Presa in carico del paziente con LMC e gestione della terapia a medio e lungo termine: il punto di vosta del cardiologo
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Il documento discute la gestione della cardiotossicità associata ai farmaci inibitori della tirosina chinasi (TKI), in particolare ponatinib, evidenziando l'importanza della stratificazione del rischio cardiovascolare e della sorveglianza continua. Viene sottolineata la necessità di sviluppare strategie adeguate per monitorare e trattare gli effetti avversi, oltre a raccomandare una terapia personalizzata per i pazienti. Il testo suggerisce, infine, una maggiore collaborazione tra cardiologi e oncologi per ottimizzare la gestione dei pazienti a rischio.
![Eventi vascolari (IM, stroke, PAD)
• Effettuare: dosaggio della glicemia a digiuno, dell'HbA1c, dell'assetto lipidico
e della creatininemia, ecocardiogramma, ecocolordoppler arterioso degli arti
inferiori (ABI) e dei tronchi sovraortici basale e a 3-6 mesi dall’inizio del
trattamento.
• In pazienti con fattori di rischio cardiovascolare ripetere i controlli clinici ogni
6-12 mesi.
• Pazienti con cardiopatia ischemica/anomalie ecocardiografiche: test da
sforzo (o stress test), ecg holter.
• Pazienti con aterosclerosi polidistrettuale o in cui vengono rilevati fattori di
rischio per AOP terapia con statine e/o ASA.
• in pazienti con storia di AOP precedente anche di grado lieve [distanza
assoluta di claudicatio (DAC) >200 m e tempo di recupero <2 minuti]
Ponatinib non è raccomandato
• In pazienti con storia di AOP di grado moderato-severo [DAC <200 m]
Nilotinib può essere prescritto con cautela.
Nilotinib - Ponatinib
Zamorano JL et al European Heart Journal (2016) 37, 2768–2801
Aichberger KJ et al, Am J Hematol 2011:86:533-9
Damrongwatanasuk R, Curr Treat Options Cardio Med (2017) 19:24](https://image.slidesharecdn.com/ilpuntodivostadelcardiologo-191007094027/85/Presa-in-carico-del-paziente-con-LMC-e-gestione-della-terapia-a-medio-e-lungo-termine-il-punto-di-vosta-del-cardiologo-24-320.jpg)
Presa in carico del paziente con LMC e gestione della terapia a medio e lungo termine: il punto di vosta del cardiologo
- 1. Il punto di vista del cardiologo Antonella De Santis UOC Cardiologia Ospedale Sant’Eugenio Roma
- 2. TKIs Nuovi strumenti terapeutici Nuove cardiotossicità Le due facce della medaglia
- 3. EFFETTI OFF-TARGET ED EVENTI CV
- 4. Damrongwatanasuk R, Curr Treat Options Cardio Med (2017) 19:24 Effetti off target associati ai TKIs CHF < 1% CHF 4% CHF NR CHF < 1-2% CHF NR
- 5. Moslehi JJ et al, J Clin Oncol 2015 Effetti off target associati ai TKIs: Ponatinib
- 6. Effetti off target associati ai TKIs: Ponatinib Ann Hematol. 2017;96(4):549-558 . . . the panel provided expert opinion on diagnostic and pharmacotherapeutic approaches that each patient should be given in each referral centre according to his/her risk factors and to the inherent cardiovascular toxicity of ponatinib. Ponatinib is a unique but demanding therapeutic option for patients intolerant or resistant to other TKI. The risk of cardiovascular events should not a priori discourage from using ponatinib as this drug is currently indicated in patients who are at a high risk of dying of leukaemia; however, once a decision has been made to use ponatinib, novel modalities of patient management are needed to provide optimal treatment while also minimising the risk of adverse events.
