Trattamento intensivo del donatore
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Il documento spiega l'importanza della gestione intensiva del donatore di organi in morte encefalica per ottimizzare il prelievo e garantire trapianti di successo. Illustra vari obiettivi terapeutici, comprese le tecniche per mantenere l'omeostasi e la funzionalità degli organi. Viene sottolineata la necessità di monitoraggio e interventi di buona pratica intensivologica per affrontare le complicazioni correlate alla morte cerebrale.
Trattamento intensivo del donatore
- 1. 3 – 6 ottobre 2017 Caserta TRATTAMENTO INTENSIVO DEL DONATORE Marco Zanello Università degli Studi di Bologna IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna Anestesia e Rianimazione Ospedale Bellaria
- 2. Gli organi trapiantabili con successo sono quelli a rischio indagato di lesività per il ricevente, con alta vitalità biologica e con conservate prerogative funzionali in quanto precedentemente normoperfusi
- 3. • Perdita della omeostasi aggregante corporea • Diminuzione della perfusione e dell’ossigenazione di organi e tessuti • Alterazioni funzionali e strutturali di cellule, tessuti, organi e apparati anche correlati alla morte encefalica e agli eventi pre-morte
- 4. ①Riconoscere gli effetti del mancato controllo encefalico (stato di ME) su costanti fisiologiche somatiche ②Utilizzare gli strumenti di terapia intensiva “Goal-directed” e “Tailor-made” (terapie, procedure, ecc.) per l’ottimale mantenimento delle funzioni e degli organi ③Utilizzare interventi di buona pratica intensivologica per aumentare il Procurement TRATTAMENTOINTENSIVODEL DONATORE Obiettivi
- 5. Consiste nella gestione intensiva del donatore per la protezione degli organi e dei tessuti prelevabili ed è il primo passo per permettere trapianti di successo e duraturi (funzione e sopravvivenza del graft) E’ una componente essenziale del processo di donazione dopo morte encefalica (HBD). Trattamento del donatore Aggressive Donor Management (ADM)
- 6. Per la ottimizzazione delle cure, la gestione clinica del potenziale donatore di organi deve tenere conto di specifici fenomeni conseguenti alla cessazione delle funzioni cerebrali. Il soggetto in ME (HBD) è un “paziente” ad alta complessità
- 7. • I principi fondamentali del trattamento e della gestione del potenziale donatore di organi sono basati sul monitoraggio e sulle terapie diffusamente impiegate in terapia intensiva, sulla definizione e conferma degli obiettivi terapeutici, sulla periodica rivalutazione e sulla pronta modifica della terapia quando necessaria.
- 9. Trattamento del Donatore potenziale “marginale”: diagramma di flusso Frontera JA et Al. - Neurocrit Care (2010) 12:103–110
- 10. Raccomandazioni e Protocolli prassi di buona pratica intensivologica
- 11. Transplantation 2013;95: 966-974 Rech T H et Al. - Transplantation 2013;95: 966-974
- 12. ①Riconoscere gli effetti del mancato controllo encefalico (stato di ME) su costanti fisiologiche somatiche ②Utilizzare gli strumenti di terapia intensiva “Goal-directed” e “Tailor-made” (terapie, procedure, ecc.) per l’ottimale mantenimento delle funzioni e degli organi ③Utilizzare interventi di buona pratica intensivologica per aumentare il Procurement TRATTAMENTOINTENSIVODEL DONATORE Obiettivi
- 13. Le “nuove” insufficienze: perdita del controllo regolatorio centrale autonomico ① Instabilità emodinamica e disfunzione cardiovascolare da graduale cessazione della regolazione adrenergica ② Ipotermia per perdita della termoregolazione ③ Sviluppo di diabete insipido da perdita di funzione dell’asse ipotalamo- ipofisaria ④ Riduzione della produzione di CO2 e del metabolismo energetico ⑤ Infiammazione sistemica
