Diagnosi di morte con criteri neurologici
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Il documento discute la definizione di morte encefalica enfatizzando che la morte è sempre quella dell'encefalo, anche quando vi è un cuore battente. Viene presentata la fisiopatologia della morte cerebrale e la distinzione tra questa condizione e il coma, e si evidenziano i criteri diagnostici per accertare la morte encefalica. Infine, si sottolinea che la rianimazione ha reso necessaria la comprensione della morte cerebrale, permettendo così lo sviluppo dei trapianti.
Diagnosi di morte con criteri neurologici
- 1. 39° CORSO NAZIONALE TPM LA «MORTE ENCEFALICA» PIER PAOLO DONADIO Imola, 12 aprile 2016 PPD 2016
- 2. OBIETTIVI comprendere che la morte è sempre quella dell’encefalo anche quando avviene per arresto del cuore o del respiro. conoscere la cosiddetta «morte cerebrale» a cuore battente saperne spiegare la fisiopatologia in modo chiaro anche a chi ha la terza media conoscere la differenza tra la morte cerebrale e tutte le altre neurolesioni PPD 2014
- 3. NEI SECOLI L’UOMO HA VISTO CHE soggetti senza respiro e senza battito cardiaco dopo un certo tempo iniziano INVARIABILMENTE a decomporsi ha così compreso che se la funzione circolatoria e respiratoria era perduta il soggetto era diventato un CADAVERE PPD 2016
- 4. PAROLE PESANTI respiro RUAH in ebraico, πνεύμα in greco respiro, soffio, vento, ma anche spirito, soffio vitale «di ampio respiro» anche oggi non è riferito ai polmoni cuore LEV in ebraico, καρδία in greco sede della ragione, dell’intelligenza, della conoscenza, dell’anima «mi sta a cuore» anche oggi non è riferito al muscolo cardiaco DIVENTANO LE SEDI DELLA VITA IN TUTTE LE CULTURE PPD 2016
- 5. E IN EFFETTI…. Fino a quando non sono esistite le tecniche di rianimazione c’è stata coincidenza tra arresto del cuore, arresto del respiro e morte. Ed anche l’accertamento della morte ha avuto per secoli un interesse limitato all’esclusione dei casi di morte apparente PPD 2016
- 6. MA DA TEMPO SAPPIAMO che è il cervello l’organo supremo di coordinamento di tutto l’organismo il centro ricevente di tutte le esperienze sensorie, cognitive ed emotive motore centrale neuronale dell’esistenza”. PONTIFICIA ACCADEMIA DELLE SCIENZE 2008 PPD 2016
- 7. PER DI PIU’ cuori che si fermano vengono fatti ripartire cuori e polmoni si trapiantano e l’identità permane se «io» sono «io» lo sono nel mio cervello e in nessun altro organo o apparato PPD 2016
- 8. E DUNQUE NEL SECOLO SCORSO L’ATTENZIONE SI SPOSTA DAL TORACE ALLA TESTA PPD 2016
- 10. per funzionare e per vivere il cervello ha bisogno di ricevere sangue pompato dal cuore ossigenato dai polmoni PPD 2014
- 11. se il cervello non la stimola la respirazione spontanea cessa l’attività respiratoria dipende dal cervello PPD 2014
- 12. il cuore invece non ha bisogno dell’attività cerebrale per contrarsi: al proprio interno ha un gruppo di cellule nervose che lo stimolano, il nodo senoatriale che è il pacemaker fisiologico. Basta che il sangue sia ossigenato e il cuore batte autonomamente PPD 2014
- 13. Il cuore ha bisogno dei polmoni Il respiro dipende dall’encefalo L’encefalo ha bisogno del cuore e dei polmoni ma NON dell’encefalo e dal cuore PPD 2016
- 14. LA MORTE CHE CONOSCIAMO DA SEMPRE PPD 2014
- 15. Quando il cuore si ferma………. PPD 2014
- 16. il cervello smette di funzionare perché non riceve sangue... Quando il cuore si ferma………. PPD 2014
- 17. il cervello muore perché non riceve sangue... e il respiro cessa Quando il cuore si ferma………. PPD 2014
- 18. Quando il cuore si ferma………. il cervello muore perché non riceve sangue... e il respiro cessa PPD 2014
- 19. fino agli anni ’50… non è servito sottolineare la centralità del cervello nell’evento morte anche se da sempre il substrato biologico della morte è stato ed è la morte del cervello, solitamente provocata dall’arresto del cuore e/o del respiro PPD 2014
- 20. ma a fine anni ’50… nascono i primi reparti di rianimazione e si inizia a utilizzare la ventilazione artificiale meccanica su pazienti che non sono in grado di respirare autonomamente PPD 2014
- 21. e nei reparti di rianimazione PPD 2014
- 22. LA VENTILAZIONE ARTIFICIALE MECCANICA SI SOSTITUISCE AL CERVELLO NEL CONTROLLO E NELLA REGOLAZIONE DEL RESPIRO E LO MANTIENE ARTIFICIALMENTE PPD 2014
