. Siêu âm tại giường nhanh chóng để tìm vỡ phình dmc, chửa ngoài tử cung hoặc dịch tự do trong khoang phúc mạc.
21 Bảng 4. 5 Điều trị sốc giảm thể tích 1 1. Thở oxy liều cao qua mask. Duy trì độ bão hòa oxy trên 94%. 2 2. Ép hoặc nhét gạc chống chảy máu cam hoặc vết thương đang chảy máu 3 3. Bắt đầu truyền dịch thay thế ngay lập tức: i. Cho 20 ml / kg i.v. muối sinh lý và lặp lại đến khi lượng nước tiểu 0,5-1 ml / kg mỗi h a. Sau đó bù dịch theo nhu cầu hàng ngày ii. Truyền máu nếu có sẵn với bệnh nhân sốc mất máu a. Hãy nhớ rằng ở người lớn khỏe mạnh những dấu hiệu chỉ xuất hiện khi mất 30% khối lượng máu tuần hoàn (ví dụ: 1500 ml) lúc đó có thể có nhịp nhanh và huyết áp kẹt b. Do đó, giảm HA tâm thu cho thấy ít nhất 30% khối lượng máu đã bị mất đi c. Làm phản ứng chéo và cần có máu nhóm O Rhesus âm tính ngay lập tức d. Cho huyết tương tươi đông lạnh 8-10 đơn vị và tiểu cầu sau khi truyền 8-10 đơn vị máu hoặc hơn, nghĩa là tỷ lệ 1: 1 nếu phải truyền máu số lượng lớn e. Mục đích cho hemoglobin lên 70-100 g / L, hoặc hematocrit> 30%.
22 BÀI 5 SỐC NHIỄM KHUẨN Bảng 5. 1 Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn 1 Sốc nhiễm khuẩn là đáp ứng hệ thống với tình trạng toàn thân, viêm, rối loạn huyết động với nguyên nhân viêm nhiễm thường do vi khuẩn hoặc nấm, virus hay ký sinh trùng. i. Hơn 85% nguyên nhân từ ngực, bụng hoặc niệu sinh dục, da và cơ bắp. ii. Nhiễm khuẩn huyết là nguyên nhân hàng đầu làm bệnh nhân nhập icu, 20–50% bệnh nhân tử vong 2 Cập nhật định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết: i. Nhiễm khuẩn huyết nhiễm trùng kèm biểu hiện toàn thân như a. Toàn thân: sốt >38.3°C hoặc <36°C, mạch >90/min, thở >20/min hoặc tăng thông khí với PaCO2 <32 mmHg (4.2 kPa), lú lẫn b. Viêm: WBC >12×10 9 /L, <4×10 9 /L or >10% bc non; tăng CRP or procalcitonin c. Huyết động: SBP <90 mmHg or MAP <70 mmHg d. Rối loạn chức năng cơ quan: thiếu oxy, thiểu niệu, rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu, tăng bilirubin, liệt ruột e. Giảm tưới máu mô: tăng lactate >1 mmol/L, giảm phản hồi mao mạch, nổi mẩn trên da ii. Nhiễm khuẩn huyết nặng Nhiễm khuẩn huyết kèm theo rối loạn chức năng cơ quan hoặc giảm tưới máu mô. Nguyên nhân có thể do a. thiếu oxy, tụt áp, thiểu niệu, lú lẫn và tăng lactate iii. Sốc nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết kèm tụt áp dai dẳng dù bù đủ dich (ít nhất 30 mL/kg dịch tinh thể).
23 Bảng 5. 2 Tiếp cận chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn 1 1.Triệu chứng ban đầu không rõ ràng như mệt mỏi, sốt hoặc rét run, đau cơ, buồn nôn hoặc nôn và hôn mê. i. Hỏi về các vấn đề trọng tâm như đau đầu, đau cổ, đau họng, đau tai, ho, khó thở, đau bụng, tiểu khó, đau khớp hay thay đổi trên da. ii. Hỏi thông tin về tiền sử trước đó như dùng kháng sinh, dị ứng, đái đường, hóa trị liệu, dùng steroid or HIV, rượu hoặc du lịch nước ngoài 2 2. Đánh giá biểu hiện sốc liên quan tuần hoàn bao gồm bất thường dấu hiệu sinh tồn i. Dấu hiệu sớm không đặc hiệu như thở nhanh, nhịp nhanh, thay đổi nhiệt độ (tăng hoặc giảm) và rối loạn tri giác. ii. 1 vài bệnh nhân có nóng và đỏ mặt, mạch dội nhưng nhiều bệnh nhân nhiệt độ bình thường hoặc hạ thân nhiệt có thở nhanh và toan chuyển hóa. 3 3. Khám các khu vực nghi ngờ như tai, họng, ngực, tim, bụng, lưng, chi và da bao gồm giữa các ngón chân, nếp gấp da, tầng sinh môn i. Chú ý nốt phát ban hay xuất huyết 4 4. Lâp đường truyền tĩnh mạch với 2 kim lớn (14- or 16-gauge), monitor tim và đo sp02. 5 5. Làm công thức máu, đông máu, điện giải đồ, CRP, lactate và cấy máu 2 vị trí khác nhau. i. Làm khí máu động mạch hoặc tĩnh mạch ii. Lấy mẫu khu vực nhiễm khuẩn 6 6. làm ECG và xq ngực 7 7. đặt foley theo dõi lượng nước tiểu, làm nước tiểu 10 thông số kiểm tra hc, protein, nitrit và đường. soi và nuôi cấy nếu được i. thiểu niệu gợi ý giảm tưới máu thận ii. kiểm tra β-hCG niệu ở phụ nữ tiền mãn kinh. 8 8. Siêu âm, CT khi nghi ngờ nhiễm khuẩn nhưng đừng trì hoãn việc dùng kháng sinh
24 Bảng 5. 3 Xử trí sốc nhiễm khuẩn 1 1. Cho thở oxy liều cao qua mask duy trì sp02 trên 94%. 2 2. Bắt đầu truyền dịch i. 30 mL/kg muối sinh ly i.v. nhanh trong 30 phút đầu và đánh giá lại Bolus nếu cần a. Hồi sức dịch thường yêu cầu lượng dịch lớn 50–100 mL/kg b. Đảm bảo haemoglobin từ 70–90 g/L. 3 3. Dùng kháng sinh sớm. tỷ lệ tử vong sẽ giảm nếu dùng kháng sinh trong vòng 1h từ lúc khởi phát. Mỗi giờ chậm dùng kháng sinh sẽ tăng thêm 7% tỷ lệ tử vong. i. dùng flucloxacillin 2g i.v. 4h kèm theo gentamicin 4–7 mg/kg ngày 1 lần nếu không xác định nguồn nhiễm khuẩn rõ ràng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. ii. vancomycin 1.5 g i.v. mỗi 12h với MRSA (CA-MRSA), nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết và quá mẫn với flucloxacillin iii. ở bệnh nhân giảm bạch cầu piperacillin 4 g với tazobactam 0.5g i.v. mỗi 8h, thêm gentamicin 4–7 mg/kg khi không có nguồn rõ ràng và thêm vancomycin 1.5 g i.v mỗi 12h với nhiễm khuẩn huyết qua đường truyền. 4 4. bắt đầu dùng vận mạch chống tụt áp dù đã bù dịch. i. noradrenaline or adrenaline i.v. duy trì (MAP) ≥65 mmHg (liều dùng ở bài khác) ii. tăng co bóp với dobutamine i.v. đặc biệt khi có rối loạn chức năng cơ tim iii. hydrocortisone 50 mg i.v. 4 lần/ ngày . chỉ dùng khi đáp ứng kém sau bù dịch và dùng vận mạch. 5 5. Chú ý liên hệ bs khoa ngoại nếu cần kiểm soát, dẫn lưu ổ mu, hoại thư, khâu lỗ thủng, giải quyết bí đái… 6 6. Cho nhập icu Mẹo: cảnh giác với bệnh nhân giảm bạch cầu sau hóa trị, suy dinh dưỡng, cao tuổi, tiểu đường, HIV , suy giảm miễn dịch vì họ có rất ít dấu hiệu của sốc nhiễm khuẩn. cấy máu và dùng kháng sinh theo kinh nghiệm là điều cần lưu ý trong điều trị
25 BÀI 6 BỆNH NHÂN BẤT TỈNH Mục tiêu hồi sức và xử trí các tình huống cấp cứu. chẩn đoán có thể không xác định được ở phòng cấp cứu. Bảng 6. 1 Tiếp cận xử trí bệnh nhân bất tỉnh 1 1. Xử trí bệnh nhân trong khu vực bệnh nhân cần hồi sức. i. Dùng đè lưỡi kiểm tra lưỡi và thanh quản nếu bệnh nhân bất tỉnh có khó thở, lấy răng giả, dùng máy hút hút dịch nôn hoặc máu. ii. Cải thiện đường thở bằng cách cho nằm đầu nghiêng, nâng cằm, đẩy xương hàm ra trước (jaw thrust) a. Đẩy xương hàm ra trước, tránh di động cổ iii. Cho thở oxy liều cao qua mask. Mắc monitor tim và đo sp02 mục tiêu sp02 >94% 2 2. Hồi sinh tim phổi nếu không bắt được mạch 3 3. Đặt ống NKQ nếu giảm hoặc mất phản xạ nôn và đường thở không được bảo vệ, sử dụng trình tự kỹ thuật đặt ống nhanh Chú ý: không bao giờ được sử dụng kỹ thuật đặt ống nhanh trừ khi bạn đã được đào tạo. sử dụng bóng bóp qua mask trong khi chờ giúp đỡ. 4 4. Nếu không có điều kiện như trên: i. Túm lấy cổ áo, giữ vững mặt đầu cổ trước khi di chuyển bệnh nhân. ii. Cởi bỏ hết quần áo, tránh hạ thân nhiệt 5 5. Lập đường truyền và lấy máu làm CTM, đông máu, đường máu, cấy máu và dùng paracetamol hoặc salicylate nếu chưa lấy máu làm xét nghiệm kịp i. Làm khí máu, chú ý FiO 2 . ii. Truyền 50% dextrose 50 mL i.v nếu test glucose mao mạch thấp a. Nên nhớ truyền glucose có thể làm tăng bệnh não Wernicke ở bệnh nhân nghiện rượu hoặc suy dinh dưỡng, họ cần tiêm thiamine 250 mg i.v. ngay lập tức 6 6. Đo lại nhiệt độ (nếu 35°C, cần đo lại để loại trừ hạ thân nhiệt), mạch, huyết áp, kích thước và phản xạ đồng tử i. naloxone 0.4–2 mg i.v chậm nếu đồng tử co tít và giảm thông
26 khí để giải độc nhưng cần chú ý hội chứng cai cấp 7 7. Chú ý những tình huống cần can thiệp khẩn cấp i. Tràn khí màng phổi áp lực a. Thường sau chấn thương, đặc biệt nếu đang thông khí áp lực dương b. chọc kim lớn hút hoặc dẫn lưu màng phổi không cần chờ XQ ii. loạn nhịp tim a. điều trị nêu cần sau khi làm ECG 12 chuyển đạo iii. mất máu nặng a. chảy máu có thể ra ngoài hoặc trong đường tiêu hóa, vỡ dmc hoặc vỡ chửa ngoài dạ con b. phản ứng chéo, truyền dịch, siêu âm và chuyển bn đi phẫu thuật kịp thời iv. Sốc phản vệ a. Có thể sau dùng thuốc, ăn uống hoặc côn trùng đốt b. Dùng 1/1000 adrenaline (epinephrine) 0.3–0.5 mg (0.3–0.5 mL) tiêm bắp lặp lại sau 5–10 phút c. Dùng 1/ 10 000 hoặc 1/100 000 adrenaline (epinephrine) 0.75– 1.5 µg/kg i.v. nếu trụy mạch, ví dụ 50–100 µg hoặc 0.5–1.0 mL của 1 / 10 000, 5–10 mL của 1 / 100 000 adrenaline (epinephrine), tiêm tĩnh mạch chậm cho bệnh nhân 70kg v. Xuất huyết ngoài màng cứng a. có thể sau chấn thương; tìm vị trí bầm tím trên da đầu, vùng thái dương đỉnh khu vực động mạch não giữa b. chú ý mức độ suy giảm ý thức, kiểu thở Cheyne–Stokes, đồng tử cố định, giãn 1 bên c. gọi bs có kinh nghiệm đặt ống nkq d. Chụp ct sọ cấp cứu, chuyển bn cho bs phẫu thuật thần kinh trước khi khu vực tổn thương lan rộng.
27 Bảng 6. 2 Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân bất tỉnh 1 1. Tình trạng tim mạch của bệnh nhân phải được ổn định giai đoạn này, nên xét nghiệm máu, test đường huyết, sonde dạ dày, ECG và XQ ngực nguyên nhân hay gặp nhất của bệnh nhân bất tỉnh i. Ngộ độc (vô tình hay cố ý bao gồm rượu và CO). ii. hạ đường huyết iii. Sau đột quỵ iv. Đột quỵ v. Chấn thương sọ não vi. Xuất huyết dưới nhện vii. Suy hô hấp viii. Tụt huyết áp 2 2. Nguyên nhân ít gặp hơn i. Viêm não – viêm màng não ii. Suy gan, thận iii. Nhiễm trùng huyết. iv. Tụ máu dưới màng cứng. v. Tăng đường huyết (DKA hoặc tăng ALTT, HHS). vi. Hạ hoặc tăng thân nhiệt 3 3. Hiếm gặp i. Tổn thương não ít choán chỗ ii. Hạ natri hoặc tăng canxi iii. Phù niêm iv. Bệnh Addison v. THA do bệnh não 4 4. Cuối cùng chú ý nếu bệnh nhân vừa ra nước ngoài i. Sốt rét thể não ii. Sốt phát ban, sốt vàng da và thương hàn iii. Bệnh dại, viêm não nhật bản iv. SARS, sốt xuất huyết do virus 5 5. Phân biệt 4 danh sách trên khó nhưng cần xây dựng lên toàn cảnh và chú ý các dữ kiện sau Tiền sử: i. Manh mối từ người thân, người vận chuyển và người cấp cứu? ii. Ăn uống, chấn thương, uống rượu, dùng thuốc?
28 iii. Dùng thuốc hoặc phẫu thuật trước đó? iv. Có lạm dụng thuốc? v. Gần đây có đi du lịch? 6 6. Khám i. Kiểm tra sổ tiểu đường, dùng corticoid ii. Chú ý vị trí chấn thương, tiêm chọc hoặc nốt xuất huyết trên da. iii. Đánh giá lại dấu hiệu sinh tồn iv. Đánh giá lại tình trạng thần kinh, mức độ ý thức bằng thang điểm GCS , phản xạ đồng tử, chuyển động của mắt. đánh giá lực của cơ, trương lực và phản xạ bao gồm phản xạ gan bàn chân Loại trừ cứng gáy a. Chú ý CTSN, đột quỵ, xuất huyết dưới màng cứng hoặc hôn mê do tổn thương não với các dấu hiệu thần kinh khu trú b. Chú ý viêm não, viêm màng não hoặc xuất huyết dưới nhện nếu có kích thích màng não mà không có dấu hiệu thần kinh khu trú. v. kiểm tra vùng trước ngực, bụng, lưng, đáy chậu, trực tràng. 7 7. Sắp xếp i. Chụp XQ ngực và chậu nếu chấn thương ii. CT sọ nếu nghi ngờ vấn đề sọ não Hình 1: Thang điểm Glasgow
29 BÀI 7 SỐC PHẢN VỆ Bảng 7. 1 Chẩn đoán sốc phản vệ 1 1. Là phản ứng miễn dịch qua trung gian IgE, tác động đa hệ thống sau khi dùng thuốc, đặc biệt sau tiêm penicillin, ong đốt, ăn hải sản và các loại hạt i. Không liên quan tới IgE gọi là phản vệ không dị ứng (trước đây gọi là phản ứng phản vệ) có biểu hiện tương tự sốc phản vệ hay gặp nhất sau tiêm cản quang, dùng aspirin hoặc NSAID nhưng không liên quan tới IGE 2 2. Biểu hiện hô hấp i. Khó thở, phù nề thanh quản, khàn giọng, thở rít ii. Ho, co thắt phế quản, tím tái iii. Viêm mũi, viêm kết mạc 3 3. Biểu hiện tim mạch i. Nhịp nhanh, có thể nhịp chậm ii. Tụt áp, giãn mạch iii. Chóng mặt, lú lẫn, giảm tri giác. 4 4. Biểu hiện khác i. Tiêu hóa a. Đau khi nuốt b. Đau bụng c. Nôn và đi ngoài ii. da a. da hồng b. mề đay khu trú hoặc lan rộng c. ngứa d. phù mạch iii. các loại khác: a. lo âu, có tiền triệu b. đau lưng, đau vùng chậu 5 5. mắc monitor và theo dõi sp02
30 Bảng 7. 2 Xử trí sốc phản vệ 1 1. Thở oxy liều cao qua mask mục tiêu sp02 trên 94%, cho bệnh nhân nằm ngửa, kê cao chân. Ngừng các nguyên nhân có thể gây phản vệ 2 2. Phù nề thanh quản và thở rít i. Dùng 1/1000 adrenaline (epinephrine) 0.3–0.5 mg (0.3–0.5 mL) tiêm bắp(IM) bờ trên ngoài cơ đùi. ii. Nếu vẫn tiếp tục diễn biến nặng, dùng 1/10000 hoặc 1/100000 adrenaline (epinephrine) 0.75–1.5 µg/kg I.V.; ví dụ 50–100 µg hoặc 0.5–1.0 mL 1 / 10000, hoặc 5–10 mL 1 / 100 000 adrenaline (epinephrine) trong 5 phút i.v. ECG phải theo dõi sát. iii. 1 /1000 adrenaline (epinephrine) 2–4 mg (2–4 mL) khí dung trong oxy trong khi chuẩn bị adrenaline tiêm tĩnh mạch (epinephrine). iv. tiêm hydrocortisone 200 mg i.v. đặc biệt trong trường hợp co thắt phế quản 3 3. Sốc và trụy tuần hoàn i. 1 / 1000 adrenaline (epinephrine) 0.3–0.5 mg (0.3–0.5 mL) I.M trực tiếp vào bờ trên ngoài đùi, lặp lại sau 5-10 phút đến khi cải thiện triệu chứng. ii. Để bn nằm lên chỗ phẳng và gác chân lên iii. Truyền bolus tĩnh mạch NaCl 0,9% 20–40 mL/kg I.V. iv. Nếu diễn biến nặng lên, chuyển 1/10000 hoặc 1/100000 adrenaline (epinephrine) 0.75–1.5 µg/kg i.v.; ví dụ 50–100 µg hoặc 0.5–1.0 mL 1/10000, hoặc 5–10 mL 1/ 100 000 adrenaline (epinephrine) trong 5 phút i.v. phải có ECG theo dõi sát 4 4. 2 đường truyền chỉ xử trí khi tim mạch đã ổn định i. Cetirizine 10 mg uống hoặc fexofenadine 180 mg, hoặc chlorphenamine 10–20 mg tiêm chậm i.v., phối hợp ranitidine 50 mg i.v. ii. Hydrocortisone 200 mg i.v. iii. Glucagon 1–2 mg i.v. lặp lại nếu cần, với những bệnh nhân không đáp ứng với những điều trị trên 5 5. Sau dùng adrenaline (epinephrine) trong 6–8 h vẫn còn triệu chứng ở khoảng 5% bn, gọi là phản vệ 2 pha 6 6. Sau khi ra viện cho dùng prednisolone 50 mg 1 lần, cetirizine
31 10 mg hoặc fexofenadine 180 mg 1 lần/ngày thêm ranitidine 150 mg ngày 2 lần, trong 3 ngày i. Giữ liên lạc với bác sĩ ii. Khi có vấn đề nghi dị ứng hay phản vệ tái phát cần đến viện ngay iii. Sử dụng bút tiêm EpiPen hay Anapen 300 µg ở người lớn ngay khi nghi phản vệ
32 BÀI 8 CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Bảng 8. 1 Chẩn đoán chấn thương sọ não 1 1. Ctsn có thể dựa vào tiền sử hoặc khám trực tiếp. 2 2. Nghi ngờ ctsn ở những bệnh nhân hôn mê hoặc rối loạn ý thức, nhóm nguy cơ như ngộ độc rượu hoặc động kinh, không do tai nạn ở trẻ em hoặc ngã ở người già. 3 3. Xác nhận lại thông tin từ người cứu hộ, người xung quanh về hoàn cảnh, tính chất chấn thương, thời gian mất ý thức hoặc co giật, động kinh 4 4. Thông tin khác từ gia đình về tiền sử dùng thuốc, phẫu thuật, thuốc đang điều trị, dị ứng, động kinh, tình trạng trước khi chấn thương 5 5. Kiểm tra nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở và ECG, sp02. Đánh giá điểm GCS i. Bệnh nhân hôn mê có GCS bằng hoặc dưới 8 ii. Giảm 2 hoặc hơn 2 điểm gợi ý tình trạng ngày càng nặng iii. Lặp lại đánh giá thần kinh, bao gồm cả GCS, để phát hiện và xử trí kịp thời tổn thương thứ phát 6 6. Lập đường truyền, lấy máu làm CTM, đông máu, đường máu, nồng độ rượu trong máu và thuốc nếu nghi ngờ ngộ độc 7 7. Làm khí máu, chú ý % oxy hít vào khi rút máu ra. 8 8. Khám thần kinh bao gồm i. Mức độ ý thức: thường xuyên ghi điểm GCS và chú ý dấu hiệu suy giảm GCS ii. Kích thước và phản xạ đồng tử: đặc biệt chú ý nếu đồng tử không đều hoặc giãn, cho thấy có tổn thương khu trú hoặc tăng ALNS iii. Chuyển động của mắt và soi đáy mắt a. Chuyển động của mắt còn nguyên là 1 biểu hiện tốt về chức năng não b. Soi đáy mắt thấy phù gai thị, xuất huyết dưới màng dịch kính hoặc bong võng mạc. iv. Dây tk sọ khác: bao gồm kiểm tra phản xạ giác mạc, cử động mặt, ho và phản xạ nôn.
33 v. Cử động chi a. Đánh giá trương lực bình thường, yếu cơ và mất vận động của chi, hoặc đáp ứng đau không đối xứng nếu bệnh nhân mất ý thức b. Kiểm tra phản xạ các chi, bao gồm cả phản xạ gan bàn chân 9 9. Kiểm tra vết bầm tím da đầu, vết rách và tụ máu, sở kiểm tra xem có biến dạng hay lõm gãy xương sọ 10 10. Kiểm tra mặt và mồm xem có gãy xương mặt, xương sọ. vỡ nền sọ có triệu chứng i. Xuất huyết quanh và dưới ổ mắt ii. Chảy máu và dịch não tủy qua tai iii. Chảy máu và dịch não tủy qua mũi iv. Chảy máu mũi họng số lượng lớn v. Bầm tím xương chũm (dấu hiệu Battle), có thể không xuất hiện trong vài giờ đầu 11 11. Đánh giá từ đầu đến chân những vết thương ở cổ, ngực, bụng và đáy chậu. kể cả thăm trực tràng (mất trương lực hậu môn gợi ý tổn thương tủy sống), lưng và tứ chi 12 12. Thăm dò chức năng i. XQ ngực và khung chậu trong trường hợp đa chấn thương ii. CT sọ và đốt sống cổ Phải bảo vệ đường thở trước, trước khi chụp CT sọ. chỉ định chụp CT sọ bao gồm a. GCS <13 b. GCS 14 và tiếp tục giảm 2 điểm sau đánh giá ban đầu c. Dấu hiệu thần kinh khu trú, nhìn đôi, liệt nửa người d. Suy giảm thần kinh, giảm 2 điểm GCS hoặc hơn e. Co giật sau chấn thương f. Rối loạn đông máu (ts chảy máu, dùng warfarin hoặc NOAC) g. Gãy hoặc nghi ngờ gãy xương, vỡ nền sọ h. Vết thương sọ đã tháy hoặc nghi ngờ iii. XQ sọ không có giá trị trong chẩn đoán ctsn nhưng dùng khi không có CT a. Chụp khi không có sẵn CT. có thể thấy gãy xương hoặc dị vật nhưng không thể loại trừ tổn thương dù trên phim thấy bình thường
34 Bảng 8. 2 Xử trí chấn thương sọ não 1 1. Hút sạch đường thở, lấy bỏ dị vật, răng giả, đặt canyl miệng hầu (oropharyngealairway). Thở oxy 100% qua mask. Giữ sp02 trên 94%. i. Nằm đầu cao 20-30 độ 2 2. Bất động cột sống cổ bằng máng, 10% số bệnh nhân ctsn có tổn thương cột sống cổ. sử dụng túi cát chèn giúp đầu nhìn thẳng về phía trước nếu bệnh nhân kích động. 3 3. Bệnh nhân phải được đặt ống NKQ bảo vệ đường thở, chống hít sặc, đảm bảo oxy và thông khí nếu phản xạ nôn giảm hoặc mất. hạn chế di động cổ bệnh nhân i. Gọi bs có kinh nghiệm ii. Chuẩn bị sử dụng kỹ thuật đặt nhanh ống NKQ (sẽ có bài về cái này) 4 4. Thường xuyên đánh giá lại nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở 5 5. Chú ý tràn khí màng phổi áp lực, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, mảng sườn di động nếu bệnh nhân thở nhanh hoặc thở không hiệu qủa 6 6. Truyền dịch để duy trì huyết áp bình thường. sử dụng dịch tinh thể, NaCl 0,9% hoặc dung dịch Hartmann i. Mục tiêu MAP >90 mmHg, để đảm bảo tưới máu não ii. Tránh bù dịch quá đà ở bệnh nhân huyết áp bình thường do có thể gây phù não . 7 7. Chú ý vết thương ngực, bụng hoặc khung chậu có chảy máu, gãy xương dài và chèn Ép tim nếu bệnh nhân có tụt huyết áp. Chú ý sốc hiếm khi xảy ra nếu chỉ CTSN i. Chú ý nếu trẻ em có chảy máu da đầu ii. Chấn thương tủy cổ hoặc ngực có thể là nguyên nhân gây giảm trương lực giao cảm mạch máu. 8 8. Xử trí các biến chứng sau ngay lập tức, chúng làm nặng thêm tổn thương nguyên phát và gây thương tổn thứ phát i. Hạ đường huyết a. Test glucose mao mạch; nếu thấp làm sinh hóa máu kiểm tra và truyền 50ml 50% b. Nhớ rằng nếu bệnh nhân trước đó có uống rượu thì lúc này sẽ
35 hạ đường huyết ii. Thiếu oxy a. PaO2 <70 mmHg (9 kPa) không khí thở hoặc 100 mmHg (13 kPa) trong tình trạng thở oxy và tăng PaCO2 quá 45 mmHg (6 kPa) ở bệnh nhân tự thở cần hỗ trợ thông khí tích cực b. Gọi bs có kinh nghiệm chuẩn bị đặt ống NKQ kỹ thuật nhanh iii. Co giật a. Midazolam 0.05–0.1 mg/kg tới 10 mg i.v., diazepam 0.1–0.2 mg/kg tới 20 mg i.v. Hoặc lorazepam 0.07 mg/kg tới 4 mg i.v. b. Sau đó phenytoin 15–18 mg/kg i.v. iv. Đồng tử co tít a. Naloxone 0.8–2 mg i.v. b. Nếu không có tác dụng có thể do tổn thương cầu não hoặc tiểu não. v. Hành vi kích động Kiểm tra những điều sau a. Thiếu oxy: đảm bảo đường thở vẫn tốt và oxy đang dùng liều cao b. Tụt huyết áp: đo lại huyết áp c. đau: sonde bàng quang, nẹp cố định … vi. chướng dạ dày a. đặt sonde dạ dày b. đặt sonde miệng-dạ dày nếu vỡ nền sọ hoặc vỡ xương phần giữa mặt 9 9. chú ý các dâu hiệu tăng ALNS và thoát vị não tủy gây suy giảm tri giác, nhịp chậm, tăng huyết áp và dấu hiệu thần kinh khu trú như giãn đồng từ: i. gọi bs có kinh nghiệm nếu thấy ống nkq tụt hay nghi ngờ có vấn đề. ii. tăng thông khí nhẹ duy trì PaCO 2 30–35 mmHg (4.0–4.7 kPa). iii. Truyền 20% mannitol 0.5–1 g/kg (2.5–5 mL/kg) như chất lợi niệu thẩm thấu, bù đủ thể tích tuần hoàn iv. Liên hệ bs phẫu thuật thần kinh ngay lập tức 10 10. dùng flucloxacillin 1 g i.v. hoặc cephazolin 2 g i.v. nếu gãy xương hở và có khí nội sọ, tiêm phòng uốn ván. 11 11. Tiêu chuẩn để tư vấn phẫu thuật thần kinh
36 i. Tiếp tục hôn mê sau hồi sức (GCS <9). ii. Suy giảm trạng thái thần kinh, ví dụ ý thức xấu đi (giảm 2 điểm GCS), co giật, đau đầu tăng lên và dấu hiệu thần kinh khu trú iii. Vỡ sọ: a. Vỡ kèm lún b. Vỡ nền sọ c. Bất kỳ vết nứt sọ nào kèm lú lẫn, giảm tri giác hoặc dấu hiệu thần kinh khu trú. iv. Chấn thương sọ thâm nhập v. Lú lẫn hoặc có rối loạn thần kinh khác (GCS 9–13) trong 2h hoặc không thấy vỡ xương sọ. vi. CT sọ thấy bất thường 12 12. Ổn định bệnh nhân đầu tiên cần bảo vệ đường thở, chắc chắn tất cả các thương tích đã được xử trí trước khi vận chuyển. i. vận chuyển bệnh nhân cần được đào tạo, có kinh nghiệm và trang bị thích hợp (sẽ có bài về cái này)
37 CHƯƠNG 2 - CẤP CỨU HAY GẶP BÀI 9 ĐAU NGỰC Chú ý: bệnh nhân có thể it có dấu hiệu lâm sàng và không có vấn đề trên XQ ngực hay ECG nhưng cần chú ý nếu trên lâm sàng nghi ngờ. mắc monitor tim theo dõi, lập đường truyền và thở 35% oxy Bảng 9. 1 Nguyên nhân gây đau ngực Luôn nghĩ đến những chẩn đoán đe dọa tính mạng bệnh nhân: 1 Hội chứng vành (ACS), như nmct, đau ngực không ổn định 2 Nhồi máu phổi. 3 Lóc tách đm chủ 4 Các nguyên nhân khác: 5 Viêm màng tim 6 Viêm màng phổi 7 Viêm phổi 8 Tràn khí MP 9 Bụng – viêm thực quản, vỡ thực quản, bệnh túi mật 10 Đau thần kinh liên sườn Bảng 9. 2 Hội chứng vành cấp ACS ACS là hội chứng mà bệnh nhân có đau ngực hoặc triệu chứng khác do thiếu máu cơ tim dẫn đến ST chênh lên (STEMI), nmct không có st chênh lên (NSTEMI) tới đau thắt ngực không ổn đinh (UA), 2 cái sau thường được gọi là NSTEAC (h/c vành không có ST chênh lên). Cơ chế chung của ACS là xói mòn hoặc vỡ mảng xơ vữa. NMCT ST chênh lên (STEMI)
38 Bảng 9. 3 Chẩn đoán Hội chứng vành cấp ACS 1 1. các yếu tố nguy cơ: hút thuốc, tiểu đường, THA, tăng lipid máu, tuổi cao, tiền sử gia đình. 2 2. Có thể có tiền sử đau ngực, nmct hoặc suy tim. 3 3. Điển hình đau giữa ngực, nặng, bỏng rát sau xương ức, kéo dài vài phút hoặc lâu hơn, không giảm khi ngậm nitrate dưới lưỡi, kèm theo lo âu, khó thở, buồn nôn và nôn 4 4. Đau có thể lan lên cổ, hàm, 1 hoặc 2 tay, lưng, thượng vị hoặc không lan i. Đau không điển hình ở những bệnh nhân già, phụ nữ và tiểu đường 5 5. Bệnh nhân vã mồ hôi, da mát, khó thở. 6 6. Ngoài ra bệnh nhân có thể xuất hiện biến chứng như rối loạn nhịp tim (nhanh hoặc chậm), suy tim, tụt áp nặng trong sốc tim Vơ vách ngăn hoặc vỡ cơ nhú, tắc mạch hệ thống hoặc viêm màng ngoài tim. 7 7. Lập đường truyền tĩnh mạch, mắc monitor tim và đo sp02 8 8. Làm CTM, đông máu, điện giải, chức năng gan, men tim như troponin I (cTnI) hoặc troponin T (cTnT) và lipid i. Không nên trì hoãn điều trị để chờ kết quả về ii. Men tim bình thường giai đoạn sớm iii. Troponin tăng cao = tiên lượng xấu. 9 9. ECG làm ngay trong vòng 10‘ từ khi tiếp nhận bệnh nhân i. Tìm kiếm ST chênh ở 2 hay nhiều chuyển đạo liên tiếp ii. ST chênh càng nhiều và càng cao ở các chuyển đạo nguy cơ tử vong càng cao iii. Nmct cơ tim thành dưới ST chênh ở II, III và aVF. iv. Nmct thành trước ST chênh lên : I, aVL, V1–V3 (vách trước) hoặc V4–V6 (trước ngoài). v. NMCT thành sau hình ảnh R soi gương và ST chênh xuống V1– V4. vi. Làm lại ECG sau 5–10 phút nếu ECG làm lúc đầu chưa rõ ràng 10 10. XQ ngực kiểm tra phù phổi, bóng tim to và xẹp phổi
39 Bảng 9. 4 Xử trí hội chứng vành cấp 1 1. Liều cao 40–60% oxy chỉ với bệnh nhân thiếu oxy (sp02 <93%) hoặc bệnh nhân sốc. Nếu COPD thở oxy 28%. 2 2. Uống aspirin 150–300 mg trừ khi có chống chỉ định i. dùng clopidogrel 300 mg uống liều tải nếu sau đó dùng tiêu huyết khối hoặc 600mg nếu sau đó PCI. ii. Ngoài ra dùng prasugrel 60 mg uống nếu đã PCI hoặc ticagrelor 180 mg uống tùy sở thích từng bs tim mạch 3 3. Giảm đau tối đa i. Glyceryl trinitrate (GTN) 300–600 µg dưới lưỡi, duy trì huyết áp tâm thu (BP) trên 100 mmHg và tránh tụt huyết áp quá mức ii. Dùng morphine 2.5–5 mg i.v. kèm chống nôn, ví dụ metoclopramide 10 mg i.v nếu vẫn còn đau dai dẳng 4 4. Điều trị tái tưới máu mục tiêu dùng tiêu huyết khối tối đa trong vòng 30 phút sau khi bệnh nhân đến viện hoặc thu xếp can thiệp qua da PCI trong vòng 60-90 phút 5 5. Tiêu huyết khối chỉ định trong vòng 12 h (tốt nhất 6 h) từ lúc khởi phát đau ngực ở bệnh nhân STEMI,ví dụ ECG có ST chênh lên trong MI, ST chênh lên ít nhất 1mm ở 2 chuyển đạo chi liên tiếp hoặc 2mm ở 2 chuyển đạo trước ngực liên tiếp và có LBBB i. Chống chỉ định tuyệt đối thuốc tiêu huyết khối a. Từng xuất huyết não hoặc xuất huyết dưới nhện, bệnh nội sọ ác tính b. Đột quỵ do huyết khối 3 tháng trước c. Có tạng đang chảy máu (kinh nguyệt không tính) d. Đau đầu hoặc ctsn 3 tháng gần đây e. Lóc tách đm chủ ii. Chống chỉ định tương đối (tiêu huyết khối vẫn được cân nhắc ở bệnh nhân nguy cơ tử vong cao, lợi > hại, như trong nmct thành trước lớn khởi phát trong vòng 3h): a. Đang dùng thuốc chống đông đường uống b. Có thai hoặc sau sinh 1 tuần c. phẫu thuật lớn trong vòng 3 tuần d. có chọc vào đm chủ hoặc tĩnh mạch trung tâm không biến chứng e. huyết áp kháng trị (tâm thu trên 180mmHg, tâm trương trên
40 110 mmHg) f. tiền sử THA nặng, ít đáp ứng với điều trị g. CPR kéo dài hơn 10 phút h. Bệnh gan thận nặng. iii. dùng tenecteplase (TNK) là thuốc được lựa chọn a. dùng tenecteplase 30 mg (weight <60 kg), 35 mg (weight ≥60 to <70 kg), 40mg (≥70 to <80 kg), 45 mg (≥80 to <90 kg) and 50 mg (weight ≥90 kg) 1 liều bolus trong 10s b. tenecteplase dùng dễ nhất, an toàn theo trọng lượng, tiêu fibrin tốt và tác dụng tới 12h c. tiếp tục làm lại ECG theo dõi đáp ứng tái tưới máu bắt đầu dùng heparin không phân đoạn i.v. bolus 60 units/kg (maximum 4000 units), sau đó dùng 12 units/kg/h (maximum 1000 units/h) điều chỉnh theo APTT a. dùng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMW) như enoxaparin 30 mg i.v.ngay lập tức sau đó 15 phút dùng 1 mg/kg tới 100 mg dưới da (s.c.) trong 12h b. bỏ qua liều i.v. bolus nếu tuổi trên 75 và dùng enoxaparin 0.75 mg tới 75 mg dưới da (s.c) trong 12h. iv. dùng thuốc tiêu fibrin khác nếu không có tenecteplase: a. reteplase 10 units bolus không quá 2 min, sau đó 30 min dùng 10 units bolus i.v. b. alteplase (rt-PA) 15 mg (15 mL) bolus, sau đó dùng liều 0.75 mg/kg trong 30min (tối đa 50 mg), tiếp tục 0.5 mg/kg trong 60 min (tối đa 35 mg). v. dùng streptokinase (SK) 1.5 million units trong 45–60 min pha trong 100 mL muối sinh lý chỉ khi không có thuốc tiêu huyết khối bên trên. a. Tránh dùng SK nếu nó đã được dùng trong vòng 12 tháng trước tới 3 ngày gần đây và sau nhiễm liên cầu nặng vì hiện tượng kháng SK b. Tiêm chậm hoặc ngừng tim nếu có tụt áp hoặc nổi ban. Bắt đầu tiêm tiếp khi triệu chứng đã được giải quyết c. Thi thoảng xuất hiện tụt áp nặng và sốc phản vệ nên cần chú ý oxy, adrenaline và dịch sẵn để cấp cứu 6 6. Can thiệp mạch vành qua da (PCI) Mục tiêu can thiệp vành qua da để giải quyết huyết khối trong
41 vòng 90 phút từ lúc bệnh nhân đến i. Nó tốt hơn dùng tiêu huyết khối ii. Dùng tốt hơn trong sốc tim nếu chống chỉ định dùng tiêu huyết khối iii. Dùng tiêu huyết khối tenecteplase nếu PCI không thể thu xếp trong vòng 60-90 phút 7 7. Chuyển bệnh nhân sau dùng tiêu huyết khối tới CCU hoặc phòng can thiệp PCI có sẵn dụng cụ và thuốc hồi sức
42 Bảng 9. 5 Chẩn đoán Nhối máu cơ tim không có st chênh (nstemi) và Đau thắt ngực không ổn định 1 1. Các yếu tố nguy cơ như STEMI 2 2. Nếu không thể phân biệt để loại trừ chính xác ACS mời xem bảng i. Bệnh nhân cao tuổi, phụ nữ, tiểu đường và suy thận mạn có thể ACS không điển hình. ii. Đau ngực không ổn định (UA) tăng mức độ và tần số đau ngực, đau khi nghỉ và khởi phát đau ngực hạn chế vận động thể chất hoặc xuất hiện sau nmct trước đó. 3 3. NSTEMI và UA gọi chung là NSTEAC (h/c vành không có ST chênh lên). 4 4. Lập đường truyền tĩnh mạch, monitor và sp02 5 5. CTM, đông máu, điện giải, men tim troponin I (cTnI) hoặc troponin T (cTnT) và lipid như STEMI. 6 6. làm ECG trong vòng 10‘ tiếp nhận bệnh nhân i. có thể có ST chênh xuống, T âm hoặc dẹt, thay đổi không đặc hiệu hoặc ii. ECG có thể bình thường Bảng 9. 6 Xử trí Nhối máu cơ tim không có st chênh (nstemi) và Đau thắt ngực không ổn định 1 1. dùng aspirin 150–300 mg uống trừ khi có chống chỉ định i. dùng clopidogrel 300 mg uống liều tải, sau đó 75 mg 1 lần/ ngày nếu aspirin- không tác dụng 2 2. dùng GTN 300–600 µg ngậm dưới lưỡi và morphine 2.5–5 mg i.v với chống nôn như e.g. metoclopramide 10 mg i.v nếu vẫn đau dai dẳng 3 3. dùng heparin cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ NSTEMI hoặc UA, không cần thiết chờ kết quả xét nghiệm khi ECG đã có sự thay đổi i. dùng LMW heparin như enoxaparin 1 mg/kg s.c. hoặc dalteparin 120 units/kg s.c. cách 12h hoặc ii. heparin không phân đoạn (UF) i.v. bolus 60–70 units/kg (tối đa 5000 units), sau đó truyền 12–15 units/ kg/h (tối đa 1000 units/h) a. UF heparin được ưa dùng ở những bệnh viện chỉ có thể (PCI)
43 trong vòng 24–36h khởi phát triệu chứng b. Chuẩn độ liều UF heparin để (aPTT) đạt mức 50–70 s trong 6h sau tiêm c. Ngoài ra có thể dùng bivalirudin 0.1 mg/kg i.v. bolus sau đó 0.25 mg/kg/h trong lúc chờ PCI 4 4. Với tất cả các bệnh nhân Chẩn đoán cuối cùng NSTEMI (tăng men tim), UA (không tăng troponin hoặc men tim) hoặc đau ngực không do tim (men tin bình thường, ECG bình thường, test không xâm lấn bình thường) cần có thời gian i. Cho những bệnh nhân có nguy cơ cao vào (CCU). Bao gồm 1 trong các điều sau a. tăng troponin, đau ngực kéo dài hơn 10 phút, bệnh nhân tiểu đường hoặc bệnh thận mạn, GFR <60 mL/min và có triệu chứng điển hình của ACS, kèm theo ngất, dấu hiệu và triệu chứng của suy tim, suy van 2 lá, PCI 6 tháng trước, bắc cầu mạch vành, huyết động không ổn định hoặc thay đổi ECG ii. Bệnh nhân nguy cơ trung bình a. Đau ngực hoặc khó chịu trong 48 h khi nghỉ, đau lặp đi lặp lại, tuổi trên 65 tuổi, 2 hay nhiều yếu tố nguy cơ THA, tiền sử gia đinh, hút thuốc, tăng mỡ máu, tiểu đường, suy thận mạn, GFR <60 mL/min và ACS không điển hình b. Làm lại ECG và troponin trong 6–8 h sau vào viện iii. Tiến hành làm test không xâm lấn như test gắng sức EST và làm lại ECG và men tim nếu bệnh nhân hết đau a. Chỉ thực hiện với bệnh nhân nội trú b. Chỉ làm test này sau loại trừ ACS trước khi cho bệnh nhân về nhà Cảnh báo: không bao giờ cho bệnh nhân đau ngực xuất viện chỉ vì men tim bình thường mà cần làm lại lần 2 kèm theo làm lại ECG 6-8h sau nhập viện, sau đó tiến hành test không xâm lấn để loại trừ ACS
44 Bảng 9. 7 Chẩn đoán đau ngực không do tim 1 1. Đau nhói, đau màng phổi, đau tăng khi sờ vào ít khi là ACS nhưng không thể tuyệt đối loại trừ nó. 2 2. Đau ngực không do tim là chẩn đoán loại trừ, trừ khi có triệu chứng rõ ràng như đau xương sườn sau ngã, hoặc đột ngột sau ho hoặc hắt hơi 3 3. Đau ngực không do tim có các nguyên nhân như PE, bóc tách dmc, viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi, tràn khí màng phổi… (see Table 2.1). i. Làm ECG hàng loại và troponins, test không xâm lấn để loại trừ ACS. Bảng 9. 8 Điều trị đau ngực không do tim 1 1. Với bệnh nhân chưa chẩn đoán rõ ràng cho aspirin 150–300 mg uống trừ khi có chống chỉ định do quá mẫn 2 2. Điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân (xem bên dưới). Bảng 9. 9 Chẩn đoán Tắc mạch phổi (PE) 1 1. Huyết khối tm (VTE) bao gồm tắc mạch phổi và huyết khối tm sâu (DVT). 2 2. Dự phòng yếu tố nguy cơ VTE tốt nhất chia cấp và mạn tính với cả PE và DVT như trong bảng (see Table 2.2). 3 3. PE nhỏ gây khó thở đột ngột, ho, đau màng phổi và có thể ho ra máu, sốt nhẹ (37,5° C), thở nhanh hơn 20 / phút, nhịp tim nhanh, ran nổ và tiếng cọ màng phổi. 4 4. PE lớn gây khó thở, đau ngực và choáng váng hoặc ngất. tím tái, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, đau sau xương ức, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh (JVP) 5 5. Lập đường truyền tĩnh mạch, làm CBC, đông máu, sinh hóa, monitor tim và sp02 i. Chỉ làm D-Dimer sau khi đánh giá lâm sàng Xem bên dưới (tính điểm). 6 6. kiểm tra khí máu xem có hạ C02 do tăng thông khí, ít khi thiếu oxy, P02 bình thường ở >20% bệnh nhân PE i. Không cần làm khí máu thường xuyên, trừ khi so P02 giảm không rõ nguyên nhân 7 7. Làm điện tâm đồ, chủ yếu là để loại trừ chẩn đoán khác như
