![RAPPORTO DO2:VO2
OTTIMIZZARE IL DELIVERY
DO2 = CaO2 x CO
DO2= ((1.34 x SaO2 x [Hb]) + paO2x0,003) x FC x SV](https://image.slidesharecdn.com/s5xlf8s3qwwtmj0aubuc-signature-a91d56c9a82da578c0c531e5076fb9a1ea1642a3a6b0feacf5e40a27d2d4cb64-poli-151129111133-lva1-app6891/85/Anemo-Nurse-2015-Roscitano-Monitoraggio-postoperatorio-come-dare-logica-ad-un-percorso-di-cura-35-320.jpg)
Anemo Nurse 2015 - Roscitano - Monitoraggio postoperatorio: come dare logica ad un percorso di cura
- 1. A cura di Dr. Giovanni Albano – Dr. Claudio Roscitano Anestesia Generale , Terapia Intensiva e Day Surgery Humanitas Gavazzeni Bergamo Monitoraggio postoperatorio: come dare logica ad un percorso di cura (appropriatezza di trattamento)
- 2. …..e’ la misura di quanto una scelta o un intervento diagnostico o terapeutico sia adeguato rispetto alle esigenze del paziente e al contesto sanitario….
- 3. In materia di trasfusioni di GRC: • Esigenze del paziente valutazione del rapporto rischio/beneficio della trasfusione • Contesto sanitario disponibilità dei prodotti e costi economici
- 4. La trasfusione di GRC ha un costo: 1) Economico 2) Clinico
- 6. Nei pazienti critici… Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature. Marik et al, Crit Care Med. 2008 Sep;36(9):2667-74
- 7. …nei pazienti cardiochirurgici… Koch, Crit Care Med 2006 Surgenor, Circulation 2006 Surgenor, Anesth Analg 2009 Murphy, Circulation 2007 Shaw, Transfusion 2014 Association between intraoperative blood transfusion and mortality and morbidity in patients undergoing noncardiac surgery. Glance et al. Anesthesiology. 2011 Feb;114(2):283-92 … e nei pazienti chirurgici non cardiochirurgici
- 8. • Reazioni emolitiche acute • Emolisi non immunomediata • Alloimmunizzazione • FNHTR • Reazioni allergiche anafilattoidi • TRALI • TA-GvHD • TACO • Reazioni ipotensive • Sovraccarico marziale • Trasmissione di infezioni (dal donatore o per contaminazione) • STORAGE LESION • RBC AGE related injury • TRIM
- 9. ABT Study Vincent et al, JAMA 2002; 288 (12), 2002 SOAP Study Vincent et al, Anesthesiology 2008; 108:31–9
- 10. • Paziente sottoposto a intervento di sostituzione di arco aortico in CEC • Dopo l’uscita di CEC e dopo accurata emostasi il paziente non sanguina, l’emodinamica è stabile e il TEG di controllo è normale • Viene recuperato circa 1,2 l di sangue attraverso l’impianto di emorecupero e il paziente non viene ulteriormente trasfuso. • In chiusura di intervento: sanguinamento, senza un’ evidente fonte all’esplorazione chirurgica
- 11. Emogas emorecupero: Ht 38% Cos’è successo? L’emorecupero è stato INEFFICACE: no aumento Ht del paziente L’emorecupero è stato DANNOSO: diluizione dei fattori della coagulazione Emogas paziente: Ht 32%
- 12. Appropriatezza è chiedermi sempre cosa sto trasfondendo? Una procedura di per sé appropriata può risultare INAPPROPRIATA!
- 13. Appropriatezza della trasfusione è individuare degli indicatori-soglia che mi garantiscano di stare dalla parte giusta della bilancia del rischio/beneficio. Questi indicatori sono i cosidetti trigger trasfusionali.
- 14. Trigger QUANTITATIVO: la ricerca della soglia di Hb
- 15. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. Hébert et al. N Engl J Med. 1999 Feb 11;340(6):409-17.
- 16. NEL PAZIENTE CARDIOPATICO (Hebert, Critical Care Medicine 2001; Walsh, British Journal Anesthesia 2005) NEL PAZIENTE NEUROCRITICO (Desjardins, Critical Care 2012) NEL TRAUMA (Hebert, Journal of Trauma 2004) IN CHIRURGIA GENERALE/ORTOPEDICA (FOCUS Trial, NEJM 2011) IN CARDIOCHIRURGIA (TRACS Trial, JAMA 2010; Curley, CCM 2014) IN CHIRURGIA DEL PAZIENTE CARDIOPATICO (Carson, Lancet 2014) NELLA SEPSI GRAVE/SHOCK SETTICO (Rivers, NEJM 2001; Vincent, Anesthesiology 2008; 108:31-39, TRISS study, NEJM 2014)
- 18. • Area grigia: cosa fare? • Approccio al problema: cura del sintomo correzione dell’anemia • Target: ripristino del “numero” corretto • Trigger: soglia di concentrazione di Hb
- 19. Entità’ di anemizzazione prevista Ch.protesica in fase demolitiva o ch cardiaca Onset dell’anemizzazione Anemia acuta vs cronica, chirurgia con grandi perdite in poco tempo Contesto clinico Politrauma, sepsi grave/shock settico, ischemia cardiaca, grave insufficienza respiratoria ipossica Riserva del paziente Età (?), malattie ematologiche con disfunzione della serie rossa/Hb, insufficienza renale cronica, BPCO Durante tecniche di circolazione extracorporea Emodiluizione, priming, necessità di mantenere buon volume effettivo circolante
- 20. Una trasfusione non è appropriata in assoluto, ma è appropriata o meno per quel determinato paziente in quel determinato contesto clinico.