- 15. ①Riconoscere gli effetti del mancato controllo encefalico (stato di ME) su costanti fisiologiche somatiche ②Utilizzare gli strumenti di terapia intensiva “Goal-directed” e “Tailor-made” (terapie, procedure, ecc.) per l’ottimale mantenimento delle funzioni e degli organi ③Utilizzare interventi di buona pratica intensivologica per aumentare il Procurement TRATTAMENTOINTENSIVODEL DONATORE Obiettivi
- 16. Cosa correggere, cosa raggiungere e mantenere
- 17. ① Obiettivi del trattamento Regola del 100 • PAS > 100 mm Hg • Diuresi > 100 mL/h • PaO2 > 100 mm Hg • Hb > 100 g/L • Glicemia 100% normale Gelb AW, Robertson KM. Can J Anaesth 1990; 37: 806–12
- 18. ② Obiettivi emodinamici, di scambio gassoso e matabolici Shemie SD et al. Can Med Assoc J 2006; 174: S13–30 Parametro Valore target Frequenza cardiaca 60-100 b/min Pressione arteriosa PAS > 100 mm Hg PAM ≥ 70 mm Hg Pressione venosa centrale 6-10 mm Hg Diuresi 0,5 – 3 ml/kg/h Elettroliti Na p 135-150 mEq/L v.n. K p – Ca p – Mg p – H2PO4 Glicemia 70-150 mg/dL EGAArteriosa pH: 7.35-7.45 – PaO2: ≥ 80 mmHg - PaCO2: 32-42 mm Hg Emodinamica invasiva (catetere polmonare SG) PCWP: 6-10 mm Hg CI: >2.4 l/min SVR: 800-1200 dyn.sec.cm-5
- 19. DMGs: Donor Management Goals 1. Mean arterial pressure ≥ 60 mm Hg 2. Central venous pressure ≤ 10 mm Hg (or serum osmolality 285-295 mmol/kg) 3. Sodium ≤ 155 mmol/L 4. pH 7.25 to 7.50 5. Pressors: 1 or none (1 pressor plus vasopressin to treat diabetes insipidus is okay) 6. PaO2 ≥ 300 mm Hg while on 100% oxygen (or a PaO2/FIO2 ratio >3)a Hagan M et Al. (2009) Attaining specific donor management goals increases number of organs transplanted per donor: a quality improvement project. Prog Transplant. 2009;19:227–31.
- 20. Attaining specific donor management goals increases number of organs transplanted per donor: a quality improvement project Hagan ME et Al. - Prog Transplant, Sep2009; 19(3): 227-231
- 21. Perdita del controllo emodinamico Perdita della respirazione spontanea Perdita della termoregolazione Alterazioni ormonali e metaboliche Squilibri idroelettrolitici Alterazioni della coagulazione *
- 22. Effect of brain death on blood pressure and organ perfusion Schaub M et al. - Effect of dopamine on inflammatory status in kidneys of brain-dead rats. Transplantation 2004; 77: 1333-40 MEANARTERIAL PRESSURE RENALBLOODFLOW Sympathetic surge (“adrenergic storm”) SVR, HyperABP Loss of sympathetic tone SVR, Low ABP
- 23. Transplant Proc. 2007; 39: 21-26 - 22% Total
- 24. Perdita dell’ autoregolazione dei centri del tronco encefalico vasomotori e cardio- controllore, del riflesso barorecettoriale e del tono simpatico vasodilatazione periferica artero-venulare (perdita tono simpatico) sequestro ematico venoso ( pre-load) = instabilità emodinamica = non adattamento
- 25. JL Vincent, D De Backer - N Engl J Med 2013;369:1726-34
- 27. Recupero volemia efficace Espansione volemica Tono vascolare Farmaci vasoattivi Supporto inotropo Farmaci inotropi Stabilizzazione metabolica Supporto ormonale (se) Trattare l’ipotensione e l’ipoperfusione
- 28. … infatti, l’ipoperfusione deriva da più componenti emodinamiche, specie nei pazienti volume non- responder LS Chawla et al. British Journal of Anaesthesia 113 (5): 748–55 (2014)
- 29. Cristalloidi maggiore spazio di distribuzione permettono il reintegro orientato (H2O-ioni) inducono edema (ipo-oncotico) Colloidi PVC (se normo-idratazione) disturbi coagulativi tubulolesività renale (starches) Soluzioni ipotoniche (acqua libera) correzione di deficit di H2O, iper-Na+ p iper-Osm p I sostituti volemici: alcune specificità
- 30. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:1247-59
- 31. Successful prevention of secondary perfusion insults N Engl J Med 2013;369:1243-51.
