Day surgery preop clinic

Ambulatorio di valutazione
preoperatoria: una migliore
qualità ed efficienza
Claudio Melloni
Servizio di Anestesia e Rianimazione
Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)

Scopo della visita preop
“preoperative assessment is a means

by which the healthcare
professional acquires pertinent
medical information (patient history
and medical documents),
consultations and laboratory tests, to
determine whether the peri-operative
period poses an increased risk of
morbidity or mortality for the
patient.

Preop-assessment

P h y s ic a l e v a lu a t io n
C o n s u lta t io n s ,t e s t s .. ..

p e r io p e r a t iv e r is k a s s e s s m e n t
p e r io p .p la n

r e e v a lu a tio n ? ?

m o r b id ity ,m o r ta lity e s tim a te s

in fo r m e d c o n s e n t
te s tim o n ie s ....

optimization

Optimization
guided by the risk factors identified, the
patient's medical condition must be optimised
and an appropriate peri-operative care plan
developed.
Finally, the preoperative assessment should
reduce patient anxiety by educating the
patient about choices of anaesthesia, intraoperative care and post-operative pain
management.


Anamnesi ed esame obbiettivo
(generale)
Chirurgo
Internista
Medico di base
– L’anestesista è uno specialista “particolare”e
sarebbe uno spreco di risorse se a lui toccasse
sempre questo tipo di valutazione…………
– Sono dell’opinione che tocca a queste 3
categorie la I parte…………………………


Preoperative
vs

Preanesthetic

Preanesthetic assessment
preoperative assessment, however, is a focused
assessment(Pasternak LR. Preanesthesia evaluation of
the surgical patient. ASA Refresher Courses in
Anesthesiology 1996; 24:205-19.)
to address issues relevant to the safe administration of
anaesthesia and performance of surgery. A history and
physical examination by other healthcare professionals does
not constitute clearance for the administration of
anaesthesia.

Perioperative concept
The peri-operative period includes preoperative,
intra-operative and post-operative care. Each of
these segments of the peri-operative period are
inter-related and have unique peculiarities related to
patient care and costs. Anaesthetists alone have the
information and experience to evaluate and
minimise risk and cost related to the surgical
experience and improve outcome.

Esami di lab.richiesti dalla PAC al Toronto Gen.Hosp.
(1992):1(da Conway JB, Goldberg J, Chung F. Preadmission anaesthesia consultation clinic.
Can J Anaesth 1992; 39:1051-7

HB e HCT :
» per tutti i pazienti eccetto in AL

screening per sickle cell:
» per tutti i pazienti di origine africana o caraibica

PT:
» per i paz in ter.anticoagulante

elettroliti e creatinina:
» paz in ter.diuretica,insuff.renale,diabete,ipertensione

glicemia:

Esami di lab.richiesti dalla PAC al Toronto Gen.Hosp.
(1992):2(da Conway JB, Goldberg J, Chung F. Preadmission anaesthesia consultation clinic.
Can J Anaesth 1992; 39:1051-7

Analisi urine:
» per tutti i paz

test gravidanza(beta HCG);
» per tutte le donne in età fertile.

Gruppo e crossmatch;
» secondo le linee guida …

ECG:
» tutti i paz > 45,cardiopatici,ipertesi

RX torace;


Condizioni che raccomandano l’invio dei pazienti alla PAC
(Toronto Gen.Hosp. (1992)da Conway JB, Goldberg J, Chung F. Preadmission
anaesthesia consultation clinic. Can J Anaesth 1992; 39:1051-7

Cardiocircolatorie:
» hx di angina,MI,prec,chir cardiaca,aritmie,ipertensione,hx
di CHF,sickle cell,Hbpatie,coagulopatie

respiratorie:
» asma steroido dip o acuto entro 1 mese,COPD
maggiore,chir delle vie aeree maggiore,altre mal.serie resp
o hx di,tumori delle vie aeree o ostruz

endocrine:
» diabete non controllato da dieta,mal dei surreni,mal.tiroidee
in fase attiva

Condizioni che raccomandano l’invio dei pazienti alla PAC
(Toronto Gen.Hosp. (1992)da Conway JB, Goldberg J, Chung F. Preadmission
anaesthesia consultation clinic. Can J Anaesth 1992; 39:1051-7