45 ACS hoặc viêm màng ngoài tim. i. ECG nhịp nhanh đơn thuần hoặc trục lệch phải, tăng gánh thất phải, RBBB hoặc rung nhĩ ở bệnh nhân PE ii. Dạng 'S1Q3T3' không nhạy cảm cũng không đặc hiệu cho PE. 8 8. Yêu cầu chụp X quang phổi, chủ yếu để loại trừ chẩn đoán khác như viêm phổi hoặc tràn khí màng phổi. i. XQ phổi có thể bình thường trong PE, tù góc sườn hoành, nửa vòm hoành nâng lên, xẹp phổi hoặc nhồi máu hoặc hemidiaphragm nâng lên, diện tích xẹp phổi thẳng hoặc nhồi máu 9 9. Khám lại lâm sàng trước khi yêu cầu thêm thăm dò chẩn đoán hình ảnh (xem Bảng 2.3). i. Nguy cơ thấp theo tiêu chuẩn Wells với số điểm <2 có 3,6% xác suất PE. ii. Nguy cơ vừa phải với tiêu chuẩnWells điểm 2-6 xác suất 20,5% PE. iii. Nguy cơ cao với điểm theo Wells > 6 xác suất 66,7% PE iv. Bệnh nhân dưới 50 tuổi có nguy cơ thấp:
46 Bảng 9. 10 Nguy cơ thuyên tắc phổi với Tiêu chuẩn Well Tiêu chuẩn Wells Yếu tố Điểm (bảng chuẩn) Điểm (đơn giản hóa) √Có triệu chứng của DVT 3 1 √Ít khả năng có chẩn đoán khác ngoài thuyên tắc phổi 3 1 √Nhịp tim > 100 lần/ phút 1.5 1 √Bất động hoặc phẫu thuật trong vòng 4 tuần 1.5 1 √Đã từng bị DVT hay PE 1.5 1 √Ho ra máu 1 1 √Ung thư di căn hay đã diều trị trong vòng 6 tháng nay 1 1 Xác suất bị thuyên tắc phổi trên lâm sàng Thấp <2 Trung bình 2-6 Cao >6 Có khả năng: > 1 Ít khà năng: < 1 Có khả năng: > 4 Ít khà năng: < 4
47 Bảng 9. 11 Đánh giá theo bảng, nếu không có biểu hiện nào trong đó có thể không cần kiểm tra thêm và loại trừ PE Tuổ i <50 years Mạch <100 beats/min Sp02 >94% Không sưng chân 1 bên Không ho máu Không có chấn thương hay phẫu thuật gần đây Không có tiền sử PE hay DVT Không có dùng hormon Bảng 9. 12 có thể loại trừ hoặc bn nguy cơ thấp (PERC) 1 1. làm test D-dimer chỉ ở những bệnh nhân ≥50 tuổi hoặc bn dưới 50 tuổi nhưng có 1 hoặc nhiều tiêu chí PERC dương tính (xem Bảng 2.4). i. Kiểm tra kết quả D-dimer ii. thăm dò chda nếu D-Dimer dương tính (xem dưới đây). iii. cho bn ra viện nếu D-Dimer âm tính- không có PE 2 2. D-dimer dương tính cần chụp CT mạch phổi (CTPA). i. siêu âm doppler tĩnh mạch chi dưới để loại trừ nguồn tắc mạch. 3 3. Ngoài ra, chụp thông khí/ tưới máu phổi - V / Q scan. i. chụp V / Q scan hay dùng ở bn bị dị ứng thuốc cản quang, có suy thận, hoặc dưới 40 tuổi, đặc biệt là ở phụ nữ. ii. Thật không may, hơn một nửa kết quả V / Q chỉ có kết quả đúng với xác suất thấp hoặc trung bình, vẫn phải CTPA hoặc doppler tĩnh mạch chi dưới
48 Bảng 9. 13 Điều trị thuyên tắc phổi 1 1. thở oxy liều cao qua mask mục tiêu sp02 > 94% 2 2. giảm đau với morphine 5 mg i.v. kèm chống nôn metoclopramide 10mg i.v. 3 3. dùng heparin ở bệnh nhân nguy cơ vừa và cao, trừ khi có chống chỉ định như đang chảy máu, giảm tiểu cầu, chấn thương hoặc xuất huyết não gần đây: i. Cho LMW heparin như enoxaparin 1 mg / kg s.c. hoặc dalteparin s.c. theo trọng lượng cơ thể trong 12 giờ. ii. Ngoài ra, cho UF heparin 80 đơn vị / kg i.v. bolus, tiếp theo là truyền 18 đơn vị /kg /h áp dụng với PE lớn 4 4. hội chẩn nếu tình trạng diễn biến xấu, nguy cơ đe dọa tính mạng bệnh nhân PE rõ ràng i. siêu âm tim cạnh giường kiểm tra giãn và giảm vận động thất phải ii. tiêu huyết khối (rt-PA) 10 mg i.v. trong 1-2 phút, sau đó 90 mg trong 2 h (hoặc tối đa 1,5 mg / kg nếu dưới 65 kg) cho bệnh nhân PE lớn xuất hiện sốc, suy tim phải cấp tính và hạ huyết áp tâm thu .
49 Bảng 9. 14 Chẩn đoán Huyết khối tĩnh mạch và huyết khối tm sâu 1 1. Các yếu tố nguy cơ cho huyết khối tĩnh mạch (see Table 2.2). 2 2. Triệu chứng điển hình là đau chân, phù, tấy đỏ hoặc đổi máu. 3 3. Khám thấy phù 1 bên chi, ấm, giãn tĩnh mạch nông, tăng chu vi chi dọc theo hệ thống tĩnh mạch sâu. i. Hình ảnh tương tự gặp ở viêm mô tế bào, bạch huyết, chấn thương cơ xương và suy tĩnh mạch. ii. Dấu hiệu Homan đau mắt cá chân khi gập mu bàn chân không đáng tin cậy. 4 4. Khám các dấu hiệu có thể là PE (see p. 51), đặc biệt khi nghi ngờ DVT trên đầu gối. 5 5. Chẩn đoán chính xác là PE, xác định DVT trước khi làm các thăm dò chẩn đoán (seeTable 2.5). i. Xác suất thấp nếu điểm Wells ≤0 có 5% khả năng DVT. ii. xác suất vừa nếu điểm Wells 1–2 có 17% nguy cơ DVT, Wells‘ score ≥3 có 53% khả năng DVT. 6 6. làm D-dimer. i. Cho bn ra viện nếu D-dimer âm tính, không có DVT 7 7. Siêu âm doppler ở bn nguy cơ vừa và cao, khi D-dimer dương tính
50 Bảng 9. 15 Đánh giá nguy cơ (DVT) Dấu hiệu lâm sàng Điểm Đang mắc ung thu (trong vòng 6 tháng) 1 Liệt hoặc bó bột thạch cao chi dưới 1 Gần đây nằm bất động ≥3 days, hoặc phẫu thuật lớn 12 tuần trước 1 Đau khu trú dọc theo đường đi hệ thông tĩnh mạch sâu 1 Sưng toàn bộ chân 1 Sưng bắp chân >3 cm khi so với chân không triệu chứng (10cm dưới lồi củ xương chày) 1 Phù ấn lõ mở chân có triệu chứng 1 Tĩnh mạch nông nổi (không giãn) 1 Tiền sử DVT 1 Chẩn đoán nghi ngờ cao l à DVT 2 In patients with symptoms in both legs, the more symptomatic leg is scored. Low pre-test probability = score ≤0. Moderate pre-test probability = score 1–2. High pre-test probability = score ≥3. From Wells PS, Owen C, Doucette S et al. (2006) Does this patient have deep vein Thrombosis? J Amer Med Assoc 295:199–207.
51 Bảng 9. 16 Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu - DVT 1 1. Cho bệnh nhân dùng giảm đau paracetamol 500 mg codeine 8 mg hai viên uống ngày 4 lần hoặc ibuprofen 200-400 mg uống ngày 3 lần hoặc naproxen 250 mg uống ngày 3 lần. 2 2. Dùng heparin nếu chẩn đoán xác định. i. Dùng LMW heparin như enoxaparin 1 mg / kg s.c. 12 giờ hoặc dalteparin theo trọng lượng cơ thể s.c. 12 giờ. ii. Ngoài ra, cho UF heparin 80 đơn vị / kg i.v. bolus sau đó 18 đơn vị / kg / h truyền đặc biệt khi có DVT lớn hoặc lan rộng 3 3. Hướng dẫn bệnh nhân sau chẩn đoán xác định. i. Một số bệnh nhân có thể xuất viện điều trị ngoại trú heparin LMW, hoặc Noac rivaroxaban 15 mg uống ngày 2 lần. 3 tuần sau đó 20 mg mỗi ngày một lần, đảm bảo thanh thải creatinin > 30 ml / phút. ii. Các bệnh nhân khác thậm chí có thể về nhà mà không cần điều trị gì thêm nếu DVT giới hạn dưới đầu gối a. Siêu âm lại trong vòng 5-7 ngày ở những người không được điều trị để loại trừ huyết khối lan rộng hơn.
52 Bảng 9. 17 Chẩn đoán Bóc tách động mạch chủ 1 1. Dễ mắc phải do tăng huyết áp thường ở nam giới 60-80 tuổi. yếu tố nguy cơ khác bao gồm hội chứng Marfan, van động mạch chủ có hai đầu nhọn, hẹp, sử dụng cocaine, chấn thương do điều trị hoặc phẫu thuật tim mạch trước đó. 2 2. khởi phát đau đột ngột như xé rách, có thể lan và dữ dội, không giảm kể cả dùng morphine 3 3. Hãy tìm dấu hiệu mạch 2 bên không đều hoặc mất, huyết áp 2 tay chênh> 20 mmHg, hoặc các biến chứng sau đây của bóc tách: i. suy động mạch chủ, thiếu máu cục bộ cơ tim và tràn máu màng ngoài tim với tiếng cọ màng tim hoặc chèn ép tim ii. Khó thở, cọ màng phổi hoặc tràn dịch. iii. Kích động, rối loạn tri giác, ngất, liệt nửa người hoặc liệt hai chân. iv. thiếu máu ruột hoặc nhồi máu ruột, đau bụng và tiêu chảy ra máu. v. thiểu niệu và đái ra máu. 4 4. lập đường truyền tĩnh mạch với kim lớn (14- hoặc 16-gauge), công thức máu, sinh hóa máu, men tim, phản ứng chéo, monitor tim và đo sp02 1. ECG có thể bình thường dù đau nặng, có thể có phì đại thất trái 2. Xq ngực có thể thấy trung thất rộng, mờ núm động mạch chủ và tràn dịch màng phổi trái, nhưng cũng có thể bình thường
53 Bảng 9. 18 Xử trí bóc tách động mạch chủ 1 1. Thở oxy liều cao qua mask. Đảm bảo sp02 94%. 2 2. Giảm đau bằng morphine 5–10 mg i.v. và chống nôn 3 3. Giảm huyết áp tâm thu dưới 110 mmHg bằng truyền labetalol hoặc sodium nitroprusside với propranolol i.v nếu nghi ngờ có bóc tách. 4 4. Chụp CT mạch cấp cứu, siêu âm qua thức quản hoặc chụp động mạch chủ để chẩn đoán xác định. 5 5. Hội chẩn ngoại tim mạch. Can thiệp càng sớm càng tốt
54 Bảng 9. 19 Chẩn đoán Viêm màng ngoài tim 1 1. Có thể xuất hiện sau nhiễm virus như Coxsackie hoặc sau nhồi máu cơ tim trong vòng 24 giờ hoặc sau 2-3 tuần (hội chứng Dressler), mở màng ngoài tim, rối loạn mô liên kết, tăng ure huyết, chấn thương, bệnh lao hoặc u ác tính. 2 2. Đau nhói, đau màng phổi, vị trí ở mũi ức, đỡ khi ngồi ngả về trước 3 3. có tiêng cọ màng ngoài tim, nghe rõ nhất dọc theo cạnh xương ức trái khi bệnh nhân ngồi ngả về phía trước, có thể thoáng qua hoặc không liên tục. 4 4. làm công thức máu, điện giải đồ, marker sinh học của tim và huyết thanh của virus. Monitor tim và đo sp02 5 5. ECG có thể có nhịp nhanh xoang đơn thuần hoặc AF, ST chênh lên nhiều chuyển đạo, T dẹt hoặc âm 6 6. chụp X quang phổi thường bình thường, ngay cả khi có tràn dịch màng ngoài tim Bảng 9. 20 Điều trị Viêm màng ngoài tim 1 1. Thở oxy liều cao qua mask. Mục tiêu bão hòa oxy trên 94%. 2 2. dùng giảm đau NSAID như ibuprofen 200- 400 mg uống ngày 3 lần hoặc naproxen 250 mg uống ngày 3 lần i. Sử dụng colchicine 500 mg uống ngày 2 lần (Giảm một nửa liều nếu tiêu chảy xảy ra) hoặc prednisone 50 mg uống, khi không dung nạp với NSAID. 3 3. Nghỉ ngơi tại giường và theo dõi tim nếu có thay đổi ECG hoặc men tim tăng lên. 4 4. Siêu âm tim cấp cứu và chọc dịch màng ngoài tim nếu có các dấu hiệu của chèn ép tim như nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, mạch đảo và JVP tăng lên khi hít vào hay vẫn gọi là dấu hiệu Kussmaul
55 Bảng 9. 21 Chẩn đoán Viêm màng phổi 1 1. Viêm màng phổi hoặc đau màng phổi xảy ra kèm viêm phổi, nhồi máu phổi PE, u, lao phổi, rối loạn mô liên kết, tăng ure máu hoặc sau chấn thương. 2 2. Nó cũng có thể do virus, đặc biệt là enterovirus, bắt chước tràn khí màng phổi, bệnh đau cơ (bệnh Bornholm). 3 3. Đau chói, khu trú, nặng hơn khi cử động, ho hoặc thở, đau nông. Lan lên vai hoặc bụng khi cử động cơ hoành. 4 4. Có tiếng cọ màng phổi, mặc dù có thể không nghe được nếu không hít thở sâu, và mất khi tràn dịch tiến triển 5 5. Làm ABG nếu có biểu hiện bệnh ở nhu mô phổi. làm ECG 6 6. Chụp XQ phổi, kết quả có thể bình thường. Bảng 9. 22 Xử trí Viêm màng phổi 1 1. Thở oxy, dùng NSAID uống như ibuprofen 200-400 mg ngày 3 lần hoặc naproxen 250 mg uống tương tự 2 2. nghi PE nếu đột ngột khó thở, thở nhanh và có yếu tố nguy cơ huyết khối. bn PE có thể CXR và điện tâm đồ bình thường (xem tr. 51).
56 Bảng 9. 23 Chẩn đoán đau ngực do nguyên nhân bụng 1 1. Viêm thực quản i. Bỏng rát và đau sau xương ức hoặc thượng vị, nặng hơn khi cúi hoặc nằm xuống, đau khi uống rượu, ăn hoawjcuoongs đồ nóng, đỡ khi dùng thuốc kháng acid ii. Có thể nhầm với đau tim và thậm chí cũng đỡ khí dùng NTG a. Nếu nghi ngờ cần làm ECG liên tục và theo dõi troponin iii. Sau đó dùng kháng acid hoặc ức chế bơm proton 2 2. Vỡ thực quản. See page 186. 3 3. Viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp và loét dạ dày có thể gây đau ngực
57 Bảng 9. 24 Chẩn đoán và điều trị đau cơ xương và đau thành ngực 1 1. Rối loạn cơ xương là nguyên nhân gây đau khi cử động hoặc hít thở. Có thể đau khi gắng sức, ho hoặc tiền sử chấn thương. 2 2. Đau khi sờ, ECG bình thường. CXR có thể có gãy xương sườn hoặc bất thường khác. 3 3. Cho bệnh nhân dùng ibuprofen 200– 400 mg hoặc naproxen 250 mg uống 4 4. 2 nguyên nhân đặc biệt: i. Shingles – bệnh zona Nguyên nhân đau khu trú ngoài da, không liên quan đến thở, kèm theo phát ban mụn nước ngoài da a. Dùng giảm đau mạnh và famciclovir 250 mg ngày 3 lần, valaciclovir 1 g ngày 3 lần, hoặc aciclovir 800 mg uống ngày 5 lần trong 7 ngày trong vòng 72h sau phát ban b. Cần cách ly. ii. Viêm sụn sườn (hội chứng Tietze) Nguyên nhân đau khu trú, sưng và đau xung quanh khớp sụn sườn, liên quan tới gắng sức sinh lý hoặc chấn thương. a. dùng ibuprofen 200–400 mg uống ngày 3 lần hoặc naproxen 250 mg ngày 3 lần
58 Bài 10 Loạn nhịp tim Bảng 10. 1 Chẩn đoán loạn nhịp tim Bảng 10. 2 Chẩn đoán loạn nhịp tim 1 1. Rối loạn nhịp tim bao gồm rối loạn nhịp nhanh nhĩ, thất, xoang, rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp chậm, các loại block av 2 2. Loại trừ thiếu máu cục bộ cơ tim do ACS là ưu tiên số 1 3 3. Tìm các nguyên nhân có thể gây rối loạn nhịp tim như thiếu oxy máu do mất máu hoặc mất nước, rối loạn điện giải đặc biệt là tăng kali máu, bệnh tuyến giáp, ma túy, rượu hoặc ngộ độc khí độc cho dù vô tình hay cố ý, nhiễm khuẩn huyết, hạ thân nhiệt, điện giật hoặc đau và sợ hãi. 4 4. hỏi bệnh nhân về đánh trống ngực, mạch hụt, khó thở, đau ngực, choáng và mệt mỏi. 5 5. Đo nhiệt độ và các dấu hiệu sinh tồn, monitor tim và đo sp02 i. dấu hiệu sinh tồn bất thường như tụt áp, đau ngực và khó thở đòi hỏi phải xử trí cấp 6 6. Lấy máu làm CTM, sinh hóa máu, marker tim, đông máu, chức năng tuyến giáp, đo khí máu động mạch(ABG) nếu có suy hô hấp. 7 7. Làm điện tâm đồ. Đánh giá theo các bước sau đây: i. Nhịp: nhanh hay chậm; kịch phát hay liên tục? ii. Nhịp điệu: đều, không đều 1 cách đều hay không đều iii. Sóng P: có, ,mất và mối quan hệ với phức hợp QRS? iv. Khoảng PR: rút ngắn <120 ms hoặc kéo dài hơn 200 ms? v Phức hợp QRS:. hẹp hoặc rộng> 120 ms? vi. Khoảng QTc (chuẩn nhịp): bình thường hoặc hơn 450 ms (470 ms ở nữ)? vii. Đoạn ST và sóng T: chênh lên, chênh xuống hoặc ngược? 8 8. Yêu cầu chụp X quang phổi tìm bằng chứng bóng tim to phù phổi cấp tính. Mẹo Cần gọi ngay bs chính nếu bn tụt áp, HA tâm thu <90 mmHg, khó thở, lú lẫn hoặc đau ngực
59 Bảng 10. 3 Điều trị loạn nhịp tim. Bảng 10. 4 Điều trị loạn nhịp tim. Điều này phụ thuộc vào tình trạng loạn nhịp, ổn định tim mạch và có kèm theo đau ngực, khó thở hay lú lẫn. 1 1. Cho liều cao 40-60% oxy, trừ khi có tiền sử bệnh đường hô hấp tắc nghẽn, trong trường hợp này cho thở 28% oxy. Mục tiêu bão hòa oxy trên 94%. 2 2. Cho Aspirin 150-300 mg uống nếu có nguy cơ ACS, trừ khi có chống chỉ định bởi quá mẫn cảm. 3 3. Giảm đau nếu cần thiết với GTN 300-600 mg ngậm dưới lưỡi với đau do thiếu máu mạch vành, hoặc morphine 2,5-5 mg i.v. kèm chống nôn, ví dụ metoclopramide 10mg i.v. 4 4. Giải quyết rối loạn điện giải Bước 5. Nhịp tim nhanh Đây có thể là xoang nếu sóng P chuyển đạo trước ngực bình thường, QRS hẹp hoặc rộng. 1 i. Nhìn nhanh, điều trị nguyên nhân như thiếu oxy máu, giảm thể tích máu, sốt, nhiễm độc giáp, thuốc cường giao cảm, thiếu máu, đau… nếu đây là nhịp nhanh xoang. 2 ii. Sốc điện đồng bộ nếu bệnh nhân không ổn định, hạ huyết áp và huyết áp tâm thu <90 mmHg, lú lẫn, có đau ngực hoặc suy tim a. Bắt đầu với 120-150 J hai phase và lặp lại đến ba lần, với từng bước tăng joules b. Dùng thuốc gây mê tác dụng ngắn hoặc i.v. midazolam ở bệnh nhân vẫn còn ý thức c. Cho amiodarone 300 mg i.v. hơn 10-20 phút nếu sau 3 lần sốc đồng bộ thất bại, sau đó lặp lại sốc điện kèm theo truyền amiodarone 900 mg trong 24 h. 3 iii. Nhịp tim nhanh phức hợp rộng Loạn nhịp này có thể là VT nhịp nhanh thất hoặc SVT nhịp tim nhanh trên thất với dẫn truyền bất thường (block): a. cho amiodarone 5 mg / kg i.v. trong 20-60 phút nếu bệnh nhân ổn định, tiếp theo truyền amiodarone 900 mg trong 24 h b. chú ý AF với block nhánh bó nếu nhịp không đều, hoặc AF
60 với tiền kích thích thất như trong hội chứng Wolff- Parkinson- White: cho flecainide 2 mg/kg trong 10 phút, hoặc amiodarone 5mg/kg i.v. tránh dùng adenosine, verapamil, digoxin và diltiazem vì nó chặn nút nhĩ thất (AV) có thể làm nặng hơn tiền kích thích AF dẫn đến VT hoặc thậm chí rung thất (VF). Mẹo Nhịp thất lạc vị (VEBs) không cần điều trị trừ bỏ café và rượu, trừ khi chúng đa ổ, hoặc sóng T chạy trước QRS Tình huống 1 i.Trường hợp này có thể là nhịp nhanh vòng vào lại hoặc cuồng nhĩ với dẫn truyền AV đều (thường là 2-1 block nếu tần số khoảng 150/phút) a. tiến hành trực tiếp sốc điện nếu bệnh nhân bị sốc hoặc không ổn định, tình trạng xấu đi bắt đầu từ 70-120 J hai phase, sau khi dùng thuốc gây mê tác dụng ngắn b. Sử dụng kích thích phế vị như xoa xoang cảnh (CSM) nếu bệnh nhân ổn định và trẻ, không có tiếng thổi tâm thu động mạch cảnh, hoặc trước đó có cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) hoặc tai biến mạch máu não (CVA) ấn mạnh tại bờ trên của sụn giáp xoa tròn ở tư thế nằm ngửa trong 15s với áp lực khoảng 40mmHg c. cho adenosine 6 mg nhanh chóng trong vòng 2-5 s i.v. nếu CSM thất bại, tiếp theo là liều12 mg iv sau 1-2 phút, sau đó thêm 12 mg i.v. nhanh chóng một lần nữa, nếu vẫn không có phản hồi chú ý biểu hiện trên mặt bệnh nhân: nhức đầu, khó thở, tức ngực và buồn nôn do tác dụng phụ của adenosine d. cách khác, cho verapamil 5 mg i.v. trong 30 giây đến 2 phút. Verapamil có thể gây hạ huyết áp và nhịp chậm, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi, những người cần cho dùng trước calcium gluconate 10 mL tĩnh mạch chậm để chống các biến chứng do verapamil e. không bao giờ dùng verapamil sau β-blocker, khi nghi ngờ ngộ độc digitalis hoặc nếu bệnh nhân có nhịp tim nhanh phức bộ rộng.
61 Tình huống 2 ii. Nhịp nhanh không đều phức bộ hẹp hoặc AF nhịp nhanh k đều phức bộ hẹp thường là rung nhĩ với block AV các loại a. Tiến hành trực tiếp sốc điện đồng bộ bắt đầu từ 120-150 J hai phase, nếu bệnh nhân bị sốc, không ổn định hoặc tình trạng xấu đi ở những bệnh nhân đang điều trị digoxin, tạo nhịp qua da tạm thời có thể được yêu cầu khi có vô tâm thu sau đó DC đảo chiều b. tìm cách kiểm soát nhịp, nếu bệnh nhân AF dưới 48 h, amiodarone 5 mg /kg i.v. trong 20-60 phút, tiếp theo truyền amiodarone 900 mg trong 24 h c. Tuy nhiên, khi bệnh nhân đã AF trong hơn 48 giờ, hoặc thời gian không rõ ràng, kiểm soát nhịp bằng thuốc hoặc DC đảo chiều là chống chỉ định trước khi dùng thuốc chống đông máu đầy đủ, do nguy cơ thuyên tắc huyết khối: cố gắng kiểm soát tần số chỉ bằng đường uống hoặc i.v. β-blocker, digoxin, diltiazem hoặc magiê. Dùng heparine với LMW heparin như enoxaparin 1 mg / kg s.c. hoặc heparin không phân đoạn UF 5000 đơn vị i.v. bolus, tiếp theo dùng kháng đông lâu dài như warfarin, hoặc Noac cho AF không biến chứng mạch như dabigatran 150 mg B.D. (110 mg nếu trên 75 tuổi), hoặc rivaroxaban 20mg mỗi ngày một lần theo các nguy cơ đột quỵ trong thang điểm CHADS2 Điểm C Congestive cardiac failure (Suy tâm thất) 1 H Hypertension (Tăng huyết áp) 1 A Age (Tuổi) ≥75 yr 1 D Diabetes (Tiểu đường) 1 S2 Previous stroke or TIA (Tiền sử Đột quỵ or TIA) 2 Bước 2. Nhịp tim chậm Đây có thể là xoang, nhịp bộ nối hoặc do block nhĩ thất. 1 i. bolus atropine 0,5-0,6mg i.v.
62 2 ii. Lặp lại atropine cho nhip xoang hoặc nhịp tim chậm bộ nối nếu vẫn còn, tối đa 3mg i.v nếu nó vẫn tồn tại, đến tối đa là 3 mg i.v (tổng liều). 3 iii. cân nhắc đặt máy tạo nhịp tạm thời qua da nếu vẫn còn nhịp chậm ở block av 2 có triệu chứng hoặc block av cấp3 và bệnh nhân không ổn định hoặc a. sử dụng máy tạo nhịp qua da cho đến khi có sự hỗ trợ và xq b. liều nhỏ thuốc an thần như midazolam 0,05 mg / kg và / hoặc morphine 0,05 mg / kg khi máy tạo nhịp ngoài da làm bệnh nhân khó chịu 4 iv. Tránh dùng atropine quá mức hoặc truyền isoprenaline ngay sau nhồi máu cơ tim cấp tính, vì chúng có thể gây VF.
63 Bài 11 BỆNH NHÂN KHÓ THỞ Bảng 11. 1Chẩn đoán phân biệt bệnh nhân khó thở 1 Hen cấp 2 Viêm phổi cộng đồng mắc phải (cap) 3 Copd 4 Tràn khí màng phổi 5 Nhồi máu phổi 6 Phù phổi 7 Tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp 8 Toan chuyển hóa, toan keton trong đtđ, toan lactic 9 Yếu cơ hô hấp 10 Thiếu máu, phản vệ, viêm phổi kẽ, ngộ độc salicylate or carbon monoxide, đau và lo âu Bảng 11. 2 Chẩn đoán cơn hen cấp 1 1. Xác định các yếu tố gây khởi phát, chế độ dùng steroids và đáp ứng với điều trị 2 2. Hỏi về cách dùng thuốc xịt, cơn hen trước đó, vào viện và dùng thuốc như nào. 3 3. Nguy cơ hen nặng có thể gây tử vong i. Trước đó có phải nằm ICU ii. Cơn hen cấp trong tháng này dù có dùng steroids iii. ≥3 3 lần cấp cứu, or ≥2 lần nhập viện/năm iv. Suy giảm tri giác trong cơn hen nặng v. Nghiện thuốc lá hoặc rượu, bệnh tâm thần, điều kiện kinh tế kém. vi. Có dị ứng thức ăn, béo phì, bệnh phổi mạn, bệnh tim mạch. 4 4. Đánh giá mức độ nặng trước khi cho dùng khí dung i. Cơn hen nặng khi có bất kỳ yếu tố nào dưới đây a. Không thể nói hoàn chỉnh 1 câu trong 1 lần thở b. Thở ≥25 l/min c. Nhịp tim ≥110 beats/min
64 d. lưu lượng đỉnh thở ra (PEF) hoặc thể tích khí thở ra tối đa trong 1 s (FEV 1 ) 33–50% hoặc dưới mức dự đoán ii. Nguy cơ đe dọa tính mạng khi có bất kỳ yếu tố sau a. Lồng ngực không di động, tím tái hoặc cố thở nhưng yếu ớt b. Nhịp chậm, loạn nhịp hoặc tụt huyết áp c. Kiệt sức, lú lẫn, hôn mê d. PEF dưới 33% dự đoán e. Bão hòa oxy (SaO 2 ) <92%, PaO 2 <60 mmHg , PaCO 2 34– 45 mmHg hoặc tăng PaCO 2 (sắp tử vong). Bảng 11. 3 Xử trí cơn hen cấp 1 1. Thở oxy liều cao 40–60% qua mask. Duy trì sp02 trên 94%. 2 2. salbutamol 5 mg khí dung cùng oxy, pha loãng với 3 mL muối sinh lý 3 3. ipratropium (Atrovent™) 500 µg cùng với liều thứ 2 salbutamol 5 mg khí dung nếu không đáp ứng hoặc đây là cơn hen nặng. 4 4. Tiếp tục tiến hành i. prednisolone 50 mg uống hoặc hydrocortisone 200 mg i.v. nếu khó nuốt ii. lặp lại liều salbutamol 5 mg khí dung mỗi 20 min trong giờ đầu, thậm chí tiếp tục khí dung nếu không cải thiện iii. làm CTM, ure, điện giải đồ và đường máu. Bù dịch và kali nếu cần 5 5. chụp xq ngực chú ý tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất hoặc nhiễm khuẩn nếu tình hình bệnh nhân không cải thiện 6 6. làm khí máu chỉ khi tình trạng bệnh nhân xấu đi. ABG thể hiện tình trạng bệnh nhân nặng khi: i. PaCO2 34–45 mmHg hoặc cao ii. Thiếu oxy máu nặng, PaO 2 dưới 60 mmHg iii. pH thấp iv. kali thấp 7 7. gọi ICU hoặc gây mê nếu tình trạng bệnh nhân vẫn nặng i. magnesium 2 g (8 mmol) i.v. trong 20 min. ii. dùng giãn phế quản đường tĩnh mạch có theo dõi ECG. a. salbutamol 3–6 µg/kg i.v. trong 5 min, sau đó truyền 5 mg salbutamol trong 500 mL glucose 5%, ví dụ ban đầu dùng 10
65 µg/mL ở 10 µg/min (60 mL/h or 1.0 mL/min). chuẩn liều đáp ứng có thể tới 40–60 µg/min (240–360 mL/h) b. i.v. salbutamol làm tăng nguy cơ hạ kali, loạn nhịp và toan lactic. iii. Liên hệ ICU để cho vào khoa ngay lập tức 8 8. Trong khi đó phải duy trì PEF trên 50%. 9 9. Ngoài ra những bệnh nhân nhẹ hơn (PEF khoảng 75% dự đoán) hoặc vừa (PEF 50–75% dự đoán) sau cải thiện với prednisolon và khí dung đạt PEF khoảng 75% trong ít nhất 1- 2h: i. Cho ra viện và theo dõi trong vòng 2 ngày, có cho dùng salbutamol và steroid hít kèm thêm prednisolone 50 mg uống 1 lần trong ngày sau đó giảm liều dần trong 5 ngày. ii. Nếu chưa yên tâm phải để theo dõi qua đêm Bảng 11. 4 Chẩn đoán Viêm phổi cộng đồng mắc phải (CAP) 1 1. hay gặp do liên cầu (trên 50%), "không điển hình" như Legionella spp.,Mycoplasma và Chlamydia, Haemophilus influenzae (đặc biệt là trong COPD), và virus bao gồm cả cúm và thủy đậu. i. Ít gặp hơn do tụ cầu (hay gặp trong cúm) , Gram âm (nghiện rượu) và Coxiella (sốt Q). ii. nghi ngờ nhiễm khuẩn ở khu vực nhiệt đới do Burkholderia pseudomallei, hoặc ở bệnh nhân tiểu đường, nghiện rượu và suy thận mãn tính (CRF). iii. Cuối cùng nhớ đến lao, đặc biệt là bn nghiện rượu hay hoàn cảnh khó khăn và bn HIV . Xem trang 156. 2 2. các yếu tố nguy cơ CAP bao gồm: độ tuổi trên 50; hút thuốc; bệnh đường hô hấp mãn tính, tim, thận, mạch máu não hoặc bệnh gan; Bệnh tiểu đường; nghiện rượu; u; và ức chế miễn dịch. 3 3. Sốt, khó thở, ho có đờm, ra máu và đau ngực màng phổi có thể gặp 4 4.ít gặp hơn như sốc nhiễm khuẩn, lú lẫn đặc biệt ở người già, đau bụng trên hoặc tiêu chảy
66 5 5. Kiểm tra các dấu hiệu của nhiễm trùng phổi thùy, gõ đục. Thông thường chỉ có ran ẩm kèm giảm RRPN 6 6. làm CTM, sinh hóa, glucose, cấy máu 2 vị trí nếu phải nhập viện i. Chỉ làm ABG khi có triệu chứng CAP nặng (xem bên dưới). 7 7. chụp X quang phổi, có thể mờ lan tỏa trừ trong vP thùy i. Nhìn vào 2 bên phổi, chú ý tình trạng đông đặc.
67 Bảng 11. 5 Tiên lượng viêm phổi nặng 1 1. Triệu chứng CAP nặng cần phải cho nhập viện gồm 1 trong các triệu chứng sau: i. Thở ≥30/min. ii. HA tâm thu <90 mmHg hoặc HA tâm trường <60 mmHg. iii. Lú lẫn cấp iv. pH <7.35. v. sp02 <92%, or PaO 2 <60 mmHg (below 8 kPa). vi. CXR tổn thương nhiều thùy. vii. Urea >7 mmol/L, or WCC <4 × 10 9 /L or >30 × 10 9 /L. 2 2. Mặt khác, dự đoán khả năng cần hỗ trợ thông khí hoặc vận mạch (IRVS) theo điểm SMART-COP score (see Table 2.7). 3 3. Cũng dùng thang điểm CURB-65 đánh giá nguy cơ tử vong (see Table 2.8). i. Điểm = 2 có nguy cơ tử vong cần nhập viện. ii. điểm ≥3 cần cho vào ngay icu Bảng 11. 6 Điều trị viêm phổi cấp 1 1. Cho thở oxy liều cai trừ khi bệnh nhân tiền sử COPD (nên thở oxy 28%) Mục tiêu sp02 trên 92%. 2 2. dùng kháng sinh tùy theo mức độ nghiêm trọng của viêm phổi 3 3. CAP nhẹ i. người lớn có thể dùng kháng sinh đường uống: a. cho amoxicillin 1 g uống mỗi 8 giờ trong 5-7 ngày, hoặc nếu nghĩ Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae hoặc Legionella, cho doxycycline 100 mg, uống mỗi 12 giờ trong 5-7 ngày hoặc clarithromycin 500 mg, uống mỗi 12 giờ trong 5-7 ngày đặc biệt là khi mang thai b. thêm doxycycline với amoxicillin, nếu bệnh nhân không cải thiện sau 48 h c. cho doxycycline hoặc moxifloxacin 400 mg uống ngày 1 lần, nếu bệnh nhân có tiền sử mẫn cảm với penicillin i. khi bệnh nhân xuất viện hẹn khám lại 4 4. CAP mức độ vừa i. Hầu hết bệnh nhân cần nhập viện và tiêm kháng sinh: a. cho Penicillin G 1.2 g i.v. mỗi 6 giờ đến khi cải thiện triệu
68 chứng sau đó chuyển amoxicillin 1 g uống cách 8 giờ trong 7 ngày, kèm với doxycycline 100mg, uống cách 12 giờ trong 7 ngày b. thêm gentamicin 5 mg / kg i.v. hàng ngày (giả định chức năng thận bình thường) nếu Gram- có trong máu hoặc đờm. Ngoài ra, thay đổi benzyl penicilin với ceftriaxone 1 g i.v. hàng ngày c. ceftriaxone 1 g i.v. hàng ngày với bn mẫn cảm penicillin hoặc moxifloxacin 400 mg uống hàng ngày d. ở vùng nhiệt đới, nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn (đái tháo đường / rượu / CRF) cho ceftriaxone 2 g i.v. hàng ngày cộng với gentamicin 5mg / kg i.v. một liều duy nhất. e. cân nhắc dùng thêm oseltamivir 75 mg uống ngày 2 lần trong 5 ngày trong đợt dịch cúm và chờ kết quả PCR. 3. CAP nặng, thường là với SMART-COP điểm ≥5 hoặc CURB-65 ≥3 ii. cho bn CAP nặng vào HDU hoặc ICU: a. cho ceftriaxone 1 g i.v. /ngày cộng với azithromycin 500 mg i.v b. sử dụng moxifloxacin 400 mg i.v. / ngày nếu bệnh nhân có dị ứng penicillin hoặc suy thận nặng c. cho meropenem 1 g mỗi 8 giờ i.v. cộng với azithromycin 500 mg i.v./ngày với viêm phổi ở vùng nhiệt đới
69 Bảng 11. 7 Chẩn đoán copd 1 1. nguyên nhân viêm phế quản mạn và khí phế thũng (COPD) như hút thuốc lá, ô nhiễm môi trường, bụi silic, viêm phổi mạn, thiếu α-1 antitrypsin 2 2. gây ho, khó thở, khò khè và diễn biến nặng lên 3 3. cần phải luyện tập hàng ngày i. hỏi về tiền sử dùng thuốc, điều trị oxy tại nhà, bệnh lý tim mạch 4 4. đợt cấp COPD. thường do nhiều yếu tố, nên xem xét những nguyên nhân cơ bản có thể có: i. Nhiễm trùng bao gồm cả virus; co thắt phế quản; ứ đờm; tràn khí màng phổi; viêm phổi do hít; suy tim phải, trái hoặc 2 bên; rối loạn nhịp tim bao gồm AF; nhồi máu cơ tim. ii. không tuân thủ dùng thuốc bao gồm dùng steroid; phản ứng do điều trị với thuốc an thần quá mức, thuốc phiện hoặc vô ý dùng chẹn β; chất gây dị ứng hoặc thay đổi thời tiết; bệnh ác tính và PE. 5 5. Kiểm tra: sốt, môi mím, thở nhanh, tim đập nhanh và thở khò khè. Cũng tìm: i. Tím tái, da hồng hào và dấu hiệu suy tim phải có JVP tăng và phù ngoại biên. ii. tăng carbon dioxide gây đau đầu, buồn ngủ, run và mạch dội 6 6. lập đường truyền tĩnh mạch, sinh hóa, glucose, cấy máu, monitor tim và sp02 7 7. Lấy ABG nếu bệnh nhân nặng, kiểm tra PaO2 <60 mmHg (8 kPa), PaCO2> 45mmHg (6 kPa) và bicarbonate tăng trong toan hô hấp còn bù 8 8. làm điện tâm đồ và tìm sóng P phế (P pulmonale), phì đại tâm thất phải và dấu hiệu của thiếu máu cục bộ với ST và T thay đổi 9 9. đo chức năng hô hấp đầu giường PEF, FEV1 và FVC để so sánh với các xét nghiệm chức năng hô hấp trước đó và theo dõi đáp ứng điều trị. 10 10. chụp X quang phổi có thể thấy giãn khoang liên sườn, xẹp
70 phổi, tràn khí màng phổi, suy tim hoặc một khối ở phổi.
71 Bảng 11. 8 Xử trí copd 1 1. thở oxy 28% qua Venturi mask nếu không có tăng pc02 mạn, tăng PaCO 2 và bicarbonate. Duy trì sp02 90%. i. Có thể thở oxy liều cao 40–60% qua mask để điều trị thiếu oxy. Chú ý mức độ thay đổi và mức tăng PaCO 2 . 2 2. salbutamol 5 mg khí dung chống co thắt phế quản nếu cần và ipratropium (Atrovent™) 500µg trong 6h 3 3. prednisolone 50 mg uống hoặc hydrocortisone 200 mg i.v. nếu nuốt khó, co thắt phế quản và/hoặc nếu bệnh nhân có thời gian dùng steroid lâu dài 4 4. chống nhiễm khuẩn với amoxicillin 500 mg uống ngày 3 lần hoặc doxycycline 200mg uống 1 lần sau đó 100 mg uống trong 5 ngày. 5 5. frusemide (furosemide) 40 mg i.v nếu nghi suy tim 6 6. chú ý nếu bệnh nhân mệt mỏi, lo âu, lú lẫn hoặc tăng PaCO 2 và giảm pH. i. Thở máy không xâm nhập (NIV) và theo dõi sát ii. Bắt đầu cho hít vào áp lực dương (iPAP) cài đặt 10–12 cm H2O và thở ra áp lực dương (ePAP) 4–6 cm H 2 O.
72 TẮC MẠCH PHỔI See page 51.
73 Bảng 11. 9 Chẩn đoán phù phổi cấp 1 1. Phù phổi thường do suy thất trái, nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp, rối loạn nhịp, bệnh van tim, viêm cơ tim hoặc thừa dịch. 2 2. nguyên nhân không do tim có thể do nhiễm trùng huyết, tăng ure huyết, viêm tụy, chấn thương sọ, xuất huyết nội sọ, suýt chết đuối và hít phải khói hoặc khí độc hại. 3 3. ban đàu có thể khó thở, ho, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm (PND) và khó thở lúc nghỉ ngơi. 4 4. Bệnh nhân cảm thấy da ẩm ướt, khó chịu và thích ngồi thẳng đứng. Hãy thở khò khè, thở nhanh đôi khi có bọt màu hồng, nhịp tim nhanh, ran nổ đáy phổi và tiếng t3 5 5. Lập đường truyền tĩnh mạch, làm công thức máu, điện giải đồ và men tim, theo dõi monitor và đo sp02 6 6. làm điện tâm đồ để tìm kiếm dấu hiệu thiếu máu cục bộ cấp tính, rối loạn nhịp và bệnh tim tiềm ẩn. 7 7. X quang phổi tìm hình ảnh giản tĩnh mạch thùy trên, hình ảnh cánh dơi, bóng tim to, kerley B, tràn dịch màng phổi 2 bên
74 Bảng 11. 10 Xử trí phù phổi cấp 1 1. cho bệnh nhân ngồi thẳng lên và thở oxy 40-60%, trừ khi bệnh nhân có viêm phế quản mãn tính, thì trường hợp đó sử dụng oxy 28%. Mục tiêu bão hòa oxy trên 94%. 2 2. Cho GTN 300-600 mg ngậm dưới lưỡi, có thể lặp đi lặp lại mỗi 5 phút. Không để hạ huyết áp quá mức (huyết áp tâm thu <100 mmHg) 3 3. Cho frusemide (furosemide) 40 mg i.v 4 4. nếu dùng thuốc không đáp ứng, lặp lại dùng furosemide và truyền GTN i. Thêm GTN 200 mg vào500 mL dextrose 5%, nghĩa là 400 mcg / ml ii. truyền ban đầu 1 ml / h, duy trì huyết áp tâm thu trên 100 mmHg. Dần dần tăng lên ≥20 mL / h, tránh hạ huyết áp. 5 5. thở (CPAP) hỗ trợ hô hấp: i. tăng tốc độ thông khí, bắt đầu từ 5-10 cmH2O. ii. Một y tá được đào tạo phải theo dõi sát, đề phòng khi bệnh nhân không chịu nổi. 6 6. Morphine 0,5-2,5 mg i.v. với thuốc chống nôn như metoclopramide 10mg i.v. hiếm khi có lợi và có thể làm tri giác bệnh nhân xấu đi nếu tình trạng bệnh nhân không tốt hoặc có COPD.
