Seminario su cardiopatia ischemica
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Il documento discute l'approccio terapeutico alla cardiopatia ischemica in pazienti con storia di fibrillazione atriale e coronaropatia monovasale, ponendo domande sulla sufficienza della sola terapia medica. Viene analizzato lo studio 'Courage', evidenziando critiche riguardo alla selezione dei pazienti e alla limitata efficacia della PCI aggiunta alla terapia medica ottimale. Le conclusioni suggeriscono che per pazienti a basso rischio, la prognosi non migliora con la rivascolarizzazione rispetto alla terapia medica.
Seminario su cardiopatia ischemica
- 1. SEMINARIO: Cardiopatia Ischemica Sintomatica ad esordio negli ultimi 12 mesi in paziente con storia di fibrillazione atriale cronica e conservata FE : basta la terapia medica quando esame coronarografico mi consegna informazione di coronaropatia ostruttiva monovasale che non riguarda TC? Perché non basta la terapia medica? Dott.R.Bennicelli Dott.ssa C.Viacava Scuola di specializzazione in Malattie 14/06/2012 1 dell’apparato cardiovascolare
- 2. Dati conosciuti Dati non conosciuti • Angina stabile da 12 mesi • Caratteristiche del paziente (età, genere, comorbilità, • Terapia ottimizzata compliance) • Compromissione della • Numero delle stenosi qualità della vita • Distretto della stenosi coronaropatica • Malattia aterosclerotica aggredibile • Area e soglia ischemica Scuola di specializzazione in Malattie 14/06/2012 2 dell’apparato cardiovascolare
- 3. Scuola di specializzazione in Malattie ESC/EACTS GUIDELINES 14/06/2012 dell’apparato cardiovascolare
- 4. RIMANGONO DUE PROBLEMATICHE . . . Cosa bisogna sapere del La triplice terapia COURAGE per decidere del antitrombotica è nostro paziente ragionevole che ci spaventi così tanto? Scuola di specializzazione in Malattie 14/06/2012 4 dell’apparato cardiovascolare
- 5. CONCLUSIONS As an initial management strategy in patients with stable coronary artery disease, PCI did not reduce the risk of death, myocardial infarction, or other major cardiovascular events when added to optimal medical therapy. (ClinicalTrials.gov number, NCT00007657.) Medesima prognosi Scuola di specializzazione in Malattie 14/06/2012 5 dell’apparato cardiovascolare
- 6. William E. Boden 1. 2287 pazienti con dimostrata 3. Un secondo braccio destinato ischemia miocardica e malattia alla sola terapia ottimale coronarica significativa Morte per qualsiasi 2. Un primo braccio di pazienti causa sottoposto a PCI con terapia 4. Primary outcome ottimale Infarto miocardico non fatale Scuola di specializzazione in Malattie 14/06/2012 6 dell’apparato cardiovascolare
- 7. Si possono fare delle critiche? 1. Estrema selezione Scuola di specializzazione in Malattie 14/06/2012 7 dell’apparato cardiovascolare
- 8. CRITICA 1 Un breve commento dall’ editoriale di Hochman e Steg Sono inoltre da sottolineare alcuni limiti di questo studio, tra cui una estrema selezione dei pazienti (2287 arruolati su oltre 35 mila sottoposti a screening) ed anche la randomizzazione successiva alla coronarografia; è verosimile che tale disegno abbia portato ad escludere dallo studio i pazienti con caratteristiche cliniche ed angiografiche di maggior rischio, cioè coloro che potrebbero derivare beneficio dalla rivascolarizzazione anche in termini di riduzione del rischio di eventi avversi. J. Hochman (H-index 63) e Steg Scuola di specializzazione in Malattie 14/06/2012 8 dell’apparato cardiovascolare
- 9. Questo studio così perfetto, si possono fare delle critiche? 1. Estrema selezione 2. Necessità di PTCA nel corso del follow-up Scuola di specializzazione in Malattie 14/06/2012 9 dell’apparato cardiovascolare
- 10. “Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease” Scuola di specializzazione in Malattie 14/06/2012 dell’apparato cardiovascolare + 52,6% 10
- 11. Questo studio così perfetto, si possono fare delle critiche? 1. Estrema selezione 2. Necessità di PTCA nel corso del follow-up 3. Terapia medica portata all’eccesso Scuola di specializzazione in Malattie 14/06/2012 11 dell’apparato cardiovascolare