Neuromuscolari:
» hx convulsioni,hx mal serie CNS,hx miopatie o altri disturbi
muscolari

epatiche;
» mal epatobiliare attiva,ascite

muscoloscheletriche;
» cifosi,scoliosi,mal.dell’art.temporomandibolare,hx di
mal.della colonna cervicale o trauma

oncologiche:
» paz in chemioter,tumore CNS,altra mal oncol con residuati

Centralized PreAdmission Clinic
PAC

1.
1.
Same Day Admission
Same Day Admission
Surgery Unit (SDASU).
Surgery Unit (SDASU).

2.
2.
Anesth,consulattion
Anesth,consulattion
clinic
clinic

3.
3.
altre
altre
discipline
discipline

Cardiologia
Cardiologia


pneumologia
pneumologia

4.
4.
Struttura
Struttura
amministrativa
amministrativa

ecc,ecc
ecc,ecc

Incidence of LAB.abnormalities in
asymptomatic patients
1
0,9
0,8
0,7
0,6
% 0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0

Kaplan
Golub

abnmormalities


Chest X Rays

606 normal patients:2 abnormalities:1
open biopsy + 1 pnx……


Lab e rimborsi
USA: HCFA(Health Care Financing
Administration) no longer(1996) accepts
“preop” as a justified reason for obtaining lab
tests….;an ICD9 code of an approved
comorbidity has to be provided in order to
obtain a reimbursement from HCFA…
non è così anche da noi?forse che i pazienti
ipertesi possono eseguire routinariamente
esami al di fuori di quelli elencati in
esenzione?Tutti quelli non pertinenti si
pagano!

Vogt & Henson
1600
1400

1445

1200
1000

$

800
600
400

397

200
0

surg
anesth.

Savings per patient

119,09

tests
ordered

20,89
15,75
Vogt Strasnic Fischer


30,41
Parker

Authority to cancel studies ordered by
surgeons….;Fischer showed a 55%
reduction in order tests..
For some hospitals a preanesth
evaluation clinic may be the only
practical method of reducing
unnecessary tests.

How the preop clinic will help reduce unnecessary
tests and improve reimbursement
Creation of the preop clinic will tend to create
a consensus among the anesthesiologists on
the test required in certain conditions
Give the surgeon confidence that necessary
tests wil be ordered
Minimize surgical time spent on ordering tests
Clinic empowered to cancel unnecessary
tests
Provide the necessary disease
documentation ---ICD9 coding….

Computer & coding
d is e a s e
a u t o m a t ic I C D ) c o d in g
a u t o m a t ic la b . o r d e r in g

Utility of a preanesth test
Relevance; some abnormaòlities have clearly relevance (cardiac-pulm); others may have
little or no effect on the anesth,plan and outcome…..;therefore do not warrant thorough
investigation

Prevalence:in symptomatic and asyntomatic patients;low prevaelnce in asymptomatic patients
indicate that screening would be of little use

Sensitivity & specifiity;low sensitivity

---false negative results and patients at risk
unbdergo anesthesia without appropriate prep;low specificity causes a large number of false
positives ,--pts subjected to additional test ,inconvenienece,cost,potential morbidity…)

Therefore testing should be done for medically relevant
conditions with tests of high specificity and sensitivity
Issues of cost:less costly approach of high quality

Testing II:appropriatezza
In accordance with the philosophy that a test is undertaken because of a
realistic possibility of adding valuable information, protocol screening
without a specific indication is not appropriate, In addition to lack of
utility for the physician, such testing may in fact do harm to patients
through unnecessary and potentially invasive interventions, heightened
anxieties, and markedly increased costs that may place the physician in
a position of having to explain proceeding with surgery in the face of
incomplete or irrelevant data. As observed in the literature, there is little
rationale for testing other than on the basis of specific indicators.