75 Bài 12 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DẠ DÀY TÁ TRÀNG Bảng 12. 1 Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa dạ dày tá tràng 1 1. Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên bao gồm: i. loét dạ dày (trên 40% các trường hợp): a. tá tràng (DU) b. loét dạ dày (GU) ít phổ biến hơn. ii. loét dạ dày hoặc viêm dạ dày: a. sau uống rượu b. do thuốc (salicylate, thuốc chống viêm không steroid [NSAID], steroid). iii. Trào ngược thực quản. iv. Chảy máu giãn tĩnh mạch thực quản hoặc dạ dày kết hợp với tăng áp tĩnh mạch cửa (do xơ gan, thường do rượu). v. rách Mallory-Weiss (rách thực quản sau nôn hoặc buồn nôn). vi. nguyên nhân khác như u dạ dày, tổn thương Dieulafoy, rối loạn đông máu, pình mạch và rò đmc-ruột ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật phình động mạch chủ (AAA) 2 2. Tỷ lệ tử vong là 6-14%, cao nhất với độ tuổi trên 60, chảy máu tái phát đặc biệt nếu máu đỏ tươi, do giãn tĩnh mạch (tỷ lệ tử vong trên 20%), kèm theo sốc và rối loạn đông máu. 3 3. Bệnh nhân có thể biểu hiện: i. nôn ra máu: a. máu đỏ tươi b. máu màu 'bã cà phê' ii. phân đen. iii. chảy máu trực tràng iv. trụy mạch và sốc. v. ngất và hạ huyết áp tư thế. vi. Mệt mỏi, khó thở, đau thắt ngực… 4 4. Hỏi về tiền sử xuất huyết tiêu hóa, nội soi gần đây, việc sử dụng thuốc, rượu và bệnh gan mãn tính 5 5. tìm dấu hiệu giảm khối lượng tuần hoàn như xanh xao vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp và hạ huyết áp tư thế. i. khám bụng và thăm trực tràng
76 ii. Lưu ý đặc biệt bất kỳ dấu hiệu nào của bệnh gan mãn tính bao gồm vàng da, bầm tím, sao mạch, ban đỏ lòng bàn tay, ngón tay dùi trống, nữ hóa tuyến vú… iii. Kiểm tra lách to và cổ trướng là dấu hiệu của tăng áp tĩnh mạch cửa 6 6. đặt đường truyền, đo sp02 và monitor tim i. Lấy máu xét nghiệm, đông máu Bảng 12. 2 Điều trị xuất huyết tiêu hóa dạ dày tá tràng 1 1. Thở oxy liều cao qua mask. Duy trì độ bão hòa oxy trên 94%. 2 2. Bắt đầu truyền dịch thay thế: i. Bắt đầu với nước muối sinh lý 10-20 ml / kg, mục tiêu lượng nước tiểu 0,5-1 ml / kg mỗi giờ. ii. truyền máu nếu chảy máu nặng hoặc bệnh nhân bị sốc, vẫn tiếp tục chảy máu a. nếu Hb giảm xuống dưới 70 g / L, khôi phục lại 70-90 g / L b. mục tiêu hb 100 g / L nếu có bệnh tim thiếu máu cục bộ iii. Thêm huyết tương tươi đông lạnh 4 đơn vị và vitamin K 10 mg i.v. trong bệnh gan mãn tính với đông máu bất thường. 3 3. Bắt đầu thuốc ức chế bơm proton nếu có bệnh loét dạ dày và không thể nội soi sớm (<24h). Cho omeprazole hoặc pantoprazole 80 mg i.v. tiếp theo là truyền 8 mg / h. i. dùng thuốc này có lợi nhất nếu sau nội soi thấy không do giãn tĩnh mạch chảy máu ii. Không có bằng chứng hỗ trợ dùng kháng H2 4 4. Cho octreotide 50 mg i.v. sau đó 50 mg / h nếu giãn tĩnh mạch hoặc bệnh nhân có bệnh gan mãn tính và tăng áp tm cửa. Ngoài ra thêm ceftriaxone 1 g i.v. trong bệnh gan mãn tính. i. Hoặc sử dụng terlipressin 1,7 mg i.v. mỗi 4 h thay vì octreotide nếu nghi giãn tĩnh mạch chảy máu 5 5. nội soi khẩn cấp, đặc biệt ở những bệnh nhân bị nghi ngờ giãn tĩnh mạch, tiếp tục chảy máu, vẫn không ổn định hoặc có độ tuổi> 60 i. Nội soi sẽ phân biệt nguyên nhân của chảy máu và cho phép điều trị nhiệt hoặc tiêm ngay lập tức khi thích hợp, hoặc thắt giãn tĩnh mạch.
77
78 Bài 13 HÔN MÊ Ở BỆNH NHÂN TIỂU ĐƯỜNG Hạ đường huyết gây giảm ý thức nhanh chóng ở bn tiểu đường so với hôn mê do toan keton tăng áp lực thẩm thấu ở bệnh nhân tiểu đường (HHS). Bảng 13. 1 Chẩn đoán Toan keton ĐTĐ 1 1. nhiễm toan keton ĐTĐ (DKA) có thể xảy ra ở bn tiểu đường do nhiễm trùng, phẫu thuật, chấn thương, viêm tụy, nhồi máu cơ tim, nhồi máu não hoặc liệu pháp insulin không đầy đủ, ví dụ ngừng insulin ở bn tiểu đường vì họ mệt ― không ăn được‖ i. Ngoài ra, có thể gặp ở bệnh nhân tiểu đường không được chẩn đoán, tiền triệu đa niệu, uống nhiều, sụt cân, đau bụng hoặc hôn mê. 2 2. DKA được xác định bởi nhiễm toan chuyển hóa với pH <7,3 hoặc bicarbonate <15 mmol / L; tăng đường huyết > 11 mmol / L; và keton máu> 3,0 mmol / L hoặc keton niệu > 2+ i. Acetone xeton có thể phát hiện bởi hơi thở mùi như mùi trái cây. 3 3. Các triệu chứng khác chủ yếu là hậu quả của mất muối, nước, nhiễm toan, da khô, mạch nhanh, tụt huyết áp (tư thế) và thở sâu (Kussmaul). i. dịch và muối mất: nước 100 ml / kg; natri 7-10 mmol / kg; và kali 3-5 mmol /kg. 4 4. lập đường truyền tĩnh mạch, làm CBC, sinh hóa, glucose, cấy máu nếu nghi nhiễm khuẩn. mắc monitor tim + sp02 5 5. Lấy máu làm khí máu tĩnh mạch (VBG) hoặc ABG, ECG, XQ ngực và nước tiểu giữa dòng (MSU). i. Nhìn vào điện tâm đồ tìm dấu hiệu sớm của tăng kali: sóng T cao nhịn, QRS rộng, mất sóng P cuồi cùng sóng dạng sin (xem trang 134)..
79 Bảng 13. 2 Xử trí Toan keton ĐTĐ 1 1. Thở oxy liều cao qua mask đảm bảo sp02>94% 2 2. Bắt đầu truyền NaCl 0,9% 1000ml i.v trong 1h đầu, sau đó 500ml/h trong 4h sau khi xác định chẩn đoán i. mục tiêu phải bù dịch trong 24h đầu (see Table 2.9). Litre Time (giờ bắt đầu điêu trị) 1st at 1000 mL/h 0–1 1st at 1000 mL/h 1–3 3rd at 500 mL/h + K 3–5 4th at 250 mL/h + K 5–9 5th at 250 mL/h + K 9–13 đánh giá lại tình trạng tim mạch sau 12h truyền và điều chỉnh lại tốc độ 6th at 166 mL/h + K 13–19 K, kali; DKA, toan keton ĐTĐ. * ở bn (<70 kg), younger adults (18–25 yr) có thể điều chỉnh tốc độ thấp hơn và tổng dịch 24-48h thấp hơn để tránh phù não Bảng Bù dịch muối sinh muối ở bệnh nhân 70 kg DKA, huyết động không ổn đinh / sốc ii. Nếu lượng đường trong máu giảm xuống ≤15 mmol / L, cần thêm 10% dextrose 125 ml /h, nhưng vẫn tiếp tục truyền dịch + insulin và muối cho đến hết keton. 3 3. Bắt đầu liệu pháp insulin tác dụng nhanh iv i. Thêm 50 đơn vị insulin nhanh vào 50 ml nước muối sinh lý, nghĩa là 1 đơn vị / mL. ii. Chạy BTĐ 0,1 đơn vị / kg / h, nghĩa là 5-7 UI / h hoặc 5-7 ml / h. 4 4. Thêm kali trong dịch truyền iv trong vòng 30 phút truyền insulin: i. kali trong huyết thanh sẽ tụt đến chóng mặt khi bắt đầu truyền insulin và dịch ii. bù kali 10-20 mmol / h, nhằm duy trì mức Kali huyết thanh giữa 4-5 mmol / L. iii. pha kali với muối sinh lý chứa 40 mmol / L hoặc 20 mmol / L qua bơm tiêm. iv. Bỏ qua bù kali nếu:
80 a. không có nước tiểu (bất thường) b. kali huyết thanh> 5,5 mmol / L 6th at 166 mL/h + K 13–19 3rd at 500 mL/h + K 3–5 5th at 250 mL/h + K 9–13 a. ECG có T nhọn hoặc QRS rộng. 5 5. Tìm các nguyên nhân dẫn đến DKA. 6 6. Không truyền i.v. sodium bicarbonate trừ khi bạn là bs có kinh nghiệm. i. Có thể cân nhắc truyền nếu PH <7.0, đặc biệt khi có suy tuần hoàn. Bảng 13. 3 Chẩn đoán Tình trạng tăng áp lực thẩm thấu, tăng glucose (HHS) 1 1. HHS hay gặp ở bn cao tuổi không phụ thuộc insulin, tiến triển chậm hơn DKA i. đường huyết> 30 mmol / L; áp lực thẩm thấu> 320 mOsm / kg; giảm thể tích máu; và keton niệu, pH> 7,30 và bicarbonate> 15 mmol / L. ii. thiếu nước và dịch: 100-220 ml / kg; natri 5-13 mmol / kg; và kali 4-6 mmol / kg. 2 2. có thể do nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc do dùng thuốc lợi tiểu thiazide, steroid và như DKA, có thể xảy ra ở bệnh nhân không được chẩn đoán ĐTĐ trước đó. 3 3. bn có rối loạn ý thức, mất nước, xuất hiện co giật hoặc có dấu hiệu thần kinh khu trú. Tỷ lệ tử vong là 20-40%, so với DKA giảm <5% ở những bệnh nhân trẻ tuổi. 4 4. glucose máu và áp lực thẩm thấu huyết thanh có xu hướng cao hơn DKA. thường vượt quá 350 mOsmol / L. i. Ước tính áp lực thẩm thấu = 2 (Na + K) + urê + glucose (tất cả các đơn vị mmol / L). 5 5. làm điện tâm đồ, chụp X quang phổi
81 Bảng 13. 4 Điều trị Tình trạng tăng áp lực thẩm thấu, tăng glucose (HHS) 1 1. Như DKA (xem ở trên). 2 2. bù nước muối sinh lý hoặc NaCl 0,45% chỉ khi áp lực thẩm thấu huyết thanh và glucose máu không giảm, với tốc độ tương tự hoặc chậm hơn DKA. Bù nhanh cần đề phòng nguy cơ phù phổi. 3 3. Sử dụng insulin tốc độ truyền chậm hơn 0,05 đơn vị / kg mỗi giờ, ví dụ: 2-3 đơn vị /h. tổng lượng kali bù cũng giảm hơn DKA. 4 4. dự phòng heparin loại không phân đoạn (UF) heparin 5000 đơn vị i.v. bolus sau đó truyền 1000 đơn vị / h, hoặc LMW heparin như enoxaparin 1,5 mg / kg mỗi ngày, giả sử đang không có chảy máu, đặc biệt trong não .
82 Bài 14 RỐI LOẠN Ý THỨC Bệnh nhân rối loạn ý thức cần tiếp cận thông tin từ gia đinh, bạn bè, người qua đường, cảnh sát, xe cứu thương và hồ sơ y tế trước đây Bảng 14. 1 Các trường hợp hay gặp rối loạn ý thức 1 Bệnh nhân lú lẫn 2 Tiền sử nghiện rượu 3 Bệnh nhân cai rượu. 4 Bệnh nhân ngất hoặc bất tỉnh ở mục i p.24 Bảng 14. 2 Chẩn đoán bệnh nhân lú lẫn Lú lẫn hoặc mê sảng là rối loạn thoáng qua của nhận thức. Đây là một hội chứng (không phải là một chẩn đoán) với nhiều nguyên nhân 1 1. bệnh nhân lú lẫn cấp tính có thể dễ nhầm với mất trí nhớ hoặc trầm cảm ở người già (xem tr. 120), hoặc thậm chí tâm thần phân liệt cấp tính. 2 2. Khởi phát thường đột ngột: i. rối loạn ý thức, mất định hướng không gian và thời gian, giảm tri giác, ảo giác và ảo tưởng khứu giác hoặc xúc giác thị giác. ii. không tập trung, bồn chồn, khó chịu, rối loạn cảm xúc iii. tăng kích thích và rối loạn chu kỳ ngủ- thức, giảm hoạt động Bảng 14. 3 Nguyên nhân của sự lú lẫn. 1 i. Thiếu oxy a. nhiễm trùng vùng ngực, COPD, thuyên tắc phổi, suy tim b. suy hô hấp do các loại thuốc, hoặc yếu cơ, ví dụ hội chứng Guillain- Barré, nhược cơ hoặc teo cơ c. chấn thương ngực hoặc chấn thương sọ não a. chết đuối, ngạt khói. 2 ii. thuốc a. nhiễm độc hoặc cai rượu, thuốc an thần, cocaine,
83 amphetamine, phencyclidine b. tác dụng phụ (đặc biệt là ở người già với nhiều loại thuốc) thuốc giảm đau, thuốc chống co giật, thuốc hướng thần, digoxin, thuốc kháng cholinergic và thuốc điều trị parkinson như benzhexol (trihexyphenidyl) và levodopa c. sử dụng không thích hợp, chẳng hạn như steroid 3 iii. não a. viêm màng não, viêm não b. chấn thương sọ não c. sau đột quỵ, co giật d. tai biến mạch máu não, xuất huyết dưới màng nhện e. khối choán chỗ, ví dụ khối u, áp xe hoặc tụ máu f. bệnh não- tăng huyết áp g. viêm mạch như lupus ban đỏ hệ thống (SLE). 4 iv. rối loạn chuyển hóa a. suy hô hấp, tim, thận hoặc gan b. rối loạn điện giải, chẳng hạn như hạ natri máu, tăng canxi huyết hoặc tăng natri c. thiếu vitamin, ví dụ thiamine (bệnh não Wernicke), acid nicotinic hoặc B12 d. rối loạn chuyển hóa porphyrin cấp tính. 5 v.Nội tiết a. hạ đường huyết hay tăng đường huyết b. nhiễm độc giáp, phù niêm, Cushing, hội chứng cường cận giáp, bệnh Addison. 6 vi. sốc nhiễm khuẩn a. đường tiết niệu, đường mật, màng não hoặc sốt rét. 7 vii. trường hợp a. sau phẫu thuật (nhiều yếu tố bao gồm thuốc, thiếu oxy máu, nhiễm trùng, đau, vv) b. bí tiểu hoặc thay đổi môi trường ở người già (hiếm khi là nguyên nhân duy nhất).
84 Bảng 14. 4 Tiếp cận bệnh nhân lú lẫn 1 1. Xây dựng một bức tranh trong đó có các nguyên nhân có thể thu thập từ tiền sử, thăm khám 2 2. Ghi lại những dấu hiệu quan trọng bao gồm nhiệt độ, nhịp thở, nhịp tim, huyết áp và số điểm Glasgow Coma Scale (GCS). i. Bất kỳ sự bất thường nào trong các dấu hiệu trên cần nghĩ là có nguyên nhân cho đến khi chứng minh được điều ngược lại 3 3. đánh giá trạng thái tâm thần (see Table 2.10). i. Đánh giá sự suy giảm nhận thức, chú ý, định hướng, tính toán, ngôn ngữ, thực hiện hành động, viết ii. Điểm <24 cho thấy có suy giảm nhận thức và có thể là nguyên nhân. 4 4. Kiểm tra các yếu tố dưới đây nhưng phải loại trừ hạ đường huyết đầu tiên i. CTM, đông máu ii. Điện giải, ure, glucose máu, chức năng gan, calci, chức năng tuyến giáp (TFTs). iii. Test morphine kể cả ethanol. iv. ABGs. v. Cấy máu. vi. ECG, CXR. vii. CT sọ. viii. Chọc DNT. See page 481.
85 Bảng 14. 5 Rối loạn liên quan rượu Bảng 14. 6 Rối loạn liên quan rượu Lạm dụng rượu có liên quan nhiều loại chấn thương như tai nạn, sự cố trong nhà, tự tử, chết đuối, lạm dụng trẻ em, ngã ở người già, hội chứng cai Đo nồng độ rượu - Có nhiều phương pháp như đo hơi thở, xét nghiệm nước tiểu, máu. - Ngưỡng giới hạn tại Úc theo pháp luật được lái xe là 0,05 g / 100 ml ở mỗi tiểu bang hoặc vùng lãnh thổ. - Giới hạn nồng độ cồn được lái xe ở Anh là cồn trong máu dưới 80 mg% (0,08 g /100ml). Ngộ độc khi nồng độ trên 150 mg% (0,15 g / 100ml), và hôn mê thường xảy ra ở nồng độ 300 mg% (0,30 g / 100ml).
86 Bảng 14. 7 Cai rượu chẩn đoán và điều trị Phải có 2 điều kiện: cai rượu + tiến triển mê sảng 1 1. Hội chứng cai rượu i. Thường xảy ra sau 12 h ngừng rượu và kéo dài vài ngay với đặc điểm: kích động, bị kích thích, run rẩy, vã mồ hôi và mạch nhanh ii. Bắt đầu cho uống diazepam 10–20 mg 2–6-hourly đến khi bệnh nhân dễ chịu kèm thiamine 250 mg i.v. or i.m ngày 1 lần iii. Chống co giật bằng midazolam 0.05–0.1 mg/kg tới 10 mg i.v., hoặc diazepam 0.1–0.2 mg/kg tới 20 mg i.v., hoặc lorazepam 0.07 mg/kg tới 4 mg i.v., sau khi loại trừ hạ glucose máu 2 2. Hội chứng mê sảng i. Ít gặp, xảy ra 48-72h sau khi cai rượu. rối loạn ý thức, hoảng loạn, ảo thị, run rẩy, kích động, nhịp nhanh và loạn nhịp, giãn đồng tử, sốt, vã mồ hôi, mất nước, co giật cơn lớn ii. Mê sảng là cấp cứu a. Cần kiểm soát co giật bằng midazolam, diazepam or lorazepam i.v. (xem liều bên trên) b. Loại trừ nguyên nhân gây co giật khác như viêm màng não hoặc chấn thương sọ não (see p. 91). iii. Bù dịch và điện giải, tránh bù quá nhiều nước muối sinh lý ở bn suy gan. Cho thiamine 250 mg i.v. ngày 1 lần
87 Bài 15 Rối loạn thần kinh cấp Bảng 15. 1 Những bệnh nhân hay vào cấp cứu vì rối loạn thần kinh cấp: Ngất Co giật Động kinh toàn thể Tia Đột quỵ Bảng 15. 2 Chẩn đoán co giật (fit) 1 1. cần có người chứng kiến tận mắt để chẩn đoán xác định.: i. hoa mắt hoặc buồn ngủ. ii. cắn vào lưỡi, tiểu không tự chủ. iii. rối loạn co giật 2 2. Các nguyên nhân hay gặp nhất của một cơn co giật (Động kinh): i. dùng thuốc ii. lạm dụng rượu hoặc hội chứng cai iii. viêm màng não iv. Chấn thương sọ não v. Hạ đường huyết. 3 3. Loại trừ tất cả các nguyên nhân thứ phát sau cơn động kinh i. Hạ đường huyết. ii. Chấn thương sọ não iii. Thiếu oxy i. Nhiễm trùng - đặc biệt là bệnh viêm màng não, viêm não, áp xe não, nhiễm HIV hoặc co giật do sốt ở trẻ em. ii. ngộ độc cấp tính ví dụ rượu, thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc kháng cholinergic, theophylline, cocaine, amphetamine và isoniazid. iii. hội chứng cai ví dụ rượu, benzodiazepine, ma túy, cocain. iv. bệnh lý nội sọ: a. khối choán chỗ b. thiếu máu não
88 c. xuất huyết dưới nhện hoặc xuất huyết não. v. hạ natri máu, hạ calci máu và sản giật. 4 4. test đường huyết. tiêm 50% dextrose 50 mL i.v nếu tụt đường huyết hoặc tiêm glucagon 1mg i.m nếu không thể lấy được ven 5 5. lập đường truyền, CTM, SHM, test ma túy, rượu i. Tiến hành làm β-hCG, cấy máu, điện tâm đồ, chụp X quang phổi và CT sọ, monitor tim và theo dõi sp02 ii. dùng thuốc chống co giật nếu bn đang trong cơn Bảng 15. 3 Điều trị co giật 1 1. Thở oxy liều cao qua mask. Mục tiêu bão hòa oxy trên 94%. 2 2. theo dõi sát bệnh nhân đừng chỉ cố gắng đặt canuyn để tránh cắn lưỡi 3 3. Cho midazolam 0,05-0,1 mg / kg đến 10mg i.v, diazepam 0,1- 0,2 mg / kg đến 20mg i.v. hoặc lorazepam 0,07 mg / kg đến 4 mg i.v. nếu bệnh nhân xuất hiện cơn co giật hoặc co giật tái phát 4 4. hỏi về tiền sử, bệnh sử của bệnh nhân: i. Nghi ngờ nguyên nhân như viêm màng não, khối u, vv ii. Một cơn động kinh quá 5 phút, hoặc co giật tái diễn, đặc biệt là nếu không có sự hồi phục hoàn toàn giữa chúng. iii. dấu hiệu thần kinh còn sót lại sau cơn co giật iv. chấn thương sọ não
89 Bảng 15. 4 Chẩn đoán cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua tia 1 1. TIA là cơn đột ngột xuất hiện dấu hiệu thần kinh khu trú, ngay từ đầu, kéo dài dưới 24h thường là dưới 1h i. có thể tái phát và có thể tiến triển thành đột quỵ. ii. Vì vậy, có thể sẽ có cơn đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc tai biến mạch não khác sau: a. 2,5-5% sau 2 ngày b. 5-10% sau 30 ngày c. 10-20% sau 90 ngày. 2 2. Các nguyên nhân có thể được xem xét trong ba nhóm. i. tắc mạch a. tắc mạch ngoài sọ - Hẹp động mạch cảnh, hẹp động mạch đốt sống b. tim - AF, nhồi máu cơ tim, hẹp van hai lá, van giả. i. giảm tưới máu não a. hạ huyết áp do giảm thể tích máu, ma túy hoặc rối loạn nhịp tim b. tăng huyết áp (đặc biệt là trong bệnh não tăng huyết áp) c. bệnh tăng hồng cầu, tình trạng tăng đông như tăng protein C, protein S hoặc thiếu antithrombin III, và các kháng thể kháng phospholipid d. viêm mạch, ví dụ viêm động mạch thái dương, SLE, viêm động mạch thể nốt hoặc giang mai. ii. suy dinh dưỡng a. thiếu máu b. hạ đường huyết. 3 3. TIA biểu hiện lâm sàng như: i. liệt nửa người, tê nửa người, bán manh cùng bên, loạn ngôn, khó nuốt hoặc mù tạm thời ii. rối loạn chức năng: liệt tay chân 2 bên, song thị, rung giật nhãn cầu, chóng mặt, mù vỏ não 4 4. Kiểm tra mạch, tiếng tim, huyết áp (ở cả hai cánh tay và thay đổi tư thế), nghe tiếng thổi động mạch cảnh và khám kĩ thần kinh. 5 5. phân loại nguy cơ rủi ro bằng cách sử dụng thang điểm
90 ABCD2 (xem bảng 2.11). i. ABCD2 ≥4 điểm được coi là "nguy cơ cao", có nguy cơ trong vòng 7 ngày sẽ đột quỵ 5,9-11,7%. ii. ABCD2 0-3 điểm được coi là "nguy cơ thấp", có nguy cơ đột quỵ trong vòng 7 là 1,2%. Bảng 15. 5 Tiếp cận chẩn đoán và điều trị cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua tia 1 1. Test glucose, làm CTM, sinh hóa, đông máu, đường máu, lipid 2 2. ECG và CXR. 3 3. Chụp CT sọ loại trừ nhồi máu hay xuất huyết não, tìm nguyên nhân không do mạch 3 4. Siêu âm động mạch cảnh nếu nghi ngờ thiếu máu cục bộ hoặc khi ABCD 2 score of ≥4 điểm Điều trị 1 1. Uống aspirin 300 mg, sau đó 75–150 mg ngày 1 lần sau khi CT loại trừ xuất huyết 2 2. Quyết định cho bệnh nhân nhập viện cũng là vấn đề. Cho nhập viện nếu: 10–59 min 1 point i. Nguy cơ cao ABCD 2 score of ≥4 ii. ECG bất thường, nghi nmct hoặc rung nhĩ mới/hoặc chưa điều trị iii. TIA tái diễn trong thời gian ngắn hoặc tiến triển tăng mức độ iv. Có dấu hiệu thần kinh khu trú v. bn đái tháo đường mới hoặc kiểm soát kém. vi. Bệnh nhân huyết áp tâm thu ≥180 mmHg, hoặc tâm trương ≥100 mmHg. vii. tiếng thổi động mạch cảnh hoặc tiền sử hẹp động mạch cảnh. 3 3. có thể cho về theo dõi trong vòng 7 ngày, có thể phục hồi hoàn toàn nếu ABCD2 0- 3 điểm. i. siêu âm tim (nếu nghi do nguyên nhân tim) với bệnh nhân ngoại trú.
91
92 Bảng 15. 6 Chẩn đoán đột quỵ stroke Thường do rối loạn mạch máu dẫn đến biểu hiện dấu hiệu thần kinh khu trú trong vòng 24 h. 1 1. Các nguyên nhân bao gồm: i. thiếu máu não hoặc nhồi máu (80%) a. huyết khối não từ xơ vữa động mạch, cao huyết áp hoặc hiếm hơn là do viêm động mạch, vv b. tắc mạch máu não từ mảng xơ vữa tĩnh mạch, AF, sau nhồi máu cơ tim hay hẹp van hai lá c. hạ huyết áp gây giảm tưới máu não. ii. xuất huyết não (20%) a. xuất huyết não do tăng huyết áp hoặc khối u nội sọ và các rối loạn chảy máu do dùng thuốc chống đông máu b. xuất huyết dưới nhện từ phình berry vỡ hoặc dị dạng động tĩnh mạch. 2 2. Các dấu hiệu có thể gợi ý nguyên nhân: i. huyết khối não thường có biểu hiện TIA trước đó và dấu hiệu thần kinh khu trú tiến triển dần dần. Nhức đầu và mất ý thức là triệu chứng ít gặp ii. tắc mạch não thường đột ngột, có dấu hiệu thần kinh khu trú hoàn toàn. iii. xuất huyết não khởi phát đột ngột đau đầu, nôn mửa, sững sờ hoặc hôn mê với tổn thương thần kinh tiến triển nhanh. iv. xuất huyết dưới màng nhện được báo trước bởi: a. đột ngột, dữ dội 'đau nhất từ xưa đến giờ‖, đau sau gắng sức kết hợp với phản ứng màng não - cứng cổ, sợ ánh sáng, nôn mửa và dấu hiệu Kernig b. lú lẫn hoặc hôn mê là triệu chứng hay gặp, dấu hiệu thần kinh khuu trú vầ hôn mê ít gặp nhưng thường nặng 3 3. Ghi lại những dấu hiệu sinh tồn như nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở và điểm GCS 4 4. khám thần kinh tỉ mỉ, ghi lại bất kỳ sự tiến triển của các triệu chứng và dấu hiệu. 5 5. lập đường truyền, CTM, sinh hóa máu, đông máu, đường máu. Monitor tim, sp02 và đặt sonde bàng quang
93 6 6. làm điện tâm đồ và chụp phổi, chụp ct sọ não ngay. i. dùng tiêu huyết khối nếu khởi phát triệu chứng trong vòng 4,5h. ii. CT scan loại trừ xuất huyết não hoặc tổn thương não do đột quỵ. iii. CT chụp mạch não và cổ, CT tưới máu não không được coi thường nhưng chụp còn tùy theo chính sách và điều kiện Bảng 15. 7 Điều trị đột quỵ 1 1. Chụp CT ngay lập tức trong lúc cân nhắc dùng tiêu huyết khối. i. test ngay glucose mao mạch và truyền 50% dextrose 50 mL i.v nếu glucose thấp. 2 2. Nếu bệnh nhân bị bất tỉnh: i. bảo vệ đường thở bằng cách nghiêng đầu và nâng cằm, thở oxy liều cao qua mask và sonde dạ dày ii. Đặt bệnh nhân ở vị trí nghiêng bên trái iii. cân nhắc đặt nội khí quản nếu có suy hô hấp, suy giảm tình trạng thần kinh và /hoặc dấu hiệu của áp lực nội sọ tăng. 3 3. mặt khác, thở oxy liều cao mục tiêu bão hòa oxy trên 94%. 4 4. hội chẩn đơn vị đột quỵ và cho dùng ngay i. Dùng aspirin 300 mg uống hàng ngày hoặc qua sonde dạ dày trong vòng 48 giờ, sau khi CT scan đã loại trừ xuất huyết, trừ khi bệnh nhân có đang dùng thuốc tiêu huyết khối (trong 24 h). ii. cho bệnh nhân dùng tiêu huyết khối nếu triệu chứng khởi phát dưới 4,5 h, có dấu hiệu thần kinh khu trú và ý nghĩa lâm sàng trên NIH Stroke Scale, CT scan có xuất huyết hay tổn thương mạch và độ tuổi trên 18 a. NIH Stroke Scale là hệ thống đánh giá khám thần kinh gồm 15 mục để đánh giá và ghi lại tình trạng thần kinh, xác định điều trị thích hợp và dự đoán kết quả bệnh nhân. iii. cẩn thận làm theo các hướng dẫn dùng tiêu huyết khối tại chỗ 'Code Stroke'. iv. Cho alteplase 0,9 mg / kg lên đến 90 mg i.v. trong 1 h, với 10% liều bolus ban đầu, sau khi đã loại trừ chống chỉ định tuyệt đối (xem bảng 2.12) và chống chỉ định tương đối
94 Bài 16 Migraine – ĐAU NỬA ĐẦU Bảng 16. 1 Chẩn đoán đau nử đầu 1 1. Migraine hay migraine không có tiền triệu (66-75%). được chẩn đoán bằng tiền sử có ít nhất 5 cơn trước đó: i. kéo dài 4-72 h nếu không điều trị. ii. Có ít nhất hai trong số những đặc điểm đau đầu sau đây: a. một bên b. đau kiểu mạch đập hoặc nhói đau (như ai choảng vào đầu) c. mức độ đau vừa đến nặng Glucose m á u <2.8 mmol/L or >22 mmol/L Nghi tắc mạch nhiễm khuẩn Dấu hiệu đột quỵ nhỏ, phục hồi nhanh Không chắc chắn về thời gian khởi phát (ví dụ bệnh nhân không tỉnh từ lúc ngủ ) Tăng huyết áp: huyết áp tâm thu ≥185 mmHg, hoặc huyết áp tâm trương >110 mmHg INR >1.5 d. nặng hơn khi chuyển động. iii. Có ít nhất một triệu chứng dưới đây: a. buồn nôn và / hoặc nôn b. sợ ánh sáng c. sợ tiếng động. 2 2. Migraine cổ điển hay migraine có tiền triệu, ít gặp hơn (25- 30%). Nó có đặc điểm tương tự như trên, cộng với tiền sử của ít nhất hai cơn đau trước đó: i. Có tiền triệu điển hình: a. có vấn đề thị giác, cảm giác hoặc phát âm nhưng không có giảm vận động b. triệu chứng thị giác có thể có đèn nhấp nháy 1 hoặc 2 bên, đường zig zag , vùng sáng trung tâm có 1 điểm tối c. triệu chứng cảm giác có thể dương tính 1 bên hoặc âm tính d. những triệu chứng xuất hiện trong vòng 5 phút, hoặc mỗi triệu chứng kéo dài ≥5 phút nhưng <60 phút. ii. Nhức đầu đi trước, đi cùng hoặc sau các tiền triệu trong vòng 60 phút, mặc dù có đến 40% có thể có tiền triệu mà không có
95 nhức đầu, hoặc iii. Có tiền triệu ít điển hình (hiếm): a. liệt nửa người (không thường gặp hoặc có tính chất gia đình) b. triệu chứng nền (mất điều hòa, chóng mặt, ù tai, rung giật nhãn cầu, nhìn đôi, lú lẫn) c. liệt mắt. 3 3. Vì vậy không nên chẩn đoán migraine nếu triệu chứng vừa xuất hiện mà không có tiền sử, nên nghĩ tới nguyên nhân nặng hơn như xuất huyết dưới nhện, xuất huyết nội sọ… i. Cũng không chẩn đoán migraine nếu thời gian đau đầu kéo dài, tiền triệu kéo dài hoặc có dấu hiệu thần kinh khu trú ii. cho CT scan não Bảng 16. 2 Điều trị đau nửa đầu 1 1. Để bệnh nhân trong một căn phòng tối, yên tĩnh, thở oxy qua mask và dùng thuốc giảm đau đường uống như aspirin 300 mg ba viên, ibuprofen 200 mg hai hoặc ba viên, hoặc paracetamol 500 mg và codeine phosphate 8 mg hai viên 2 2. Dùng thuốc chống nôn kháng dopaminergic như metoclopramide 10-20 mg tĩnh mạch 3 3. Cho chlorpromazine 0,1-0,2 mg / kg i.v. nếu dùng thuốc như trên chưa ổn, truyền NaCl 0,9% 10 ml / kg, hoặc 4 4. dùng triptan như sumatriptan 6 mg tiêm dưới da: i. Tác dụng phụ của thuốc gây ngứa ran, nóng, đau ngực hoặc khó chịu ii. Sumatriptan chống chỉ định ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành (CAD), nhồi máu cơ tim trước đó, và ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành. iii. Sumatriptan cũng chống chỉ định trong vòng 24 h nếu có dùng thuốc ergotamine 5 5. bệnh nhân cần tránh căng thẳng, xúc động, rượu, café…
96 Chương 3 RỐI LOẠN KIỀM TOAN Bài 17 PHÂN TÍCH KHÍ MÁU Bảng 17. 1 Phân tích khí máu Phân tích khí máu cung cấp thông tin liên quan đến quá trình nguyên phát và khả năng bù trừ của hệ thống đệm acid- base của cơ thể Nhiễm toan là một quá trình bất thường làm tăng nồng độ ion hydro trong huyết thanh, làm giảm độ pH, và kết quả gâytoan hoá máu. Kiềm là một quá trình bất thường với giảm nồng độ ion hydro, dẫn đến kiềm máu 1 1. Phân tích khí máu để: i. Xác định sự phù hợp giữa oxy và thông khí. ii. Đánh giá chức năng hô hấp. iii. Xác định sự cân bằng acid-base. 2 2. Giải thích kết quả khí máu động mạch từng bước như sau (xem Bảng 3.1): i. Xác định sự phù hợp của oxy (PaO2): a. phạm vi bình thường 80-100 mmHg (10,6-13,3 kPa) b. cung cấp bằng chứng trực tiếp của thiếu oxy máu c. nếu có tăng A-a gradient do VQ không phù hợp /shunting sẽ thấp hơn Pa02 dự kiến d. giả định độ ẩm 100% ở mực nước biển, A-a gradient có thể được tính bằng cách: A-a gradient = PAO2-PaO2 PAO2 = (FiO2 × (760-47)) - (PaCO2 / 0.8) e. bình thường A-a gradient là <10 torr (mmHg), hoặc khoảng <(tuổi / 4) + 4.
97 3 Note: hô hấp còn bù xảy ra nhanh chóng với thay đổi của PaCO 2 . Thận bù rất chậm bằng thay đổi HCO 3 . N, normal. Bảng Xác định rối loạn Dựa vào pH, PaCO2 và HCO3 i. chú ý pH or hydrogen ion: 1. Bình thường pH 7.35–7.45 (H+ 35–45 nmol/L) 2. Toan máu pH <7.35 (H+ >45 nmol/L) 3. Kiềm máu pH >7.45 (H+ <35 nmol/L). ii. Xác định rối loạn về hô hấp (PaCO 2 ): 1. Bình thường 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa) 2. PaCO 2 >45 mmHg (6.0 kPa): toan máu trong toan hô hấp nguyên phát kiềm máu trong kiềm chuyển hóa có bù trừ bởi hô hấp 3. PaCO 2 <35 mmHg (4.7 kPa): kiềm máu trong kiềm hô hấp nguyên phát toan máu trong toan chuyển hóa có hô hấp bù trừ iii. Xác định rối loạn về chuyển hóa (bicarbonate, HCO 3 ): 1. HCO 3 bình thường 22–26 mmol/L 2. HCO 3 <22 mmol/L: toan máu trong toan chuyển hóa nguyên phát kiềm máu trong kiềm chuyển hóa có thận bù trừ 3. HCO 3 >26 mmol/L: kiềm máu trong kiềm chuyển hóa nguyên phát toan máu trong toan hô hấp có thận bù trừ. 2. Cách tiếp cận này sẽ xác định hầu hết các rối loạn acid-base nguyên phát và bù trừ liên quan bởi thận hoặc hô hấp. 3 3. Hãy nhớ rằng: i. bù trừ bởi thận hoặc hô hấp luôn là một quá trình thứ phát và không nên mô tả trong thuật ngữ 'toan' hoặc 'kiềm': thay vào đó mô tả có toan chuyển hóa có bù trừ hô hấp như ―tăng
98 thông khí‖ hơn là ―nhiễm kiềm hô hấp thứ phát‖ ii. bù trừ mạn tính có thể trả PH về gúa truh bình thường nhưng bù quá đà không bao giờ xảy ra iii. pH bình thường với bất thường HCO3 và PaCO2 cho thấy có cả rối loạn hô hấp và chuyển hóa nguyên phát: 1. pH bình thường: PaCO2> 45 mmHg (6,0 kPa), HCO3> 26 mmol/ L Đồng thời có toan hô hấp nguyên phát và kiềm chuyển hóa nguyên phát iv. pH bình thường: PaCO2 <35 mmHg (4,7 kPa), HCO3 <22 mmol/L kiềm hô hấp nguyên phát và toan chuyển hóa nguyên phát 4 4. Ngoài ra, để đơn giản, sử dụng bảng xoay toán đồ acid-base để vẽ và đọc ra các bất thường khí máu động mạch (xem Hình. 3.1)! Hình Toán đồ Acid–base phân tích khí máu động mạch (NR : khoảng bình thường)
99 Bảng 17. 2 Chẩn đoán Toan chuyển hóa 1 1. Do bất thường dẫn đến tăng lượng acid cố định trong máu, xác định bởi giảm bicarbonate huyết tương xuống dưới 22 mmol / L. 2 2. Toan chuyển hóa có thể kèm khoảng trống anion cao, bình thường hoặc thấp. i. khoảng trống anion AG = [Na +] - ([Cl-] + [HCO3-]) đơn vị mmol / L. ii. khoảng trống anion bình thường : 8-16. 3 3. Nguyên nhân nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion (anion gap> 16) bao gồm: i. tăng sản xuất acid: a. nhiễm ceton acid, ví dụ bệnh tiểu đường, nghiện rượu, nạn đói b. toan lactic (huyết thanh lactate> 2,5 mmol / L): Type A: giảm tưới máu mô trong ngừng tim, sốc, thiếu oxy máu, nhiễm trùng huyết, thiếu máu mạc treo Type B: giảm chuyển hóa carbohydrate trong suy gan hoặc thận, ung thư hạch, viêm tụy và các loại thuốc như metformin và salbutamol. ii. Giảm bài tiết acid, như trong suy thận. Figure 3.1 Toán đồ Acid–base phân tích khí máu động mạch (NR : khoảng bình thường) uống phải acid ngoại sinh: a. methanol, ethylene glycol, sắt, cyanide and salicylates. 4 4. Nguyên nhân toan chuyển hóa, AG bình thường (anion gap 8– 16): v. thận: 1. toan hóa ống thận 2. các chất ức chế carbonic anhydrase vi. dạ dày tá tràng: 1. tiêu chảy nặng 2. rò ruột non 3. dẫn lưu dịch tụy hoặc mật vii. khác: 1. truyền quá nhanh số lượng lớn NaCl, NH4Cl 2. phục hồi sau toan keton.
100 2. Cơ thể bù trừ giảm toan bằng cách tăng thông khí. PaCO 2 bù trừ có thể dự đoán (see Table 3.2): i. Nhiễm toan chỉ bù trừ 1 phần nếu PaCO 2 cao hơn dự đoán . ii. kiềm hô hấp nguyên phát cùng tồn tại nếu PaC02 thấp hơn dự đoán 3. Có vài đặc điểm lâm sàng do toan chuyển hóa cấp như tăng thông khí, thở Kussmaul Bảng Giá trị dự đoán khi có bù PaCO 2 và HCO 3 5 5. Urea và điện giải giảm khi bicarbonate dưới 22 mmol/L và thường tăng kali do thay đổi ngoại bào Bảng 17. 3 Điều trị Toan chuyển hóa 1. Điều trị hỗ trợ cho thở oxy, truyền dịch và điều trị triệu chứng tăng kali (see p. 134). 2. Tìm các nguyên nhân có thể đảo ngược: i. Truyền dịch và insulin, bù kali trong DKA. ii. Đảm bảo cung cấp đủ oxy và dịch cải thiện tưới máu ngoại vi trong toan lactic 3. Lọc máu nếu bn suy thận, ngộ độc methanol hoặc salicylate nặng.
101 Bài 18 VIÊM RUỘT THỪA CẤP Bảng 18. 4 Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp 1 1. viêm ruột thừa cấp gây đau giữa bụng, đau hơn khi ho hay vận động, theo cổ điển thì hay đau hố chậu phải. biểu hiện chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy hoặc táo bón. 2 2. sốt nhẹ, đau bụng khu trú, phản ứng thành bụng. 3 3. luôn xét nghiệm tìm glucose niệu, bạch cầu niệu và test β- hCG. Thậm chí nếu chúng dương tính cũng không loại trừ VRT. 4 4. Lập đường truyền tĩnh mạch i. thường làm công thức máu nhưng ít khi ảnh hưởng tới việc ra quyết định 5 5. cần siêu âm tử cung phần phụ ở nữ để loại trừ bệnh lý vùng chậu hoặc CT trong trường hợp không rõ ràng, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi i. Chẩn đoán khó ở trẻ em, người cao tuổi hoặc phụ nữ mang thai Bảng 18. 5 Điều trị viêm ruột thừa cấp 1 1. Truyền nước muối sinh lý và dùng giảm đau tĩnh mạch. 2 2. Cho bệnh nhân nhịn ăn. dùng gentamicin 5 mg/kg i.v., ampicillin 2 g i.v. ngày 4 lần và metronidazole 500 mg i.v ngày 3 lần nếu nghi ngờ có viêm phúc mạc. 3 3. Chỉ định phẫu thuật bất cứ khi nào xác định chẩn đoán hoặc nghi ngờ trường hợp không điển hình như: i. Bệnh nhân cao tuổi lú lẫn, trẻ nhỏ tiêu chảy hoặc trẻ lớn hơn chán ăn: những trường hợp này có thể có nguy cơ viêm ruột thừa
102 Bài 19 VIÊM TINH HOÀN – MÀO TINH HOÀN Bảng 19. 1 Chẩn đoán viêm tinh hoàn – mào tinh hoàn 1 1. Hay gặp ở nam giới có quan hệ trước đó, có viêm niệu đạo hoặc không quan hệ nhưng nhiễm khuẩn niệu hoặc có đặt sonde niệu đạo 2 2. Đau thường khu trú ở mào tinh hoặc tinh hoàn kèm sốt nhẹ. 3 3. Làm CTM kiểm tra bạch cầu trung tính, soi nước tiểu tìm bạch cầu và cấy i. Test Chlamydia và lậu Bảng 19. 2 điều trị viêm tinh hoàn – mào tinh hoàn 1 1. không bao giờ chẩn đoán viêm mào-tinh hoàn ở bệnh nhân dưới 25 tuổi mà không loại trừ xoắn tinh hoàn. 2 2. Cho giảm đau sau khi loại trừ xoắn tinh hoàn như paracetamol 500mg và codein phosphate 8mg 2 viên 1 lần ngày 4 lần kèm kháng sinh 3 3. Chọn kháng sinh tùy nguyên nhân gây ra: i. Bệnh liên quan tình dục Ceftriaxone 500 mg i.v., kèm azithromycin 1 g uống ngày 1 lần, hoặc doxycycline 100 mg uống ngày 2 lần trong 14 ngày ii. Viêm bàng quang Cephalexin 500 mg ngày 2 lần hoặc amoxicillin 875 mg + clavulanic acid 125 mg 1 viên ngày 2 lần hoặc trimethoprim 300 mg ngày 1 lần trong 7-14 ngày