- 23. Tra coloro che vennero sottoposti a rianimazione vi furono anche soggetti che avevano subito una lesione cerebrale primitiva (trauma cranico, emorragia cerebrale ecc)…….. PPD 2014
- 24. ….alcuni dei quali presentarono un quadro mai visto prima. Il loro cervello sembrava aver perduto qualsiasi funzione, ma il cuore non si fermava Erano “al di là del coma”, in una situazione diversa ed ancora più grave. PPD 2014
- 25. 1959 Mollaret P, Goulon M Le coma dépassé. Rev Neurol (Paris) 1959,101: 3-15 PPD 2014
- 26. Dal 1959 al 1968 Numerose serie di soggetti studiati Mostrano segni di cessazione di TUTTE le funzioni cerebrali Tutti vengono rianimati a oltranza fino a quando il cuore non si ferma. Nessuno di essi recupera. Tutte le autopsie mostrano colliquazione del cervello, cioè disfacimento fisico PPD 2014
- 27. 1968 HARVARD Ad Hoc Committe A definition of irreversible coma report af the Ad Hoc Committe of the Harvard Medical School to examine the definition of Brain Death JAMA 1968;205:337-340 PPD 2014
- 28. CRITERI DI HARVARD assenza di farmaci depressori temperatura > 32,2 °C coma areflessico assenza di movimenti spontanei o provocati apnea al distacco dal ventilatore E.E.G. isoelettrico (“piatto”) 24 ore PPD 2014
- 29. 47 anni di conferme non variazioni significative in 56 anni riduzione del tempo di osservazione maggiore focalizzazione sulla causa specifiche tecniche sui test diagnostici IL CONCETTO RESTA IMMUTATO PPD 2014
- 30. COSA SUCCEDE IN QUESTI CASI? PPD 2014
- 31. LESIONE CEREBRALE PRIMITIVA PPD 2014 il paziente viene soccorso, portato in rianimazione e connesso al respiratore
- 32. EVOLUZIONE MALIGNA DELLA LESIONE CEREBRALE A causa della lesione la pressione endocranica aumenta PPD 2014
- 33. ….fino a diventare maggiore della pressione arteriosa P.I.C. > P.A.M. Il sangue proveniente dal cuore non riesce più ad entrare nel cranio e l’encefalo resta privo di perfusione ematica PPD 2014
- 34. e dopo un breve tempo in tale situazione l’encefalo inizia a colliquare e muore PPD 2014
- 35. PPD 2014
- 36. L’encefalo non è più perfuso…. ….una macchina insuffla i polmoni ...il cuore continua a battere PPD 2014
- 37. in questa situazione il soggetto è MORTO perché non ha più l’encefalo anche se ha un respiro meccanico e di conseguenza il battito cardiaco «MORTE ENCEFALICA» PPD 2014
- 39. PPD 2014
- 40. PPD 2014
- 41. LA MORTE SI IDENTIFICA CON LA CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL’ENCEFALO Art.1 Legge 23/12/1993 n°578 PPD 2014
- 42. Alla luce dei limiti epistemologici della medicina “si identifica” non significa “consiste in” ma, più umilmente, “si accerta quando” “è avvenuta dopo che” PPD 2014
- 43. LA MORTE è avvenuta quando è avvenuta LA CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL’ENCEFALO PPD 2014
- 44. PPD 2014
- 45. DIFFERENZE FONDAMENTALI STATO DI COMA è una condizione patologica di VITA la sua irreversibilità è una prognosi, che può anche essere sbagliata e cambia nel tempo corrisponde a una alterazione funzionale non interessa tutto l’encefalo può risolversi MORTE ENCEFALICA è MORTE è una diagnosi è una diagnosi facile corrisponde a una realtà di disfacimento fisico del cervello interessa tutto l’encefalo è definitiva PPD 2014
- 46. I criteri di Harvard non sono stati elaborati per giustificare i prelievi di organi. Anche senza i trapianti sarebbe stato necessario stabilire se quei soggetti, che diventavano sempre più numerosi e che, invariabilmente, andavano incontro all’arresto cardiaco erano ancora pazienti oppure già cadaveri. PPD 2014
- 47. E’ richiesto l’accertamento della “whole brain death”, cioè della morte sia della corteccia che del tronco PPD 2014
- 49. danno parziale del tronco: effetti variabili tra cui la locked in syndrome Perdita irreversibile della funzionalità PPD 2014 morte del tronco:sempre seguita da morte degli emisferi
- 50. whole brain death: morte encefalica Perdita irreversibile della funzionalità PPD 2014
- 51. Lesione cerebrale Sopravvivenza VITA MORTE Coma Morte “cerebrale” Arresto cardiaco Lesione permanente Guarigione Una linea di confine assoluta PPD 2014
- 52. DEAD DONOR RULE Il rispetto della «regola del donatore morto» deve essere assoluto a garanzia dei cittadini Garantisce che si tratti di cadaveri e non di moribondi, morenti, comatosi irreversibili o di qualsiasi altra cosa PPD 2014
