Loschiavo Paolo. Ambulatorio Cardiologico Dedicato, un esempio concreto di integrazione: l'esame coronarografico. ASMaD 2010
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Il documento discute l'organizzazione e le procedure del laboratorio di emodinamica dell'ospedale 'Sandro Pertini' a Roma, evidenziando l'importanza della selezione dei pazienti per la coronarografia e il follow-up post-PCI. Viene sottolineato il ruolo fondamentale della collaborazione tra specialisti ambulatoriali e ospedalieri per garantire un adeguato monitoraggio e supporto terapeutico ai pazienti. Inoltre, si menzionano le linee guida per la riduzione del rischio post-intervento e le limitazioni attuali in merito ai test diagnostici di follow-up.
Loschiavo Paolo. Ambulatorio Cardiologico Dedicato, un esempio concreto di integrazione: l'esame coronarografico. ASMaD 2010
- 1. Laboratorio di Emodinamica Ospedale “Sandro Pertini” - Roma Dott. P. Loschiavo L’ambulatorio cardiologico dedicato, esempio concreto di integrazione: l’esame coronarografico
- 2. Esperienza del “Sandro Pertini” 210 530 579 178 548 175
- 3. Ambulatorio di Cardiologia Interventistica?
- 4. Ambulatorio di Cardiologia Interventistica? Follow up dei pazienti dopo PCI Selezione dei pazienti da sottoporre a coronarografia elettiva
- 5. Selezione dei pazienti? Compito del Territorio (specialisti ambulatoriali e MMG) e non dell’Ospedale , salvo pazienti riferiti dagli ambulatori di ergometria o di ecostress poco rappresentati sul territorio. Finalità: facilitare l’inserimento in lista d’attesa per coronarografia dei pazienti da parte dei Colleghi del Territorio.
- 7. La pagina web aziendale dell’Emodinamica consente: Un accesso immediato del Collega del territorio e dei pazienti a tutte le informazioni relative alle procedure eseguite nel laboratorio, incluso il modulo di consenso informato; La possibilità di inviare il form di richiesta esame via fax/email eseguendo preventivamente uno screening in merito ad eventuali controindicazioni del paziente all’esame e fornendo importanti dati clinici preliminari (es. risultato di test provocativi, terapia farmacologica) indispensabili per il corretto trattamento intraospedaliero.
- 9. Follow-up post PCI Nella nostra struttura, in un Ambulatorio dedicato (1 giorno a settimana), riservato ai post-dimessi (circa 30 giorni dopo la dimissione). Scopo: raccolta dati di outcome, pianificazione di test provocativi nel follow up. NB i pazienti riferiti dal territorio devono tornare al territorio ed essere seguiti dallo specialista che li ha inviati, che idealmente rimane in contatto con i colleghi ospedalieri per comunicare dati di outcome e per richiedere nuove procedure diagnostiche se clinicamente indicato.
- 10. Prevenzione secondaria Modifica stile di vita e controllo dei fattori di rischio Terapia farmacologica appropriata “ Il cardiologo interventista dovrebbe interagire con il Medico curante per accertarsi che i trattamenti di prevenzione secondaria iniziati in ospedale siano mantenuti dopo la dimissione” ACC/AHA/SCAI Guidelines for PCI - 2009
- 11. Riduzione del rischio in pazienti sottoposti a PCI Obbiettivi Interventi
- 12. Riduzione del rischio in pazienti sottoposti a PCI Obbiettivi Interventi
- 13. Riduzione del rischio in pazienti sottoposti a PCI Obbiettivi Interventi
- 14. Riduzione del rischio in pazienti sottoposti a PCI Obbiettivi Interventi
- 15. Riduzione del rischio in pazienti sottoposti a PCI Obbiettivi Interventi
- 17. Test ergometrico post PCI Classe I Ricorrenza dei sintomi Classe IIa postdimissione in pazienti che svolgano particolari attività lavorative o nell’ambito di un programma di riabilitazione Classe IIb Identificazione della restenosi in pazienti selezionati ad alto rischio nei primi 12 mesi Monitoraggio periodico di pazienti ad alto rischio per identificazione di restenosi, rivascolarizzazione incompleta o progressione di malattia Classe III Monitoraggio periodico di pazienti asintomatici in assenza di altre specifiche indicazioni Gibbons et al. ACC/AHA 2008 Guidelines for exercise testing
- 18. Pazienti ad alto rischio Ridotta frazione d’eiezione del ventricolo sinistro Malattia multivasale Malattia della discendente anteriore prossimale Diabete mellito Risultato subottimale della PCI Occupazioni lavorative rischiose
- 19. Depistage della restenosi? Sintomi? Circa il 50% dei pazienti rimane asintomatico in presenza di restenosi, mentre fino al 45% dei pazienti che riferisce dolore toracico dopo la PCI non ha restenosi angiografica. Non è noto il significato prognostico dell’ischemia silente dopo PCI. L’ECG da sforzo è un test poco affidabile per identificare la restenosi: la sensibilità va dal 40 al 55%. La bassa sensibilità e l’incapacità di localizzare l’ischemia rendono l’ECG da sforzo poco utile sia prima che dopo l’angioplastica. Preferire metodiche di imaging (SPECT, ecostress)
- 20. Studio ADORE 348 pts a rischio medio-basso, sottoposti a PCI monovasale (90%) con BMS (rivascolarizzazione completa) Randomizzati ad una strategia di test routinario a 6 mesi (scintigrafia miocardica) vs strategia di test guidato da sintomi A 9 mesi nessuna differenza significativa nel numero di procedure invasive (coro, PCI, CABG) EIsenberg et al. Am J Cardiol 2004; 93: 744
- 21. Dopo PCI primaria Scintigrafia SPECT e Coro di routine a 6 mesi in pazienti sottoposti a pPCI con stent. Basse sensibilità (48%) e specificità (61%) della SPECT nel prevedere la restenosi angiografica. Nessun valore predittivo dell’ischemia inducibile alla SPECT su eventi avversi a distanza. Isaaz et al. Coron Artery Dis 2008; 19: 89-97
- 22. In terapia anti-ischemica o no? Idealmente il paziente dovrebbe poter eseguire un test massimale in wash out da farmaci attivi sul consumo miocardico di ossigeno. Nella pratica quotidiana molti pazienti non sono in grado di eseguire un test massimale per altri fattori (età, scarso allenamento, arteriopatia, patologie ortopediche, insufficienza respiratoria)
- 23. Realtà laziale: studio AFTER 420 pazienti sottoposti a PCI in 21 laboratori del Lazio tra il 15 Novembre ed il 15 Dicembre 2004 e seguiti per un anno Test funzionali eseguiti precocemente rispetto al tempo del processo restenotico e preferenzialmente in pazienti a basso rischio (giovani, con minor prevalenza di malattia coronarica multivasale) Mazzarotto et al. Int J Cardiol 2008
- 24. Conclusioni Non è al momento possibile fornire raccomandazioni “evidence-based” riguardo al follow up strumentale post PCI. Alcune considerazioni empiriche: Sintomi Età, tipo di attività ed habitus psicologico del paziente Evitare una scintigrafia (o peggio una TAC) all’anno: dopo alcuni anni il paziente potrebbe diventare non cardiologico ma oncologico Quando si chiedono e si interpretano i test bisognerebbe conoscere l’anatomia coronarica di quel paziente.