More Related Content

PDF
TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA
SoM
 
PDF
tiếp cận chẩn đoán bệnh nội khoa phần 1.pdf
SoM
 
DOC
SINH LÝ NỘI TIẾT cực kỳ hay và chất lượng.doc
HongBiThi1
 
PDF
Loét dạ dày - tá tràng
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
DOC
SINH LÝ BỘ MÁY TIÊU HOÁ Hay.doc
HongBiThi1
 
PDF
Dat catheter-tinh-mach-trung-tam
banbientap
 
PDF
PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN BỆNH NHÂN LIỆT VẬN ĐỘNG
SoM
 
PDF
Tuyến giáp
Bs. Nhữ Thu Hà
 
TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA
SoM
 
tiếp cận chẩn đoán bệnh nội khoa phần 1.pdf
SoM
 
SINH LÝ NỘI TIẾT cực kỳ hay và chất lượng.doc
HongBiThi1
 
Loét dạ dày - tá tràng
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
SINH LÝ BỘ MÁY TIÊU HOÁ Hay.doc
HongBiThi1
 
Dat catheter-tinh-mach-trung-tam
banbientap
 
PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN BỆNH NHÂN LIỆT VẬN ĐỘNG
SoM
 
Tuyến giáp
Bs. Nhữ Thu Hà
 

What's hot (20)

PDF
VIÊM PHỔI
SoM
 
PDF
Suy thận cấp
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
PDF
CẤP CỨU TĂNG HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THAO ĐƯỜNG
SoM
 
PDF
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH COPD
SoM
 
PDF
HỘI CHỨNG THẬN HƯ
SoM
 
PDF
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
PDF
XỬ TRÍ SUY TIM CẤP VÀ PHÙ PHỔI CẤP
SoM
 
PPTX
Cập nhật chẩn đoán và điều trị Suy tim cấp 2023
Update Y học
 
PDF
CHỌC DỊCH NÃO TỦY
SoM
 
PDF
Nhung diem-giong-va-khac-nhau-giua-hen-phe-quan-va-benh-phoi-tac-nghen-man-tinh
banbientap
 
PDF
KHÁM THAI
SoM
 
PDF
Xuất huyết tiêu hóa
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
PDF
Xuất huyết dưới nhện
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
PDF
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
SoM
 
PDF
Tâm phế mạn
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
PDF
Rối loạn nhịp tim đánh giá qua điện tâm đồ
Thanh Liem Vo
 
PDF
HỘI CHỨNG TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA
SoM
 
PDF
Tiếp cận chẩn đoán xuất huyết tiêu hoá.pdf
Kietluntunho
 
PDF
Tăng áp tĩnh mạch cửa
Hùng Lê
 
PDF
Sốc tim
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
VIÊM PHỔI
SoM
 
Suy thận cấp
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
CẤP CỨU TĂNG HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THAO ĐƯỜNG
SoM
 
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH COPD
SoM
 
HỘI CHỨNG THẬN HƯ
SoM
 
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
XỬ TRÍ SUY TIM CẤP VÀ PHÙ PHỔI CẤP
SoM
 
Cập nhật chẩn đoán và điều trị Suy tim cấp 2023
Update Y học
 
CHỌC DỊCH NÃO TỦY
SoM
 
Nhung diem-giong-va-khac-nhau-giua-hen-phe-quan-va-benh-phoi-tac-nghen-man-tinh
banbientap
 
KHÁM THAI
SoM
 
Xuất huyết tiêu hóa
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
Xuất huyết dưới nhện
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
SoM
 
Tâm phế mạn
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
Rối loạn nhịp tim đánh giá qua điện tâm đồ
Thanh Liem Vo
 
HỘI CHỨNG TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA
SoM
 
Tiếp cận chẩn đoán xuất huyết tiêu hoá.pdf
Kietluntunho
 
Tăng áp tĩnh mạch cửa
Hùng Lê
 
Sốc tim
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
Ad

Similar to TIẾP CẬN TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU (20)

PDF
Nồng độ brain natriuretic peptide ở bệnh nhân phù phổi cấp do tim
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
PDF
Luận án: Nồng độ BNP huyết thanh ở bệnh nhân phù phổi cấp
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
PDF
Xác định độ tuổi phù hợp chỉ định phẫu thuật Nuss điều trị dị dạng lõm ngực b...
nataliej4
 
PDF
Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu tần suất và các yếu tố nguy cơ của tăng áp l...
https://www.facebook.com/garmentspace
 
PDF
Luận án tiến sĩ y học Thử nghiệm lâm sàng nhằm dự phòng nhiễm khuẩn trong tha...
nataliej4
 
PDF
HƯỚNG DẪN KỸ THUẬT TRỒNG RỪNG 22 LOÀI CÂY CHỦ LỰC
nataliej4
 
PDF
Phương pháp đặt stent trong điều trị tổn thương thân chung động mạch
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
PDF
Hướng dẫn và chuẩn đoán điều trị hen phế quản Bộ y tế
Benh Hen
 
PDF
Hẹp động mạch vành mức độ trung gian bằng siêu âm nội mạch
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
PDF
Luận án: Nghiên cứu hẹp động mạch vành mức độ trung gian bằng siêu âm nội mạch
Dịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
PDF
Luận án: Siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
PDF
Đề tài: Nghiên cứu hẹp động mạch vành mức độ trung gian bằng siêu âm nội mạch...
Dịch Vụ Viết Thuê Khóa Luận Zalo/Telegram 0917193864
 
PDF
Nồng độ myeloperoxidase huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
PDF
Nồng độ enzyme myeloperoxidase với bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
PDF
Tăng huyết áp và tổn thương cơ quan đích.pdf
Quang Tran
 
DOC
Chẩn đoán bệnh
Huong Vo
 
DOC
Chẩn đoán bệnh
Huong Vo
 
PDF
Tăng huyết áp ở người m'nông tại xã yang tao, lăk, đăk lăk năm 2009 tỷ lệ hiệ...
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
PDF
Đề tài: Nghiên cứu vai trò Doppler xuyên sọ trong xác định áp lực nội sọ và x...
Dịch Vụ Viết Thuê Khóa Luận Zalo/Telegram 0917193864
 
PDF
Xử trí co thắt mạch não ở bệnh nhân chấn thương sọ não, HAY
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Nồng độ brain natriuretic peptide ở bệnh nhân phù phổi cấp do tim
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Luận án: Nồng độ BNP huyết thanh ở bệnh nhân phù phổi cấp
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Xác định độ tuổi phù hợp chỉ định phẫu thuật Nuss điều trị dị dạng lõm ngực b...
nataliej4
 
Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu tần suất và các yếu tố nguy cơ của tăng áp l...
https://www.facebook.com/garmentspace
 
Luận án tiến sĩ y học Thử nghiệm lâm sàng nhằm dự phòng nhiễm khuẩn trong tha...
nataliej4
 
HƯỚNG DẪN KỸ THUẬT TRỒNG RỪNG 22 LOÀI CÂY CHỦ LỰC
nataliej4
 
Phương pháp đặt stent trong điều trị tổn thương thân chung động mạch
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Hướng dẫn và chuẩn đoán điều trị hen phế quản Bộ y tế
Benh Hen
 
Hẹp động mạch vành mức độ trung gian bằng siêu âm nội mạch
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Luận án: Nghiên cứu hẹp động mạch vành mức độ trung gian bằng siêu âm nội mạch
Dịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
Luận án: Siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Đề tài: Nghiên cứu hẹp động mạch vành mức độ trung gian bằng siêu âm nội mạch...
Dịch Vụ Viết Thuê Khóa Luận Zalo/Telegram 0917193864
 
Nồng độ myeloperoxidase huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Nồng độ enzyme myeloperoxidase với bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Tăng huyết áp và tổn thương cơ quan đích.pdf
Quang Tran
 
Chẩn đoán bệnh
Huong Vo
 
Chẩn đoán bệnh
Huong Vo
 
Tăng huyết áp ở người m'nông tại xã yang tao, lăk, đăk lăk năm 2009 tỷ lệ hiệ...
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Đề tài: Nghiên cứu vai trò Doppler xuyên sọ trong xác định áp lực nội sọ và x...
Dịch Vụ Viết Thuê Khóa Luận Zalo/Telegram 0917193864
 
Xử trí co thắt mạch não ở bệnh nhân chấn thương sọ não, HAY
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Ad

More from SoM (20)

PDF
Tài liệu hướng dẫn kỹ thuật lọc máu hấp phụ trong điều trị y khoa.pdf
SoM
 
PDF
12. Báo động và xử trí báo động trong lọc máu ngoài cơ thể.pdf
SoM
 
PDF
13. Điều chỉnh đường huyết trong lọc máu ngoài cơ thể.pdf
SoM
 
PDF
Bài giảng về kháng đông trong quá trình lọc máu ngoài cơ thể.pdf
SoM
 
PDF
Hướng dẫn sử dụng catheter trong lọc máu ngoài cơ thể và thận nhân tạo.pdf
SoM
 
PDF
Hướng dẫn kỹ thuật đặt catheter trong lọc máu ngoài cơ thể và thẩm tách máu.pdf
SoM
 
PDF
Các loại dịch sử dụng trong lọc máu ngoài cơ thể và thận nhân tạo.pdf
SoM
 
PDF
1. Tổng quan lọc máu liên tục trong HSCCCĐ - TS.Huy.pdf
SoM
 
PDF
5. Thông số trong lọc máu ngoài cơ thể.pdf
SoM
 
PDF
6. Màng lọc dùng trong lọc máu ngoài cơ thể và thận nhân tạo.pdf
SoM
 
PDF
1. Cơn bão Cytokines ở bệnh nhân Covid-19 - TS.Huy.pdf
SoM
 
PDF
4. Các loại máy lọc máu ngoài cơ thể.pdf
SoM
 
PDF
2. Vận chuyển chất hoà tan trong LMNCT.pdf
SoM
 
PDF
3. Chỉ định - liều - phương thức - cài đặt LMNCT.pdf
SoM
 
DOCX
SINH LÝ BỆNH CỦA NHIỄM TRÙNG HUYẾT.docx
SoM
 
DOCX
CÁC HỘI CHỨNG NHIỄM TRÙNG HUYẾT Ở NGƯỜI LỚN.docx
SoM
 
PPTX
CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG BỆNH THẬN MẠN.pptx
SoM
 
PDF
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
SoM
 
PDF
Điều trị loét dạ dày - tá tràng.pdf
SoM
 
PDF
bài giảng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
SoM
 
Tài liệu hướng dẫn kỹ thuật lọc máu hấp phụ trong điều trị y khoa.pdf
SoM
 
12. Báo động và xử trí báo động trong lọc máu ngoài cơ thể.pdf
SoM
 
13. Điều chỉnh đường huyết trong lọc máu ngoài cơ thể.pdf
SoM
 
Bài giảng về kháng đông trong quá trình lọc máu ngoài cơ thể.pdf
SoM
 
Hướng dẫn sử dụng catheter trong lọc máu ngoài cơ thể và thận nhân tạo.pdf
SoM
 
Hướng dẫn kỹ thuật đặt catheter trong lọc máu ngoài cơ thể và thẩm tách máu.pdf
SoM
 
Các loại dịch sử dụng trong lọc máu ngoài cơ thể và thận nhân tạo.pdf
SoM
 
1. Tổng quan lọc máu liên tục trong HSCCCĐ - TS.Huy.pdf
SoM
 
5. Thông số trong lọc máu ngoài cơ thể.pdf
SoM
 
6. Màng lọc dùng trong lọc máu ngoài cơ thể và thận nhân tạo.pdf
SoM
 
1. Cơn bão Cytokines ở bệnh nhân Covid-19 - TS.Huy.pdf
SoM
 
4. Các loại máy lọc máu ngoài cơ thể.pdf
SoM
 
2. Vận chuyển chất hoà tan trong LMNCT.pdf
SoM
 
3. Chỉ định - liều - phương thức - cài đặt LMNCT.pdf
SoM
 
SINH LÝ BỆNH CỦA NHIỄM TRÙNG HUYẾT.docx
SoM
 
CÁC HỘI CHỨNG NHIỄM TRÙNG HUYẾT Ở NGƯỜI LỚN.docx
SoM
 
CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG BỆNH THẬN MẠN.pptx
SoM
 
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
SoM
 
Điều trị loét dạ dày - tá tràng.pdf
SoM
 
bài giảng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
SoM
 

Recently uploaded (8)

PDF
2019 09 20 Bai Kỹ thuật phân tích de xac dinh tuoi tho .pdf
trung2k3abc
 
PPTX
tiếp cận điều trị và chẩn đoán đau đầu.pptx
wildlion791996a
 
DOCX
Bài tiểu luận mẫu: Bệnh tim mạch chó mèo
lamluanvan.net Viết thuê luận văn
 
PPTX
BAI GIANG TREO CO. pptx
NguynTunKit81
 
PPTX
Chuong 3 Giới thiệu về Công nghệ mô.pptx
HngHp11
 
PPTX
Giáo dục 1234567891235778888888888.pptx
panzervor147
 
PPTX
thực hành - học bài mô phôi địt con mẹ mắc đéo j 40 kí tự ác z
nguyenthw222002
 