- 21. Antibiotici e sepsi Gb,febbre - pct,presepsina,gram precoce Anestesia loco regionale il twich - lo spread dell’anestetico Coagulazione numero delle plt,Pt e aptt - Teg,Rotem,Multiplate
- 22. Gli Algoritmi Decisionali…ma soprattutto la diagnosi!
- 23. Managing anaemia in critically ill adults, Walsh, BMJ 2010; 341 “When faced with evidence of poor oxygenation, clinicians must decide whether to increase the cardiac output (with fluids or inotropic drugs, or both) or improve the oxygen carrying capacity of blood (with red cells).”
- 24. A pragmatic approach to embedding patient blood management in a tertiary hospital. Leahy, Hofmann et al. Western Australian Patient Blood Management Program. Transfusion. 2014 Apr;54(4):1133-45.
- 25. Idealmente il trigger alla trasfusione dovrebbe essere l’inadeguatezza dell’ossigenazione tissutale (e non l’adeguatezza del Delivery di O2)
- 26. Appropriatezza è che l’intervento è necessario solo se la mia ossigenazione ai tessuti non è sufficiente rispetto alle loro esigenze. COME LA MISURO?
- 27. Trigger trasfusionali alternativi • Segni e sintomi di ipossia tissutale (angina pectoris, disfunzione neurologica, sopraelevazione ST, riduzione contrattilità miocardica, fatica) la clinica!!! • Indici di metabolismo globale: Lattati e SvO2 • CI/EO ratio • Global oxygenation index • Shock index • Metaemoglobina • Indici di metabolismo tissutale: microdialisi e rapporto L/P • Tissue ossigenation index: NIRS, pH mucosa gastrica
- 33. 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1,000 DO2 (mL/min) VO2 (mL/min) 300 250 200 150 100 50 0 SvO2 (%) 90 80 70 60 50 40 30 25 Lac (mMol/L) 12 10 8 6 4 2 0 Critical DO2 OXYGEN DEBT DO2 , VO2 , SvO2 , and Lactates
- 35. RAPPORTO DO2:VO2 OTTIMIZZARE IL DELIVERY DO2 = CaO2 x CO DO2= ((1.34 x SaO2 x [Hb]) + paO2x0,003) x FC x SV
- 36. • Paziente in ECMO VV per ARDS severa secondaria a polmonite H1N1 • Giovane, anamnesi muta • P/F < 50, Cpl RS < 20
- 37. CaO2= 12 x 1,34 x 0,55 = 8,844 ml/dl CaO2= 7 x 1,34 x 0,9 = 8,442 ml/dl 90 TRASFUSO target Hb 12 g/dL Hb 7 g/dL Per gentile concessione di Palle Palmer, ECMO Centrum Karolinska =
- 38. “The primary purpose of blood transfusion is to increase DO2... But does this really happen in clinical practice?”
- 40. Blood Transfus 2009; 7: 250-8
- 41. Appropriatezza è monitorare le variabili che influenzano il processo decisionale che porta a trasfondere o a decidere che non è necessario trasfondere (il delivery di ossigeno, compresa la gittata cardiaca, e l’adeguatezza dell’ossigenazione tissutale rispetto alle esigenze metaboliche cellulari)
- 42. RAPPORTO DO2:VO2 RIDURRE IL CONSUMO
- 43. • Paziente di 52 anni • Testimone di Geova • Con anemia falciforme • Anemia severa (Hb<2 g/dL) • In ICU: Sedazione, analgesia, intubazione, curarizzazione, no febbre Persiste MOF (acidosi, instabilità emodinamica, AKI oligurica)
- 44. Coma barbiturico fino a stabilizzazione e correzione del disequilibrio metabolico Trattare l’anemia in maniera appropriata non sempre implica aumentare il DO2
- 45. Appropriatezza è considerare che: se non ho bisogno di ossigeno non ho bisogno di emoglobina
- 46. L’altro piatto della Bilancia La riduzione del consumo di O2
- 47. • Sedazione profonda • Analgesia • Riduzione dell’attività cerebrale • Riduzione del lavoro respiratorio • Controllo del brivido e della febbre • IPOTERMIA
- 48. • PRECONDIZIONAMENTO ISCHEMICO • MODULAZIONE DELL’ATTIVITA’ MITOCONDRALE • IBERNAZIONE FARMACOLOGICA
- 51. Dobbiamo conoscere il più possibile, Per poter scegliere di fare il meno possibile. …grazie per l’attenzione!