- 32. Meccanismi regolatori fisiologici e modificazioni patologiche in BD MORTE ENCEFALICA Ipovolemia Diabete insipido Perdita del tono vasomotore Deplezione ormonale After-load Pre-load Perfusione coronarica Contrattilità Legge Frank-Starling Effetto Anrep Effetto micro-perfusivo efficacia mioproteine Ca++ Attivazione canali Ca ++ Disponibilità O2
- 33. Amine Vasoattive e inotrope Se: PAM <65 mm Hg PVC <4 cm H2O Dopamina < 10 μg/Kg/min Dobutamina < 10 μg/Kg/min Noradrenalina 0,05-0,1 μg/Kg/min Adrenalina 0,05-0,1 μg/Kg/min Vasopressina 1 U bolo 0,5 - 4 U/h
- 34. Obiettivi emodinamici e trattamento
- 35. Conflittualità tra le strategie Espansione volemica Imbibizione polmonare Precarico Stasi - Edema Cytokines flow Amine vasoattive P/F Danno miocardico Aritmie Carico resistivo e di lattati
- 36. Monitoraggio emodinamico avanzato Impiego di Swan-Ganz o PiCCO in Donor Indicazioni all’uso Se già impiegato pre-BD FE VSn (ecocardiografia) ≤40% Uso protratto/massivo di catecolamine Escalation therapy Difficoltà mantenimento equilibrio emodinamico (elevata espansione) Prelievo di polmone/cuore marginale Am Coll of Cardiol - Crit Care Med 1996; 24: 1599 Can Council Donation Transplantation 2004
- 37. Goals del monitoraggio emodinamico esteso Parametri aggiuntivi Target Indice cardiaco 3.0-5.0 L/min/m2 Stroke volume indicizzato 40-60 mL/m2 Pressione polmonare wedge < 12 mm Hg Resistenze vascolari sistemiche indicizzate 2000±500 dyne x secx cm-5/m2 Indice di volume ematico intra-toracico 850-1000 mL/m2 Indice di acqua polmonare extravascolare (EVLW) < 10 ml/kg n.b.: i farmaci vasoattivi generano un carico resistivo
- 38. Attenzione eccessivo PAM Eziologia Iatrogena: pulse-dose o eccesso di amine, eccesso di riempimento volemico Riflessi neurovegetativi durante il periodo di osservazione o nel prelievo (globo vescicale, incisione cute, stiramento mesi, ecc.) Terapia Eliminare la noxa eziologica Esmololo/vasodilatatori Ipertensione arteriosa
- 39. RIVALUTAZIONE FUNZIONALE DEGLI ORGANI ① Terapia eziologica (disionie) ② Terapia antiaritmica: - Bradicardia-BAV: Amine (l’atropina è inefficace) (Isoprenalina 0,02 μg/Kg/min) - Torsione di punta: Tosilato di bretilio - Aritmie sopraventricolari: Amiodarone - Aritmie ventricolari: Lidocaina - Arresto cardiaco: Manovre rianimatorie BLS-D; ACLS (no intracardiaca) Alterazioni del ritmo cardiaco
- 40. Perdita del controllo emodinamico Perdita della respirazione spontanea Perdita della termoregolazione Alterazioni ormonali e metaboliche Squilibri idroelettrolitici Alterazioni della coagulazione *
- 41. Perdita della organizzazione e della regolazione ritmica del respiro: APNEA
- 42. Metabolismo VO2 Produzione VCO2 Alcalosi ipocapnica cessione O2 Ipocapnia difficoltà test apnea Dipendenza dal governo della VAM Il contesto degli scambi gassosi nel Donatore
- 43. DANNO DEL SURFACTANTE ALVEOLARE (EPA neurogeno) INFIAMMAZIONE SISTEMICADANNO DELL’ INTERSTIZIO
- 44. Test apnea in CPAP Ventilazione protettiva (prevenire VILI) no volutrauma (basso VT), no barotrauma (bassa P plateau) no biotrauma (minore FiO2) Reclutamento polmonare PEEP (8-10 mm Hg) Manovre intervallari di reclutamento Monitoraggio emodinamico esteso Gas inspirati riscaldati ed umidificati Toilette bronchiale FBS circuito chiuso di aspirazione tracheale Strategia protettiva del polmone VA – CFR – PI/PE
- 45. AS Slutsky, New Engl J Med 2013;369:2126-36.