PPTX
NGHIEN CUU SU CHET TRONG GĐYP.pptx
NguynTunKit81
 
2019 09 20 Bai Kỹ thuật phân tích de xac dinh tuoi tho .pdf
trung2k3abc
 
tiếp cận điều trị và chẩn đoán đau đầu.pptx
wildlion791996a
 
Bài tiểu luận mẫu: Bệnh tim mạch chó mèo
lamluanvan.net Viết thuê luận văn
 
BAI GIANG TREO CO. pptx
NguynTunKit81
 
Chuong 3 Giới thiệu về Công nghệ mô.pptx
HngHp11
 
Giáo dục 1234567891235778888888888.pptx
panzervor147
 
thực hành - học bài mô phôi địt con mẹ mắc đéo j 40 kí tự ác z
nguyenthw222002
 
NGHIEN CUU SU CHET TRONG GĐYP.pptx
NguynTunKit81
 

TIẾP CẬN TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU

  • 1. Mục lục: CHƯƠNG 1 - CẤP CỨU HỒI SỨC..............................................1 BÀI 1-HỒI SINH TIM PHỔI.........................................................1 Bảng 1. 1: Chẩn đoán ngừng tim phổi ............................................ 1 Bảng 1. 2 Nguyên nhân ngừng tim phổi.......................................... 1 Bảng 1. 3: Xử trí ngừng tim phổi ........................................................ 2 Bảng 1. 4: Rung thất hoặc nhanh thất vô mạch ........................... 5 Bảng 1. 5: Vô tâm thu hoặc hoạt động điện vô mạch................. 7 Bảng 1. 6: Nguyên nhân ngừng tim phổi khác............................... 8 Bảng 1. 7: Tiên lượng thường là vô vọng nếu bệnh nhân vẫn còn trong vô tâm thu. Tuy nhiên, nhìn thật kĩ sóng P hoặc bất kỳ hoạt động điện nào khác, chẳng hạn như nhịp chậm nghiêm trọng, kèm theo có giảm tưới máu:........................................................................... 10 Bảng 1. 8: Chăm sóc sau hồi sức.................................................... 10 Bảng 1. 9: Khi nào ngừng CPR ........................................................ 12 BÀI 2-TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ TRÊN.................................... 13 Bảng 2. 1 Xử trí tắc đường thở trên ................................................ 13 BÀI 3-BỆNH NHÂN SỐC.......................................................... 15 Bảng 3. 1 Chẩn đoán sốc................................................................ 15 Bảng 3. 2 Nguyên nhân gây sốc (xem Hình. 1.2). Thông thường có nhiều hơn một cơ chế: ...................................................................... 16 Bảng 3. 3 Tiếp cận chẩn đoán........................................................ 17 Bảng 3. 4 Xử trí sốc............................................................................ 18 BÀI 4-SHOCK GIẢM THỂ TÍCH................................................ 19 Bảng 4. 1Chẩn đoán sốc giảm thể tích ........................................ 19 Bảng 4. 2 Nguyên nhân của sốc mất máu bao gồm ................. 19 Bảng 4. 3 Nguyên nhân sốc không mất máu mà do mất dịch: 19 Bảng 4. 4 Tiếp cận chẩn đoán sốc giảm thể tích........................ 20 Bảng 4. 5 Điều trị sốc giảm thể tích 21
  • 2. BÀI 5-SỐC NHIỄM KHUẨN...................................................... 22 Bảng 5. 1 Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn........................................ 22 Bảng 5. 2 Tiếp cận chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn ........................ 23 Bảng 5. 3 Xử trí sốc nhiễm khuẩn.................................................... 24 BÀI 6-BỆNH NHÂN BẤT TỈNH................................................... 25 Bảng 6. 1 Tiếp cận xử trí bệnh nhân bất tỉnh ................................ 25 Bảng 6. 2 Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân bất tỉnh .................... 27 BÀI 7-SỐC PHẢN VỆ............................................................... 29 Bảng 7. 1 Chẩn đoán sốc phản vệ ................................................ 29 Bảng 7. 2 Xử trí sốc phản vệ ............................................................ 30 BÀI 8-CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO .............................................. 32 Bảng 8. 1 Chẩn đoán chấn thương sọ não .................................. 32 Bảng 8. 2 Xử trí chấn thương sọ não .............................................. 34 CHƯƠNG 2 - CẤP CỨU HAY GẶP .......................................... 37 BÀI 9-ĐAU NGỰC................................................................... 37 Bảng 9. 1 Nguyên nhân gây đau ngực ......................................... 37 Bảng 9. 2 Hội chứng vành cấp ACS............................................... 37 Bảng 9. 3 Chẩn đoán Hội chứng vành cấp ACS ......................... 38 Bảng 9. 4 Xử trí hội chứng vành cấp.............................................. 39 Bảng 9. 5 Chẩn đoán Nhối máu cơ tim không có st chênh (nstemi) và Đau thắt ngực không ổn định ........................................... 42 Bảng 9. 6 Xử trí Nhối máu cơ tim không có st chênh (nstemi) và Đau thắt ngực không ổn định................................................................ 42 Bảng 9. 7 Chẩn đoán đau ngực không do tim ............................ 44 Bảng 9. 8 Điều trị đau ngực không do tim..................................... 44 Bảng 9. 9 Chẩn đoán Tắc mạch phổi (PE).................................... 44 Bảng 9. 10 Nguy cơ thuyên tắc phổi với Tiêu chuẩn Well........... 46 Bảng 9. 11 Đánh giá theo bảng, nếu không có biểu hiện nào trong đó có thể không cần kiểm tra thêm và loại trừ PE ................... 47 Bảng 9. 12 có thể loại trừ hoặc bn nguy cơ thấp (PERC)........... 47 Bảng 9. 13 Điều trị thuyên tắc phổi ................................................ 48
  • 3. Bảng 9. 14 Chẩn đoán Huyết khối tĩnh mạch và huyết khối tm sâu .............................................................................................................. 49 Bảng 9. 15 Đánh giá nguy cơ (DVT) ............................................... 50 Bảng 9. 16 Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu - DVT ...................... 51 Bảng 9. 17 Chẩn đoán Bóc tách động mạch chủ...................... 52 Bảng 9. 18 Xử trí bóc tách động mạch chủ.................................. 53 Bảng 9. 19 Chẩn đoán Viêm màng ngoài tim.............................. 54 Bảng 9. 20 Điều trị Viêm màng ngoài tim ...................................... 54 Bảng 9. 21 Chẩn đoán Viêm màng phổi....................................... 55 Bảng 9. 22 Xử trí Viêm màng phổi................................................... 55 Bảng 9. 23 Chẩn đoán đau ngực do nguyên nhân bụng.......... 56 Bảng 9. 24 Chẩn đoán và điều trị đau cơ xương và đau thành ngực57 Bài 10-Loạn nhịp tim ............................................................. 58 Bảng 10. 1 Chẩn đoán loạn nhịp tim ............................................. 58 Bảng 10. 2 Điều trị loạn nhịp tim...................................................... 59 Bài 11-BỆNH NHÂN KHÓ THỞ ................................................ 63 Bảng 11. 1Chẩn đoán phân biệt bệnh nhân khó thở ................. 63 Bảng 11. 2 Chẩn đoán cơn hen cấp............................................. 63 Bảng 11. 3 Xử trí cơn hen cấp......................................................... 64 Bảng 11. 4 Chẩn đoán Viêm phổi cộng đồng mắc phải (CAP) 65 Bảng 11. 5 Tiên lượng viêm phổi nặng........................................... 67 Bảng 11. 6 Điều trị viêm phổi cấp................................................... 67 Bảng 11. 7 Chẩn đoán copd .......................................................... 69 Bảng 11. 8 Xử trí copd ...................................................................... 71 Bảng 11. 9 Chẩn đoán phù phổi cấp............................................ 73 Bảng 11. 10 Xử trí phù phổi cấp...................................................... 74 Bài 12-XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DẠ DÀY TÁ TRÀNG ................. 75 Bảng 12. 1 Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa dạ dày tá tràng..... 75 Bảng 12. 2 Điều trị xuất huyết tiêu hóa dạ dày tá tràng............. 76 Bài 13-HÔN MÊ Ở BỆNH NHÂN TIỂU ĐƯỜNG.......................... 78
  • 4. Bảng 13. 1 Chẩn đoán Toan keton ĐTĐ ........................................ 78 Bảng 13. 2 Xử trí Toan keton ĐTĐ .................................................... 79 Bảng 13. 3 Chẩn đoán Tình trạng tăng áp lực thẩm thấu, tăng glucose (HHS)............................................................................................ 80 Bảng 13. 4 Điều trị Tình trạng tăng áp lực thẩm thấu, tăng glucose (HHS)............................................................................................ 81 Bài 14-RỐI LOẠN Ý THỨC....................................................... 82 Bảng 14. 1 Các trường hợp hay gặp rối loạn ý thức................... 82 Bảng 14. 2 Chẩn đoán bệnh nhân lú lẫn ...................................... 82 Bảng 14. 3 Nguyên nhân của sự lú lẫn. ......................................... 82 Bảng 14. 4 Tiếp cận bệnh nhân lú lẫn............................................ 84 Bảng 14. 5 Rối loạn liên quan rượu ................................................. 85 Bảng 14. 6 Cai rượu chẩn đoán và điều trị ................................... 86 Bài 17-Rối loạn thần kinh cấp .............................................. 87 Bảng 15. 1 Những bệnh nhân hay vào cấp cứu vì rối loạn thần kinh cấp:.................................................................................................... 87 Bảng 15. 2 Chẩn đoán co giật (fit)................................................. 87 Bảng 15. 3 Điều trị co giật................................................................ 88 Bảng 15. 4 Chẩn đoán cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua tia................................................................................................................ 89 Bảng 15. 5 Tiếp cận chẩn đoán cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua tia.......................................................................................... 90 Bảng 15. 6 Chẩn đoán đột quỵ stroke........................................... 92 Bảng 15. 7 Điều trị đột quỵ............................................................... 93 Bài 16-Migraine – ĐAU NỬA ĐẦU .......................................... 94 Bảng 16. 1 Chẩn đoán đau nử đầu ............................................... 94 Bảng 16. 2 Điều trị đau nửa đầu ..................................................... 95 Chương 3-RỐI LOẠN KIỀM TOAN........................................... 96 Bài 17-PHÂN TÍCH KHÍ MÁU .................................................. 96 Bảng 17. 1 Phân tích khí máu.......................................................... 96 Bảng 17. 2 Chẩn đoán Toan chuyển hóa..................................... 99
  • 5. Bảng 17. 3 Điều trị Toan chuyển hóa ........................................... 100 Bài 18-VIÊM RUỘT THỪA CẤP 101 Bảng 18. 4 Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ................................ 101 Bảng 18. 5 Điều trị viêm ruột thừa cấp......................................... 101 Bài 19-VIÊM TINH HOÀN – MÀO TINH HOÀN........................ 102 Bảng 19. 1 Chẩn đoán viêm tinh hoàn – mào tinh hoàn.......... 102 Bảng 19. 2 điều trị viêm tinh hoàn – mào tinh hoàn................... 102
  • 6. Chữ viết tắt ROSC- Tái lập tuần hoàn tự nhiên CPR-Hồi sức tim phổi
  • 7. 1 CHƯƠNG 1 - CẤP CỨU HỒI SỨC BÀI 1 HỒI SINH TIM PHỔI A- TIẾP CẬN BAN ĐẦU: Bảng 1. 1: Chẩn đoán ngừng tim phổi 1 Hồi sức tim phổi (CPR) được đặt ra với bệnh nhân không đáp ứng, ngưng thở và không bắt được mạch cảnh hay mạch đùi (động mạch lớn) i. Các dấu hiệu sau có thể có a. Thở hổn hển, thở không hiệu quả b. Xanh xao hoặc tím tái c. Đồng tử giãn d. Co giật 2 Ngừng tim đột ngột chiếm 60% ca tử vong ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành Bảng 1. 2 Nguyên nhân ngừng tim phổi 1 Rung thất hoặc nhanh thất vô mạch 2 Vô tâm thu hoặc hoạt động điện vô mạch 3 Thiếu oxy máu 4 Giảm thể tích máu 5 Tăng / hạ kali máu, hạ calci máu, toan hoá máu và các rối loạn chuyển hóa khác 6 Hạ thân nhiệt 7 Tràn khí màng phổi áp lực 8 Chèn ép tim 9 Ngộ độc / độc / thuốc 10 Huyết khối tắc nghẽn tuần hoàn cơ học
  • 8. 2 Bảng 1. 3: Xử trí ngừng tim phổi 1 1. Theo hướng dẫn của hội hồi sức quốc tế (ILCOR) 2015 & đồng thuận quốc tế về CPR và ECC (CoSTR). i. Người tiếp xúc đầu tiên sẽ gọi người hỗ trợ hồi sức ii. Người thứ 2 ở lại với bệnh nhân, kiểm tra các dấu hiệu nguy hiểm và bắt đầu hồi sức, chú ý thời gian 2 2. Xử trí ngay lập tức Mục đích duy trì oxy cho não và cơ tim đến khi cung lượng tim ổn định i. Cho bệnh nhân nằm trên mặt phẳng cứng như sàn nhà hoặc xe cáng. ii. Ép tim trong vòng vài giây nếu vô tâm thu iii. Nhịp nhanh thất (PVT) hoặc rung thất (VF) cần khử rung ngay lập tức iv. Kiểm tra đáp ứng của nạn nhân, và bảo vệ đường thở bằng nâng cằm, nghiêng đầu a. Điều này ngăn tụt lưỡi gây tắc ống thanh quản b. Nhìn, nghe và cảm nhận hơi thở không quá 10 giây, trong khi vẫn giữ đường thở. iv. Nếu thở không bình thường hoặc ngưng thở, kiểm tra các dấu hiệu: a. Đánh giá mạch lớn như động mạch cảnh hoặc đùi không quá 10 giây. v. Bắt đầu CPR ngay lập tức nếu mất dấu hiệu sinh tồn: a. Bắt đầu xoa bóp ngoài tim b. Thông khí hỗ trợ. 3 3. Ép tim i. Đặt 1 bàn tay ở giữa ngực của bệnh nhân. Đặt bàn tay khác lên trên, các ngón tay đan vào nhau. ii. Giữ cánh tay thẳng và ép dọc, ép xương ức xuống 5-6 cm tần số 100 lần / phút (nhưng không vượt quá 120 lấn / phút): a. Ép không được nhấc tay lên khỏi xương ức mỗi lần ép b. Không ép lên thượng vị, thấp hơn xương ức, tốc độ ép như nhau iii. Thực hiện 30 lần ép cho đến khi bắt được mạch đùi iv. Sử dụng kỹ thuật dùng một hoặc hai tay để ép nửa dưới của
  • 9. 3 xương ức ở trẻ nhỏ bằng khoảng một phần ba của chiều sâu của nó, với tốc độ ít nhất 100 lần / phút nhưng không được hơn 120 lần/ phút: 4 4. Thông khí hỗ trợ i. Khai thông đường thở bằng nghiêng đầu và nâng cằm ii. Hô hấp nhân tạo qua bóp qua mask nếu bệnh nhân ngưng thở, sử dụng mask túi như laerdal iii. Hô hấp nhân tạo 2 lần trong tổng thời gian 5 s và ngay lập tức tiếp tục ép. a. Nhanh chóng nhìn vào miệng và loại bỏ bất kỳ cản trở hoặc hút đờm dãi. Lấy bỏ răng giả hoặc để lại đúng vị trí b. Đặt canul Guedel nếu cần c. Kiểm tra rò rỉ quanh mask hoặc chuyển qua kỹ thuật cấp cứu 2 người nếu ngực không phồng d. Kiểm tra tắc nghẽn có thể của đường hô hấp trên, nếu thông khí vẫn không hiệu quả (xem tr. 13). iv. Chú ý bổ sung oxy đầy đủ chỉ bằng các cách trên. Đặt nkq chỉ thực hiện bởi những người có năng lực và kinh nghiệm 5 5. Hỗ trợ: ép tim ngoài lồng ngực với thông khí hỗ trợ i. Tiếp tục ép tim và hô hấp nhân tạo tỷ lệ 30: 2. ii. Thay đổi người ép ngực mỗi 2 phút, nhưng đảm bảo gián đoạn tối thiểu trong thời gian chuyển đổi. 6 6. Khử rung tim i. Ngay sau khi các máy khử rung tim đến vẫn tiếp tục ép tim ii. Phân tích nhịp với khoảng dừng ngắn, sạc máy khử rung tim nếu nhịp VF hoặc VT vô tâm thu. Tiếp tục ép tim cho đến khi sạc đầy. iii. (DC) sốc ngay 150- 200 J khử rung 2 pha a. tối đa mỗi lần dừng sốc điện là 5 giây b. đảm bảo tiếp xúc điện tốt iv. Ngay lập tức tiếp tục ép ngực mà không cần đánh giá lại nhịp hoặc bắt mạch Ngoại lệ duy nhất là khi VF xuất hiện trong khi dùng máy khử rung hoặc trong quá trình thông tim và/hoặc phẫu thuật tim a. Sốc điện 3 cú liên tiếp trước khi bắt đầu ép ngực. v. Tiếp tục ép ngực bên ngoài và thông khí hỗ trợ trong 2 phút, sau đó tạm dừng một thời gian
  • 10. 4 ngắn để đánh giá nhịp một lần nữa. 7 7. Lập đường truyền iv ban đầu ở cẳng tay i. Bơm ít nhất 20 ml nước muối sinh lý kèm thuốc để tống vào tuần hoàn sau lần sốc điện thứ 3 ii. Nâng cao chi dưới góc 10-20 độ tạo điều kiện cho thuốc lưu thông nhanh về trung tâm. iii. Lập đường truyền tĩnh mạch thứ 2 trừ khi hồi sức tim nhanh chóng thành công a. Lý tưởng nhất là đặt được cvc hoặc tĩnh mạch cảnh bên, cảnh trong hoặc dưới đòn b. Cvc chỉ nên đặt bởi bs có kinh nghiệm, vô ý chọc vào động mạch, tràn khí tràn máu màng phổi chỉ làm cấp cứu mệt thêm c. Mặc dù vậy nhưng đặt cvc cũng có nhiều nguy cơ nên cần bổ sung tiêu huyết khối d. Tất cả các loại thuốc sau đó được dùng qua cvc. 8 8. Đặt nội khí quản Một bác sĩ có tay nghề có thể đặt ống NKQ có cuff chèn. Điều này giúp bảo vệ đường thở thông thoáng, tránh trào ngược khi nôn hoặc máu từ miệng hay dạ dày, phép thông khí phổi không bị gián đoạn bởi ép tim i. Xác định vị trí đặt nkq bằng nhìn dây thanh âm, lồng ngực nở đều 2 bên và nghe ở phổi và trên vùng thượng vị ii. Ngay lập tức kết nối với 1 thiết bị phát hiện khí C02 thở ra dạng thán đồ (Etc02) iii. Đừng bao giờ trì hoãn CPR để đặt nội khí quản đường thở trừ khi ép ngực có thể dừng không quá 10s khi đưa ống qua giữa các dây thanh âm iv. Khi đảm bảo chức năng hô hấp tiếp tục ép tim liên tục tần số 100l /phút, và thông gió phổi 10 nhịp / phút (không được ngừng ép tim) không được tăng thông khí với tần số nhanh. v. Điều trị tiếp theo phụ thuộc vào nhịp tim và tình trạng của bệnh nhân. Theo dõi điện tâm đồ, monitor tim liên tục B- QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ I. Chẩn đoán: Khi ECG có nhịp sốc như VF hoặc VT vô mạch hoặc không có nhịp sốc như vô tâm thu hoặc suy tâm thu
  • 11. 5 II. Điều trị: Bảng 1. 4: Rung thất hoặc nhanh thất vô mạch VF không đồng bộ, quá trình khử cực thất và tái cực hỗn loạn làm mất cung lượng tim. VT vô mạch là dạng rối loạn phức hợp, nhịp nhanh đều phức hợp rộng kèm theo không phát hiện có cung lượng tim trên lâm sàng . 1 1. Sốc điện i. Sốc điện lần 1 DC khi có VF / PVT trên monitor: a. 150-200J sử dụng máy khử rung tim hai pha b. Sốc dưới 5 giây để còn ép tim. ii. Ngay lập tức tiếp tục hô hấp nhân tạo, tiếp tục ép ngực theo tỷ lệ 30: 2, nếu đường thở vẫn chưa được bảo đảm a. Không nên ngưng CPR để đánh giá lại nhịp hay bắt mạch b. Ép tần số 100/phút và thông khí 10 lần/phút không được gián đoạn khi đã đảm bảo đường thở thông thoáng iii. Tiếp tục CPR trong 2 phút, sau đó tạm dừng một thời gian ngắn để đánh giá lại nhịp trên monitor a. Nếu vẫn còn VF / VT, sốc DC lần 2 150-360 J hai pha b. Ngay lập tức tiếp tục CPR sau lần sốc này. iv. Ngừng khoảng 2 phút CPR để đánh giá: a. Sốc lần 3 150-360 J hai pha và tiếp tục CPR. v. Tiếp tục ép tim và: a. 10 ml 1/10 000 adrenaline (epinephrine) (1 mg) i.v. b. Bolus amiodarone 300 mg i.v. pha loãng trong dextrose 5% đủ 20 ml nếu VF / PVT vẫn còn 2 2. Bất chấp có nhịp hay không, dùng thêm 1 / 10 000 adrenaline (epinephrine) 1 mg (10 ml) mỗi 3-5 phút cho đến khi tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC). i. Xem thuật toán (Hình. 1.1). ii. Trong khi tiếp tục CPR, thay đổi người thực hiện ép tim mỗi 2 phút để đảm bảo hiệu quả tối ưu. 3 3. Tiếp tục trình tự thuốc-sốc điện-CPR-nhịp i. Phân tích nhịp một lần nữa sau 2 phút CPR: a. Ngay lập tức sốc điện lần 4 nếu vẫn còn VF / Pvt. 4 4. Tìm dấu hiệu của ROSC, hoặc sờ thấy mạch hoặc ECG
  • 12. 6 thấy xuất hiện phức hợp QRS hẹp nhịp đều i. Tiếp tục CPR nếu chưa có mạch hoặc khó đánh giá. ii. Bắt đầu hồi sức khi thấy mạch bắt được hoặc có dấu hiệu ROSC Xem trang 11. 5 5. Trong thời gian này CPR: i. Nếu ngừng: a. kiểm tra vị trí tiếp xúc với máy khử rung (miếng dán) b. đặt ống nội khí quản, lập đường truyền tĩnh mạch a. Đánh giá tất cả các nguyên nhân có thể đảo ngược. xem ‗4 Hs‘ và ‗4 Ts‘ trang kế (point 7). ii. Cân nhắc dùng các loại thuốc sau đây: a. amiodarone - bolus ban đầu 300 mg i.v. sau sốc điện lần ba, lặp đi lặp lại liều 150 mg khi VF / VT tái phát hoặc kháng thuốc. dùng liều 900mg/24h b. lignocaine (lidocaine) - bolus ban đầu 1 mg / kg i.v. nếu amiodarone không có sẵn, sau đó 0,5mg / kg nếu cần. Bỏ qua bước này nếu amiodarone đã được dùng c. magiê - 2 g (8 mmol hoặc 4 ml) 49,3% magiê sunfat i.v., đặc biệt trong xoắn đỉnh, hoặc nghi ngờ hạ magne trên bn có dùng lợi tiểu mất kali và ngộ độc digoxin. Lặp lại liều sau 10-15 phút nếu không hiệu quả. ii. Cân nhắc bù chất đệm: a. 8.4% sodium bicarbonate – đặc biệt khi có tăng kali máu đe dọa tính mạng hoặc quá liều thuốc TCA (xem trang 134 và 401..) b. Truyền 50 mmol (50 mL) i.v., sau đó theo hướng dẫn của khí máu động mạch (ABGs).
  • 13. 7 Bảng 1. 5: Vô tâm thu hoặc hoạt động điện vô mạch Đây là những nhịp không có hình ảnh nhịp sốc trên ECG 1 i. Vô tâm thu là sự không có hoạt động điện nào của tim a. đảm bảo các đạo trình ECG không bị ngắt kết nối hoặc bị hỏng bằng cách quan sát những lần ép tim trên màn hình điện tâm đồ trong CPR b. kiểm tra và lựa chọn chuyển đạo ecg thích hợp mà không dừng ép tim hoặc hô hấp nhân tạo 2 ii. Hoạt động điện vô mạch(PEA) trước đây gọi là phân ly điện cơ. Có nhịp nhưng không phát hiện được cung lượng tim a. không thể sống nếu như không tìm được nguyên nhân có thể đảo ngược và điều trị. Xem '4 Hs' và '4 Ts' dưới đây. 3 iii. Vô tâm thu và PEA có tiên lượng tồi vì không dùng khử rung tim a. tiếp tục CPR ép ngực / thông gió (C / V) tỷ lệ 30: 2, trừ khi đường thở được bảo đảm, trong trường hợp này ép tần số 100 / phút và thông khí tần số 10 / phút b. 1/10 000 adrenaline (epinephrine) 1 mg (10 ml) i.v. c. kiểm tra lại nhịp sau 2 phút CPR. Nếu bắt được mạch, bắt đầu hồi sức d. tiếp tục CPR nếu vẫn còn vô tâm thu/PEA e. lặp lại liều 1/10 000 adrenaline (epinephrine) 1 mg (10 ml) mỗi 3-5 phút, nghĩa là vào mỗi chu kỳ thứ hai của thuật toán (xem Hình. 1.1) tiếp tục CPR trừ khi có nhịp VF / VT. Nếu VF được xác định ở giữa một chu kỳ 2 phút, hoàn thành chu kỳ của CPR trước khi sốc điện.
  • 14. 8 Bảng 1. 6: Nguyên nhân ngừng tim phổi khác. Luôn luôn tìm ra cho các nguyên nhân có thể gây ngừng tim phổi và/hoặc làm giảm cơ hội hồi sinh thành công. 1 I. Thiếu oxy máu A. Đảm bảo sp02 lên 100% thở 15 l / phút B. Đảm bảo thông khí 500-600ml thể tích khí (6-7ml / kg) nhìn thấy lồng ngực nhô lên xẹp xuống 2 bên. 2 Ii. Giảm thể tích máu A. Mất lượng máu lớn sau chấn thương, xuất huyết tiêu hóa, phình động mạch chủ vỡ hoặc vỡ thai ngoài tử cung có thể gây ngừng tim B. Giãn mạch nặng do sốc phản vệ hoặc nhiễm trùng C. Nghĩ đến trong bất kỳ trường hợp trụy tim mạch không rõ nguyên nhân D. Cần tìm nguồn chảy máu ví dụ siêu âm bụng… E. Bù dịch ấm, hội chẩn bs ngoại, pt mạch máu và sản phụ khoa tùy trường hợp 3 Iii. Tăng / hạ kali máu, hạ calci máu, toan hoá máu và các rối loạn chuyển hóa khác A. Nhanh chóng kiểm tra kali và canxi nếu nghi ngờ, ví dụ ở người suy thận (xem tr. 143) B. Tiêm 10% canxi clorua 10 ml i.v. Nếu có tăng kali máu, hạ calci máu hoặc quá liều thuốc chẹn kênh canxi ccb C. Bolus kali 5 mmol i.v. Khi hạ kali máu. 4 Iv. Hạ thân nhiệt A. Kiểm tra nhiệt độ cơ thể đặc biệt là ở bn chết đuối hoặc tai nạn B. Hạ thân nhiệt vừa phải (29-32 ° c) hoặc nặng (dưới 29 ° c) cần làm nóng với dịch rửa dạ dày ấm hoặc làm nóng ngoài cơ thể, đặc biệt trong khi ngừng tim. C. Đừng ngừng cpr tới khi nhiệt độ tới ít nhất là 33 ° c 5 V. Tràn khí màng phổi áp lực A. Tràn khí màng phổi áp lực thường sau chấn thường hơn là tự phát, đặc biệt khi dùng thông khí áp lực dương B. Là hậu quả của suy hô hấp và trụy tuần hoàn. Có thể sau cố gắng đặt cvc
  • 15. 9 C. Bệnh nhân ngày càng khó thở và tím tái, xuất hiện nhịp nhanh kèm tụt huyết áp giảm độ di động bên ngực bị ảnh hưởng, giảm hoặc mất âm thở khí quản đẩy lệch sang bên kia, các tĩnh mạch cổ nổi D. Đây là một tình huống đe dọa tính mạng cần cấp cứu ngay lập tức, không cần chờ chụp x quang ngực (cxr) E. Chọc kim nòng lớn qua khoang liên sườn 2 đường giữa đòn chọc hút khí. F. Đặt dẫn lưu màng phổi. 6 Ii. Chèn ép tim A. Chèn ép tim có thể sau chấn thương, nhồi máu cơ tim, phình tách đm chủ hoặc viêm màng ngoài tim B. Có tụt huyết áp, nhịp tim nhanh, mạch nghịch lý và tĩnh mạch cổ nổi tăng khi hít vào (dấu hiệu kussmaul). Tiếng tim nhỏ. C. Siêu âm ngay lập tức xác định dịch màng ngoài tim D. Thực hiện chọc hút dịch màng ngoài tim nếu bệnh nhân nặng. Chọc kim giữa góc tạo bởi mũi ức và bờ sườn trái 45 độ so với mặt phẳng ngang, hướng về vai trái. E. Đôi khi hút ít nhất 50ml để phục hồi cung lượng tim, mặc dù mở ngực thường chỉ định trong các trường hợp chấn thương. 7 Iii. Ngộ độc / độc / thuốc A. Nhiều chất gây ngừng hô hấp sau khi ăn phải tình cờ hay cố ý, chẳng hạn như ngộ độc với thuốc chống trầm cảm ba vòng thuốc chẹn Kênh canxi hoặc β-blockers và bỏng axithydrofluoric B. Cần dựa vào tiền sử, nhận ra sớm và điều trị hỗ trợ hoặc giải độc ngay nếu có 8 Iv. Huyết khối tắc nghẽn tuần hoàn cơ học A. Thực hiện ép tim có thể phá vỡ tắc mạch phổi lớn và bù 20ml/kg dịch. B. Dùng tiêu huyết khối như alteplase ( [rt-pa]) 100 mg i.v. Nếu nghi ngờ cao trên lâm sàng và không có chống chỉ định tuyệt đối cân nhắc cpr ít nhất 60-90 phút trước khi kết thúc hồi sức.
  • 16. 10 Bảng 1. 7: Tiên lượng thường là vô vọng nếu bệnh nhân vẫn còn trong vô tâm thu. Tuy nhiên, nhìn thật kĩ sóng P hoặc bất kỳ hoạt động điện nào khác, chẳng hạn như nhịp chậm nghiêm trọng, kèm theo có giảm tưới máu: Sử dụng máy tạo nhịp qua da để duy trì cung lượng tim tới khi đặt được wire tĩnh mạch Đặt wire (dây) máy tạo nhịp qua tĩnh mạch lý tưởng nhất nên dưới hướng dẫn của xray, nhưng có thể chèn mù qua cvc Bảng 1. 8: Chăm sóc sau hồi sức Điều quan trọng là tiếp tục CPR cho đến khi nhịp tim đủ mạnh để tạo ra mạch ngoại vi và/hoặc có dấu hiệu sinh tồn 1 i. Thở oxy đạt 94-98%. Tránh thiếu oxy máu. 2 ii. Kiểm tra ABG để loại trừ hạ C02 do thông khí, làm co mạch máu não với giảm lưu lượng máu não a. điều chỉnh hệ thống thông khí để đạt C02 bình thường PaCO2 35-45 mmHg (4,5-6 kPa). 3 iii. Đặt sonde dạ dày để giải nén dạ dày. 4 iv. Hội chẩn đơn vị can thiệp tim mạch sau khi tim ngừng đập trong bối cảnh nghi hội chứng mạch vành cấp, chẳng hạn như một ngừng tim sau đau ngực a. Ngay lập tức can thiệp mạch vành qua da (PCI) nếu có thể b. Không nên cần phải có dấu hiệu bất thường trên ECG hoặc nhất thiết phải chờ có STE. 5 v. Dùng 1 /10 000 adrenaline (epinephrine) 50 mg (0,5 ml) i.v. nếu có hạ huyết áp kéo dài, và các nguyên nhân có thể điều trị khác đã được loại trừ như thiếu oxy máu, giảm thể tích tuần hoàn, tràn khí màng phổi áp lực, tràn khí màng phổi, tăng kali máu hoặc hạ kali máu a. Lặp lại adrenaline (epinephrine) để duy trì huyết áp như huyết áp bình thường của bệnh nhân, hoặc huyết áp tâm thu > 100 mmHg, nhằm đạt lưu lượng nước tiểu 1 mL / kg / h b. Dùng adrenaline (epinephrine) và thuốc vận mạch khác càng sớm càng tốt qua cvc.
  • 17. 11 6 vi. Co giật được kiểm soát với midazolam 0,05-0,1 mg / kg đến 10 mg i.v., diazepam 0.1mg / kg đến 20 mg i.v. hoặc lorazepam 0,07 mg / kg đến 4 mg i.v. a. Sau đó phenytoin 15-18 mg/kg i.v. không nhanh hơn 50 mg/phút bolus chậm, hoặc tốt hơn là truyền trong 250 ml nước muối sinh lý (không bao giờ trong dextrose) trong hơn 30 phút dưới sự theo dõi điện tâm đồ. 7 vii. Duy trì đường huyết ≤10 mmol / L, nhưng tránh hạ đường huyết. 8 viii. duy trì nhiệt độ cơ thể 32-36 ° C như sau: a. bắt đầu hạ nhiệt khi ngừng tim VF ngoại viện, và cân nhắc ở bệnh nhân vô tâm thu/PEA b. khi được làm mát, truyền 30 ml / kg dung dịch muối sinh lý hoặc Hartmann 4 ° C c. đặt túi chườm nước đá vào háng và nách, và sử dụng một tấm chăn làm mát nếu có. 9 ix. Chuyển bệnh nhân đến ICU, hoặc CCU nhưng không được trì hoãn: a. Làm ngay natri, kali, glucose huyết thanh và ABG nếu chưa làm b. ECG 12 chuyển đạo c. Chụp XQ ngực đánh giá vị trí chính xác của ống NKQ, sonde dạ dày, cvc, loại trừ tràn khí màng phổi, xẹp hay phù phổi d. CT sọ và / hoặc ngực, nếu đau đầu, co giật, dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc khó thở xuất hiện ngay trước khi ngừng tim. 10 x. Chuyển bệnh nhân bởi 1 y tá và bs có chuyên môn. Tối thiểu phải có monitor tim, máy khử rung tim, oxy và máy hút đờm dãi trên xe chuyển.
  • 18. 12 Bảng 1. 9: Khi nào ngừng CPR Quyết định chấm dứt CPR rất khó khăn. Chỉ có bs cấp cứu chính mới được thực hiện việc này. Tỷ lệ sống sót khi ngừng tim ngoại viện lớn nhất khi: 1 i. Được phát hiện và hỗ trợ sớm. 2 ii. Nếu được 1 người đi đường hồi sức, thậm chí chỉ cần ép ngực cũng làm tang gấp đôi hoặc gấp ba tỷ lệ sống sót. 3 iii. Các vụ ngừng tim trong VF hoặc VT (tỷ lệ sống sót20% hoặc cao hơn). 4 iv. Khử rung tim được thực hiện ở giai đoạn sớm, với sốc điện thành công đạt được trong vòng 3-5 phút (50-75% sống sót), và không nhiều hơn 8 phút: a. Mỗi phút chậm trễ trước khi khử rung giảm tỷ lệ sống sót 10- 12% b. Sống sót sau hơn 12 phút VF ở người lớn mà không ROSC là dưới 5%. Mẹo: cân nhắc đặc biệt trong trường hợp chết đuối, hạ thân nhiệt và ngộ độc cấp tính (đặc biệt là với các thuốc chống trầm cảm ba vòng). Phục hồi hoàn toàn dƯờng nhƯ vô vọng (đồng tử giãn cố định, nhịp không thay đổi khi shock điện) và hồi sức kéo dài trong vài
  • 19. 13 BÀI 2 TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ TRÊN 1. Viêm tắc nghẽn đường hô hấp trên có thể do hít phải dị vật, viêm nắp thanh quản, viêm thanh quản, bỏng mặt, phù mạch, chấn thương, ung thư hay áp xe hạ hầu. 2. Có thể thở khò khè đột ngột, ho, khàn giọng hoặc mất giọng, ở bệnh nhân nặng hỗ trợ hô hấp không hiệu quả, thở rít, tím tái sau đó bất tỉnh. 3. Mắc monitor tim và đo sp02 cho bệnh nhân. Xử trí Bảng 2. 1 Xử trí tắc đường thở trên Điều này phụ thuộc vào nguyên nhân nghi ngờ. Cho bệnh nhân ngồi và thở 100% oxy qua mask. Mục tiêu sp02> 94%. Xử trí theo nguyên nhân 1 1. Hít phải dị vật i. khum tay vỗ rung vùng bả vai. ii. Thực hiện nghiệm pháp Heimlich ở người lớn và trẻ trên 1 tuổi: a. đứng đằng sau bệnh nhân, dùng 2 tay vòng ra phía trước bệnh nhân, vùng giữa rốn và mũi ức b. ép mạnh vào trong và lên trên. iii. Tiếp tục vỗ vai 5 lần kèm 5 lần heimlich nếu vẫn tắc nghẽn và vẫn không thuyên giảm. iv. Giữ trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi chúc đầu xuống, vỗ vào vai 5 lần bằng tay còn lại. v. Thực hiện năm lần ép vùng ngực với mốc tương tự ép tim để làm văng dị vật đường thở vi. Cố gắng dùng đèn soi thanh quản và dùng kẹp Magill lấy dị vật nếu nhìn thấy dị vật vii. mở sụn nhẫn giáp Thực hiện mở sụn nhẫn giáp nếu bệnh nhân nặng, các cách khác đã thất bại. a. rạch qua màng sụn nhẫn giáp bằng lưỡi dao, đặt ống NKQ 4- 6mm lắp với túi ambu hoặc laerdal hỗ trợ oxy cho bệnh nhân
  • 20. 14 b. cách khác, đặt nhanh ống thông nòng lớn 14-gauge iv chọc qua sụn nhãn giáp cho thở oxy 15 L / phút. 2 2. Viêm nắp thanh quản Viêm nắp thanh quản có biểu hiện sốt đột ngột, khó thở, thở rít, nuốt khó và chảy nước dãi. Đứa trẻ trông nhợt nhạt, yếu ớt i. Đừng khám gì thêm như đo nhiệt độ, huyết áp hay Xquang. Đừng cố gắng soi họng ii. Để lại cha mẹ giữ con ngồi thẳng dậy thở oxy qua mask gần mặt trẻ iii. Gọi ngay bs cấp cứu, bs nhi, gây mê và TMH ngay lập tức. 3 3. Viêm tắc thanh quản Một đứa trẻ viêm tắc thanh quản ho mạnh, thở rít, khàn tiếng, hoảng sợ, đau đớn nhưng không có bệnh hệ thống i. Cho dexamethasone 0,15-0,3 mg / kg đường uống hoặc i.m., khí dung budesonide 2mg prednisolone hoặc 1 mg / kg đường uống. ii. hội chẩn bs nhi khoa 4 4. Bỏng mặt và / hoặc hít hơi nước bỏng i. Làm ABGs và carboxyhaemoglobin. ii. Thở 100% oxy và khí dung salbutamol 5 mg, xin ý kiến chuyên gia đơn vị bỏng- hô hấp iii. Chuẩn bị đặt nội khí quản nếu phù nề thanh quản xảy ra. 5 5. Phù mạch với thanh quản phù nề. i. Thở oxy liều cao và 1/1000 adrenaline (epinephrine) 0,3-0,5 mg (0.3-0,5 ml) i.m. vào phía trên ngoài của đùi, lặp lại mỗi 5-10 phút nếu cần. ii. Thay đổi liều adrenaline (epinephrine) 0,75-1,5 mg / kg i.v. nếu trụy tuần hoàn xảy ra, nghĩa là 50-100mg hoặc 0,5-1,0mL 1/10 000 adrenaline (epinephrine), hoặc 5-10mL 1/100 000 adrenaline (epinephrine) cho một bệnh nhân 70 kg, tiêm chậm. iii. có thể phải đặt NKQ bởi bs có kinh nghiệm hoặc thậm chí mở sụn nhẫn giáp
  • 21. 15 BÀI 3 BỆNH NHÂN SỐC Bảng 3. 1 Chẩn đoán sốc 1 1. "Shock" được định nghĩa là tình trạng suy tuần hoàn cấp tính dẫn đến không đủ tưới máu mô, oxy và dinh dưỡng tới cơ quan đích. Là chẩn đoán lâm sàng có tỷ lệ tử vong cao phụ thuộc nguyên nhân, thời gian và đáp ứng điều trị i. Sốc tiến triển qua các giai đoạn còn bù, mất bù và rồi sốc kháng (không thể đảo ngược) ii. Sốc còn bù cơ chế sinh lý của cơ thể hoạt động chống lại sự suy tuần hoàn như tăng thông khí chống nhiễm toan, kích thích giao cảm tăng nhịp tim và co mạch, chuyển hướng dòng chảy của máu từ tiêu hóa, thận tới não, tim, phổi. iii. Sốc mất bù giảm tưới máu mô làm tăng chuyển hóa kỵ khí và toan chuyển hóa, tổn thương tế bào, mất dịch, mất protein, giảm cung lượng tim do giãn mạch và suy nhược cơ tim. iv. Sốc không hồi phục Điều này xảy ra sau khi suy đa tạng và chết các tế bào. tình trạng sốc nặng dẫn tới ngừng tim với hoạt động điện vô mạch. Khi sốc đến tình trạng này, rất khó có thể đảo ngược được. 2 2. Cần xác định giảm tưới máu mô sớm, lý tưởng là trước khi huyết áp tâm thu tụt, điều trị tích cực và tránh rơi vào giai đoạn không thể đảo ngược. cần thăm dò và điều trị đồng thời. i. Huyết áp bình thường không loại trừ chẩn đoán sốc. ii. Giá trị tuyệt đối của HA tâm thu không liên quan chặt chẽ với khả năng tưới máu nhưng HA tâm thu <90 mmHg thường không đủ tưới máu cơ quan đích
  • 22. 16 Bảng 3. 2 Nguyên nhân gây sốc (xem Hình. 1.2). Thông thường có nhiều hơn một cơ chế: 1 i. Sốc giảm thể tích ( 'không đủ khối lượng tuần hoàn') (xem trang 19).: a. xuất huyết do chấn thương hay không chấn thương; chảy ra ngoài hoặc vào trong mất dịch không mất máu – mất ra ngoài hoặc vào trong 2 ii. Sốc tim (‘suy bơm‖): a. Giảm co – ACS, viêm cơ tim, đụng dập cơ tim, bệnh cơ tim giai đoạn cuối, ngộ độc thuốc, toan hóa nặng b. Rối loạn chức năng van tim cấp – rò van cấp (vỡ cơ nhú/cầu cơ, viêm màng ngoài tim), hẹp van đm chủ c. Loạn nhịp – nhịp nhanh như SVT, AF or VT, nhịp chậm như block tim. 3 iii. Sốc rối loạn phân bố (‘không đủ khối lượng tuần hoàn‖): a. Sốc nhiễm khuẩn (see p. 21) b. Sốc phản vệ c. Thần kinh – chấn thương tủy sống, tê ngoài màng cứng d. Do thuốc – nitrates, giãn mạch e. Suy thượng thận– thiếu steroid, Addison‘s. 4 iv. Sốc tắc nghẽn (tắc nghẽn tuần hoàn): a. thuyên tắc phổi - huyết khối, không khí, mỡ, nước ối b. tràn khí màng phổi áp lực - chấn thương, không chấn thương c.chèn ép tim - chấn thương; tăng ure huyết, viêm màng ngoài tim, bệnh ác tính d. tăng nhanh - hen suyễn hay COPD.