- 12. CRITICA 3 All patients received antiplatelet therapy with aspirin at a dose of 81 to 325 mg per day or 75 mg of clopidogrel per day, if aspirin intolerance was present. Patients undergoing PCI received aspirin and clopidogrel, in accordance with accepted treatment guidelines and established practice standards. Medical antiischemic therapy in both groups included longacting metoprolol, amlodipine, and isosorbide mononitrate, alone or in combination, along with either lisinopril or losartan as standard secondary prevention. All patients received aggressive therapy to lower low-density lipoprotein (LDL) cholesterol levels (simvastatin alone or in combination with ezetimibe) with a target level of 60 to 85 mg per deciliter (1.55 to 2.20 mmol per liter). “Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease”, METHODS, Treatment. Scuola di specializzazione in Malattie 14/06/2012 12 dell’apparato cardiovascolare
- 13. Questo studio così perfetto, si possono fare delle critiche? 1. Estrema selezione 2. Necessità di PTCA nel corso del follow-up 3. Terapia medica portata all’eccesso 4. Posizionamento di Stent DES estremamente limitato Scuola di specializzazione in Malattie 14/06/2012 13 dell’apparato cardiovascolare
- 14. CRITICA 4 Drug-eluting stents were not approved for clinical use until the final 6 months of the study, so few patients received these intracoronary devices. “Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease”, METHODS, Treatment. In the stent group, 590 patients (59%) received one stent and 416 (41%) more than one stent. Drug-eluting stents were used in 31 patients. “Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease”, RESULTS. Scuola di specializzazione in Malattie 14/06/2012 14 dell’apparato cardiovascolare
- 15. Questo studio così perfetto, si possono fare delle critiche? 1. Estrema selezione 2. Necessità di PTCA nel corso del follow-up 3. Terapia medica portata all’eccesso 4. Utilizzazione di STENT-DES estremamente ridotta 5. Gruppo di pazienti diabetici ben rappresentato Scuola di specializzazione in Malattie 14/06/2012 15 dell’apparato cardiovascolare
- 16. CRITICA 5 “Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease” 31.9% dei pazienti del braccio PCI Scuola di specializzazione in Malattie 14/06/2012 16 dell’apparato cardiovascolare
- 17. Questo studio così perfetto, si possono fare delle critiche? 1. Estrema selezione 2. Necessità di PTCA nel corso del follow-up 3. Terapia medica portata all’eccesso 4. Utilizzazione di STENT-DES estremamente ridotta 5. Gruppo di pazienti diabetici ben rappresentato 6. Numero significativo di trattamenti con la sola PTCA Scuola di specializzazione in Malattie 14/06/2012 17 dell’apparato cardiovascolare
- 18. CRITICA 6 After PCI, successful treatment as seen on angiography was achieved in 1576 of 1688 lesions (93%), and clinical success (i.e., all lesions successfully dilated and no in- hospital complications) was achieved in 958 of 1077 patients (89%). “Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease”, RESULTS. On average, stenosis in the luminal diameter, as evaluated on visual assessment of angiograms, was reduced from a mean (±SD) of 83±14% to 31±34% in the 244 lesions not treated with stents and from 82±12% to 1.9±8% in the 1444 lesions treated with stents. “Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease”, RESULTS. 14.4 % dei trattamenti erano solo PTCA Scuola di specializzazione in Malattie 14/06/2012 18 dell’apparato cardiovascolare
- 19. Conclusioni • Dal Courage e dalla Linee Guida si afferma che per un basso profilo di rischio non cambia la prognosi. • La debolezza del gruppo trattamento PCI nel Courage lascia legittimi dubbi sui risultati relativi alla prognosi. Scuola di specializzazione in Malattie 14/06/2012 19 dell’apparato cardiovascolare
- 20. …e il nostro paziente che abbiamo lasciato sul lettino di emodinamica • Caratteristiche del paziente (età, genere, comorbilità, compliance) • Distretto e numero delle stenosi coronaropatica • Area e soglia ischemica Scuola di specializzazione in Malattie 14/06/2012 20 dell’apparato cardiovascolare
- 21. …una volta conosciute le caratteristiche Basso Rischio Medio-Alto rischio Pazienti descritti dal COURAGE Trattamento invasivo Valutiamo con attenzione Scuola di specializzazione in Malattie 14/06/2012 21 dell’apparato cardiovascolare