- 46. Ventilation induced remote organ failure Imai Y et al. JAMA 2003; 289:2104-2112
- 47. AS Slutsky, VM Ranieri – New Engl J Med 2013;369:2126-36
- 48. Volume corrente = 5 – 8 ml/Kg PEEP ≥ 5 (8-10) cmH2O FIO2 ≤ 0.4-0.5 Pressione di plateau < 30 cm H2O Frequenza atti respiratori PaO2/FiO2 > 250 (> 400 per idoneità LTx) Test apnea in CPAP PaO2 ≥ 100 mmHg Normocapnia } Mantenimento degli scambi respiratori: come ventilare il Donatore
- 49. Perdita del controllo emodinamico Perdita della respirazione spontanea Perdita della termoregolazione Alterazioni ormonali e metaboliche Squilibri idroelettrolitici Alterazioni della coagulazione *
- 50. Deficit assoluto di vasopressina (ADH) Diabete insipido Diuresi > 4-5 mL/kg/h Osm p > Osm u Peso specifico urine < 1005 Na u < 20 mEq/L
- 51. Eccessiva diuresi con urine diluite Diuresi oraria > 4 ml/Kg Nel sangue Aumento di Na+ Riduzione di K+, Ca++, Mg++, P++ Osmolarità plasmatica >300 mOsm/Kg Diabete Insipido: diagnosi Na+ normale Normale K+, Ca++, Mg++, P++ Osmolalità urinaria <200 mOsm/l Peso specifico urinario <1005
- 52. OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO Obiettivi primari (omeostasi generale e di organi) MANTENIMENTO DELLO STATO VOLEMICO SODIEMIA (135-145 mEq/ml) OSMOLARITA’ SIERICA (305-315 mOsm/l) Obiettivo secondario (protezione renale) CONTENIMENTO DELLA DIURESI (1 - 2 ml/kg/ora)
- 53. Poliuria Moderata 3 ml/Kg/h Riempimento vascolare Normalizzazione volemia Controllo elettrolitico Poliuria Severa > 3-4 ml/Kg/h Ormonoterapia sostitutiva STRUMENTI DEL TRATTAMENTO
- 54. ADH di sintesi Agonista selettivo V2 Sensibilizza all’ azione delle catecolamine > effetto antidiuretico > durata di azione (3-5 volte) POSOLOGIA (una fl = 4 μg/ml) e.v.: bolo 0,2-0,4 μg +/- infusione e.v. in continuo: 0,1-0,2 μg/h (0.5-1.0 milliunità/kg/h) s.c.: bolo 1-2 μg TARGET DOSE Desmopressina = DDAVP (Minirin®) (1-Desamino 8 D Arginina VasoPressina) vs. Vasopressina (ADH)
- 55. RH Sterns - N Engl J Med 2015;372:55-65.
- 56. Resistenza all’ insulina Infusione di catecolamine Infusione di glucosate o pregresso trattamento con corticosteroidi Ipotermia Cause Conseguenze Chetoacidosi Glicosuria, poliuria osmotica Disidratazione e ipovolemia Trattamento Insulina pronta e.v. Normalizzazione della glicemia (100-120 mg/dL) Equilibrio endocrino-metabolico: Iperglicemia
- 57. Intensive Care Med 2016; 42:1478-81 Pathological effects of severe hyperglycemia during critical illness.
- 58. Perdita del controllo emodinamico Perdita della respirazione spontanea Perdita della termoregolazione Alterazioni ormonali e metaboliche Squilibri idroelettrolitici Alterazioni della coagulazione *
- 59. Stati di fibrinolisi Shock, acidosi e CID Trasfusioni massive di sangue citratato Ipotermia Cause Conseguenze Consumo piastrinico e di fattori della coagulazione Emorragie Formazione microtrombi Trattamento Trasfusioni di emoderivati ed emocomponenti appropriati (e Ca++) Normalizzazione dei fattori dell’emostasi Disordini emocoagulativi: tendenza emorrigena
- 60. N Engl J Med 2014;370:847-59
- 61. Perdita del controllo emodinamico Perdita della respirazione spontanea Perdita della termoregolazione Alterazioni ormonali e metaboliche Squilibri idroelettrolitici Alterazioni della coagulazione *
- 62. Fisiopatologia • Distruzione centro termoregolatore (core T; feedback assente) • No termogenesi inducibile (muscolare) • No riflessi anti-termodispersione Poichilotermia Perdita dell’ omeotermia (omeostasi della temperatura corporea)
- 63. Conseguenze Depressione miocardica Aritmie (QT lungo, invers. T, FA, FV) Acidosi Iperglicemia Alterazioni della emostasi (CID) Squilibri elettrolitici Ridotta cessione di O2 ai tessuti ≠ Farmacocinetica e Farmacodinamica (Amine)
- 64. Ambientale, infusioni Riscaldamento dei gas inspirati Termocoperte Coperte a flusso di aria riscaldata Materassini riscaldanti (H2O) Lampade irradianti Riscaldamento attivo Riduzione della termodispersione Teli isolanti Coperte isolanti < Tempo di esposizione del Paziente Temperatura centrale 36,5-37,5 °C