  • 23. 17 Bảng 3. 3 Tiếp cận chẩn đoán 1 1. Hỏi về các triệu chứng khởi phát đột ngột hay từ từ, có đau ngực, đau bụng hay lưng, tiền sử, các loại thuốc hiện dùng, dị ứng, du lịch, nghiện rượu, thuốc ức chế miễn dịch và tình trạng tim phổi trước đây. 2 2. Đánh giá các biểu hiện của sốc tuần hoàn bao gồm bất thường dấu hiệu sinh tồn. i. Nhịp nhanh nhưng đôi khi chậm, thở nhanh, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt (hoặc tăng thân nhiệt trong nhiễm trùng huyết), giảm bão hòa oxy và tri giác giảm (Glasgow Coma Scale) a. đo huyết áp khi thay đổi tư thế, nếu huyết áp tâm thu bình thường, tăng nhịp tim> 20 nhịp /phút, giảm HA tâm thu> 20 mmHg, hoặc giảm HA tâm trương> 10 mmHg là có hạ huyết áp tư thế và cho thấy giảm thể tích máu đo huyết áp tư thế đứng thực hiện sau khi ngồi hoặc đứng lên ít nhất 2 phút. ii. bn sốc có vã mồ hôi, xanh xao hoặc những vết lốm đốm và lạnh hoặc thấy dính dính ở da a. kiểm tra thời gian đổ đầy mao mạch (CRT) bằng cách nhấn vào móng tay (giữ ở mức ngang tim) trong 5 s. Quan sát thời gian hồng trở lại b. hơn 2 s là kéo dài và cho thấy giảm tưới máu ngoại vi. 3 3. Ước tính tình trạng tiền tải để giúp xác định nguyên nhân, và theo dõi hiệu quả điều trị. i. tiền tải thấp không thấy JVP đập gặp trong sốc giảm thể tích và sốc phân bố ii. tiền tải cao có tăng JVP gặp trong sốc tim và tắc nghẽn. 4 4. lập đường truyền tĩnh mạch 2 nòng lớn (14- hoặc 16-gauge) vào tĩnh mạch trước xương trụ, mắc monitor và đo sp02 cho bệnh nhân 5 5 làm CBC, đông máu, điện giải, chức năng gan, lipase, troponin I (cTnI) hoặc troponin T (cTnT), lactate, cấy máu 2 vị trí và định nhóm máu i. Kiểm tra khí máu tĩnh mạch hoặc động mạch. 6 6. làm điện tâm đồ i. tìm những thay đổi cấp tính gợi ý hội chứng mạch vành cấp hoặc rối loạn nhịp tim v. Thay đổi cấp tính có thể do hoặc hậu quả của sốc
  • 24. 18 vi. ECG bình thường loại trừ sốc tim . 7 7. Chụp XQ ngực tìm dấu hiệu tim to, tràn khí, xẹp phổi, phù phổi và đông đặc phổi 8 8. Đặt sonde bàng quang theo dõi nước tiểu, kiểm tra máu, protein, nitrit và glucose trong nước tiểu. Soi và cấy nước tiểu. i. Thiểu niệu gợi ý giảm tưới máu thận. ii. Kiểm tra nồng độ β-human chorionic gonadotrophin (hCG) nước tiểu ở phụ nữ tiền mãn kinh. 9 9. Siêu âm tại giường tìm dấu hiệu vỡ phình dmc (AAA), chửa ngoài dạ con, chèn ép tim hoặc dịch tự do khoang phúc mạc Bảng 3. 4 Xử trí sốc 1 1. Thở oxy liều cao qua mask, duy trì sp02 trên 94% 2 2. Bắt đầu bù dịch: i. Truyền 20 mL/kg normal saline i.v. nhanh và lặp lại đến khi JVP 3-5cm trên góc xương ức a. Bỏ qua bước truyền dịch nếu JVP đã tăng, và/hoặc bn có phù phổi b. Giữ lượng nước tiểu ra 0.5–1 mL/kg /h. ii. Định nhóm máu, nếu sốc mất máu: a. Truyền máu O nếu chưa định được nhóm máu, mục tiêu hb 70– 100 g/L, or haematocrit >30%. 3 3. Đảm bảo hậu tải: i. Dùng thuốc vận mạch như adrenaline nếu có giãn mạch trong sốc phản vệ (see p.27) hoặc sốc nhiễm khuẩn (see p. 21). 4 4. Điều trị sốc nhiễm khuẩn: i. Dùng kháng sinh phổ rộng sớm nếu nghi nhiễm trùng huyết, sau cấy máu tối thiểu 2 vị trí khác nhau (see p. 21). 5 5. Cho nhập ICU, HDU hay đơn vị vành tùy nguyên nhân và đáp ứng với điều trị
  • 25. 19 BÀI 4 SHOCK GIẢM THỂ TÍCH Bảng 4. 1Chẩn đoán sốc giảm thể tích Xảy ra sau mất máu hoặc dịch dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn và không đủ tưới máu mô cơ quan đích Bảng 4. 2 Nguyên nhân của sốc mất máu bao gồm 1 i. Chấn thương có chảy máu ra ngoài: a. rách động mạch, gãy xương đặc… 2 ii. Chấn thương chảy máu bên trong a. tràn máu màng phổi, tràn máu phúc mạc do tổn thương gan, lách hoặc chấn thương mạc treo ruột, động mạch chủ, chấn thương vùng chậu hoặc thận, gãy xương dài hoặc xương chậu. 3 iii. Không chấn thương, chảy máu bên ngoài: a. chảy máu cam, ra máu ồ ạt, nôn ra máu hoặc chảy máu trực tràng, phân đen hoặc đỏ tươi, chảy máu âm đạo có hoặc không có thai, tiểu máu 4 iv. Không chấn thương, chảy máu bên trong: a. tràn máu màng phổi, tràn máu ổ bụng do vỡ phình đm chủ bụng hoặc chửa ngoài tử cung, tự phát sau dùng warfarin… Bảng 4. 3 Nguyên nhân sốc không mất máu mà do mất dịch: 1 i. Bên ngoài: a. Nôn mửa, tiêu chảy, đa niệu, đái tháo nhạt hoặc đái tháo đường, bỏng, bệnh da tiến triển như bệnh đỏ da (erythroderma), tăng thân nhiệt, rò tiêu hóa… 2 ii. Bên trong: a. Viêm tụy kẽ, tắc ruột.
  • 26. 20 Bảng 4. 4 Tiếp cận chẩn đoán sốc giảm thể tích 1 1. Hỏi về tiền sử chảy máu bên ngoài, các lần chảy máu trước đây, tức ngực, đau bụng hoặc lưng, thuốc đang dùng bao gồm thuốc chống viêm không steroid (NSAID) hoặc warfarin / Noac, dị ứng, nghiện rượu và đi du lịch ở nước ngoài. i. Hỏi thông tin về các triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, khó thở, choáng, ngất và tình trạng thần kinh bị như lú lẫn, đặc biệt ở người già. 2 2. Kiểm tra các dấu hiệu quan trọng như huyết áp tư thế, nếu huyết áp tâm thu bình thường. 3 3. Hãy tìm dấu hiệu của thiếu máu với các nếp nhăn da và kết mạc nhợt nhạt, các dấu hiệu mất nước như niêm mạc khô, giảm chun giãn da hoặc mắt trũng. i. JVP thường thấp. 4 4. Kiểm tra các nguyên nhân như thăm trực tràng kiểm tra 5 5. Lập đường truyền tĩnh mạch với hai kim lớn (14- hoặc 16- gauge), monitor tim và đo so02 6 6. Công thức máu, đông máu, lipase, lactate, nhóm máu i. Kiểm tra khí máu động hoặc tĩnh mạch. 7 7. Làm ECG và chụp X quang phổi. 8 8. Đặt sonde foley bàng quang để đo lượng nước tiểu. i. Thiểu niệu cho thấy giảm tưới máu thận liên tục. ii. Kiểm tra β-hCG trong nước tiểu ở phụ nữ tiền mãn kinh. 9 9. Siêu âm tại giường nhanh chóng để tìm vỡ phình dmc, chửa ngoài tử cung hoặc dịch tự do trong khoang phúc mạc.
  • 27. 21 Bảng 4. 5 Điều trị sốc giảm thể tích 1 1. Thở oxy liều cao qua mask. Duy trì độ bão hòa oxy trên 94%. 2 2. Ép hoặc nhét gạc chống chảy máu cam hoặc vết thương đang chảy máu 3 3. Bắt đầu truyền dịch thay thế ngay lập tức: i. Cho 20 ml / kg i.v. muối sinh lý và lặp lại đến khi lượng nước tiểu 0,5-1 ml / kg mỗi h a. Sau đó bù dịch theo nhu cầu hàng ngày ii. Truyền máu nếu có sẵn với bệnh nhân sốc mất máu a. Hãy nhớ rằng ở người lớn khỏe mạnh những dấu hiệu chỉ xuất hiện khi mất 30% khối lượng máu tuần hoàn (ví dụ: 1500 ml) lúc đó có thể có nhịp nhanh và huyết áp kẹt b. Do đó, giảm HA tâm thu cho thấy ít nhất 30% khối lượng máu đã bị mất đi c. Làm phản ứng chéo và cần có máu nhóm O Rhesus âm tính ngay lập tức d. Cho huyết tương tươi đông lạnh 8-10 đơn vị và tiểu cầu sau khi truyền 8-10 đơn vị máu hoặc hơn, nghĩa là tỷ lệ 1: 1 nếu phải truyền máu số lượng lớn e. Mục đích cho hemoglobin lên 70-100 g / L, hoặc hematocrit> 30%.
  • 28. 22 BÀI 5 SỐC NHIỄM KHUẨN Bảng 5. 1 Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn 1 Sốc nhiễm khuẩn là đáp ứng hệ thống với tình trạng toàn thân, viêm, rối loạn huyết động với nguyên nhân viêm nhiễm thường do vi khuẩn hoặc nấm, virus hay ký sinh trùng. i. Hơn 85% nguyên nhân từ ngực, bụng hoặc niệu sinh dục, da và cơ bắp. ii. Nhiễm khuẩn huyết là nguyên nhân hàng đầu làm bệnh nhân nhập icu, 20–50% bệnh nhân tử vong 2 Cập nhật định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết: i. Nhiễm khuẩn huyết nhiễm trùng kèm biểu hiện toàn thân như a. Toàn thân: sốt >38.3°C hoặc <36°C, mạch >90/min, thở >20/min hoặc tăng thông khí với PaCO2 <32 mmHg (4.2 kPa), lú lẫn b. Viêm: WBC >12×10 9 /L, <4×10 9 /L or >10% bc non; tăng CRP or procalcitonin c. Huyết động: SBP <90 mmHg or MAP <70 mmHg d. Rối loạn chức năng cơ quan: thiếu oxy, thiểu niệu, rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu, tăng bilirubin, liệt ruột e. Giảm tưới máu mô: tăng lactate >1 mmol/L, giảm phản hồi mao mạch, nổi mẩn trên da ii. Nhiễm khuẩn huyết nặng Nhiễm khuẩn huyết kèm theo rối loạn chức năng cơ quan hoặc giảm tưới máu mô. Nguyên nhân có thể do a. thiếu oxy, tụt áp, thiểu niệu, lú lẫn và tăng lactate iii. Sốc nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết kèm tụt áp dai dẳng dù bù đủ dich (ít nhất 30 mL/kg dịch tinh thể).
  • 29. 23 Bảng 5. 2 Tiếp cận chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn 1 1.Triệu chứng ban đầu không rõ ràng như mệt mỏi, sốt hoặc rét run, đau cơ, buồn nôn hoặc nôn và hôn mê. i. Hỏi về các vấn đề trọng tâm như đau đầu, đau cổ, đau họng, đau tai, ho, khó thở, đau bụng, tiểu khó, đau khớp hay thay đổi trên da. ii. Hỏi thông tin về tiền sử trước đó như dùng kháng sinh, dị ứng, đái đường, hóa trị liệu, dùng steroid or HIV, rượu hoặc du lịch nước ngoài 2 2. Đánh giá biểu hiện sốc liên quan tuần hoàn bao gồm bất thường dấu hiệu sinh tồn i. Dấu hiệu sớm không đặc hiệu như thở nhanh, nhịp nhanh, thay đổi nhiệt độ (tăng hoặc giảm) và rối loạn tri giác. ii. 1 vài bệnh nhân có nóng và đỏ mặt, mạch dội nhưng nhiều bệnh nhân nhiệt độ bình thường hoặc hạ thân nhiệt có thở nhanh và toan chuyển hóa. 3 3. Khám các khu vực nghi ngờ như tai, họng, ngực, tim, bụng, lưng, chi và da bao gồm giữa các ngón chân, nếp gấp da, tầng sinh môn i. Chú ý nốt phát ban hay xuất huyết 4 4. Lâp đường truyền tĩnh mạch với 2 kim lớn (14- or 16-gauge), monitor tim và đo sp02. 5 5. Làm công thức máu, đông máu, điện giải đồ, CRP, lactate và cấy máu 2 vị trí khác nhau. i. Làm khí máu động mạch hoặc tĩnh mạch ii. Lấy mẫu khu vực nhiễm khuẩn 6 6. làm ECG và xq ngực 7 7. đặt foley theo dõi lượng nước tiểu, làm nước tiểu 10 thông số kiểm tra hc, protein, nitrit và đường. soi và nuôi cấy nếu được i. thiểu niệu gợi ý giảm tưới máu thận ii. kiểm tra β-hCG niệu ở phụ nữ tiền mãn kinh. 8 8. Siêu âm, CT khi nghi ngờ nhiễm khuẩn nhưng đừng trì hoãn việc dùng kháng sinh
  • 30. 24 Bảng 5. 3 Xử trí sốc nhiễm khuẩn 1 1. Cho thở oxy liều cao qua mask duy trì sp02 trên 94%. 2 2. Bắt đầu truyền dịch i. 30 mL/kg muối sinh ly i.v. nhanh trong 30 phút đầu và đánh giá lại Bolus nếu cần a. Hồi sức dịch thường yêu cầu lượng dịch lớn 50–100 mL/kg b. Đảm bảo haemoglobin từ 70–90 g/L. 3 3. Dùng kháng sinh sớm. tỷ lệ tử vong sẽ giảm nếu dùng kháng sinh trong vòng 1h từ lúc khởi phát. Mỗi giờ chậm dùng kháng sinh sẽ tăng thêm 7% tỷ lệ tử vong. i. dùng flucloxacillin 2g i.v. 4h kèm theo gentamicin 4–7 mg/kg ngày 1 lần nếu không xác định nguồn nhiễm khuẩn rõ ràng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. ii. vancomycin 1.5 g i.v. mỗi 12h với MRSA (CA-MRSA), nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết và quá mẫn với flucloxacillin iii. ở bệnh nhân giảm bạch cầu piperacillin 4 g với tazobactam 0.5g i.v. mỗi 8h, thêm gentamicin 4–7 mg/kg khi không có nguồn rõ ràng và thêm vancomycin 1.5 g i.v mỗi 12h với nhiễm khuẩn huyết qua đường truyền. 4 4. bắt đầu dùng vận mạch chống tụt áp dù đã bù dịch. i. noradrenaline or adrenaline i.v. duy trì (MAP) ≥65 mmHg (liều dùng ở bài khác) ii. tăng co bóp với dobutamine i.v. đặc biệt khi có rối loạn chức năng cơ tim iii. hydrocortisone 50 mg i.v. 4 lần/ ngày . chỉ dùng khi đáp ứng kém sau bù dịch và dùng vận mạch. 5 5. Chú ý liên hệ bs khoa ngoại nếu cần kiểm soát, dẫn lưu ổ mu, hoại thư, khâu lỗ thủng, giải quyết bí đái… 6 6. Cho nhập icu Mẹo: cảnh giác với bệnh nhân giảm bạch cầu sau hóa trị, suy dinh dưỡng, cao tuổi, tiểu đường, HIV , suy giảm miễn dịch vì họ có rất ít dấu hiệu của sốc nhiễm khuẩn. cấy máu và dùng kháng sinh theo kinh nghiệm là điều cần lưu ý trong điều trị
  • 31. 25 BÀI 6 BỆNH NHÂN BẤT TỈNH Mục tiêu hồi sức và xử trí các tình huống cấp cứu. chẩn đoán có thể không xác định được ở phòng cấp cứu. Bảng 6. 1 Tiếp cận xử trí bệnh nhân bất tỉnh 1 1. Xử trí bệnh nhân trong khu vực bệnh nhân cần hồi sức. i. Dùng đè lưỡi kiểm tra lưỡi và thanh quản nếu bệnh nhân bất tỉnh có khó thở, lấy răng giả, dùng máy hút hút dịch nôn hoặc máu. ii. Cải thiện đường thở bằng cách cho nằm đầu nghiêng, nâng cằm, đẩy xương hàm ra trước (jaw thrust) a. Đẩy xương hàm ra trước, tránh di động cổ iii. Cho thở oxy liều cao qua mask. Mắc monitor tim và đo sp02 mục tiêu sp02 >94% 2 2. Hồi sinh tim phổi nếu không bắt được mạch 3 3. Đặt ống NKQ nếu giảm hoặc mất phản xạ nôn và đường thở không được bảo vệ, sử dụng trình tự kỹ thuật đặt ống nhanh Chú ý: không bao giờ được sử dụng kỹ thuật đặt ống nhanh trừ khi bạn đã được đào tạo. sử dụng bóng bóp qua mask trong khi chờ giúp đỡ. 4 4. Nếu không có điều kiện như trên: i. Túm lấy cổ áo, giữ vững mặt đầu cổ trước khi di chuyển bệnh nhân. ii. Cởi bỏ hết quần áo, tránh hạ thân nhiệt 5 5. Lập đường truyền và lấy máu làm CTM, đông máu, đường máu, cấy máu và dùng paracetamol hoặc salicylate nếu chưa lấy máu làm xét nghiệm kịp i. Làm khí máu, chú ý FiO 2 . ii. Truyền 50% dextrose 50 mL i.v nếu test glucose mao mạch thấp a. Nên nhớ truyền glucose có thể làm tăng bệnh não Wernicke ở bệnh nhân nghiện rượu hoặc suy dinh dưỡng, họ cần tiêm thiamine 250 mg i.v. ngay lập tức 6 6. Đo lại nhiệt độ (nếu 35°C, cần đo lại để loại trừ hạ thân nhiệt), mạch, huyết áp, kích thước và phản xạ đồng tử i. naloxone 0.4–2 mg i.v chậm nếu đồng tử co tít và giảm thông
  • 32. 26 khí để giải độc nhưng cần chú ý hội chứng cai cấp 7 7. Chú ý những tình huống cần can thiệp khẩn cấp i. Tràn khí màng phổi áp lực a. Thường sau chấn thương, đặc biệt nếu đang thông khí áp lực dương b. chọc kim lớn hút hoặc dẫn lưu màng phổi không cần chờ XQ ii. loạn nhịp tim a. điều trị nêu cần sau khi làm ECG 12 chuyển đạo iii. mất máu nặng a. chảy máu có thể ra ngoài hoặc trong đường tiêu hóa, vỡ dmc hoặc vỡ chửa ngoài dạ con b. phản ứng chéo, truyền dịch, siêu âm và chuyển bn đi phẫu thuật kịp thời iv. Sốc phản vệ a. Có thể sau dùng thuốc, ăn uống hoặc côn trùng đốt b. Dùng 1/1000 adrenaline (epinephrine) 0.3–0.5 mg (0.3–0.5 mL) tiêm bắp lặp lại sau 5–10 phút c. Dùng 1/ 10 000 hoặc 1/100 000 adrenaline (epinephrine) 0.75– 1.5 µg/kg i.v. nếu trụy mạch, ví dụ 50–100 µg hoặc 0.5–1.0 mL của 1 / 10 000, 5–10 mL của 1 / 100 000 adrenaline (epinephrine), tiêm tĩnh mạch chậm cho bệnh nhân 70kg v. Xuất huyết ngoài màng cứng a. có thể sau chấn thương; tìm vị trí bầm tím trên da đầu, vùng thái dương đỉnh khu vực động mạch não giữa b. chú ý mức độ suy giảm ý thức, kiểu thở Cheyne–Stokes, đồng tử cố định, giãn 1 bên c. gọi bs có kinh nghiệm đặt ống nkq d. Chụp ct sọ cấp cứu, chuyển bn cho bs phẫu thuật thần kinh trước khi khu vực tổn thương lan rộng.
  • 33. 27 Bảng 6. 2 Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân bất tỉnh 1 1. Tình trạng tim mạch của bệnh nhân phải được ổn định giai đoạn này, nên xét nghiệm máu, test đường huyết, sonde dạ dày, ECG và XQ ngực nguyên nhân hay gặp nhất của bệnh nhân bất tỉnh i. Ngộ độc (vô tình hay cố ý bao gồm rượu và CO). ii. hạ đường huyết iii. Sau đột quỵ iv. Đột quỵ v. Chấn thương sọ não vi. Xuất huyết dưới nhện vii. Suy hô hấp viii. Tụt huyết áp 2 2. Nguyên nhân ít gặp hơn i. Viêm não – viêm màng não ii. Suy gan, thận iii. Nhiễm trùng huyết. iv. Tụ máu dưới màng cứng. v. Tăng đường huyết (DKA hoặc tăng ALTT, HHS). vi. Hạ hoặc tăng thân nhiệt 3 3. Hiếm gặp i. Tổn thương não ít choán chỗ ii. Hạ natri hoặc tăng canxi iii. Phù niêm iv. Bệnh Addison v. THA do bệnh não 4 4. Cuối cùng chú ý nếu bệnh nhân vừa ra nước ngoài i. Sốt rét thể não ii. Sốt phát ban, sốt vàng da và thương hàn iii. Bệnh dại, viêm não nhật bản iv. SARS, sốt xuất huyết do virus 5 5. Phân biệt 4 danh sách trên khó nhưng cần xây dựng lên toàn cảnh và chú ý các dữ kiện sau Tiền sử: i. Manh mối từ người thân, người vận chuyển và người cấp cứu? ii. Ăn uống, chấn thương, uống rượu, dùng thuốc?
  • 34. 28 iii. Dùng thuốc hoặc phẫu thuật trước đó? iv. Có lạm dụng thuốc? v. Gần đây có đi du lịch? 6 6. Khám i. Kiểm tra sổ tiểu đường, dùng corticoid ii. Chú ý vị trí chấn thương, tiêm chọc hoặc nốt xuất huyết trên da. iii. Đánh giá lại dấu hiệu sinh tồn iv. Đánh giá lại tình trạng thần kinh, mức độ ý thức bằng thang điểm GCS , phản xạ đồng tử, chuyển động của mắt. đánh giá lực của cơ, trương lực và phản xạ bao gồm phản xạ gan bàn chân Loại trừ cứng gáy a. Chú ý CTSN, đột quỵ, xuất huyết dưới màng cứng hoặc hôn mê do tổn thương não với các dấu hiệu thần kinh khu trú b. Chú ý viêm não, viêm màng não hoặc xuất huyết dưới nhện nếu có kích thích màng não mà không có dấu hiệu thần kinh khu trú. v. kiểm tra vùng trước ngực, bụng, lưng, đáy chậu, trực tràng. 7 7. Sắp xếp i. Chụp XQ ngực và chậu nếu chấn thương ii. CT sọ nếu nghi ngờ vấn đề sọ não Hình 1: Thang điểm Glasgow
  • 35. 29 BÀI 7 SỐC PHẢN VỆ Bảng 7. 1 Chẩn đoán sốc phản vệ 1 1. Là phản ứng miễn dịch qua trung gian IgE, tác động đa hệ thống sau khi dùng thuốc, đặc biệt sau tiêm penicillin, ong đốt, ăn hải sản và các loại hạt i. Không liên quan tới IgE gọi là phản vệ không dị ứng (trước đây gọi là phản ứng phản vệ) có biểu hiện tương tự sốc phản vệ hay gặp nhất sau tiêm cản quang, dùng aspirin hoặc NSAID nhưng không liên quan tới IGE 2 2. Biểu hiện hô hấp i. Khó thở, phù nề thanh quản, khàn giọng, thở rít ii. Ho, co thắt phế quản, tím tái iii. Viêm mũi, viêm kết mạc 3 3. Biểu hiện tim mạch i. Nhịp nhanh, có thể nhịp chậm ii. Tụt áp, giãn mạch iii. Chóng mặt, lú lẫn, giảm tri giác. 4 4. Biểu hiện khác i. Tiêu hóa a. Đau khi nuốt b. Đau bụng c. Nôn và đi ngoài ii. da a. da hồng b. mề đay khu trú hoặc lan rộng c. ngứa d. phù mạch iii. các loại khác: a. lo âu, có tiền triệu b. đau lưng, đau vùng chậu 5 5. mắc monitor và theo dõi sp02
  • 36. 30 Bảng 7. 2 Xử trí sốc phản vệ 1 1. Thở oxy liều cao qua mask mục tiêu sp02 trên 94%, cho bệnh nhân nằm ngửa, kê cao chân. Ngừng các nguyên nhân có thể gây phản vệ 2 2. Phù nề thanh quản và thở rít i. Dùng 1/1000 adrenaline (epinephrine) 0.3–0.5 mg (0.3–0.5 mL) tiêm bắp(IM) bờ trên ngoài cơ đùi. ii. Nếu vẫn tiếp tục diễn biến nặng, dùng 1/10000 hoặc 1/100000 adrenaline (epinephrine) 0.75–1.5 µg/kg I.V.; ví dụ 50–100 µg hoặc 0.5–1.0 mL 1 / 10000, hoặc 5–10 mL 1 / 100 000 adrenaline (epinephrine) trong 5 phút i.v. ECG phải theo dõi sát. iii. 1 /1000 adrenaline (epinephrine) 2–4 mg (2–4 mL) khí dung trong oxy trong khi chuẩn bị adrenaline tiêm tĩnh mạch (epinephrine). iv. tiêm hydrocortisone 200 mg i.v. đặc biệt trong trường hợp co thắt phế quản 3 3. Sốc và trụy tuần hoàn i. 1 / 1000 adrenaline (epinephrine) 0.3–0.5 mg (0.3–0.5 mL) I.M trực tiếp vào bờ trên ngoài đùi, lặp lại sau 5-10 phút đến khi cải thiện triệu chứng. ii. Để bn nằm lên chỗ phẳng và gác chân lên iii. Truyền bolus tĩnh mạch NaCl 0,9% 20–40 mL/kg I.V. iv. Nếu diễn biến nặng lên, chuyển 1/10000 hoặc 1/100000 adrenaline (epinephrine) 0.75–1.5 µg/kg i.v.; ví dụ 50–100 µg hoặc 0.5–1.0 mL 1/10000, hoặc 5–10 mL 1/ 100 000 adrenaline (epinephrine) trong 5 phút i.v. phải có ECG theo dõi sát 4 4. 2 đường truyền chỉ xử trí khi tim mạch đã ổn định i. Cetirizine 10 mg uống hoặc fexofenadine 180 mg, hoặc chlorphenamine 10–20 mg tiêm chậm i.v., phối hợp ranitidine 50 mg i.v. ii. Hydrocortisone 200 mg i.v. iii. Glucagon 1–2 mg i.v. lặp lại nếu cần, với những bệnh nhân không đáp ứng với những điều trị trên 5 5. Sau dùng adrenaline (epinephrine) trong 6–8 h vẫn còn triệu chứng ở khoảng 5% bn, gọi là phản vệ 2 pha 6 6. Sau khi ra viện cho dùng prednisolone 50 mg 1 lần, cetirizine
  • 37. 31 10 mg hoặc fexofenadine 180 mg 1 lần/ngày thêm ranitidine 150 mg ngày 2 lần, trong 3 ngày i. Giữ liên lạc với bác sĩ ii. Khi có vấn đề nghi dị ứng hay phản vệ tái phát cần đến viện ngay iii. Sử dụng bút tiêm EpiPen hay Anapen 300 µg ở người lớn ngay khi nghi phản vệ
  • 38. 32 BÀI 8 CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Bảng 8. 1 Chẩn đoán chấn thương sọ não 1 1. Ctsn có thể dựa vào tiền sử hoặc khám trực tiếp. 2 2. Nghi ngờ ctsn ở những bệnh nhân hôn mê hoặc rối loạn ý thức, nhóm nguy cơ như ngộ độc rượu hoặc động kinh, không do tai nạn ở trẻ em hoặc ngã ở người già. 3 3. Xác nhận lại thông tin từ người cứu hộ, người xung quanh về hoàn cảnh, tính chất chấn thương, thời gian mất ý thức hoặc co giật, động kinh 4 4. Thông tin khác từ gia đình về tiền sử dùng thuốc, phẫu thuật, thuốc đang điều trị, dị ứng, động kinh, tình trạng trước khi chấn thương 5 5. Kiểm tra nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở và ECG, sp02. Đánh giá điểm GCS i. Bệnh nhân hôn mê có GCS bằng hoặc dưới 8 ii. Giảm 2 hoặc hơn 2 điểm gợi ý tình trạng ngày càng nặng iii. Lặp lại đánh giá thần kinh, bao gồm cả GCS, để phát hiện và xử trí kịp thời tổn thương thứ phát 6 6. Lập đường truyền, lấy máu làm CTM, đông máu, đường máu, nồng độ rượu trong máu và thuốc nếu nghi ngờ ngộ độc 7 7. Làm khí máu, chú ý % oxy hít vào khi rút máu ra. 8 8. Khám thần kinh bao gồm i. Mức độ ý thức: thường xuyên ghi điểm GCS và chú ý dấu hiệu suy giảm GCS ii. Kích thước và phản xạ đồng tử: đặc biệt chú ý nếu đồng tử không đều hoặc giãn, cho thấy có tổn thương khu trú hoặc tăng ALNS iii. Chuyển động của mắt và soi đáy mắt a. Chuyển động của mắt còn nguyên là 1 biểu hiện tốt về chức năng não b. Soi đáy mắt thấy phù gai thị, xuất huyết dưới màng dịch kính hoặc bong võng mạc. iv. Dây tk sọ khác: bao gồm kiểm tra phản xạ giác mạc, cử động mặt, ho và phản xạ nôn.
  • 39. 33 v. Cử động chi a. Đánh giá trương lực bình thường, yếu cơ và mất vận động của chi, hoặc đáp ứng đau không đối xứng nếu bệnh nhân mất ý thức b. Kiểm tra phản xạ các chi, bao gồm cả phản xạ gan bàn chân 9 9. Kiểm tra vết bầm tím da đầu, vết rách và tụ máu, sở kiểm tra xem có biến dạng hay lõm gãy xương sọ 10 10. Kiểm tra mặt và mồm xem có gãy xương mặt, xương sọ. vỡ nền sọ có triệu chứng i. Xuất huyết quanh và dưới ổ mắt ii. Chảy máu và dịch não tủy qua tai iii. Chảy máu và dịch não tủy qua mũi iv. Chảy máu mũi họng số lượng lớn v. Bầm tím xương chũm (dấu hiệu Battle), có thể không xuất hiện trong vài giờ đầu 11 11. Đánh giá từ đầu đến chân những vết thương ở cổ, ngực, bụng và đáy chậu. kể cả thăm trực tràng (mất trương lực hậu môn gợi ý tổn thương tủy sống), lưng và tứ chi 12 12. Thăm dò chức năng i. XQ ngực và khung chậu trong trường hợp đa chấn thương ii. CT sọ và đốt sống cổ Phải bảo vệ đường thở trước, trước khi chụp CT sọ. chỉ định chụp CT sọ bao gồm a. GCS <13 b. GCS 14 và tiếp tục giảm 2 điểm sau đánh giá ban đầu c. Dấu hiệu thần kinh khu trú, nhìn đôi, liệt nửa người d. Suy giảm thần kinh, giảm 2 điểm GCS hoặc hơn e. Co giật sau chấn thương f. Rối loạn đông máu (ts chảy máu, dùng warfarin hoặc NOAC) g. Gãy hoặc nghi ngờ gãy xương, vỡ nền sọ h. Vết thương sọ đã tháy hoặc nghi ngờ iii. XQ sọ không có giá trị trong chẩn đoán ctsn nhưng dùng khi không có CT a. Chụp khi không có sẵn CT. có thể thấy gãy xương hoặc dị vật nhưng không thể loại trừ tổn thương dù trên phim thấy bình thường
  • 40. 34 Bảng 8. 2 Xử trí chấn thương sọ não 1 1. Hút sạch đường thở, lấy bỏ dị vật, răng giả, đặt canyl miệng hầu (oropharyngealairway). Thở oxy 100% qua mask. Giữ sp02 trên 94%. i. Nằm đầu cao 20-30 độ 2 2. Bất động cột sống cổ bằng máng, 10% số bệnh nhân ctsn có tổn thương cột sống cổ. sử dụng túi cát chèn giúp đầu nhìn thẳng về phía trước nếu bệnh nhân kích động. 3 3. Bệnh nhân phải được đặt ống NKQ bảo vệ đường thở, chống hít sặc, đảm bảo oxy và thông khí nếu phản xạ nôn giảm hoặc mất. hạn chế di động cổ bệnh nhân i. Gọi bs có kinh nghiệm ii. Chuẩn bị sử dụng kỹ thuật đặt nhanh ống NKQ (sẽ có bài về cái này) 4 4. Thường xuyên đánh giá lại nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở 5 5. Chú ý tràn khí màng phổi áp lực, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, mảng sườn di động nếu bệnh nhân thở nhanh hoặc thở không hiệu qủa 6 6. Truyền dịch để duy trì huyết áp bình thường. sử dụng dịch tinh thể, NaCl 0,9% hoặc dung dịch Hartmann i. Mục tiêu MAP >90 mmHg, để đảm bảo tưới máu não ii. Tránh bù dịch quá đà ở bệnh nhân huyết áp bình thường do có thể gây phù não . 7 7. Chú ý vết thương ngực, bụng hoặc khung chậu có chảy máu, gãy xương dài và chèn Ép tim nếu bệnh nhân có tụt huyết áp. Chú ý sốc hiếm khi xảy ra nếu chỉ CTSN i. Chú ý nếu trẻ em có chảy máu da đầu ii. Chấn thương tủy cổ hoặc ngực có thể là nguyên nhân gây giảm trương lực giao cảm mạch máu. 8 8. Xử trí các biến chứng sau ngay lập tức, chúng làm nặng thêm tổn thương nguyên phát và gây thương tổn thứ phát i. Hạ đường huyết a. Test glucose mao mạch; nếu thấp làm sinh hóa máu kiểm tra và truyền 50ml 50% b. Nhớ rằng nếu bệnh nhân trước đó có uống rượu thì lúc này sẽ
  • 41. 35 hạ đường huyết ii. Thiếu oxy a. PaO2 <70 mmHg (9 kPa) không khí thở hoặc 100 mmHg (13 kPa) trong tình trạng thở oxy và tăng PaCO2 quá 45 mmHg (6 kPa) ở bệnh nhân tự thở cần hỗ trợ thông khí tích cực b. Gọi bs có kinh nghiệm chuẩn bị đặt ống NKQ kỹ thuật nhanh iii. Co giật a. Midazolam 0.05–0.1 mg/kg tới 10 mg i.v., diazepam 0.1–0.2 mg/kg tới 20 mg i.v. Hoặc lorazepam 0.07 mg/kg tới 4 mg i.v. b. Sau đó phenytoin 15–18 mg/kg i.v. iv. Đồng tử co tít a. Naloxone 0.8–2 mg i.v. b. Nếu không có tác dụng có thể do tổn thương cầu não hoặc tiểu não. v. Hành vi kích động Kiểm tra những điều sau a. Thiếu oxy: đảm bảo đường thở vẫn tốt và oxy đang dùng liều cao b. Tụt huyết áp: đo lại huyết áp c. đau: sonde bàng quang, nẹp cố định … vi. chướng dạ dày a. đặt sonde dạ dày b. đặt sonde miệng-dạ dày nếu vỡ nền sọ hoặc vỡ xương phần giữa mặt 9 9. chú ý các dâu hiệu tăng ALNS và thoát vị não tủy gây suy giảm tri giác, nhịp chậm, tăng huyết áp và dấu hiệu thần kinh khu trú như giãn đồng từ: i. gọi bs có kinh nghiệm nếu thấy ống nkq tụt hay nghi ngờ có vấn đề. ii. tăng thông khí nhẹ duy trì PaCO 2 30–35 mmHg (4.0–4.7 kPa). iii. Truyền 20% mannitol 0.5–1 g/kg (2.5–5 mL/kg) như chất lợi niệu thẩm thấu, bù đủ thể tích tuần hoàn iv. Liên hệ bs phẫu thuật thần kinh ngay lập tức 10 10. dùng flucloxacillin 1 g i.v. hoặc cephazolin 2 g i.v. nếu gãy xương hở và có khí nội sọ, tiêm phòng uốn ván. 11 11. Tiêu chuẩn để tư vấn phẫu thuật thần kinh
  • 42. 36 i. Tiếp tục hôn mê sau hồi sức (GCS <9). ii. Suy giảm trạng thái thần kinh, ví dụ ý thức xấu đi (giảm 2 điểm GCS), co giật, đau đầu tăng lên và dấu hiệu thần kinh khu trú iii. Vỡ sọ: a. Vỡ kèm lún b. Vỡ nền sọ c. Bất kỳ vết nứt sọ nào kèm lú lẫn, giảm tri giác hoặc dấu hiệu thần kinh khu trú. iv. Chấn thương sọ thâm nhập v. Lú lẫn hoặc có rối loạn thần kinh khác (GCS 9–13) trong 2h hoặc không thấy vỡ xương sọ. vi. CT sọ thấy bất thường 12 12. Ổn định bệnh nhân đầu tiên cần bảo vệ đường thở, chắc chắn tất cả các thương tích đã được xử trí trước khi vận chuyển. i. vận chuyển bệnh nhân cần được đào tạo, có kinh nghiệm và trang bị thích hợp (sẽ có bài về cái này)
  • 43. 37 CHƯƠNG 2 - CẤP CỨU HAY GẶP BÀI 9 ĐAU NGỰC Chú ý: bệnh nhân có thể it có dấu hiệu lâm sàng và không có vấn đề trên XQ ngực hay ECG nhưng cần chú ý nếu trên lâm sàng nghi ngờ. mắc monitor tim theo dõi, lập đường truyền và thở 35% oxy Bảng 9. 1 Nguyên nhân gây đau ngực Luôn nghĩ đến những chẩn đoán đe dọa tính mạng bệnh nhân: 1 Hội chứng vành (ACS), như nmct, đau ngực không ổn định 2 Nhồi máu phổi. 3 Lóc tách đm chủ 4 Các nguyên nhân khác: 5 Viêm màng tim 6 Viêm màng phổi 7 Viêm phổi 8 Tràn khí MP 9 Bụng – viêm thực quản, vỡ thực quản, bệnh túi mật 10 Đau thần kinh liên sườn Bảng 9. 2 Hội chứng vành cấp ACS ACS là hội chứng mà bệnh nhân có đau ngực hoặc triệu chứng khác do thiếu máu cơ tim dẫn đến ST chênh lên (STEMI), nmct không có st chênh lên (NSTEMI) tới đau thắt ngực không ổn đinh (UA), 2 cái sau thường được gọi là NSTEAC (h/c vành không có ST chênh lên). Cơ chế chung của ACS là xói mòn hoặc vỡ mảng xơ vữa. NMCT ST chênh lên (STEMI)
  • 44. 38 Bảng 9. 3 Chẩn đoán Hội chứng vành cấp ACS 1 1. các yếu tố nguy cơ: hút thuốc, tiểu đường, THA, tăng lipid máu, tuổi cao, tiền sử gia đình. 2 2. Có thể có tiền sử đau ngực, nmct hoặc suy tim. 3 3. Điển hình đau giữa ngực, nặng, bỏng rát sau xương ức, kéo dài vài phút hoặc lâu hơn, không giảm khi ngậm nitrate dưới lưỡi, kèm theo lo âu, khó thở, buồn nôn và nôn 4 4. Đau có thể lan lên cổ, hàm, 1 hoặc 2 tay, lưng, thượng vị hoặc không lan i. Đau không điển hình ở những bệnh nhân già, phụ nữ và tiểu đường 5 5. Bệnh nhân vã mồ hôi, da mát, khó thở. 6 6. Ngoài ra bệnh nhân có thể xuất hiện biến chứng như rối loạn nhịp tim (nhanh hoặc chậm), suy tim, tụt áp nặng trong sốc tim Vơ vách ngăn hoặc vỡ cơ nhú, tắc mạch hệ thống hoặc viêm màng ngoài tim. 7 7. Lập đường truyền tĩnh mạch, mắc monitor tim và đo sp02 8 8. Làm CTM, đông máu, điện giải, chức năng gan, men tim như troponin I (cTnI) hoặc troponin T (cTnT) và lipid i. Không nên trì hoãn điều trị để chờ kết quả về ii. Men tim bình thường giai đoạn sớm iii. Troponin tăng cao = tiên lượng xấu. 9 9. ECG làm ngay trong vòng 10‘ từ khi tiếp nhận bệnh nhân i. Tìm kiếm ST chênh ở 2 hay nhiều chuyển đạo liên tiếp ii. ST chênh càng nhiều và càng cao ở các chuyển đạo nguy cơ tử vong càng cao iii. Nmct cơ tim thành dưới ST chênh ở II, III và aVF. iv. Nmct thành trước ST chênh lên : I, aVL, V1–V3 (vách trước) hoặc V4–V6 (trước ngoài). v. NMCT thành sau hình ảnh R soi gương và ST chênh xuống V1– V4. vi. Làm lại ECG sau 5–10 phút nếu ECG làm lúc đầu chưa rõ ràng 10 10. XQ ngực kiểm tra phù phổi, bóng tim to và xẹp phổi
  • 45. 39 Bảng 9. 4 Xử trí hội chứng vành cấp 1 1. Liều cao 40–60% oxy chỉ với bệnh nhân thiếu oxy (sp02 <93%) hoặc bệnh nhân sốc. Nếu COPD thở oxy 28%. 2 2. Uống aspirin 150–300 mg trừ khi có chống chỉ định i. dùng clopidogrel 300 mg uống liều tải nếu sau đó dùng tiêu huyết khối hoặc 600mg nếu sau đó PCI. ii. Ngoài ra dùng prasugrel 60 mg uống nếu đã PCI hoặc ticagrelor 180 mg uống tùy sở thích từng bs tim mạch 3 3. Giảm đau tối đa i. Glyceryl trinitrate (GTN) 300–600 µg dưới lưỡi, duy trì huyết áp tâm thu (BP) trên 100 mmHg và tránh tụt huyết áp quá mức ii. Dùng morphine 2.5–5 mg i.v. kèm chống nôn, ví dụ metoclopramide 10 mg i.v nếu vẫn còn đau dai dẳng 4 4. Điều trị tái tưới máu mục tiêu dùng tiêu huyết khối tối đa trong vòng 30 phút sau khi bệnh nhân đến viện hoặc thu xếp can thiệp qua da PCI trong vòng 60-90 phút 5 5. Tiêu huyết khối chỉ định trong vòng 12 h (tốt nhất 6 h) từ lúc khởi phát đau ngực ở bệnh nhân STEMI,ví dụ ECG có ST chênh lên trong MI, ST chênh lên ít nhất 1mm ở 2 chuyển đạo chi liên tiếp hoặc 2mm ở 2 chuyển đạo trước ngực liên tiếp và có LBBB i. Chống chỉ định tuyệt đối thuốc tiêu huyết khối a. Từng xuất huyết não hoặc xuất huyết dưới nhện, bệnh nội sọ ác tính b. Đột quỵ do huyết khối 3 tháng trước c. Có tạng đang chảy máu (kinh nguyệt không tính) d. Đau đầu hoặc ctsn 3 tháng gần đây e. Lóc tách đm chủ ii. Chống chỉ định tương đối (tiêu huyết khối vẫn được cân nhắc ở bệnh nhân nguy cơ tử vong cao, lợi > hại, như trong nmct thành trước lớn khởi phát trong vòng 3h): a. Đang dùng thuốc chống đông đường uống b. Có thai hoặc sau sinh 1 tuần c. phẫu thuật lớn trong vòng 3 tuần d. có chọc vào đm chủ hoặc tĩnh mạch trung tâm không biến chứng e. huyết áp kháng trị (tâm thu trên 180mmHg, tâm trương trên
  • 46. 40 110 mmHg) f. tiền sử THA nặng, ít đáp ứng với điều trị g. CPR kéo dài hơn 10 phút h. Bệnh gan thận nặng. iii. dùng tenecteplase (TNK) là thuốc được lựa chọn a. dùng tenecteplase 30 mg (weight <60 kg), 35 mg (weight ≥60 to <70 kg), 40mg (≥70 to <80 kg), 45 mg (≥80 to <90 kg) and 50 mg (weight ≥90 kg) 1 liều bolus trong 10s b. tenecteplase dùng dễ nhất, an toàn theo trọng lượng, tiêu fibrin tốt và tác dụng tới 12h c. tiếp tục làm lại ECG theo dõi đáp ứng tái tưới máu bắt đầu dùng heparin không phân đoạn i.v. bolus 60 units/kg (maximum 4000 units), sau đó dùng 12 units/kg/h (maximum 1000 units/h) điều chỉnh theo APTT a. dùng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMW) như enoxaparin 30 mg i.v.ngay lập tức sau đó 15 phút dùng 1 mg/kg tới 100 mg dưới da (s.c.) trong 12h b. bỏ qua liều i.v. bolus nếu tuổi trên 75 và dùng enoxaparin 0.75 mg tới 75 mg dưới da (s.c) trong 12h. iv. dùng thuốc tiêu fibrin khác nếu không có tenecteplase: a. reteplase 10 units bolus không quá 2 min, sau đó 30 min dùng 10 units bolus i.v. b. alteplase (rt-PA) 15 mg (15 mL) bolus, sau đó dùng liều 0.75 mg/kg trong 30min (tối đa 50 mg), tiếp tục 0.5 mg/kg trong 60 min (tối đa 35 mg). v. dùng streptokinase (SK) 1.5 million units trong 45–60 min pha trong 100 mL muối sinh lý chỉ khi không có thuốc tiêu huyết khối bên trên. a. Tránh dùng SK nếu nó đã được dùng trong vòng 12 tháng trước tới 3 ngày gần đây và sau nhiễm liên cầu nặng vì hiện tượng kháng SK b. Tiêm chậm hoặc ngừng tim nếu có tụt áp hoặc nổi ban. Bắt đầu tiêm tiếp khi triệu chứng đã được giải quyết c. Thi thoảng xuất hiện tụt áp nặng và sốc phản vệ nên cần chú ý oxy, adrenaline và dịch sẵn để cấp cứu 6 6. Can thiệp mạch vành qua da (PCI) Mục tiêu can thiệp vành qua da để giải quyết huyết khối trong
  • 47. 41 vòng 90 phút từ lúc bệnh nhân đến i. Nó tốt hơn dùng tiêu huyết khối ii. Dùng tốt hơn trong sốc tim nếu chống chỉ định dùng tiêu huyết khối iii. Dùng tiêu huyết khối tenecteplase nếu PCI không thể thu xếp trong vòng 60-90 phút 7 7. Chuyển bệnh nhân sau dùng tiêu huyết khối tới CCU hoặc phòng can thiệp PCI có sẵn dụng cụ và thuốc hồi sức