Testing should be done only on an expectation of a
finding that might have reasonable relevance for
anesthesia and surgery based on:

Testing 3
The presence of a positive finding on the history and physical
examination.
The need of the surgeon or other clinician for baseline values in
anticipation of significant changes due to surgery or other medical
interventions (e.g., chemotherapy)
The patient's inclusion in a population at higher risk for the presence
of a relevant condition, even if the patient may exhibit no individual signs
of that condition.
Attaching precise numbers to the above caveats is difficult and is the
subject of cost‑benefit and cost‑effectiveness analysis for each of the
tests concerned. While this has not been established for many of the
routine diagnostic tests that we employ, it has been established in the
medical, surgical, and anesthesia literature that the use of screening

Modificazione dell’approccio anestetico

Abnormalities that might have affected
periop management:

0.22%
Kaplan,Turnbull…………


Sistema raccomandato per valutazione preop.
(ASA task force on preanesthesia evaluation)

CATEGORIA
CHIRURGICA υ
CLASSE
ANESTETICA:
π

1

2

3

4

5

1

giorno intervento

giorno intervento

giorno intervento

2

giorno intervento

giorno intervento

3

Medico curante
prima del giorno
dell’intervento
Medico curante
prima del giorno
dell’intervento

Anestesista prima
del giorno
dell’intervento
Anestesista prima
del giorno
dell’intervento

Medico curante
prima del giorno
dell’intervento
Anestesista prima
del giorno
dell’intervento
Anestesista prima
del giorno
dell’intervento

Medico curante
prima del giorno
dell’intervento
Anestesista prima
del giorno
dell’intervento
Anestesista prima
del giorno
dell’intervento
Anestesista prima
del giorno
dell’intervento

Anestesista prima
del giorno
dell’intervento
Anestesista prima
del giorno
dell’intervento
Anestesista prima
del giorno
dell’intervento
Anestesista prima
del giorno
dell’intervento

4


Categoria chirurgica I
• Minimo rischio per il paz.indipendente dalla anestesia
• Procedure minimamente invasive con scarse o nulle perdite ematiche:
per es:
nodulectomia mammaria
exeresi lesioni cutanee
miringotomia
isteroscopia
cistoscopia

sono escluse :
apertura di organi interni
riparazione di strutture vascolari o neurologiche
installazione di protesi
penetrazione in addome,torace,pelvi,collo,cranio
installazione di protesi di arto


CATEGORIA 2
• Procedure da minimamente a moderatamente invasive
• Perdite ematiche < 500 ml
• Modesto rischio per il paziente indipendentemente
dall’anestesia
Per es:
laparoscopia diagnostica
revisione uterina
plastica ernia inguinale
lisi laparoscopica di aderenze
tonsillo/adenoidectomia
plastica ernia ombelicale
rino & setto plastica
biopsia polmonare percutanea
chirurgia anche estesa della superficie cutanea
sono escluse:
apertura di organi interni;
riparazione di strutture vascolari o neurologiche
installazione di protesi
apertura di torace,colllo,cranio,addome
resezione di organi maggiori
rimossione di quantità di tessuto significativa(per es
colecistectomia laparoscopica)
ammissione postop. programmata in TI

Categoria chirurgica 3
CATEGORIA 3
Procedure da moderatamente a molto invasive
•
Perdite ematiche potenziali 500-1500 ml
•
Rischio moderato per il paziente indipendente dall’anestesia
•
Per es:
isterectomia
miomectomia
colecistectomia
laminectomia
sostituzione di anca o ginocchio
procedure laparoscopiche maggiori
chirurgia resettiva o ricostruttiva del tratto digestivo

sono escluse:


Valutazione preoperatoria:
flow chart
C

h i r u r g o : p a t o l o g i a
t ip o

d i

c h i r u r g i c a

in t e r v e n t o

S c r e e n i n g
p r e o p e r a t o r i o
c o m p u t e r i z z a t o
e s a m i d i
e c g
R X
p a z

s a n o

la b

p a z

a m

m

c o n s u le n z a
s p e c ia lis t ic a

Valutaz.anestesiologica


a la t o
m

e d ic a
g e n e r a le

Utilizzo di un questionario
come screening tool
1 Have you ever had a heart attack?
2 Have you ever had heart trouble?
3 Have you ever had heart failure?
4 Have you ever had fluid in your lungs?
5 Do you have a heart murmur?
6 Did you have rheumatic fever as a child?
7 Do you ever have chest pain, angina, or chest tightness?
8 Have you ever been treated for an irregular heart beat?
9 Do you have high blood pressure?
10 Do you ever have difficulty with your breathing?