- 53. alterazioni funzionali nella morte encefalica CARDIOCIRCOLATORIE RESPIRATORIE IDROELETTROLITICHE TERMICHE COAGULATIVE ORMONALI E METABOLICHE la morte a cuore battente è una condizione transitoria cui segue l’a.c.c. PPD 2014
- 54. UNA MORTE SOLA due modi di morire la morte è sempre la morte dell’encefalo essa può avvenire secondariamente all’arresto cardiaco prolungato ed alla conseguente assenza di flusso ematico cerebrale oppure verificarsi per lesione cerebrale primitiva, ed in un paziente sottoposto a rianimazione non comporta necessariamente l’arresto del cuore PPD 2014
- 55. ACCERTAMENTO CON CRITERI CARDIOLOGICI se la morte avviene per arresto primitivo del cuore occorre la registrazione elettrocardiografica che documenti l’assenza di attività cardiaca per almeno 20 minuti Si tratta di un accertamento indiretto della morte cerebrale per prolungata assenza di flusso PPD 2014
- 56. ACCERTAMENTO CON CRITERI NEUROLOGICI Se la morte avviene per lesione cerebrale in soggetti sottoposti a terapia di rianimazione che li mantiene a cuore battente si utilizzano strumenti che valutano direttamente perdita irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo PPD 2014
- 57. I CRITERI DIAGNOSTICI CHIARI, COMPRENSIBILI, CONDIVISI INFALLIBILI RIPRODUCIBILI NELLA REALTA’ CLINICA PPD 2014
- 58. DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA CLINICA STRUMENTALE INTERO ENCEFALO TRONCO ENCEFALICO E.E.G. isoelettrico «piatto» Assenza di tutti i riflessi dei nervi cranici + apnea CORTECCIA - EMISFERI PPD 2014
- 59. PRESUPPOSTI DI SICUREZZA ETIOLOGIA CERTA imaging coerente andamento clinico coerente ASSENZA DI FATTORI INTERFERENTI ipotermia farmaci che alterano l’esame obiettivo neurologico o l’E.E.G. alterazioni endocrino-metaboliche gravi instabilità emodinamica con ipoperfusione cerebrale PPD 2014
- 60. la documentazione diretta dell’arresto del flusso cerebrale se vi sono fattori interferenti è necessaria PPD 2014
- 62. Angio-TC a 48 h dall’esordio: Fase arteriosa a 30” Assenza del circolo carotido-vertebrale Angio-TC: Fase venosa a 60” Assenza dei grossi seni venosi Fase arteriosa a 30” Pervietà delle a. temporali in assenza del Circolo arterioso intracranico Angio-3D con a. temporali pervie PPD 2014
- 63. Per gentile concessione del dott. Paolo Vaudano ANGIOTC
- 64. 1 2 3 4 doppler trans cranico T.C.D. PPD 2014
- 65. L’ACCERTAMENTO E’: COLLEGIALE: CLINICO STRUMENTALE RIPETUTO NEL TEMPO: è assolutamente SICURO 1 rianimatore 1 medico legale 1 neurologo UNANIMI eseguito per 2 volte nell’arco di 6 ORE Oculocefalico OculovestibolareCorneale Fotomotore FaringeoTracheale Elettroencefalogramma Evidenza di assenza di flusso ematico cerebrale + test di apnea PPD 2014
- 66. TAKE HOME MESSAGES La morte è sempre quella dell’encefalo ed è sempre causata dall’assenza di flusso cerebrale Nel neuroleso ventilato meccanicamente si può avere la cessazione del flusso cerebrale con mantenimento del battito cardiaco quando la pressione endocranica supera quella arteriosa Tale condizione deve interessare l’intero encefalo, perdurare nel tempo ed essere accertata con criteri infallibili In tal caso, anche se il cuore batte e gli organi sono perfusi, si è di fronte a un CADAVERE Non sono i trapianti ad aver «inventato» la morte cerebrale, ma la rianimazione; la morte cerebrale ha reso possibili i trapianti PPD 2016
- 67. PPD 2014
Editor's Notes
- #2: PIRIPACCHIO PIRIPICCHIO
- #59: In base a queste leggi la diagnosi di morte encefalica si fonda innanzitutto sulla certezza eziopatogenetica, cioè sulla sicurezza delle cause che hanno portato alla morte e comprende poi una componente clinica costituita dalla valutazione dei riflessi del tronco cerebrale e dall’apnea e una componente strumentale costituita dall’eeg; la prima ci consente sostanzialmente di diagnosticare la morte del tronco cerebrale, la seconda la morte degli emisferi: tutte e due insieme quella dell’intero encefalo. Facendo riferimento al titolo della relazione, si potrebbe proporre di eliminare l’eeg e di limitare la diagnosi alla morte del tronco encefalico; questo del resto è quanto avviene già in vari Paesi come l’Inghilterra e la Spagna ed è dal punto di vista scientifico assolutamente corretto in quanto alla morte del tronco cerebrale fa sempre seguito, a distanza di solito di qualche ora, la morte anche degli emisferi.