- 8. Cardioncologia • Capire la dimensione del problema • Individuare i fattori di rischio modificabili • Sviluppare adeguate strategie di monitoraggio/mangement per prevenire gli effetti tossici ed per evitare l’interruzione precoce del trattamento
- 10. G Ital Cardiol 2017;18(1):14-66
- 11. Gestione del paziente oncologico a rischio di danno CV Tarantini L et al, G Ital Cardiol 2017;18(1):14-66
- 12. Dati anamnestici • Età • Genere • Eventi cardiovascolari familiari I grado • Malattia cardio-cerebrovascolari pregresse o correnti • Dolore toracico, dispnea, palpitazioni, capogiri, sincope pregressi o correnti • Fattori di rischio cardiovascolare Anamnesi e visita medica Ipertensione arteriosa diabete endocrinopatie dismetabolismi dislipidemie obesità abitudine tabagica pregresse terapie oncologiche cardiotossiche Valutazione clinica • Esame cardiologico • Esame polmonare • Misurazione pressione arteriosa • Polso arterioso arti inferiori • Questionario di Edimburgo per arteriopatia periferica
- 13. Determinazione del rischio CV Basso < 1% Moderato ≥1% e <5% Alto ≥5% e <10% Molto alto >10%. Zamorano JL et al, Eur Heart Journ (2016) 37, 2768–2801 Tarantini L et al, G Ital Cardiol 2017;18(1):14-66
- 14. Raccomadazioni per la gestione del paziente in terapia con TKIs Moslehi JJ et al, J Clin Oncol 2015
- 15. Identificazione della cardiotossicità Zamorano JL et al European Heart Journal (2016) 37, 2768–2801
- 16. Troponina - La presenza di Troponina I e/o T nel sangue periferico è indicativa di danno miocardico; - Studi clinici hanno dimostrato una forte correlazione tra cardiotossicità (antracicline, transtuzumab e TKi) e rilascio di troponina Cardinale Daniela et al. Journal of Clinical Oncology28.25 (2010): 3910-3916.
- 17. Valore prognostico della troponina Cardinale D, Sandri MT, Colombo A, et al. Prognostic value of Troponin I in cardiac risk stratification of cancer patients undergoing high-dose chemotherapy. Circulation 2004;109:2749-54.
- 18. Peptidi natriuretici cardiaci • Strumento utile nella diagnosi e per la gestione del trattamento del paziente con scompenso cardiaco cronico • Nei vari studi vengono utilizzati sia BNP che NT-proBNP • Risultati contrastanti degli studi clinici: sicuramente il suo aumento correla con la presenza di disfunzione ventricolare sinistra. Al contrario cambiamenti dei “livelli” non sembrano correlare con modifiche della frazione di eiezione del VS.
- 20. Ipertensione arteriosa • Effettuare una valutazione della pressione arteriosa prima di iniziare una terapia con TKIs. • Target pressorio <140/90 mmHg (farmaci indicati: ACE- inibitori, sartani, calcio antagonisti diidropiridinici; ACE- inibitori e betabloccanti nei pazienti con scompenso cardiaco). • In caso di ipertensione resistente al trattamento farmacologico massimale valutare l'eventuale riduzione della posologia o la sospensione del TKI fino a normalizzazione dei valori pressori. Tutti i TKIs ma soprattutto Ponatinib Zamorano JL et al, European Heart Journal (2016) 37, 2768–2801 James PA et al, JAMA 2014 - Joint National Committee 7/8 guidelines Damrongwatanasuk R, Curr Treat Options Cardio Med (2017) 19:24 Lenihan, Daniel J. et al, The oncologist 18.8 (2013): 900-908.
- 21. Dislipidemia • Un incremento della colesterolemia è stato riportato come evento precoce in seguito ad inizio della terapia con Nilotinib, talora associata ad arteriopatia periferica. • Risulta opportuno valutare i livelli ematici di colesterolo totale, HLD ed LDL prima e durante terapia con Nilotinib e Ponatinib. • In caso di valori persistentemente elevati è opportuno considerare l’indicazione ad una statina in accordo con le attuali linee guida (prevalentemente la pravastatina in trattamento con Nilotinib ed atorvastatina in trattamento con Ponatinib). Pasvolsky, Oren, et al. Cardio-Oncology 1.1 (2015): 5. Li W et al, J Am Coll Cardiol 2015;66:1160–78 Nilotinib - Ponatinib
- 22. TKI e allungamento dell’intervallo QT van Leeuwen RWF et al. Lancet Oncol 2014 Allungamento QTc: • <30 ms non significativo • 30-60 ms area grigia • >60 ms alto rischio di TdP
- 23. Allungamento dell’intervallo QT • Rischio basso • Eseguire ECG di base. • Ripetere ECG dopo 5-15 giorni dall’inizio della terapia e dopo ogni incremento di posologia del TKI. - Se QTc > 500 ms o si ha allungamento >60 ms dal basale rivalutare la posologia del TKI e monitorare l'ECG ogni 7 giorni. - Riprendere la terapia con TKI quando QTc ≤ 450 ms in 2 ECG consecutivi. - Se il paziente era in terapia con Nilotinb riprendere ad un dosaggio più basso. • Correggere eventuali disionie (ipomagnesiemia o ipokaliemia). • Evitare altri farmaci che potrebbero allungare il QTc. • Evitare Nilotinib in pazienti con nota sindrome del QTc lungo o a rischio di aritmia. Nilotinib - Dasatinib Zamorano JL et al European Heart Journal (2016) 37, 2768–2801 Damrongwatanasuk R, Curr Treat Options Cardio Med (2017) 19:24 Lenihan, Daniel J. et al, The oncologist 18.8 (2013): 900-908.