11 Do you have asthma, bronchitis, or emphysema?
12 Do you cough frequently?
13 Does climbing one flight of stairs make you short of breath?
14 Does walking one city block make you short of breath?
15 Do you now or have you recently smoked cigarettes? If yes, how many packs per day?
For how many years?
16 Do you have liver disease, or a history of jaundice or hepatitis?
17 Do you drink more than three drinks of alcohol per day? If yes, how many per week?
18 Do you have indigestion, heartburn, or a hiatus hernia?
19 Do you have a history of thyroid problems?
20 Do you have diabetes?
21 Do you have a kidney problem?

22 Do you have numbness or weakness of your arms or legs?
23 Do you have epilepsy, blackouts, or seizures?
24 Have you had problems with blood clots, or excessive bleeding?
25 Do you have any other important medical problems? Please list.
26 Have you ever had an anaesthetic? If yes, when was your last one?
27 Have you or any member of your family had a reaction to an anaesthetic?
28 Do you have arthritis or pain in your neck or jaw?
29 Do you have dentures, capped or loose teeth?
30 Do you think you may be pregnant?
31 Have you taken prednisone, steroid medication, or cortisone-like drugs in the past
year?
32 Please list any food or medication allergies that you have:
33 Please list any medications you are currently taking:
34 Please list any operations you have had in the past:
35 If this is the day of surgery, when did you last eat or drink?
ServizioWeight: e Rianimazionekg)
di Anestesia
36 Age:
(lbs or Ospedale di Faenza(RA)

For patients undergoing non-cardiac
surgery, an assessment is made by a
staff anaesthetist if there are positive
responses to the questionnaire
(questions #1–8, 10–14, 16, 19–25, or
30) and the patient is scheduled to
undergo outpatient surgery or if a
specific anaesthesia related issue is
identified (questions #27, 28 and 36
when body mass index > 40).


Dott.Claudio Melloni
Specialista in Anestesia e Rianimazione
Via Fossolo 28
40138 Bologna
tel e fax:.051305034
tel con segr.:051390048

Questionario preoperatorio di autocompilazione
Si prega di barrare la risposta esatta con un segnetto o un cerchietto e/o riempire gli spazi sopra i
puntini con le informazioni richieste.Tutte le risposte sono confidenziali e coperte dal segreto
professionale.Grazie.
Cognome e nome:………………………………………………………….
indirizzo:via…………………….città:……………………………..Cap…..
tel:…………
età….
peso in kg….
altezza in cm…
Si sente ammalato?
SI
NO
Se Si,perché?………………………………………………
Ha o ha avuto una malattia seria ?
SI
NO
Se Si,perché?………………………………………………
Ha affanno dopo sforzo?
SI
NO
Ha tosse?
SI
NO
Ha sibili respiratori?
SI
NO
Ha dolore al petto da sforzo?
SI
NO
Ha gonfiore alle caviglie?
SI
NO
Ha o ha avuto malattie di cuore?
SI
NO
Ha o ha avuto malattie dei polmoni?
SI
NO
Ha o ha avuto malattie di fegato?
SI
NO
Ha o ha avuto malattie dei reni?
SI
NO
Ha o ha avuto malattie muscolari?
SI
NO
Ha o ha avuto malattie cerebrali?
SI
NO
Ha assunto farmaci negli ultimi tre mesi
SI
NO
Se Si,quali?………………………………………………
Prende gocce nasali o oculari?
SI
NO
È allergico a qualche medicinale?
SI
NO
E’ allergico a qualche cibo?
SI
NO
Ha subito intervent i o anestesie negli ult imi 3 mesi?
SI
NO
Se Si,perché?………………………………………………
È mai stato operato prima d’ora?
SI
NO
Se Si,perché?………………………………………………
Ci sono state strane storie in famiglia di incident i insorti durante o subito dopo anestesia?
SI
NO
Porta occhiali o lent i a contatto?
SI
NO
Porta protesi dentarie o ponti mobili?
SI
NO
Beve più di in bicchiere di vino o di un superalcoolico al giorno?
SI
NO
Ci sono stati altri problemi di salute fisica o mentale non compresi in questa lista?
SI
NO
Se Si,quali?………………………………………………