- 65. … e tutto il meglio di NURSING ! *
- 67. Prevenzione delle infezioni da assistenza 1 2
- 68. 3 4 Prevenzione delle infezioni da assistenza
- 69. ①Riconoscere gli effetti del mancato controllo encefalico (stato di ME) su costanti fisiologiche somatiche ②Utilizzare gli strumenti di terapia intensiva “Goal-directed” e “Tailor-made” (terapie, procedure, ecc.) per l’ottimale mantenimento delle funzioni e degli organi ③Utilizzare interventi di buona pratica intensivologica per aumentare il Procurement TRATTAMENTOINTENSIVODEL DONATORE Obiettivi
- 70. Il nuovo paradigma nel trattamento intensivo del donatore Good intensive care Correzione dei disturbi fisiopatologici Optimal oriented intensive care • Procurement • N° e Qualità organi • Approccio e gestione per protocolli: BUNDLES
- 71. Hormonal replacement Protezione polmonare strategia ventilatoria surfactante Uso stretto di Protocolli La variabile “tempo” di trattamento … … …
- 72. SUPPORTO ORMONALE MINORE NECESSITA’ DI AMINE E MAGGIORE STABILITA’ EMODINA- MICA PIU’ ORGANI PRELEVATI E MIGLIORE FUNZIONE POST- TRAPIANTO HORMONAL REPLACEMENT PRESUPPOSTO: INSUFFICIENZA EMODINAMICA IPORESPONSIVA ESCALATION THERAPY
- 73. 3HR: increased probabilities of an organ being transplanted kidney + 7,3% - heart + 4,7% - liver +4,9% lung +2,8% - pancreas +6,0% UNOS: 2000-’01 10,292 consecutive BD donors 701 (6,8%): 3HR (MPN + T3 or T4 + Vasopressin) Donor type Age ≤ 40 yrs Organs trx. per donor Age ≥ 40 yrs Organs trx. per donor HR donor 4,2 (p<0.01) 3,1 (p<0.01) NHR donor 3,8 2,5
- 74. Panipopituitarismo in ME: Utilità terapia 3 Hr (MPS-T3 o T4-Vasopressina) per migliorare l’instabilità emodinamica, l’estrazione periferica di O2 e lo status di SIRS ? Protocollo UNOS (Critical Pathway for the Organ Donor, 2013)
- 75. ROPO (LAC+USC Medical Centre) ADM (Aggressive Donor Management) Policy 1998 (SG-fluid-vasopressor-early treatment…) Pre-ADM Post-ADM % change P-value Referrals for donation 341 537 +57% <0.001 Potential donors 214 255 +19% 0.01 Actual donors 57 104 +82% <0.001 Donors lost (CCA) 39 5 -87% <0.001 Organs recovered 217 370 +71% <0.001 Organs per donor 3.8 3.6 -6.5% n.s.
- 76. Functional improvement between brain death declaration and organ harvesting Grigoras I, et al. –Transplant Proc 2010, 42:147-149 • 12 BD • Time interval between BD declaration (P1) and organ harvesting (P2) 16.08 ± 8.54 hours (6-32) P1 P2 P > .05 Vasopressor support 9/12 0/12 .003 Oxygenation disturbances 1/12 0/12 .0001 Renal dysfunction 9/12 2/12 .001 Liver dysfunction 7/12 1/12 .027 Coagulopathy 4/12 0/12 .055 Hypernatremia 8/12 3/12 .002 Matabolic acidosis 9/12 1/12 .0001
- 77. SUGGESTED BUNDLES OF CARE FOR HEART BEATING DONOR McKeown DH et al - British Journal of Anaesthesia 108 (S1): i96–i107 (2012)
- 78. Maurits Cornelis Escher Mani che disegnano 1948 … messaggio verso le Conclusioni
- 80. Ricerca, riconosci, correggi e previeni con caparbietà gli effetti somatici della ME e le conseguenze della cessazione del controllo centrale (e della gestione intensiva pre-morte) Non limitare la diagnostica ed il monitoraggio, ma orientali Tratta con intensità secondo le migliori pratiche intensivologiche (Best Practice di Terapia Intensiva) Poni un obiettivo ad ogni intervento: Goal directed Therapy ! Conclusioni 1TRATTAMENTOINTENSIVODEL DONATOREHB
- 81. Prevenire è meglio che recuperare (Organ Hits) Indirizza il trattamento per sostenere l’organo più fragile Orienta i trattamenti “verso l’ alto”: ottimizza il Donatore, e la Qualità anatomo-funzionale degli organi prelevabili Così facendo avrai ottimizzato il Procurement ! Ricorda che nel Donatore poor grade le pratiche di ex-vivo pre-transplant reconditioning (perfusion machine) sono il futuro e necessitano della migliore gestione possibile pre-prelievo Conclusioni 2TRATTAMENTOINTENSIVODEL DONATOREHB
- 83. DOMANDE ? … GRAZIE DELLA VOSTRA ATTENZIONE !