  • 48. 42 Bảng 9. 5 Chẩn đoán Nhối máu cơ tim không có st chênh (nstemi) và Đau thắt ngực không ổn định 1 1. Các yếu tố nguy cơ như STEMI 2 2. Nếu không thể phân biệt để loại trừ chính xác ACS mời xem bảng i. Bệnh nhân cao tuổi, phụ nữ, tiểu đường và suy thận mạn có thể ACS không điển hình. ii. Đau ngực không ổn định (UA) tăng mức độ và tần số đau ngực, đau khi nghỉ và khởi phát đau ngực hạn chế vận động thể chất hoặc xuất hiện sau nmct trước đó. 3 3. NSTEMI và UA gọi chung là NSTEAC (h/c vành không có ST chênh lên). 4 4. Lập đường truyền tĩnh mạch, monitor và sp02 5 5. CTM, đông máu, điện giải, men tim troponin I (cTnI) hoặc troponin T (cTnT) và lipid như STEMI. 6 6. làm ECG trong vòng 10‘ tiếp nhận bệnh nhân i. có thể có ST chênh xuống, T âm hoặc dẹt, thay đổi không đặc hiệu hoặc ii. ECG có thể bình thường Bảng 9. 6 Xử trí Nhối máu cơ tim không có st chênh (nstemi) và Đau thắt ngực không ổn định 1 1. dùng aspirin 150–300 mg uống trừ khi có chống chỉ định i. dùng clopidogrel 300 mg uống liều tải, sau đó 75 mg 1 lần/ ngày nếu aspirin- không tác dụng 2 2. dùng GTN 300–600 µg ngậm dưới lưỡi và morphine 2.5–5 mg i.v với chống nôn như e.g. metoclopramide 10 mg i.v nếu vẫn đau dai dẳng 3 3. dùng heparin cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ NSTEMI hoặc UA, không cần thiết chờ kết quả xét nghiệm khi ECG đã có sự thay đổi i. dùng LMW heparin như enoxaparin 1 mg/kg s.c. hoặc dalteparin 120 units/kg s.c. cách 12h hoặc ii. heparin không phân đoạn (UF) i.v. bolus 60–70 units/kg (tối đa 5000 units), sau đó truyền 12–15 units/ kg/h (tối đa 1000 units/h) a. UF heparin được ưa dùng ở những bệnh viện chỉ có thể (PCI)
  • 49. 43 trong vòng 24–36h khởi phát triệu chứng b. Chuẩn độ liều UF heparin để (aPTT) đạt mức 50–70 s trong 6h sau tiêm c. Ngoài ra có thể dùng bivalirudin 0.1 mg/kg i.v. bolus sau đó 0.25 mg/kg/h trong lúc chờ PCI 4 4. Với tất cả các bệnh nhân Chẩn đoán cuối cùng NSTEMI (tăng men tim), UA (không tăng troponin hoặc men tim) hoặc đau ngực không do tim (men tin bình thường, ECG bình thường, test không xâm lấn bình thường) cần có thời gian i. Cho những bệnh nhân có nguy cơ cao vào (CCU). Bao gồm 1 trong các điều sau a. tăng troponin, đau ngực kéo dài hơn 10 phút, bệnh nhân tiểu đường hoặc bệnh thận mạn, GFR <60 mL/min và có triệu chứng điển hình của ACS, kèm theo ngất, dấu hiệu và triệu chứng của suy tim, suy van 2 lá, PCI 6 tháng trước, bắc cầu mạch vành, huyết động không ổn định hoặc thay đổi ECG ii. Bệnh nhân nguy cơ trung bình a. Đau ngực hoặc khó chịu trong 48 h khi nghỉ, đau lặp đi lặp lại, tuổi trên 65 tuổi, 2 hay nhiều yếu tố nguy cơ THA, tiền sử gia đinh, hút thuốc, tăng mỡ máu, tiểu đường, suy thận mạn, GFR <60 mL/min và ACS không điển hình b. Làm lại ECG và troponin trong 6–8 h sau vào viện iii. Tiến hành làm test không xâm lấn như test gắng sức EST và làm lại ECG và men tim nếu bệnh nhân hết đau a. Chỉ thực hiện với bệnh nhân nội trú b. Chỉ làm test này sau loại trừ ACS trước khi cho bệnh nhân về nhà Cảnh báo: không bao giờ cho bệnh nhân đau ngực xuất viện chỉ vì men tim bình thường mà cần làm lại lần 2 kèm theo làm lại ECG 6-8h sau nhập viện, sau đó tiến hành test không xâm lấn để loại trừ ACS
  • 50. 44 Bảng 9. 7 Chẩn đoán đau ngực không do tim 1 1. Đau nhói, đau màng phổi, đau tăng khi sờ vào ít khi là ACS nhưng không thể tuyệt đối loại trừ nó. 2 2. Đau ngực không do tim là chẩn đoán loại trừ, trừ khi có triệu chứng rõ ràng như đau xương sườn sau ngã, hoặc đột ngột sau ho hoặc hắt hơi 3 3. Đau ngực không do tim có các nguyên nhân như PE, bóc tách dmc, viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi, tràn khí màng phổi… (see Table 2.1). i. Làm ECG hàng loại và troponins, test không xâm lấn để loại trừ ACS. Bảng 9. 8 Điều trị đau ngực không do tim 1 1. Với bệnh nhân chưa chẩn đoán rõ ràng cho aspirin 150–300 mg uống trừ khi có chống chỉ định do quá mẫn 2 2. Điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân (xem bên dưới). Bảng 9. 9 Chẩn đoán Tắc mạch phổi (PE) 1 1. Huyết khối tm (VTE) bao gồm tắc mạch phổi và huyết khối tm sâu (DVT). 2 2. Dự phòng yếu tố nguy cơ VTE tốt nhất chia cấp và mạn tính với cả PE và DVT như trong bảng (see Table 2.2). 3 3. PE nhỏ gây khó thở đột ngột, ho, đau màng phổi và có thể ho ra máu, sốt nhẹ (37,5° C), thở nhanh hơn 20 / phút, nhịp tim nhanh, ran nổ và tiếng cọ màng phổi. 4 4. PE lớn gây khó thở, đau ngực và choáng váng hoặc ngất. tím tái, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, đau sau xương ức, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh (JVP) 5 5. Lập đường truyền tĩnh mạch, làm CBC, đông máu, sinh hóa, monitor tim và sp02 i. Chỉ làm D-Dimer sau khi đánh giá lâm sàng Xem bên dưới (tính điểm). 6 6. kiểm tra khí máu xem có hạ C02 do tăng thông khí, ít khi thiếu oxy, P02 bình thường ở >20% bệnh nhân PE i. Không cần làm khí máu thường xuyên, trừ khi so P02 giảm không rõ nguyên nhân 7 7. Làm điện tâm đồ, chủ yếu là để loại trừ chẩn đoán khác như
  • 51. 45 ACS hoặc viêm màng ngoài tim. i. ECG nhịp nhanh đơn thuần hoặc trục lệch phải, tăng gánh thất phải, RBBB hoặc rung nhĩ ở bệnh nhân PE ii. Dạng 'S1Q3T3' không nhạy cảm cũng không đặc hiệu cho PE. 8 8. Yêu cầu chụp X quang phổi, chủ yếu để loại trừ chẩn đoán khác như viêm phổi hoặc tràn khí màng phổi. i. XQ phổi có thể bình thường trong PE, tù góc sườn hoành, nửa vòm hoành nâng lên, xẹp phổi hoặc nhồi máu hoặc hemidiaphragm nâng lên, diện tích xẹp phổi thẳng hoặc nhồi máu 9 9. Khám lại lâm sàng trước khi yêu cầu thêm thăm dò chẩn đoán hình ảnh (xem Bảng 2.3). i. Nguy cơ thấp theo tiêu chuẩn Wells với số điểm <2 có 3,6% xác suất PE. ii. Nguy cơ vừa phải với tiêu chuẩnWells điểm 2-6 xác suất 20,5% PE. iii. Nguy cơ cao với điểm theo Wells > 6 xác suất 66,7% PE iv. Bệnh nhân dưới 50 tuổi có nguy cơ thấp:
  • 52. 46 Bảng 9. 10 Nguy cơ thuyên tắc phổi với Tiêu chuẩn Well Tiêu chuẩn Wells Yếu tố Điểm (bảng chuẩn) Điểm (đơn giản hóa) √Có triệu chứng của DVT 3 1 √Ít khả năng có chẩn đoán khác ngoài thuyên tắc phổi 3 1 √Nhịp tim > 100 lần/ phút 1.5 1 √Bất động hoặc phẫu thuật trong vòng 4 tuần 1.5 1 √Đã từng bị DVT hay PE 1.5 1 √Ho ra máu 1 1 √Ung thư di căn hay đã diều trị trong vòng 6 tháng nay 1 1 Xác suất bị thuyên tắc phổi trên lâm sàng Thấp <2 Trung bình 2-6 Cao >6 Có khả năng: > 1 Ít khà năng: < 1 Có khả năng: > 4 Ít khà năng: < 4
  • 53. 47 Bảng 9. 11 Đánh giá theo bảng, nếu không có biểu hiện nào trong đó có thể không cần kiểm tra thêm và loại trừ PE Tuổ i <50 years Mạch <100 beats/min Sp02 >94% Không sưng chân 1 bên Không ho máu Không có chấn thương hay phẫu thuật gần đây Không có tiền sử PE hay DVT Không có dùng hormon Bảng 9. 12 có thể loại trừ hoặc bn nguy cơ thấp (PERC) 1 1. làm test D-dimer chỉ ở những bệnh nhân ≥50 tuổi hoặc bn dưới 50 tuổi nhưng có 1 hoặc nhiều tiêu chí PERC dương tính (xem Bảng 2.4). i. Kiểm tra kết quả D-dimer ii. thăm dò chda nếu D-Dimer dương tính (xem dưới đây). iii. cho bn ra viện nếu D-Dimer âm tính- không có PE 2 2. D-dimer dương tính cần chụp CT mạch phổi (CTPA). i. siêu âm doppler tĩnh mạch chi dưới để loại trừ nguồn tắc mạch. 3 3. Ngoài ra, chụp thông khí/ tưới máu phổi - V / Q scan. i. chụp V / Q scan hay dùng ở bn bị dị ứng thuốc cản quang, có suy thận, hoặc dưới 40 tuổi, đặc biệt là ở phụ nữ. ii. Thật không may, hơn một nửa kết quả V / Q chỉ có kết quả đúng với xác suất thấp hoặc trung bình, vẫn phải CTPA hoặc doppler tĩnh mạch chi dưới
  • 54. 48 Bảng 9. 13 Điều trị thuyên tắc phổi 1 1. thở oxy liều cao qua mask mục tiêu sp02 > 94% 2 2. giảm đau với morphine 5 mg i.v. kèm chống nôn metoclopramide 10mg i.v. 3 3. dùng heparin ở bệnh nhân nguy cơ vừa và cao, trừ khi có chống chỉ định như đang chảy máu, giảm tiểu cầu, chấn thương hoặc xuất huyết não gần đây: i. Cho LMW heparin như enoxaparin 1 mg / kg s.c. hoặc dalteparin s.c. theo trọng lượng cơ thể trong 12 giờ. ii. Ngoài ra, cho UF heparin 80 đơn vị / kg i.v. bolus, tiếp theo là truyền 18 đơn vị /kg /h áp dụng với PE lớn 4 4. hội chẩn nếu tình trạng diễn biến xấu, nguy cơ đe dọa tính mạng bệnh nhân PE rõ ràng i. siêu âm tim cạnh giường kiểm tra giãn và giảm vận động thất phải ii. tiêu huyết khối (rt-PA) 10 mg i.v. trong 1-2 phút, sau đó 90 mg trong 2 h (hoặc tối đa 1,5 mg / kg nếu dưới 65 kg) cho bệnh nhân PE lớn xuất hiện sốc, suy tim phải cấp tính và hạ huyết áp tâm thu .
  • 55. 49 Bảng 9. 14 Chẩn đoán Huyết khối tĩnh mạch và huyết khối tm sâu 1 1. Các yếu tố nguy cơ cho huyết khối tĩnh mạch (see Table 2.2). 2 2. Triệu chứng điển hình là đau chân, phù, tấy đỏ hoặc đổi máu. 3 3. Khám thấy phù 1 bên chi, ấm, giãn tĩnh mạch nông, tăng chu vi chi dọc theo hệ thống tĩnh mạch sâu. i. Hình ảnh tương tự gặp ở viêm mô tế bào, bạch huyết, chấn thương cơ xương và suy tĩnh mạch. ii. Dấu hiệu Homan đau mắt cá chân khi gập mu bàn chân không đáng tin cậy. 4 4. Khám các dấu hiệu có thể là PE (see p. 51), đặc biệt khi nghi ngờ DVT trên đầu gối. 5 5. Chẩn đoán chính xác là PE, xác định DVT trước khi làm các thăm dò chẩn đoán (seeTable 2.5). i. Xác suất thấp nếu điểm Wells ≤0 có 5% khả năng DVT. ii. xác suất vừa nếu điểm Wells 1–2 có 17% nguy cơ DVT, Wells‘ score ≥3 có 53% khả năng DVT. 6 6. làm D-dimer. i. Cho bn ra viện nếu D-dimer âm tính, không có DVT 7 7. Siêu âm doppler ở bn nguy cơ vừa và cao, khi D-dimer dương tính
  • 56. 50 Bảng 9. 15 Đánh giá nguy cơ (DVT) Dấu hiệu lâm sàng Điểm Đang mắc ung thu (trong vòng 6 tháng) 1 Liệt hoặc bó bột thạch cao chi dưới 1 Gần đây nằm bất động ≥3 days, hoặc phẫu thuật lớn 12 tuần trước 1 Đau khu trú dọc theo đường đi hệ thông tĩnh mạch sâu 1 Sưng toàn bộ chân 1 Sưng bắp chân >3 cm khi so với chân không triệu chứng (10cm dưới lồi củ xương chày) 1 Phù ấn lõ mở chân có triệu chứng 1 Tĩnh mạch nông nổi (không giãn) 1 Tiền sử DVT 1 Chẩn đoán nghi ngờ cao l à DVT 2 In patients with symptoms in both legs, the more symptomatic leg is scored. Low pre-test probability = score ≤0. Moderate pre-test probability = score 1–2. High pre-test probability = score ≥3. From Wells PS, Owen C, Doucette S et al. (2006) Does this patient have deep vein Thrombosis? J Amer Med Assoc 295:199–207.
  • 57. 51 Bảng 9. 16 Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu - DVT 1 1. Cho bệnh nhân dùng giảm đau paracetamol 500 mg codeine 8 mg hai viên uống ngày 4 lần hoặc ibuprofen 200-400 mg uống ngày 3 lần hoặc naproxen 250 mg uống ngày 3 lần. 2 2. Dùng heparin nếu chẩn đoán xác định. i. Dùng LMW heparin như enoxaparin 1 mg / kg s.c. 12 giờ hoặc dalteparin theo trọng lượng cơ thể s.c. 12 giờ. ii. Ngoài ra, cho UF heparin 80 đơn vị / kg i.v. bolus sau đó 18 đơn vị / kg / h truyền đặc biệt khi có DVT lớn hoặc lan rộng 3 3. Hướng dẫn bệnh nhân sau chẩn đoán xác định. i. Một số bệnh nhân có thể xuất viện điều trị ngoại trú heparin LMW, hoặc Noac rivaroxaban 15 mg uống ngày 2 lần. 3 tuần sau đó 20 mg mỗi ngày một lần, đảm bảo thanh thải creatinin > 30 ml / phút. ii. Các bệnh nhân khác thậm chí có thể về nhà mà không cần điều trị gì thêm nếu DVT giới hạn dưới đầu gối a. Siêu âm lại trong vòng 5-7 ngày ở những người không được điều trị để loại trừ huyết khối lan rộng hơn.
  • 58. 52 Bảng 9. 17 Chẩn đoán Bóc tách động mạch chủ 1 1. Dễ mắc phải do tăng huyết áp thường ở nam giới 60-80 tuổi. yếu tố nguy cơ khác bao gồm hội chứng Marfan, van động mạch chủ có hai đầu nhọn, hẹp, sử dụng cocaine, chấn thương do điều trị hoặc phẫu thuật tim mạch trước đó. 2 2. khởi phát đau đột ngột như xé rách, có thể lan và dữ dội, không giảm kể cả dùng morphine 3 3. Hãy tìm dấu hiệu mạch 2 bên không đều hoặc mất, huyết áp 2 tay chênh> 20 mmHg, hoặc các biến chứng sau đây của bóc tách: i. suy động mạch chủ, thiếu máu cục bộ cơ tim và tràn máu màng ngoài tim với tiếng cọ màng tim hoặc chèn ép tim ii. Khó thở, cọ màng phổi hoặc tràn dịch. iii. Kích động, rối loạn tri giác, ngất, liệt nửa người hoặc liệt hai chân. iv. thiếu máu ruột hoặc nhồi máu ruột, đau bụng và tiêu chảy ra máu. v. thiểu niệu và đái ra máu. 4 4. lập đường truyền tĩnh mạch với kim lớn (14- hoặc 16-gauge), công thức máu, sinh hóa máu, men tim, phản ứng chéo, monitor tim và đo sp02 1. ECG có thể bình thường dù đau nặng, có thể có phì đại thất trái 2. Xq ngực có thể thấy trung thất rộng, mờ núm động mạch chủ và tràn dịch màng phổi trái, nhưng cũng có thể bình thường
  • 59. 53 Bảng 9. 18 Xử trí bóc tách động mạch chủ 1 1. Thở oxy liều cao qua mask. Đảm bảo sp02 94%. 2 2. Giảm đau bằng morphine 5–10 mg i.v. và chống nôn 3 3. Giảm huyết áp tâm thu dưới 110 mmHg bằng truyền labetalol hoặc sodium nitroprusside với propranolol i.v nếu nghi ngờ có bóc tách. 4 4. Chụp CT mạch cấp cứu, siêu âm qua thức quản hoặc chụp động mạch chủ để chẩn đoán xác định. 5 5. Hội chẩn ngoại tim mạch. Can thiệp càng sớm càng tốt
  • 60. 54 Bảng 9. 19 Chẩn đoán Viêm màng ngoài tim 1 1. Có thể xuất hiện sau nhiễm virus như Coxsackie hoặc sau nhồi máu cơ tim trong vòng 24 giờ hoặc sau 2-3 tuần (hội chứng Dressler), mở màng ngoài tim, rối loạn mô liên kết, tăng ure huyết, chấn thương, bệnh lao hoặc u ác tính. 2 2. Đau nhói, đau màng phổi, vị trí ở mũi ức, đỡ khi ngồi ngả về trước 3 3. có tiêng cọ màng ngoài tim, nghe rõ nhất dọc theo cạnh xương ức trái khi bệnh nhân ngồi ngả về phía trước, có thể thoáng qua hoặc không liên tục. 4 4. làm công thức máu, điện giải đồ, marker sinh học của tim và huyết thanh của virus. Monitor tim và đo sp02 5 5. ECG có thể có nhịp nhanh xoang đơn thuần hoặc AF, ST chênh lên nhiều chuyển đạo, T dẹt hoặc âm 6 6. chụp X quang phổi thường bình thường, ngay cả khi có tràn dịch màng ngoài tim Bảng 9. 20 Điều trị Viêm màng ngoài tim 1 1. Thở oxy liều cao qua mask. Mục tiêu bão hòa oxy trên 94%. 2 2. dùng giảm đau NSAID như ibuprofen 200- 400 mg uống ngày 3 lần hoặc naproxen 250 mg uống ngày 3 lần i. Sử dụng colchicine 500 mg uống ngày 2 lần (Giảm một nửa liều nếu tiêu chảy xảy ra) hoặc prednisone 50 mg uống, khi không dung nạp với NSAID. 3 3. Nghỉ ngơi tại giường và theo dõi tim nếu có thay đổi ECG hoặc men tim tăng lên. 4 4. Siêu âm tim cấp cứu và chọc dịch màng ngoài tim nếu có các dấu hiệu của chèn ép tim như nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, mạch đảo và JVP tăng lên khi hít vào hay vẫn gọi là dấu hiệu Kussmaul
  • 61. 55 Bảng 9. 21 Chẩn đoán Viêm màng phổi 1 1. Viêm màng phổi hoặc đau màng phổi xảy ra kèm viêm phổi, nhồi máu phổi PE, u, lao phổi, rối loạn mô liên kết, tăng ure máu hoặc sau chấn thương. 2 2. Nó cũng có thể do virus, đặc biệt là enterovirus, bắt chước tràn khí màng phổi, bệnh đau cơ (bệnh Bornholm). 3 3. Đau chói, khu trú, nặng hơn khi cử động, ho hoặc thở, đau nông. Lan lên vai hoặc bụng khi cử động cơ hoành. 4 4. Có tiếng cọ màng phổi, mặc dù có thể không nghe được nếu không hít thở sâu, và mất khi tràn dịch tiến triển 5 5. Làm ABG nếu có biểu hiện bệnh ở nhu mô phổi. làm ECG 6 6. Chụp XQ phổi, kết quả có thể bình thường. Bảng 9. 22 Xử trí Viêm màng phổi 1 1. Thở oxy, dùng NSAID uống như ibuprofen 200-400 mg ngày 3 lần hoặc naproxen 250 mg uống tương tự 2 2. nghi PE nếu đột ngột khó thở, thở nhanh và có yếu tố nguy cơ huyết khối. bn PE có thể CXR và điện tâm đồ bình thường (xem tr. 51).
  • 62. 56 Bảng 9. 23 Chẩn đoán đau ngực do nguyên nhân bụng 1 1. Viêm thực quản i. Bỏng rát và đau sau xương ức hoặc thượng vị, nặng hơn khi cúi hoặc nằm xuống, đau khi uống rượu, ăn hoawjcuoongs đồ nóng, đỡ khi dùng thuốc kháng acid ii. Có thể nhầm với đau tim và thậm chí cũng đỡ khí dùng NTG a. Nếu nghi ngờ cần làm ECG liên tục và theo dõi troponin iii. Sau đó dùng kháng acid hoặc ức chế bơm proton 2 2. Vỡ thực quản. See page 186. 3 3. Viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp và loét dạ dày có thể gây đau ngực
  • 63. 57 Bảng 9. 24 Chẩn đoán và điều trị đau cơ xương và đau thành ngực 1 1. Rối loạn cơ xương là nguyên nhân gây đau khi cử động hoặc hít thở. Có thể đau khi gắng sức, ho hoặc tiền sử chấn thương. 2 2. Đau khi sờ, ECG bình thường. CXR có thể có gãy xương sườn hoặc bất thường khác. 3 3. Cho bệnh nhân dùng ibuprofen 200– 400 mg hoặc naproxen 250 mg uống 4 4. 2 nguyên nhân đặc biệt: i. Shingles – bệnh zona Nguyên nhân đau khu trú ngoài da, không liên quan đến thở, kèm theo phát ban mụn nước ngoài da a. Dùng giảm đau mạnh và famciclovir 250 mg ngày 3 lần, valaciclovir 1 g ngày 3 lần, hoặc aciclovir 800 mg uống ngày 5 lần trong 7 ngày trong vòng 72h sau phát ban b. Cần cách ly. ii. Viêm sụn sườn (hội chứng Tietze) Nguyên nhân đau khu trú, sưng và đau xung quanh khớp sụn sườn, liên quan tới gắng sức sinh lý hoặc chấn thương. a. dùng ibuprofen 200–400 mg uống ngày 3 lần hoặc naproxen 250 mg ngày 3 lần
  • 64. 58 Bài 10 Loạn nhịp tim Bảng 10. 1 Chẩn đoán loạn nhịp tim Bảng 10. 2 Chẩn đoán loạn nhịp tim 1 1. Rối loạn nhịp tim bao gồm rối loạn nhịp nhanh nhĩ, thất, xoang, rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp chậm, các loại block av 2 2. Loại trừ thiếu máu cục bộ cơ tim do ACS là ưu tiên số 1 3 3. Tìm các nguyên nhân có thể gây rối loạn nhịp tim như thiếu oxy máu do mất máu hoặc mất nước, rối loạn điện giải đặc biệt là tăng kali máu, bệnh tuyến giáp, ma túy, rượu hoặc ngộ độc khí độc cho dù vô tình hay cố ý, nhiễm khuẩn huyết, hạ thân nhiệt, điện giật hoặc đau và sợ hãi. 4 4. hỏi bệnh nhân về đánh trống ngực, mạch hụt, khó thở, đau ngực, choáng và mệt mỏi. 5 5. Đo nhiệt độ và các dấu hiệu sinh tồn, monitor tim và đo sp02 i. dấu hiệu sinh tồn bất thường như tụt áp, đau ngực và khó thở đòi hỏi phải xử trí cấp 6 6. Lấy máu làm CTM, sinh hóa máu, marker tim, đông máu, chức năng tuyến giáp, đo khí máu động mạch(ABG) nếu có suy hô hấp. 7 7. Làm điện tâm đồ. Đánh giá theo các bước sau đây: i. Nhịp: nhanh hay chậm; kịch phát hay liên tục? ii. Nhịp điệu: đều, không đều 1 cách đều hay không đều iii. Sóng P: có, ,mất và mối quan hệ với phức hợp QRS? iv. Khoảng PR: rút ngắn <120 ms hoặc kéo dài hơn 200 ms? v Phức hợp QRS:. hẹp hoặc rộng> 120 ms? vi. Khoảng QTc (chuẩn nhịp): bình thường hoặc hơn 450 ms (470 ms ở nữ)? vii. Đoạn ST và sóng T: chênh lên, chênh xuống hoặc ngược? 8 8. Yêu cầu chụp X quang phổi tìm bằng chứng bóng tim to phù phổi cấp tính. Mẹo Cần gọi ngay bs chính nếu bn tụt áp, HA tâm thu <90 mmHg, khó thở, lú lẫn hoặc đau ngực
  • 65. 59 Bảng 10. 3 Điều trị loạn nhịp tim. Bảng 10. 4 Điều trị loạn nhịp tim. Điều này phụ thuộc vào tình trạng loạn nhịp, ổn định tim mạch và có kèm theo đau ngực, khó thở hay lú lẫn. 1 1. Cho liều cao 40-60% oxy, trừ khi có tiền sử bệnh đường hô hấp tắc nghẽn, trong trường hợp này cho thở 28% oxy. Mục tiêu bão hòa oxy trên 94%. 2 2. Cho Aspirin 150-300 mg uống nếu có nguy cơ ACS, trừ khi có chống chỉ định bởi quá mẫn cảm. 3 3. Giảm đau nếu cần thiết với GTN 300-600 mg ngậm dưới lưỡi với đau do thiếu máu mạch vành, hoặc morphine 2,5-5 mg i.v. kèm chống nôn, ví dụ metoclopramide 10mg i.v. 4 4. Giải quyết rối loạn điện giải Bước 5. Nhịp tim nhanh Đây có thể là xoang nếu sóng P chuyển đạo trước ngực bình thường, QRS hẹp hoặc rộng. 1 i. Nhìn nhanh, điều trị nguyên nhân như thiếu oxy máu, giảm thể tích máu, sốt, nhiễm độc giáp, thuốc cường giao cảm, thiếu máu, đau… nếu đây là nhịp nhanh xoang. 2 ii. Sốc điện đồng bộ nếu bệnh nhân không ổn định, hạ huyết áp và huyết áp tâm thu <90 mmHg, lú lẫn, có đau ngực hoặc suy tim a. Bắt đầu với 120-150 J hai phase và lặp lại đến ba lần, với từng bước tăng joules b. Dùng thuốc gây mê tác dụng ngắn hoặc i.v. midazolam ở bệnh nhân vẫn còn ý thức c. Cho amiodarone 300 mg i.v. hơn 10-20 phút nếu sau 3 lần sốc đồng bộ thất bại, sau đó lặp lại sốc điện kèm theo truyền amiodarone 900 mg trong 24 h. 3 iii. Nhịp tim nhanh phức hợp rộng Loạn nhịp này có thể là VT nhịp nhanh thất hoặc SVT nhịp tim nhanh trên thất với dẫn truyền bất thường (block): a. cho amiodarone 5 mg / kg i.v. trong 20-60 phút nếu bệnh nhân ổn định, tiếp theo truyền amiodarone 900 mg trong 24 h b. chú ý AF với block nhánh bó nếu nhịp không đều, hoặc AF
  • 66. 60 với tiền kích thích thất như trong hội chứng Wolff- Parkinson- White: cho flecainide 2 mg/kg trong 10 phút, hoặc amiodarone 5mg/kg i.v. tránh dùng adenosine, verapamil, digoxin và diltiazem vì nó chặn nút nhĩ thất (AV) có thể làm nặng hơn tiền kích thích AF dẫn đến VT hoặc thậm chí rung thất (VF). Mẹo Nhịp thất lạc vị (VEBs) không cần điều trị trừ bỏ café và rượu, trừ khi chúng đa ổ, hoặc sóng T chạy trước QRS Tình huống 1 i.Trường hợp này có thể là nhịp nhanh vòng vào lại hoặc cuồng nhĩ với dẫn truyền AV đều (thường là 2-1 block nếu tần số khoảng 150/phút) a. tiến hành trực tiếp sốc điện nếu bệnh nhân bị sốc hoặc không ổn định, tình trạng xấu đi bắt đầu từ 70-120 J hai phase, sau khi dùng thuốc gây mê tác dụng ngắn b. Sử dụng kích thích phế vị như xoa xoang cảnh (CSM) nếu bệnh nhân ổn định và trẻ, không có tiếng thổi tâm thu động mạch cảnh, hoặc trước đó có cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) hoặc tai biến mạch máu não (CVA) ấn mạnh tại bờ trên của sụn giáp xoa tròn ở tư thế nằm ngửa trong 15s với áp lực khoảng 40mmHg c. cho adenosine 6 mg nhanh chóng trong vòng 2-5 s i.v. nếu CSM thất bại, tiếp theo là liều12 mg iv sau 1-2 phút, sau đó thêm 12 mg i.v. nhanh chóng một lần nữa, nếu vẫn không có phản hồi chú ý biểu hiện trên mặt bệnh nhân: nhức đầu, khó thở, tức ngực và buồn nôn do tác dụng phụ của adenosine d. cách khác, cho verapamil 5 mg i.v. trong 30 giây đến 2 phút. Verapamil có thể gây hạ huyết áp và nhịp chậm, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi, những người cần cho dùng trước calcium gluconate 10 mL tĩnh mạch chậm để chống các biến chứng do verapamil e. không bao giờ dùng verapamil sau β-blocker, khi nghi ngờ ngộ độc digitalis hoặc nếu bệnh nhân có nhịp tim nhanh phức bộ rộng.
  • 67. 61 Tình huống 2 ii. Nhịp nhanh không đều phức bộ hẹp hoặc AF nhịp nhanh k đều phức bộ hẹp thường là rung nhĩ với block AV các loại a. Tiến hành trực tiếp sốc điện đồng bộ bắt đầu từ 120-150 J hai phase, nếu bệnh nhân bị sốc, không ổn định hoặc tình trạng xấu đi ở những bệnh nhân đang điều trị digoxin, tạo nhịp qua da tạm thời có thể được yêu cầu khi có vô tâm thu sau đó DC đảo chiều b. tìm cách kiểm soát nhịp, nếu bệnh nhân AF dưới 48 h, amiodarone 5 mg /kg i.v. trong 20-60 phút, tiếp theo truyền amiodarone 900 mg trong 24 h c. Tuy nhiên, khi bệnh nhân đã AF trong hơn 48 giờ, hoặc thời gian không rõ ràng, kiểm soát nhịp bằng thuốc hoặc DC đảo chiều là chống chỉ định trước khi dùng thuốc chống đông máu đầy đủ, do nguy cơ thuyên tắc huyết khối: cố gắng kiểm soát tần số chỉ bằng đường uống hoặc i.v. β-blocker, digoxin, diltiazem hoặc magiê. Dùng heparine với LMW heparin như enoxaparin 1 mg / kg s.c. hoặc heparin không phân đoạn UF 5000 đơn vị i.v. bolus, tiếp theo dùng kháng đông lâu dài như warfarin, hoặc Noac cho AF không biến chứng mạch như dabigatran 150 mg B.D. (110 mg nếu trên 75 tuổi), hoặc rivaroxaban 20mg mỗi ngày một lần theo các nguy cơ đột quỵ trong thang điểm CHADS2 Điểm C Congestive cardiac failure (Suy tâm thất) 1 H Hypertension (Tăng huyết áp) 1 A Age (Tuổi) ≥75 yr 1 D Diabetes (Tiểu đường) 1 S2 Previous stroke or TIA (Tiền sử Đột quỵ or TIA) 2 Bước 2. Nhịp tim chậm Đây có thể là xoang, nhịp bộ nối hoặc do block nhĩ thất. 1 i. bolus atropine 0,5-0,6mg i.v.
  • 68. 62 2 ii. Lặp lại atropine cho nhip xoang hoặc nhịp tim chậm bộ nối nếu vẫn còn, tối đa 3mg i.v nếu nó vẫn tồn tại, đến tối đa là 3 mg i.v (tổng liều). 3 iii. cân nhắc đặt máy tạo nhịp tạm thời qua da nếu vẫn còn nhịp chậm ở block av 2 có triệu chứng hoặc block av cấp3 và bệnh nhân không ổn định hoặc a. sử dụng máy tạo nhịp qua da cho đến khi có sự hỗ trợ và xq b. liều nhỏ thuốc an thần như midazolam 0,05 mg / kg và / hoặc morphine 0,05 mg / kg khi máy tạo nhịp ngoài da làm bệnh nhân khó chịu 4 iv. Tránh dùng atropine quá mức hoặc truyền isoprenaline ngay sau nhồi máu cơ tim cấp tính, vì chúng có thể gây VF.
  • 69. 63 Bài 11 BỆNH NHÂN KHÓ THỞ Bảng 11. 1Chẩn đoán phân biệt bệnh nhân khó thở 1 Hen cấp 2 Viêm phổi cộng đồng mắc phải (cap) 3 Copd 4 Tràn khí màng phổi 5 Nhồi máu phổi 6 Phù phổi 7 Tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp 8 Toan chuyển hóa, toan keton trong đtđ, toan lactic 9 Yếu cơ hô hấp 10 Thiếu máu, phản vệ, viêm phổi kẽ, ngộ độc salicylate or carbon monoxide, đau và lo âu Bảng 11. 2 Chẩn đoán cơn hen cấp 1 1. Xác định các yếu tố gây khởi phát, chế độ dùng steroids và đáp ứng với điều trị 2 2. Hỏi về cách dùng thuốc xịt, cơn hen trước đó, vào viện và dùng thuốc như nào. 3 3. Nguy cơ hen nặng có thể gây tử vong i. Trước đó có phải nằm ICU ii. Cơn hen cấp trong tháng này dù có dùng steroids iii. ≥3 3 lần cấp cứu, or ≥2 lần nhập viện/năm iv. Suy giảm tri giác trong cơn hen nặng v. Nghiện thuốc lá hoặc rượu, bệnh tâm thần, điều kiện kinh tế kém. vi. Có dị ứng thức ăn, béo phì, bệnh phổi mạn, bệnh tim mạch. 4 4. Đánh giá mức độ nặng trước khi cho dùng khí dung i. Cơn hen nặng khi có bất kỳ yếu tố nào dưới đây a. Không thể nói hoàn chỉnh 1 câu trong 1 lần thở b. Thở ≥25 l/min c. Nhịp tim ≥110 beats/min
  • 70. 64 d. lưu lượng đỉnh thở ra (PEF) hoặc thể tích khí thở ra tối đa trong 1 s (FEV 1 ) 33–50% hoặc dưới mức dự đoán ii. Nguy cơ đe dọa tính mạng khi có bất kỳ yếu tố sau a. Lồng ngực không di động, tím tái hoặc cố thở nhưng yếu ớt b. Nhịp chậm, loạn nhịp hoặc tụt huyết áp c. Kiệt sức, lú lẫn, hôn mê d. PEF dưới 33% dự đoán e. Bão hòa oxy (SaO 2 ) <92%, PaO 2 <60 mmHg , PaCO 2 34– 45 mmHg hoặc tăng PaCO 2 (sắp tử vong). Bảng 11. 3 Xử trí cơn hen cấp 1 1. Thở oxy liều cao 40–60% qua mask. Duy trì sp02 trên 94%. 2 2. salbutamol 5 mg khí dung cùng oxy, pha loãng với 3 mL muối sinh lý 3 3. ipratropium (Atrovent™) 500 µg cùng với liều thứ 2 salbutamol 5 mg khí dung nếu không đáp ứng hoặc đây là cơn hen nặng. 4 4. Tiếp tục tiến hành i. prednisolone 50 mg uống hoặc hydrocortisone 200 mg i.v. nếu khó nuốt ii. lặp lại liều salbutamol 5 mg khí dung mỗi 20 min trong giờ đầu, thậm chí tiếp tục khí dung nếu không cải thiện iii. làm CTM, ure, điện giải đồ và đường máu. Bù dịch và kali nếu cần 5 5. chụp xq ngực chú ý tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất hoặc nhiễm khuẩn nếu tình hình bệnh nhân không cải thiện 6 6. làm khí máu chỉ khi tình trạng bệnh nhân xấu đi. ABG thể hiện tình trạng bệnh nhân nặng khi: i. PaCO2 34–45 mmHg hoặc cao ii. Thiếu oxy máu nặng, PaO 2 dưới 60 mmHg iii. pH thấp iv. kali thấp 7 7. gọi ICU hoặc gây mê nếu tình trạng bệnh nhân vẫn nặng i. magnesium 2 g (8 mmol) i.v. trong 20 min. ii. dùng giãn phế quản đường tĩnh mạch có theo dõi ECG. a. salbutamol 3–6 µg/kg i.v. trong 5 min, sau đó truyền 5 mg salbutamol trong 500 mL glucose 5%, ví dụ ban đầu dùng 10
  • 71. 65 µg/mL ở 10 µg/min (60 mL/h or 1.0 mL/min). chuẩn liều đáp ứng có thể tới 40–60 µg/min (240–360 mL/h) b. i.v. salbutamol làm tăng nguy cơ hạ kali, loạn nhịp và toan lactic. iii. Liên hệ ICU để cho vào khoa ngay lập tức 8 8. Trong khi đó phải duy trì PEF trên 50%. 9 9. Ngoài ra những bệnh nhân nhẹ hơn (PEF khoảng 75% dự đoán) hoặc vừa (PEF 50–75% dự đoán) sau cải thiện với prednisolon và khí dung đạt PEF khoảng 75% trong ít nhất 1- 2h: i. Cho ra viện và theo dõi trong vòng 2 ngày, có cho dùng salbutamol và steroid hít kèm thêm prednisolone 50 mg uống 1 lần trong ngày sau đó giảm liều dần trong 5 ngày. ii. Nếu chưa yên tâm phải để theo dõi qua đêm Bảng 11. 4 Chẩn đoán Viêm phổi cộng đồng mắc phải (CAP) 1 1. hay gặp do liên cầu (trên 50%), "không điển hình" như Legionella spp.,Mycoplasma và Chlamydia, Haemophilus influenzae (đặc biệt là trong COPD), và virus bao gồm cả cúm và thủy đậu. i. Ít gặp hơn do tụ cầu (hay gặp trong cúm) , Gram âm (nghiện rượu) và Coxiella (sốt Q). ii. nghi ngờ nhiễm khuẩn ở khu vực nhiệt đới do Burkholderia pseudomallei, hoặc ở bệnh nhân tiểu đường, nghiện rượu và suy thận mãn tính (CRF). iii. Cuối cùng nhớ đến lao, đặc biệt là bn nghiện rượu hay hoàn cảnh khó khăn và bn HIV . Xem trang 156. 2 2. các yếu tố nguy cơ CAP bao gồm: độ tuổi trên 50; hút thuốc; bệnh đường hô hấp mãn tính, tim, thận, mạch máu não hoặc bệnh gan; Bệnh tiểu đường; nghiện rượu; u; và ức chế miễn dịch. 3 3. Sốt, khó thở, ho có đờm, ra máu và đau ngực màng phổi có thể gặp 4 4.ít gặp hơn như sốc nhiễm khuẩn, lú lẫn đặc biệt ở người già, đau bụng trên hoặc tiêu chảy
  • 72. 66 5 5. Kiểm tra các dấu hiệu của nhiễm trùng phổi thùy, gõ đục. Thông thường chỉ có ran ẩm kèm giảm RRPN 6 6. làm CTM, sinh hóa, glucose, cấy máu 2 vị trí nếu phải nhập viện i. Chỉ làm ABG khi có triệu chứng CAP nặng (xem bên dưới). 7 7. chụp X quang phổi, có thể mờ lan tỏa trừ trong vP thùy i. Nhìn vào 2 bên phổi, chú ý tình trạng đông đặc.
  • 73. 67 Bảng 11. 5 Tiên lượng viêm phổi nặng 1 1. Triệu chứng CAP nặng cần phải cho nhập viện gồm 1 trong các triệu chứng sau: i. Thở ≥30/min. ii. HA tâm thu <90 mmHg hoặc HA tâm trường <60 mmHg. iii. Lú lẫn cấp iv. pH <7.35. v. sp02 <92%, or PaO 2 <60 mmHg (below 8 kPa). vi. CXR tổn thương nhiều thùy. vii. Urea >7 mmol/L, or WCC <4 × 10 9 /L or >30 × 10 9 /L. 2 2. Mặt khác, dự đoán khả năng cần hỗ trợ thông khí hoặc vận mạch (IRVS) theo điểm SMART-COP score (see Table 2.7). 3 3. Cũng dùng thang điểm CURB-65 đánh giá nguy cơ tử vong (see Table 2.8). i. Điểm = 2 có nguy cơ tử vong cần nhập viện. ii. điểm ≥3 cần cho vào ngay icu Bảng 11. 6 Điều trị viêm phổi cấp 1 1. Cho thở oxy liều cai trừ khi bệnh nhân tiền sử COPD (nên thở oxy 28%) Mục tiêu sp02 trên 92%. 2 2. dùng kháng sinh tùy theo mức độ nghiêm trọng của viêm phổi 3 3. CAP nhẹ i. người lớn có thể dùng kháng sinh đường uống: a. cho amoxicillin 1 g uống mỗi 8 giờ trong 5-7 ngày, hoặc nếu nghĩ Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae hoặc Legionella, cho doxycycline 100 mg, uống mỗi 12 giờ trong 5-7 ngày hoặc clarithromycin 500 mg, uống mỗi 12 giờ trong 5-7 ngày đặc biệt là khi mang thai b. thêm doxycycline với amoxicillin, nếu bệnh nhân không cải thiện sau 48 h c. cho doxycycline hoặc moxifloxacin 400 mg uống ngày 1 lần, nếu bệnh nhân có tiền sử mẫn cảm với penicillin i. khi bệnh nhân xuất viện hẹn khám lại 4 4. CAP mức độ vừa i. Hầu hết bệnh nhân cần nhập viện và tiêm kháng sinh: a. cho Penicillin G 1.2 g i.v. mỗi 6 giờ đến khi cải thiện triệu
  • 74. 68 chứng sau đó chuyển amoxicillin 1 g uống cách 8 giờ trong 7 ngày, kèm với doxycycline 100mg, uống cách 12 giờ trong 7 ngày b. thêm gentamicin 5 mg / kg i.v. hàng ngày (giả định chức năng thận bình thường) nếu Gram- có trong máu hoặc đờm. Ngoài ra, thay đổi benzyl penicilin với ceftriaxone 1 g i.v. hàng ngày c. ceftriaxone 1 g i.v. hàng ngày với bn mẫn cảm penicillin hoặc moxifloxacin 400 mg uống hàng ngày d. ở vùng nhiệt đới, nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn (đái tháo đường / rượu / CRF) cho ceftriaxone 2 g i.v. hàng ngày cộng với gentamicin 5mg / kg i.v. một liều duy nhất. e. cân nhắc dùng thêm oseltamivir 75 mg uống ngày 2 lần trong 5 ngày trong đợt dịch cúm và chờ kết quả PCR. 3. CAP nặng, thường là với SMART-COP điểm ≥5 hoặc CURB-65 ≥3 ii. cho bn CAP nặng vào HDU hoặc ICU: a. cho ceftriaxone 1 g i.v. /ngày cộng với azithromycin 500 mg i.v b. sử dụng moxifloxacin 400 mg i.v. / ngày nếu bệnh nhân có dị ứng penicillin hoặc suy thận nặng c. cho meropenem 1 g mỗi 8 giờ i.v. cộng với azithromycin 500 mg i.v./ngày với viêm phổi ở vùng nhiệt đới
  • 75. 69 Bảng 11. 7 Chẩn đoán copd 1 1. nguyên nhân viêm phế quản mạn và khí phế thũng (COPD) như hút thuốc lá, ô nhiễm môi trường, bụi silic, viêm phổi mạn, thiếu α-1 antitrypsin 2 2. gây ho, khó thở, khò khè và diễn biến nặng lên 3 3. cần phải luyện tập hàng ngày i. hỏi về tiền sử dùng thuốc, điều trị oxy tại nhà, bệnh lý tim mạch 4 4. đợt cấp COPD. thường do nhiều yếu tố, nên xem xét những nguyên nhân cơ bản có thể có: i. Nhiễm trùng bao gồm cả virus; co thắt phế quản; ứ đờm; tràn khí màng phổi; viêm phổi do hít; suy tim phải, trái hoặc 2 bên; rối loạn nhịp tim bao gồm AF; nhồi máu cơ tim. ii. không tuân thủ dùng thuốc bao gồm dùng steroid; phản ứng do điều trị với thuốc an thần quá mức, thuốc phiện hoặc vô ý dùng chẹn β; chất gây dị ứng hoặc thay đổi thời tiết; bệnh ác tính và PE. 5 5. Kiểm tra: sốt, môi mím, thở nhanh, tim đập nhanh và thở khò khè. Cũng tìm: i. Tím tái, da hồng hào và dấu hiệu suy tim phải có JVP tăng và phù ngoại biên. ii. tăng carbon dioxide gây đau đầu, buồn ngủ, run và mạch dội 6 6. lập đường truyền tĩnh mạch, sinh hóa, glucose, cấy máu, monitor tim và sp02 7 7. Lấy ABG nếu bệnh nhân nặng, kiểm tra PaO2 <60 mmHg (8 kPa), PaCO2> 45mmHg (6 kPa) và bicarbonate tăng trong toan hô hấp còn bù 8 8. làm điện tâm đồ và tìm sóng P phế (P pulmonale), phì đại tâm thất phải và dấu hiệu của thiếu máu cục bộ với ST và T thay đổi 9 9. đo chức năng hô hấp đầu giường PEF, FEV1 và FVC để so sánh với các xét nghiệm chức năng hô hấp trước đó và theo dõi đáp ứng điều trị. 10 10. chụp X quang phổi có thể thấy giãn khoang liên sườn, xẹp
  • 76. 70 phổi, tràn khí màng phổi, suy tim hoặc một khối ở phổi.
  • 77. 71 Bảng 11. 8 Xử trí copd 1 1. thở oxy 28% qua Venturi mask nếu không có tăng pc02 mạn, tăng PaCO 2 và bicarbonate. Duy trì sp02 90%. i. Có thể thở oxy liều cao 40–60% qua mask để điều trị thiếu oxy. Chú ý mức độ thay đổi và mức tăng PaCO 2 . 2 2. salbutamol 5 mg khí dung chống co thắt phế quản nếu cần và ipratropium (Atrovent™) 500µg trong 6h 3 3. prednisolone 50 mg uống hoặc hydrocortisone 200 mg i.v. nếu nuốt khó, co thắt phế quản và/hoặc nếu bệnh nhân có thời gian dùng steroid lâu dài 4 4. chống nhiễm khuẩn với amoxicillin 500 mg uống ngày 3 lần hoặc doxycycline 200mg uống 1 lần sau đó 100 mg uống trong 5 ngày. 5 5. frusemide (furosemide) 40 mg i.v nếu nghi suy tim 6 6. chú ý nếu bệnh nhân mệt mỏi, lo âu, lú lẫn hoặc tăng PaCO 2 và giảm pH. i. Thở máy không xâm nhập (NIV) và theo dõi sát ii. Bắt đầu cho hít vào áp lực dương (iPAP) cài đặt 10–12 cm H2O và thở ra áp lực dương (ePAP) 4–6 cm H 2 O.
  • 79. 73 Bảng 11. 9 Chẩn đoán phù phổi cấp 1 1. Phù phổi thường do suy thất trái, nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp, rối loạn nhịp, bệnh van tim, viêm cơ tim hoặc thừa dịch. 2 2. nguyên nhân không do tim có thể do nhiễm trùng huyết, tăng ure huyết, viêm tụy, chấn thương sọ, xuất huyết nội sọ, suýt chết đuối và hít phải khói hoặc khí độc hại. 3 3. ban đàu có thể khó thở, ho, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm (PND) và khó thở lúc nghỉ ngơi. 4 4. Bệnh nhân cảm thấy da ẩm ướt, khó chịu và thích ngồi thẳng đứng. Hãy thở khò khè, thở nhanh đôi khi có bọt màu hồng, nhịp tim nhanh, ran nổ đáy phổi và tiếng t3 5 5. Lập đường truyền tĩnh mạch, làm công thức máu, điện giải đồ và men tim, theo dõi monitor và đo sp02 6 6. làm điện tâm đồ để tìm kiếm dấu hiệu thiếu máu cục bộ cấp tính, rối loạn nhịp và bệnh tim tiềm ẩn. 7 7. X quang phổi tìm hình ảnh giản tĩnh mạch thùy trên, hình ảnh cánh dơi, bóng tim to, kerley B, tràn dịch màng phổi 2 bên