Si prega di barrare la risposta esatta con un segnetto o un cerchietto e/o
riempire gli spazi sopra i puntini con le informazioni richieste.Tutte le
risposte sono confidenziali e coperte dal segreto professionale.Grazie.
Cognome e nome:………………………………………………………….
indirizzo:via…………………….città:……………………………..Cap…..
tel:…………
età….
peso in kg….
altezza in cm…
Si sente ammalato?
SI
NO
Se Si,perché?………………………………………………
Ha o ha avuto una malattia seria ?
SI
Se Si,perché?………………………………………………
Ha affanno dopo sforzo?
SI
NO
Ha tosse?
SI
NO
Ha sibili respiratori?
SI
Ha dolore al petto da sforzo?
SI
Ha gonfiore alle caviglie?
SI
NO
Ha o ha avuto malattie di cuore?
SI
Ha o ha avuto malattie dei polmoni?
SI
Ha o ha avuto malattie di fegato?
SI
Ha o ha avuto malattie dei reni?
SI
Ha o ha avuto malattie muscolari?
SI
Ha o ha avuto malattie cerebrali?
SI
Ha assunto farmaci negli ultimi tre mesi
SI
Se Si,quali?………………………………………………
Prende gocce nasali o oculari?
SI
NO
È allergico a qualche medicinale?
SI
E’ allergico a qualche cibo?
SI
Ha subito interventi o anestesie negli ultimi 3 mesi?
SI
NO
Se Si,perché?………………………………………………
È mai stato operato prima d’ora?
SI
Se Si,perché?………………………………………………


NO

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

NO

Gentilissimo sig………………..
come il collega chirurgo dott…………………..Le
avrà già spiegato,per la riuscita ottimale dell’intervento è importante attenersi
scrupolosamente alle raccomandazioni elencate che la preghiamo di
leggere,firmare,e conservare per il giorno dell’intervento,quando la riconsegnerà
compilata all’anestesista.RingraziandoLa anticipatamente della collaborazione,
Claudio Melloni
Si prega di leggere attentamente e riempire con i dati richiesti lo spazio sopra i
puntini(data,città, nome, cognome,intervento,firma).
Data:………………….
Città:………………….
Io sottoscritto……………………………………………………….
acconsento che l'intervento di
…………………………………………………………………..
venga eseguito in anestesia generate e /o locale come spiegato dall’anestesista
dott……………………...
Dichiaro di attenermi alle seguenti disposizioni:
I)non ho assunto alcun cibo nelle 6 ore precedenti l'intervento,ne' liquidi nelle due
ore
precedenti;(QUINDI LIQUIDI QUALI BEVANDE NON ALCOOLICHE,THE
ZUCCHERATO,COCA COLA,ECC SONO CONSENTITI)
2)di non guidare alcuna automobile o motocicletta o bicicletta, od utilizzare
qualsiasi
macchinario nelle 24 ore seguenti I'anestesia,
3)di non assumere alcoolici nelle 24 ore seguenti l'anestesia;
4)di farmi riaccompagnare alla mia residenza da un adulto responsabile;
5)di rimanere in compagnia di un adulto responsabile una volta tornato al
domicilio;
6) di non assumere alcuna decisione importante ne' firmare documenti
importanti(testamento,assicurazioni ecc.)nelle 24 ore seguenti;
7)di vestirmi in modo pratico il giorno dell’intervento ,cosicchè il vestiario possa
essere facilmente rimosso e indossato e riposto in un armadietto;
8)di non portare gioielli o altri oggetti di valore in ambulatorio;
9)di mettermi in contatto con l'unità chirurgica ambulatoriale nel caso insorga una
qualsiasi complicanza postoperatoria.
FIRMA .........................................................................................