  • 80. 74 Bảng 11. 10 Xử trí phù phổi cấp 1 1. cho bệnh nhân ngồi thẳng lên và thở oxy 40-60%, trừ khi bệnh nhân có viêm phế quản mãn tính, thì trường hợp đó sử dụng oxy 28%. Mục tiêu bão hòa oxy trên 94%. 2 2. Cho GTN 300-600 mg ngậm dưới lưỡi, có thể lặp đi lặp lại mỗi 5 phút. Không để hạ huyết áp quá mức (huyết áp tâm thu <100 mmHg) 3 3. Cho frusemide (furosemide) 40 mg i.v 4 4. nếu dùng thuốc không đáp ứng, lặp lại dùng furosemide và truyền GTN i. Thêm GTN 200 mg vào500 mL dextrose 5%, nghĩa là 400 mcg / ml ii. truyền ban đầu 1 ml / h, duy trì huyết áp tâm thu trên 100 mmHg. Dần dần tăng lên ≥20 mL / h, tránh hạ huyết áp. 5 5. thở (CPAP) hỗ trợ hô hấp: i. tăng tốc độ thông khí, bắt đầu từ 5-10 cmH2O. ii. Một y tá được đào tạo phải theo dõi sát, đề phòng khi bệnh nhân không chịu nổi. 6 6. Morphine 0,5-2,5 mg i.v. với thuốc chống nôn như metoclopramide 10mg i.v. hiếm khi có lợi và có thể làm tri giác bệnh nhân xấu đi nếu tình trạng bệnh nhân không tốt hoặc có COPD.
  • 81. 75 Bài 12 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DẠ DÀY TÁ TRÀNG Bảng 12. 1 Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa dạ dày tá tràng 1 1. Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên bao gồm: i. loét dạ dày (trên 40% các trường hợp): a. tá tràng (DU) b. loét dạ dày (GU) ít phổ biến hơn. ii. loét dạ dày hoặc viêm dạ dày: a. sau uống rượu b. do thuốc (salicylate, thuốc chống viêm không steroid [NSAID], steroid). iii. Trào ngược thực quản. iv. Chảy máu giãn tĩnh mạch thực quản hoặc dạ dày kết hợp với tăng áp tĩnh mạch cửa (do xơ gan, thường do rượu). v. rách Mallory-Weiss (rách thực quản sau nôn hoặc buồn nôn). vi. nguyên nhân khác như u dạ dày, tổn thương Dieulafoy, rối loạn đông máu, pình mạch và rò đmc-ruột ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật phình động mạch chủ (AAA) 2 2. Tỷ lệ tử vong là 6-14%, cao nhất với độ tuổi trên 60, chảy máu tái phát đặc biệt nếu máu đỏ tươi, do giãn tĩnh mạch (tỷ lệ tử vong trên 20%), kèm theo sốc và rối loạn đông máu. 3 3. Bệnh nhân có thể biểu hiện: i. nôn ra máu: a. máu đỏ tươi b. máu màu 'bã cà phê' ii. phân đen. iii. chảy máu trực tràng iv. trụy mạch và sốc. v. ngất và hạ huyết áp tư thế. vi. Mệt mỏi, khó thở, đau thắt ngực… 4 4. Hỏi về tiền sử xuất huyết tiêu hóa, nội soi gần đây, việc sử dụng thuốc, rượu và bệnh gan mãn tính 5 5. tìm dấu hiệu giảm khối lượng tuần hoàn như xanh xao vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp và hạ huyết áp tư thế. i. khám bụng và thăm trực tràng
  • 82. 76 ii. Lưu ý đặc biệt bất kỳ dấu hiệu nào của bệnh gan mãn tính bao gồm vàng da, bầm tím, sao mạch, ban đỏ lòng bàn tay, ngón tay dùi trống, nữ hóa tuyến vú… iii. Kiểm tra lách to và cổ trướng là dấu hiệu của tăng áp tĩnh mạch cửa 6 6. đặt đường truyền, đo sp02 và monitor tim i. Lấy máu xét nghiệm, đông máu Bảng 12. 2 Điều trị xuất huyết tiêu hóa dạ dày tá tràng 1 1. Thở oxy liều cao qua mask. Duy trì độ bão hòa oxy trên 94%. 2 2. Bắt đầu truyền dịch thay thế: i. Bắt đầu với nước muối sinh lý 10-20 ml / kg, mục tiêu lượng nước tiểu 0,5-1 ml / kg mỗi giờ. ii. truyền máu nếu chảy máu nặng hoặc bệnh nhân bị sốc, vẫn tiếp tục chảy máu a. nếu Hb giảm xuống dưới 70 g / L, khôi phục lại 70-90 g / L b. mục tiêu hb 100 g / L nếu có bệnh tim thiếu máu cục bộ iii. Thêm huyết tương tươi đông lạnh 4 đơn vị và vitamin K 10 mg i.v. trong bệnh gan mãn tính với đông máu bất thường. 3 3. Bắt đầu thuốc ức chế bơm proton nếu có bệnh loét dạ dày và không thể nội soi sớm (<24h). Cho omeprazole hoặc pantoprazole 80 mg i.v. tiếp theo là truyền 8 mg / h. i. dùng thuốc này có lợi nhất nếu sau nội soi thấy không do giãn tĩnh mạch chảy máu ii. Không có bằng chứng hỗ trợ dùng kháng H2 4 4. Cho octreotide 50 mg i.v. sau đó 50 mg / h nếu giãn tĩnh mạch hoặc bệnh nhân có bệnh gan mãn tính và tăng áp tm cửa. Ngoài ra thêm ceftriaxone 1 g i.v. trong bệnh gan mãn tính. i. Hoặc sử dụng terlipressin 1,7 mg i.v. mỗi 4 h thay vì octreotide nếu nghi giãn tĩnh mạch chảy máu 5 5. nội soi khẩn cấp, đặc biệt ở những bệnh nhân bị nghi ngờ giãn tĩnh mạch, tiếp tục chảy máu, vẫn không ổn định hoặc có độ tuổi> 60 i. Nội soi sẽ phân biệt nguyên nhân của chảy máu và cho phép điều trị nhiệt hoặc tiêm ngay lập tức khi thích hợp, hoặc thắt giãn tĩnh mạch.
  • 83. 77
  • 84. 78 Bài 13 HÔN MÊ Ở BỆNH NHÂN TIỂU ĐƯỜNG Hạ đường huyết gây giảm ý thức nhanh chóng ở bn tiểu đường so với hôn mê do toan keton tăng áp lực thẩm thấu ở bệnh nhân tiểu đường (HHS). Bảng 13. 1 Chẩn đoán Toan keton ĐTĐ 1 1. nhiễm toan keton ĐTĐ (DKA) có thể xảy ra ở bn tiểu đường do nhiễm trùng, phẫu thuật, chấn thương, viêm tụy, nhồi máu cơ tim, nhồi máu não hoặc liệu pháp insulin không đầy đủ, ví dụ ngừng insulin ở bn tiểu đường vì họ mệt ― không ăn được‖ i. Ngoài ra, có thể gặp ở bệnh nhân tiểu đường không được chẩn đoán, tiền triệu đa niệu, uống nhiều, sụt cân, đau bụng hoặc hôn mê. 2 2. DKA được xác định bởi nhiễm toan chuyển hóa với pH <7,3 hoặc bicarbonate <15 mmol / L; tăng đường huyết > 11 mmol / L; và keton máu> 3,0 mmol / L hoặc keton niệu > 2+ i. Acetone xeton có thể phát hiện bởi hơi thở mùi như mùi trái cây. 3 3. Các triệu chứng khác chủ yếu là hậu quả của mất muối, nước, nhiễm toan, da khô, mạch nhanh, tụt huyết áp (tư thế) và thở sâu (Kussmaul). i. dịch và muối mất: nước 100 ml / kg; natri 7-10 mmol / kg; và kali 3-5 mmol /kg. 4 4. lập đường truyền tĩnh mạch, làm CBC, sinh hóa, glucose, cấy máu nếu nghi nhiễm khuẩn. mắc monitor tim + sp02 5 5. Lấy máu làm khí máu tĩnh mạch (VBG) hoặc ABG, ECG, XQ ngực và nước tiểu giữa dòng (MSU). i. Nhìn vào điện tâm đồ tìm dấu hiệu sớm của tăng kali: sóng T cao nhịn, QRS rộng, mất sóng P cuồi cùng sóng dạng sin (xem trang 134)..
  • 85. 79 Bảng 13. 2 Xử trí Toan keton ĐTĐ 1 1. Thở oxy liều cao qua mask đảm bảo sp02>94% 2 2. Bắt đầu truyền NaCl 0,9% 1000ml i.v trong 1h đầu, sau đó 500ml/h trong 4h sau khi xác định chẩn đoán i. mục tiêu phải bù dịch trong 24h đầu (see Table 2.9). Litre Time (giờ bắt đầu điêu trị) 1st at 1000 mL/h 0–1 1st at 1000 mL/h 1–3 3rd at 500 mL/h + K 3–5 4th at 250 mL/h + K 5–9 5th at 250 mL/h + K 9–13 đánh giá lại tình trạng tim mạch sau 12h truyền và điều chỉnh lại tốc độ 6th at 166 mL/h + K 13–19 K, kali; DKA, toan keton ĐTĐ. * ở bn (<70 kg), younger adults (18–25 yr) có thể điều chỉnh tốc độ thấp hơn và tổng dịch 24-48h thấp hơn để tránh phù não Bảng Bù dịch muối sinh muối ở bệnh nhân 70 kg DKA, huyết động không ổn đinh / sốc ii. Nếu lượng đường trong máu giảm xuống ≤15 mmol / L, cần thêm 10% dextrose 125 ml /h, nhưng vẫn tiếp tục truyền dịch + insulin và muối cho đến hết keton. 3 3. Bắt đầu liệu pháp insulin tác dụng nhanh iv i. Thêm 50 đơn vị insulin nhanh vào 50 ml nước muối sinh lý, nghĩa là 1 đơn vị / mL. ii. Chạy BTĐ 0,1 đơn vị / kg / h, nghĩa là 5-7 UI / h hoặc 5-7 ml / h. 4 4. Thêm kali trong dịch truyền iv trong vòng 30 phút truyền insulin: i. kali trong huyết thanh sẽ tụt đến chóng mặt khi bắt đầu truyền insulin và dịch ii. bù kali 10-20 mmol / h, nhằm duy trì mức Kali huyết thanh giữa 4-5 mmol / L. iii. pha kali với muối sinh lý chứa 40 mmol / L hoặc 20 mmol / L qua bơm tiêm. iv. Bỏ qua bù kali nếu:
  • 86. 80 a. không có nước tiểu (bất thường) b. kali huyết thanh> 5,5 mmol / L 6th at 166 mL/h + K 13–19 3rd at 500 mL/h + K 3–5 5th at 250 mL/h + K 9–13 a. ECG có T nhọn hoặc QRS rộng. 5 5. Tìm các nguyên nhân dẫn đến DKA. 6 6. Không truyền i.v. sodium bicarbonate trừ khi bạn là bs có kinh nghiệm. i. Có thể cân nhắc truyền nếu PH <7.0, đặc biệt khi có suy tuần hoàn. Bảng 13. 3 Chẩn đoán Tình trạng tăng áp lực thẩm thấu, tăng glucose (HHS) 1 1. HHS hay gặp ở bn cao tuổi không phụ thuộc insulin, tiến triển chậm hơn DKA i. đường huyết> 30 mmol / L; áp lực thẩm thấu> 320 mOsm / kg; giảm thể tích máu; và keton niệu, pH> 7,30 và bicarbonate> 15 mmol / L. ii. thiếu nước và dịch: 100-220 ml / kg; natri 5-13 mmol / kg; và kali 4-6 mmol / kg. 2 2. có thể do nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc do dùng thuốc lợi tiểu thiazide, steroid và như DKA, có thể xảy ra ở bệnh nhân không được chẩn đoán ĐTĐ trước đó. 3 3. bn có rối loạn ý thức, mất nước, xuất hiện co giật hoặc có dấu hiệu thần kinh khu trú. Tỷ lệ tử vong là 20-40%, so với DKA giảm <5% ở những bệnh nhân trẻ tuổi. 4 4. glucose máu và áp lực thẩm thấu huyết thanh có xu hướng cao hơn DKA. thường vượt quá 350 mOsmol / L. i. Ước tính áp lực thẩm thấu = 2 (Na + K) + urê + glucose (tất cả các đơn vị mmol / L). 5 5. làm điện tâm đồ, chụp X quang phổi
  • 87. 81 Bảng 13. 4 Điều trị Tình trạng tăng áp lực thẩm thấu, tăng glucose (HHS) 1 1. Như DKA (xem ở trên). 2 2. bù nước muối sinh lý hoặc NaCl 0,45% chỉ khi áp lực thẩm thấu huyết thanh và glucose máu không giảm, với tốc độ tương tự hoặc chậm hơn DKA. Bù nhanh cần đề phòng nguy cơ phù phổi. 3 3. Sử dụng insulin tốc độ truyền chậm hơn 0,05 đơn vị / kg mỗi giờ, ví dụ: 2-3 đơn vị /h. tổng lượng kali bù cũng giảm hơn DKA. 4 4. dự phòng heparin loại không phân đoạn (UF) heparin 5000 đơn vị i.v. bolus sau đó truyền 1000 đơn vị / h, hoặc LMW heparin như enoxaparin 1,5 mg / kg mỗi ngày, giả sử đang không có chảy máu, đặc biệt trong não .
  • 88. 82 Bài 14 RỐI LOẠN Ý THỨC Bệnh nhân rối loạn ý thức cần tiếp cận thông tin từ gia đinh, bạn bè, người qua đường, cảnh sát, xe cứu thương và hồ sơ y tế trước đây Bảng 14. 1 Các trường hợp hay gặp rối loạn ý thức 1 Bệnh nhân lú lẫn 2 Tiền sử nghiện rượu 3 Bệnh nhân cai rượu. 4 Bệnh nhân ngất hoặc bất tỉnh ở mục i p.24 Bảng 14. 2 Chẩn đoán bệnh nhân lú lẫn Lú lẫn hoặc mê sảng là rối loạn thoáng qua của nhận thức. Đây là một hội chứng (không phải là một chẩn đoán) với nhiều nguyên nhân 1 1. bệnh nhân lú lẫn cấp tính có thể dễ nhầm với mất trí nhớ hoặc trầm cảm ở người già (xem tr. 120), hoặc thậm chí tâm thần phân liệt cấp tính. 2 2. Khởi phát thường đột ngột: i. rối loạn ý thức, mất định hướng không gian và thời gian, giảm tri giác, ảo giác và ảo tưởng khứu giác hoặc xúc giác thị giác. ii. không tập trung, bồn chồn, khó chịu, rối loạn cảm xúc iii. tăng kích thích và rối loạn chu kỳ ngủ- thức, giảm hoạt động Bảng 14. 3 Nguyên nhân của sự lú lẫn. 1 i. Thiếu oxy a. nhiễm trùng vùng ngực, COPD, thuyên tắc phổi, suy tim b. suy hô hấp do các loại thuốc, hoặc yếu cơ, ví dụ hội chứng Guillain- Barré, nhược cơ hoặc teo cơ c. chấn thương ngực hoặc chấn thương sọ não a. chết đuối, ngạt khói. 2 ii. thuốc a. nhiễm độc hoặc cai rượu, thuốc an thần, cocaine,
  • 89. 83 amphetamine, phencyclidine b. tác dụng phụ (đặc biệt là ở người già với nhiều loại thuốc) thuốc giảm đau, thuốc chống co giật, thuốc hướng thần, digoxin, thuốc kháng cholinergic và thuốc điều trị parkinson như benzhexol (trihexyphenidyl) và levodopa c. sử dụng không thích hợp, chẳng hạn như steroid 3 iii. não a. viêm màng não, viêm não b. chấn thương sọ não c. sau đột quỵ, co giật d. tai biến mạch máu não, xuất huyết dưới màng nhện e. khối choán chỗ, ví dụ khối u, áp xe hoặc tụ máu f. bệnh não- tăng huyết áp g. viêm mạch như lupus ban đỏ hệ thống (SLE). 4 iv. rối loạn chuyển hóa a. suy hô hấp, tim, thận hoặc gan b. rối loạn điện giải, chẳng hạn như hạ natri máu, tăng canxi huyết hoặc tăng natri c. thiếu vitamin, ví dụ thiamine (bệnh não Wernicke), acid nicotinic hoặc B12 d. rối loạn chuyển hóa porphyrin cấp tính. 5 v.Nội tiết a. hạ đường huyết hay tăng đường huyết b. nhiễm độc giáp, phù niêm, Cushing, hội chứng cường cận giáp, bệnh Addison. 6 vi. sốc nhiễm khuẩn a. đường tiết niệu, đường mật, màng não hoặc sốt rét. 7 vii. trường hợp a. sau phẫu thuật (nhiều yếu tố bao gồm thuốc, thiếu oxy máu, nhiễm trùng, đau, vv) b. bí tiểu hoặc thay đổi môi trường ở người già (hiếm khi là nguyên nhân duy nhất).
  • 90. 84 Bảng 14. 4 Tiếp cận bệnh nhân lú lẫn 1 1. Xây dựng một bức tranh trong đó có các nguyên nhân có thể thu thập từ tiền sử, thăm khám 2 2. Ghi lại những dấu hiệu quan trọng bao gồm nhiệt độ, nhịp thở, nhịp tim, huyết áp và số điểm Glasgow Coma Scale (GCS). i. Bất kỳ sự bất thường nào trong các dấu hiệu trên cần nghĩ là có nguyên nhân cho đến khi chứng minh được điều ngược lại 3 3. đánh giá trạng thái tâm thần (see Table 2.10). i. Đánh giá sự suy giảm nhận thức, chú ý, định hướng, tính toán, ngôn ngữ, thực hiện hành động, viết ii. Điểm <24 cho thấy có suy giảm nhận thức và có thể là nguyên nhân. 4 4. Kiểm tra các yếu tố dưới đây nhưng phải loại trừ hạ đường huyết đầu tiên i. CTM, đông máu ii. Điện giải, ure, glucose máu, chức năng gan, calci, chức năng tuyến giáp (TFTs). iii. Test morphine kể cả ethanol. iv. ABGs. v. Cấy máu. vi. ECG, CXR. vii. CT sọ. viii. Chọc DNT. See page 481.
  • 91. 85 Bảng 14. 5 Rối loạn liên quan rượu Bảng 14. 6 Rối loạn liên quan rượu Lạm dụng rượu có liên quan nhiều loại chấn thương như tai nạn, sự cố trong nhà, tự tử, chết đuối, lạm dụng trẻ em, ngã ở người già, hội chứng cai Đo nồng độ rượu - Có nhiều phương pháp như đo hơi thở, xét nghiệm nước tiểu, máu. - Ngưỡng giới hạn tại Úc theo pháp luật được lái xe là 0,05 g / 100 ml ở mỗi tiểu bang hoặc vùng lãnh thổ. - Giới hạn nồng độ cồn được lái xe ở Anh là cồn trong máu dưới 80 mg% (0,08 g /100ml). Ngộ độc khi nồng độ trên 150 mg% (0,15 g / 100ml), và hôn mê thường xảy ra ở nồng độ 300 mg% (0,30 g / 100ml).
  • 92. 86 Bảng 14. 7 Cai rượu chẩn đoán và điều trị Phải có 2 điều kiện: cai rượu + tiến triển mê sảng 1 1. Hội chứng cai rượu i. Thường xảy ra sau 12 h ngừng rượu và kéo dài vài ngay với đặc điểm: kích động, bị kích thích, run rẩy, vã mồ hôi và mạch nhanh ii. Bắt đầu cho uống diazepam 10–20 mg 2–6-hourly đến khi bệnh nhân dễ chịu kèm thiamine 250 mg i.v. or i.m ngày 1 lần iii. Chống co giật bằng midazolam 0.05–0.1 mg/kg tới 10 mg i.v., hoặc diazepam 0.1–0.2 mg/kg tới 20 mg i.v., hoặc lorazepam 0.07 mg/kg tới 4 mg i.v., sau khi loại trừ hạ glucose máu 2 2. Hội chứng mê sảng i. Ít gặp, xảy ra 48-72h sau khi cai rượu. rối loạn ý thức, hoảng loạn, ảo thị, run rẩy, kích động, nhịp nhanh và loạn nhịp, giãn đồng tử, sốt, vã mồ hôi, mất nước, co giật cơn lớn ii. Mê sảng là cấp cứu a. Cần kiểm soát co giật bằng midazolam, diazepam or lorazepam i.v. (xem liều bên trên) b. Loại trừ nguyên nhân gây co giật khác như viêm màng não hoặc chấn thương sọ não (see p. 91). iii. Bù dịch và điện giải, tránh bù quá nhiều nước muối sinh lý ở bn suy gan. Cho thiamine 250 mg i.v. ngày 1 lần
  • 93. 87 Bài 15 Rối loạn thần kinh cấp Bảng 15. 1 Những bệnh nhân hay vào cấp cứu vì rối loạn thần kinh cấp: Ngất Co giật Động kinh toàn thể Tia Đột quỵ Bảng 15. 2 Chẩn đoán co giật (fit) 1 1. cần có người chứng kiến tận mắt để chẩn đoán xác định.: i. hoa mắt hoặc buồn ngủ. ii. cắn vào lưỡi, tiểu không tự chủ. iii. rối loạn co giật 2 2. Các nguyên nhân hay gặp nhất của một cơn co giật (Động kinh): i. dùng thuốc ii. lạm dụng rượu hoặc hội chứng cai iii. viêm màng não iv. Chấn thương sọ não v. Hạ đường huyết. 3 3. Loại trừ tất cả các nguyên nhân thứ phát sau cơn động kinh i. Hạ đường huyết. ii. Chấn thương sọ não iii. Thiếu oxy i. Nhiễm trùng - đặc biệt là bệnh viêm màng não, viêm não, áp xe não, nhiễm HIV hoặc co giật do sốt ở trẻ em. ii. ngộ độc cấp tính ví dụ rượu, thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc kháng cholinergic, theophylline, cocaine, amphetamine và isoniazid. iii. hội chứng cai ví dụ rượu, benzodiazepine, ma túy, cocain. iv. bệnh lý nội sọ: a. khối choán chỗ b. thiếu máu não
  • 94. 88 c. xuất huyết dưới nhện hoặc xuất huyết não. v. hạ natri máu, hạ calci máu và sản giật. 4 4. test đường huyết. tiêm 50% dextrose 50 mL i.v nếu tụt đường huyết hoặc tiêm glucagon 1mg i.m nếu không thể lấy được ven 5 5. lập đường truyền, CTM, SHM, test ma túy, rượu i. Tiến hành làm β-hCG, cấy máu, điện tâm đồ, chụp X quang phổi và CT sọ, monitor tim và theo dõi sp02 ii. dùng thuốc chống co giật nếu bn đang trong cơn Bảng 15. 3 Điều trị co giật 1 1. Thở oxy liều cao qua mask. Mục tiêu bão hòa oxy trên 94%. 2 2. theo dõi sát bệnh nhân đừng chỉ cố gắng đặt canuyn để tránh cắn lưỡi 3 3. Cho midazolam 0,05-0,1 mg / kg đến 10mg i.v, diazepam 0,1- 0,2 mg / kg đến 20mg i.v. hoặc lorazepam 0,07 mg / kg đến 4 mg i.v. nếu bệnh nhân xuất hiện cơn co giật hoặc co giật tái phát 4 4. hỏi về tiền sử, bệnh sử của bệnh nhân: i. Nghi ngờ nguyên nhân như viêm màng não, khối u, vv ii. Một cơn động kinh quá 5 phút, hoặc co giật tái diễn, đặc biệt là nếu không có sự hồi phục hoàn toàn giữa chúng. iii. dấu hiệu thần kinh còn sót lại sau cơn co giật iv. chấn thương sọ não
  • 95. 89 Bảng 15. 4 Chẩn đoán cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua tia 1 1. TIA là cơn đột ngột xuất hiện dấu hiệu thần kinh khu trú, ngay từ đầu, kéo dài dưới 24h thường là dưới 1h i. có thể tái phát và có thể tiến triển thành đột quỵ. ii. Vì vậy, có thể sẽ có cơn đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc tai biến mạch não khác sau: a. 2,5-5% sau 2 ngày b. 5-10% sau 30 ngày c. 10-20% sau 90 ngày. 2 2. Các nguyên nhân có thể được xem xét trong ba nhóm. i. tắc mạch a. tắc mạch ngoài sọ - Hẹp động mạch cảnh, hẹp động mạch đốt sống b. tim - AF, nhồi máu cơ tim, hẹp van hai lá, van giả. i. giảm tưới máu não a. hạ huyết áp do giảm thể tích máu, ma túy hoặc rối loạn nhịp tim b. tăng huyết áp (đặc biệt là trong bệnh não tăng huyết áp) c. bệnh tăng hồng cầu, tình trạng tăng đông như tăng protein C, protein S hoặc thiếu antithrombin III, và các kháng thể kháng phospholipid d. viêm mạch, ví dụ viêm động mạch thái dương, SLE, viêm động mạch thể nốt hoặc giang mai. ii. suy dinh dưỡng a. thiếu máu b. hạ đường huyết. 3 3. TIA biểu hiện lâm sàng như: i. liệt nửa người, tê nửa người, bán manh cùng bên, loạn ngôn, khó nuốt hoặc mù tạm thời ii. rối loạn chức năng: liệt tay chân 2 bên, song thị, rung giật nhãn cầu, chóng mặt, mù vỏ não 4 4. Kiểm tra mạch, tiếng tim, huyết áp (ở cả hai cánh tay và thay đổi tư thế), nghe tiếng thổi động mạch cảnh và khám kĩ thần kinh. 5 5. phân loại nguy cơ rủi ro bằng cách sử dụng thang điểm
  • 96. 90 ABCD2 (xem bảng 2.11). i. ABCD2 ≥4 điểm được coi là "nguy cơ cao", có nguy cơ trong vòng 7 ngày sẽ đột quỵ 5,9-11,7%. ii. ABCD2 0-3 điểm được coi là "nguy cơ thấp", có nguy cơ đột quỵ trong vòng 7 là 1,2%. Bảng 15. 5 Tiếp cận chẩn đoán và điều trị cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua tia 1 1. Test glucose, làm CTM, sinh hóa, đông máu, đường máu, lipid 2 2. ECG và CXR. 3 3. Chụp CT sọ loại trừ nhồi máu hay xuất huyết não, tìm nguyên nhân không do mạch 3 4. Siêu âm động mạch cảnh nếu nghi ngờ thiếu máu cục bộ hoặc khi ABCD 2 score of ≥4 điểm Điều trị 1 1. Uống aspirin 300 mg, sau đó 75–150 mg ngày 1 lần sau khi CT loại trừ xuất huyết 2 2. Quyết định cho bệnh nhân nhập viện cũng là vấn đề. Cho nhập viện nếu: 10–59 min 1 point i. Nguy cơ cao ABCD 2 score of ≥4 ii. ECG bất thường, nghi nmct hoặc rung nhĩ mới/hoặc chưa điều trị iii. TIA tái diễn trong thời gian ngắn hoặc tiến triển tăng mức độ iv. Có dấu hiệu thần kinh khu trú v. bn đái tháo đường mới hoặc kiểm soát kém. vi. Bệnh nhân huyết áp tâm thu ≥180 mmHg, hoặc tâm trương ≥100 mmHg. vii. tiếng thổi động mạch cảnh hoặc tiền sử hẹp động mạch cảnh. 3 3. có thể cho về theo dõi trong vòng 7 ngày, có thể phục hồi hoàn toàn nếu ABCD2 0- 3 điểm. i. siêu âm tim (nếu nghi do nguyên nhân tim) với bệnh nhân ngoại trú.
  • 97. 91
  • 98. 92 Bảng 15. 6 Chẩn đoán đột quỵ stroke Thường do rối loạn mạch máu dẫn đến biểu hiện dấu hiệu thần kinh khu trú trong vòng 24 h. 1 1. Các nguyên nhân bao gồm: i. thiếu máu não hoặc nhồi máu (80%) a. huyết khối não từ xơ vữa động mạch, cao huyết áp hoặc hiếm hơn là do viêm động mạch, vv b. tắc mạch máu não từ mảng xơ vữa tĩnh mạch, AF, sau nhồi máu cơ tim hay hẹp van hai lá c. hạ huyết áp gây giảm tưới máu não. ii. xuất huyết não (20%) a. xuất huyết não do tăng huyết áp hoặc khối u nội sọ và các rối loạn chảy máu do dùng thuốc chống đông máu b. xuất huyết dưới nhện từ phình berry vỡ hoặc dị dạng động tĩnh mạch. 2 2. Các dấu hiệu có thể gợi ý nguyên nhân: i. huyết khối não thường có biểu hiện TIA trước đó và dấu hiệu thần kinh khu trú tiến triển dần dần. Nhức đầu và mất ý thức là triệu chứng ít gặp ii. tắc mạch não thường đột ngột, có dấu hiệu thần kinh khu trú hoàn toàn. iii. xuất huyết não khởi phát đột ngột đau đầu, nôn mửa, sững sờ hoặc hôn mê với tổn thương thần kinh tiến triển nhanh. iv. xuất huyết dưới màng nhện được báo trước bởi: a. đột ngột, dữ dội 'đau nhất từ xưa đến giờ‖, đau sau gắng sức kết hợp với phản ứng màng não - cứng cổ, sợ ánh sáng, nôn mửa và dấu hiệu Kernig b. lú lẫn hoặc hôn mê là triệu chứng hay gặp, dấu hiệu thần kinh khuu trú vầ hôn mê ít gặp nhưng thường nặng 3 3. Ghi lại những dấu hiệu sinh tồn như nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở và điểm GCS 4 4. khám thần kinh tỉ mỉ, ghi lại bất kỳ sự tiến triển của các triệu chứng và dấu hiệu. 5 5. lập đường truyền, CTM, sinh hóa máu, đông máu, đường máu. Monitor tim, sp02 và đặt sonde bàng quang
  • 99. 93 6 6. làm điện tâm đồ và chụp phổi, chụp ct sọ não ngay. i. dùng tiêu huyết khối nếu khởi phát triệu chứng trong vòng 4,5h. ii. CT scan loại trừ xuất huyết não hoặc tổn thương não do đột quỵ. iii. CT chụp mạch não và cổ, CT tưới máu não không được coi thường nhưng chụp còn tùy theo chính sách và điều kiện Bảng 15. 7 Điều trị đột quỵ 1 1. Chụp CT ngay lập tức trong lúc cân nhắc dùng tiêu huyết khối. i. test ngay glucose mao mạch và truyền 50% dextrose 50 mL i.v nếu glucose thấp. 2 2. Nếu bệnh nhân bị bất tỉnh: i. bảo vệ đường thở bằng cách nghiêng đầu và nâng cằm, thở oxy liều cao qua mask và sonde dạ dày ii. Đặt bệnh nhân ở vị trí nghiêng bên trái iii. cân nhắc đặt nội khí quản nếu có suy hô hấp, suy giảm tình trạng thần kinh và /hoặc dấu hiệu của áp lực nội sọ tăng. 3 3. mặt khác, thở oxy liều cao mục tiêu bão hòa oxy trên 94%. 4 4. hội chẩn đơn vị đột quỵ và cho dùng ngay i. Dùng aspirin 300 mg uống hàng ngày hoặc qua sonde dạ dày trong vòng 48 giờ, sau khi CT scan đã loại trừ xuất huyết, trừ khi bệnh nhân có đang dùng thuốc tiêu huyết khối (trong 24 h). ii. cho bệnh nhân dùng tiêu huyết khối nếu triệu chứng khởi phát dưới 4,5 h, có dấu hiệu thần kinh khu trú và ý nghĩa lâm sàng trên NIH Stroke Scale, CT scan có xuất huyết hay tổn thương mạch và độ tuổi trên 18 a. NIH Stroke Scale là hệ thống đánh giá khám thần kinh gồm 15 mục để đánh giá và ghi lại tình trạng thần kinh, xác định điều trị thích hợp và dự đoán kết quả bệnh nhân. iii. cẩn thận làm theo các hướng dẫn dùng tiêu huyết khối tại chỗ 'Code Stroke'. iv. Cho alteplase 0,9 mg / kg lên đến 90 mg i.v. trong 1 h, với 10% liều bolus ban đầu, sau khi đã loại trừ chống chỉ định tuyệt đối (xem bảng 2.12) và chống chỉ định tương đối
  • 100. 94 Bài 16 Migraine – ĐAU NỬA ĐẦU Bảng 16. 1 Chẩn đoán đau nử đầu 1 1. Migraine hay migraine không có tiền triệu (66-75%). được chẩn đoán bằng tiền sử có ít nhất 5 cơn trước đó: i. kéo dài 4-72 h nếu không điều trị. ii. Có ít nhất hai trong số những đặc điểm đau đầu sau đây: a. một bên b. đau kiểu mạch đập hoặc nhói đau (như ai choảng vào đầu) c. mức độ đau vừa đến nặng Glucose m á u <2.8 mmol/L or >22 mmol/L Nghi tắc mạch nhiễm khuẩn Dấu hiệu đột quỵ nhỏ, phục hồi nhanh Không chắc chắn về thời gian khởi phát (ví dụ bệnh nhân không tỉnh từ lúc ngủ ) Tăng huyết áp: huyết áp tâm thu ≥185 mmHg, hoặc huyết áp tâm trương >110 mmHg INR >1.5 d. nặng hơn khi chuyển động. iii. Có ít nhất một triệu chứng dưới đây: a. buồn nôn và / hoặc nôn b. sợ ánh sáng c. sợ tiếng động. 2 2. Migraine cổ điển hay migraine có tiền triệu, ít gặp hơn (25- 30%). Nó có đặc điểm tương tự như trên, cộng với tiền sử của ít nhất hai cơn đau trước đó: i. Có tiền triệu điển hình: a. có vấn đề thị giác, cảm giác hoặc phát âm nhưng không có giảm vận động b. triệu chứng thị giác có thể có đèn nhấp nháy 1 hoặc 2 bên, đường zig zag , vùng sáng trung tâm có 1 điểm tối c. triệu chứng cảm giác có thể dương tính 1 bên hoặc âm tính d. những triệu chứng xuất hiện trong vòng 5 phút, hoặc mỗi triệu chứng kéo dài ≥5 phút nhưng <60 phút. ii. Nhức đầu đi trước, đi cùng hoặc sau các tiền triệu trong vòng 60 phút, mặc dù có đến 40% có thể có tiền triệu mà không có
  • 101. 95 nhức đầu, hoặc iii. Có tiền triệu ít điển hình (hiếm): a. liệt nửa người (không thường gặp hoặc có tính chất gia đình) b. triệu chứng nền (mất điều hòa, chóng mặt, ù tai, rung giật nhãn cầu, nhìn đôi, lú lẫn) c. liệt mắt. 3 3. Vì vậy không nên chẩn đoán migraine nếu triệu chứng vừa xuất hiện mà không có tiền sử, nên nghĩ tới nguyên nhân nặng hơn như xuất huyết dưới nhện, xuất huyết nội sọ… i. Cũng không chẩn đoán migraine nếu thời gian đau đầu kéo dài, tiền triệu kéo dài hoặc có dấu hiệu thần kinh khu trú ii. cho CT scan não Bảng 16. 2 Điều trị đau nửa đầu 1 1. Để bệnh nhân trong một căn phòng tối, yên tĩnh, thở oxy qua mask và dùng thuốc giảm đau đường uống như aspirin 300 mg ba viên, ibuprofen 200 mg hai hoặc ba viên, hoặc paracetamol 500 mg và codeine phosphate 8 mg hai viên 2 2. Dùng thuốc chống nôn kháng dopaminergic như metoclopramide 10-20 mg tĩnh mạch 3 3. Cho chlorpromazine 0,1-0,2 mg / kg i.v. nếu dùng thuốc như trên chưa ổn, truyền NaCl 0,9% 10 ml / kg, hoặc 4 4. dùng triptan như sumatriptan 6 mg tiêm dưới da: i. Tác dụng phụ của thuốc gây ngứa ran, nóng, đau ngực hoặc khó chịu ii. Sumatriptan chống chỉ định ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành (CAD), nhồi máu cơ tim trước đó, và ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành. iii. Sumatriptan cũng chống chỉ định trong vòng 24 h nếu có dùng thuốc ergotamine 5 5. bệnh nhân cần tránh căng thẳng, xúc động, rượu, café…
  • 102. 96 Chương 3 RỐI LOẠN KIỀM TOAN Bài 17 PHÂN TÍCH KHÍ MÁU Bảng 17. 1 Phân tích khí máu Phân tích khí máu cung cấp thông tin liên quan đến quá trình nguyên phát và khả năng bù trừ của hệ thống đệm acid- base của cơ thể Nhiễm toan là một quá trình bất thường làm tăng nồng độ ion hydro trong huyết thanh, làm giảm độ pH, và kết quả gâytoan hoá máu. Kiềm là một quá trình bất thường với giảm nồng độ ion hydro, dẫn đến kiềm máu 1 1. Phân tích khí máu để: i. Xác định sự phù hợp giữa oxy và thông khí. ii. Đánh giá chức năng hô hấp. iii. Xác định sự cân bằng acid-base. 2 2. Giải thích kết quả khí máu động mạch từng bước như sau (xem Bảng 3.1): i. Xác định sự phù hợp của oxy (PaO2): a. phạm vi bình thường 80-100 mmHg (10,6-13,3 kPa) b. cung cấp bằng chứng trực tiếp của thiếu oxy máu c. nếu có tăng A-a gradient do VQ không phù hợp /shunting sẽ thấp hơn Pa02 dự kiến d. giả định độ ẩm 100% ở mực nước biển, A-a gradient có thể được tính bằng cách: A-a gradient = PAO2-PaO2 PAO2 = (FiO2 × (760-47)) - (PaCO2 / 0.8) e. bình thường A-a gradient là <10 torr (mmHg), hoặc khoảng <(tuổi / 4) + 4.
  • 103. 97 3 Note: hô hấp còn bù xảy ra nhanh chóng với thay đổi của PaCO 2 . Thận bù rất chậm bằng thay đổi HCO 3 . N, normal. Bảng Xác định rối loạn Dựa vào pH, PaCO2 và HCO3 i. chú ý pH or hydrogen ion: 1. Bình thường pH 7.35–7.45 (H+ 35–45 nmol/L) 2. Toan máu pH <7.35 (H+ >45 nmol/L) 3. Kiềm máu pH >7.45 (H+ <35 nmol/L). ii. Xác định rối loạn về hô hấp (PaCO 2 ): 1. Bình thường 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa) 2. PaCO 2 >45 mmHg (6.0 kPa): toan máu trong toan hô hấp nguyên phát kiềm máu trong kiềm chuyển hóa có bù trừ bởi hô hấp 3. PaCO 2 <35 mmHg (4.7 kPa): kiềm máu trong kiềm hô hấp nguyên phát toan máu trong toan chuyển hóa có hô hấp bù trừ iii. Xác định rối loạn về chuyển hóa (bicarbonate, HCO 3 ): 1. HCO 3 bình thường 22–26 mmol/L 2. HCO 3 <22 mmol/L: toan máu trong toan chuyển hóa nguyên phát kiềm máu trong kiềm chuyển hóa có thận bù trừ 3. HCO 3 >26 mmol/L: kiềm máu trong kiềm chuyển hóa nguyên phát toan máu trong toan hô hấp có thận bù trừ. 2. Cách tiếp cận này sẽ xác định hầu hết các rối loạn acid-base nguyên phát và bù trừ liên quan bởi thận hoặc hô hấp. 3 3. Hãy nhớ rằng: i. bù trừ bởi thận hoặc hô hấp luôn là một quá trình thứ phát và không nên mô tả trong thuật ngữ 'toan' hoặc 'kiềm': thay vào đó mô tả có toan chuyển hóa có bù trừ hô hấp như ―tăng
  • 104. 98 thông khí‖ hơn là ―nhiễm kiềm hô hấp thứ phát‖ ii. bù trừ mạn tính có thể trả PH về gúa truh bình thường nhưng bù quá đà không bao giờ xảy ra iii. pH bình thường với bất thường HCO3 và PaCO2 cho thấy có cả rối loạn hô hấp và chuyển hóa nguyên phát: 1. pH bình thường: PaCO2> 45 mmHg (6,0 kPa), HCO3> 26 mmol/ L Đồng thời có toan hô hấp nguyên phát và kiềm chuyển hóa nguyên phát iv. pH bình thường: PaCO2 <35 mmHg (4,7 kPa), HCO3 <22 mmol/L kiềm hô hấp nguyên phát và toan chuyển hóa nguyên phát 4 4. Ngoài ra, để đơn giản, sử dụng bảng xoay toán đồ acid-base để vẽ và đọc ra các bất thường khí máu động mạch (xem Hình. 3.1)! Hình Toán đồ Acid–base phân tích khí máu động mạch (NR : khoảng bình thường)
  • 105. 99 Bảng 17. 2 Chẩn đoán Toan chuyển hóa 1 1. Do bất thường dẫn đến tăng lượng acid cố định trong máu, xác định bởi giảm bicarbonate huyết tương xuống dưới 22 mmol / L. 2 2. Toan chuyển hóa có thể kèm khoảng trống anion cao, bình thường hoặc thấp. i. khoảng trống anion AG = [Na +] - ([Cl-] + [HCO3-]) đơn vị mmol / L. ii. khoảng trống anion bình thường : 8-16. 3 3. Nguyên nhân nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion (anion gap> 16) bao gồm: i. tăng sản xuất acid: a. nhiễm ceton acid, ví dụ bệnh tiểu đường, nghiện rượu, nạn đói b. toan lactic (huyết thanh lactate> 2,5 mmol / L): Type A: giảm tưới máu mô trong ngừng tim, sốc, thiếu oxy máu, nhiễm trùng huyết, thiếu máu mạc treo Type B: giảm chuyển hóa carbohydrate trong suy gan hoặc thận, ung thư hạch, viêm tụy và các loại thuốc như metformin và salbutamol. ii. Giảm bài tiết acid, như trong suy thận. Figure 3.1 Toán đồ Acid–base phân tích khí máu động mạch (NR : khoảng bình thường) uống phải acid ngoại sinh: a. methanol, ethylene glycol, sắt, cyanide and salicylates. 4 4. Nguyên nhân toan chuyển hóa, AG bình thường (anion gap 8– 16): v. thận: 1. toan hóa ống thận 2. các chất ức chế carbonic anhydrase vi. dạ dày tá tràng: 1. tiêu chảy nặng 2. rò ruột non 3. dẫn lưu dịch tụy hoặc mật vii. khác: 1. truyền quá nhanh số lượng lớn NaCl, NH4Cl 2. phục hồi sau toan keton.
  • 106. 100 2. Cơ thể bù trừ giảm toan bằng cách tăng thông khí. PaCO 2 bù trừ có thể dự đoán (see Table 3.2): i. Nhiễm toan chỉ bù trừ 1 phần nếu PaCO 2 cao hơn dự đoán . ii. kiềm hô hấp nguyên phát cùng tồn tại nếu PaC02 thấp hơn dự đoán 3. Có vài đặc điểm lâm sàng do toan chuyển hóa cấp như tăng thông khí, thở Kussmaul Bảng Giá trị dự đoán khi có bù PaCO 2 và HCO 3 5 5. Urea và điện giải giảm khi bicarbonate dưới 22 mmol/L và thường tăng kali do thay đổi ngoại bào Bảng 17. 3 Điều trị Toan chuyển hóa 1. Điều trị hỗ trợ cho thở oxy, truyền dịch và điều trị triệu chứng tăng kali (see p. 134). 2. Tìm các nguyên nhân có thể đảo ngược: i. Truyền dịch và insulin, bù kali trong DKA. ii. Đảm bảo cung cấp đủ oxy và dịch cải thiện tưới máu ngoại vi trong toan lactic 3. Lọc máu nếu bn suy thận, ngộ độc methanol hoặc salicylate nặng.
  • 107. 101 Bài 18 VIÊM RUỘT THỪA CẤP Bảng 18. 4 Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp 1 1. viêm ruột thừa cấp gây đau giữa bụng, đau hơn khi ho hay vận động, theo cổ điển thì hay đau hố chậu phải. biểu hiện chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy hoặc táo bón. 2 2. sốt nhẹ, đau bụng khu trú, phản ứng thành bụng. 3 3. luôn xét nghiệm tìm glucose niệu, bạch cầu niệu và test β- hCG. Thậm chí nếu chúng dương tính cũng không loại trừ VRT. 4 4. Lập đường truyền tĩnh mạch i. thường làm công thức máu nhưng ít khi ảnh hưởng tới việc ra quyết định 5 5. cần siêu âm tử cung phần phụ ở nữ để loại trừ bệnh lý vùng chậu hoặc CT trong trường hợp không rõ ràng, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi i. Chẩn đoán khó ở trẻ em, người cao tuổi hoặc phụ nữ mang thai Bảng 18. 5 Điều trị viêm ruột thừa cấp 1 1. Truyền nước muối sinh lý và dùng giảm đau tĩnh mạch. 2 2. Cho bệnh nhân nhịn ăn. dùng gentamicin 5 mg/kg i.v., ampicillin 2 g i.v. ngày 4 lần và metronidazole 500 mg i.v ngày 3 lần nếu nghi ngờ có viêm phúc mạc. 3 3. Chỉ định phẫu thuật bất cứ khi nào xác định chẩn đoán hoặc nghi ngờ trường hợp không điển hình như: i. Bệnh nhân cao tuổi lú lẫn, trẻ nhỏ tiêu chảy hoặc trẻ lớn hơn chán ăn: những trường hợp này có thể có nguy cơ viêm ruột thừa
  • 108. 102 Bài 19 VIÊM TINH HOÀN – MÀO TINH HOÀN Bảng 19. 1 Chẩn đoán viêm tinh hoàn – mào tinh hoàn 1 1. Hay gặp ở nam giới có quan hệ trước đó, có viêm niệu đạo hoặc không quan hệ nhưng nhiễm khuẩn niệu hoặc có đặt sonde niệu đạo 2 2. Đau thường khu trú ở mào tinh hoặc tinh hoàn kèm sốt nhẹ. 3 3. Làm CTM kiểm tra bạch cầu trung tính, soi nước tiểu tìm bạch cầu và cấy i. Test Chlamydia và lậu Bảng 19. 2 điều trị viêm tinh hoàn – mào tinh hoàn 1 1. không bao giờ chẩn đoán viêm mào-tinh hoàn ở bệnh nhân dưới 25 tuổi mà không loại trừ xoắn tinh hoàn. 2 2. Cho giảm đau sau khi loại trừ xoắn tinh hoàn như paracetamol 500mg và codein phosphate 8mg 2 viên 1 lần ngày 4 lần kèm kháng sinh 3 3. Chọn kháng sinh tùy nguyên nhân gây ra: i. Bệnh liên quan tình dục Ceftriaxone 500 mg i.v., kèm azithromycin 1 g uống ngày 1 lần, hoặc doxycycline 100 mg uống ngày 2 lần trong 14 ngày ii. Viêm bàng quang Cephalexin 500 mg ngày 2 lần hoặc amoxicillin 875 mg + clavulanic acid 125 mg 1 viên ngày 2 lần hoặc trimethoprim 300 mg ngày 1 lần trong 7-14 ngày