SI

NO

Servizio di Anestesia e
Rianimazione
Ospedale degli Infermi
Questionario preoperatorio a cura dei paziente: compilare barrando la
Viale Stradone
risposta esatta e riempiendo gli spazi sopra ì puntini se necessario.Grazie.
48018 Faenza(RA)
tel 0546-601371
Direttore;dott.Claudio Melloni

COGNOME e Nome……………
ETA(ANNI)………………………
PESO(KG)……………………

ALTEZZA(cm) ....
Domicilio:via……
città ………………
CAP……………TEL.(AL QUALE POSSA ESSERE CONTATTATO) :PREFISSO

Si sente ammalato:
SI
NO
Se la risposta è sì,
perché?…………
ha avuto una malattia seria in
ha affanno dopo sforzo:
Si
NO
passato:
SI
NO
ha tosse:
SI
NO
se la risposta è si, quale? ……….
ha sìbili respiratori:
SI
NO
ha dolore al petto da sforzo:
SI
NO
ha gonfiore alle caviglie:
SI
NO
ha o ha avuto malattie di cuore:
SI
NO
ha o ha. avuto malattie dei polmoni:
SI
NO
ha o ha avuto malattie malattie di
fegato:
SI
NO
ha o ha avuto malattie dei reni:
SI
NO
ha o ha avuto malattie muscolari:
SI
NO
ha o ha avuto malattie cerebrali:
SI
NO
ha assunto farmaci negli ultimì tre
mesi: risposta e’ si, quale?
SI
NO
se la
……
prende gocce nasali o oculari?
SI
NO
è allergico a qualche
medicinale:
SI
NO
ha subito interventi o anestesie negli ultimi tre
se la
se la risposta e’ si, quale?
mesi risposta e’ si, quale?
SI
NO
…….
…………….
è mai stato operato prima
d’ora? state storie familiari(genitori,fratelli o sorelle,nonni,zii) di
SI
NO
ci sono
se la risposta è si,perché o
problemi insorti durante o dopo intervento o anestesia:
per che cosa
…………………………………
Porta occhiali o lenti a contatto:
:……
SI
NO
si ricorda a quale anestesiaponti
porta protesi dentarìe o è
stato sottoposto?…………….
mobili
NO
beve piu’ di SI bicchiere di vino o di un superalcoolico al
un
giorno:
SI
NO
fuma:
SI
NO
Se
ci sono stati o ci sono altri problemi di salute o mentali non compresi in
si,quanto…
questa lista
…


Modulo di consenso informato per procedure chirurgiche ambulatoriali
o day surgery .
Si prega di leggere attentamente e riempire con i dati richiesti sopra le
parti indicate dai puntini(data,città,cognome,nome,intervento,firma).
Data:………………….
Città:………………….
Io sottoscritto……………………………………………………….
acconsento che l'intervento di
…………………………………………………………………..
venga eseguito in anestesia generate e /o locale come spiegato
dall’anestesista dott……………………...
Dichiaro di attenermi alle seguenti disposizioni:
I)non ho assunto alcun cibo nelle 6 ore precedenti l'intervento,ne' liquidi
nelle due ore
precedenti;
2)di non guidare alcuna automobile o motocicletta o bicicletta, od
utilizzare qualsiasi
macchinario nelle 24 ore seguenti I'anestesia,
3)di non assumere alcoolici nelle 24 ore seguenti l'anestesia;
4)di farmi riaccompagnare alla mia residenza da un adulto
responsabile;
5)di rimanere in compagnia di un adulto responsabile una volta tornato
al domicilio;
6) di non assumere alcuna decisione importante ne' firmare documenti
importanti(testamento,assicurazioni ecc.)nelle 24 ore seguenti;
7)di vestirmi in modo pratico,cosicchè il vestiario possa essere
facilmente rimosso e
indossato e riposto in un armadietto;
8)di non portare gioielli o altri oggetti di valore in ambulatorio;
9)di mettermi in contatto con l'unità chirurgica ambulatoriale nel caso
insorga una


Stepwise approach to preop cardiac
assessment(ACC/AHA)


Approach to patients with known or suspected CAD.


Preop.pulmonary assessment for pts undergoing
upper abdominal or thoracic surgery.



By Stefania Sartoni,Rianimazione
Faenza

Day surgery preop clinic

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