- 24. Eventi vascolari (IM, stroke, PAD) • Effettuare: dosaggio della glicemia a digiuno, dell'HbA1c, dell'assetto lipidico e della creatininemia, ecocardiogramma, ecocolordoppler arterioso degli arti inferiori (ABI) e dei tronchi sovraortici basale e a 3-6 mesi dall’inizio del trattamento. • In pazienti con fattori di rischio cardiovascolare ripetere i controlli clinici ogni 6-12 mesi. • Pazienti con cardiopatia ischemica/anomalie ecocardiografiche: test da sforzo (o stress test), ecg holter. • Pazienti con aterosclerosi polidistrettuale o in cui vengono rilevati fattori di rischio per AOP terapia con statine e/o ASA. • in pazienti con storia di AOP precedente anche di grado lieve [distanza assoluta di claudicatio (DAC) >200 m e tempo di recupero <2 minuti] Ponatinib non è raccomandato • In pazienti con storia di AOP di grado moderato-severo [DAC <200 m] Nilotinib può essere prescritto con cautela. Nilotinib - Ponatinib Zamorano JL et al European Heart Journal (2016) 37, 2768–2801 Aichberger KJ et al, Am J Hematol 2011:86:533-9 Damrongwatanasuk R, Curr Treat Options Cardio Med (2017) 19:24
- 25. Ipertensione arteriosa polmonare (PAH) • Incidenza non stimabile (0.45% - 1%); nella maggioranza dei casi segnalati non è stato fatto cateterismo cardiaco. • Tende a manifestarsi generalmente dopo 8 - 40 mesi di terapia • È generalmente reversibile alla sospensione del farmaco ed al passaggio a Nilotinib. • È necessario uno screening con ecocardiogramma basale comprensivo di valutazione ventricolare destra prima di iniziare la terapia con Dasatinib. • Non è stato ancora dimostrato chiaramente se i pazienti con segni di sovraccarico ventricolare destro in condizioni basali (BPCO, disfunzione ventricolare sinistra) sono a più elevato rischio di sviluppare ipertensione polmonare e quindi necessitano di un follow up ecocardiografico più ravvicinato. Dasatinib Zamorano JL et al European Heart Journal (2016) 37, 2768–2801 Montani D et al. Circulation 2012:125-2128-37) Damrongwatanasuk R, Curr Treat Options Cardio Med (2017) 19:24
- 26. Conclusioni • Conoscenza: differenti farmaci, differente spettro di effetti avversi per poter prevenire e trattare complicazioni acute o croniche associate all’utilizzo di TKIs • Prevenzione: adeguata stratificazione del rischio cardiovascolare, informazione del paziente, trattamento aggressivo dei fattori di rischio modificabili, valutazione di eventuali terapia concomitanti. • Trattamento: tenere in considerazione la fisiopatologia e i meccanismi della tossicità • Farmaco-sorveglianza continua • “Tailored therapy”: abbiamo più TKI, possiamo e dobbiamo scegliere quelli più adatti per il nostro paziente per ridurre gli effetti off-target e non compromettere il trattamento di una leucemia
- 27. La condizione ideale • Ambulatorio di oncocardiologia con possibilità di fare esami strumentali in tempi rapidi • Cardiologo/i dedicato/i in ogni ospedale • Riunioni periodiche di aggiornamento • Partecipazione a studi clinici condivisi tra cardiologi e oncologi • Organizzazione periodica e revisione dei percorsi diagnostico terapeutici • Che ogni cardiologo conosca almeno i problemi più frequenti e più rischiosi • Che ogni oncologo conosca almeno: I principali segni e sintomi di problemi cardiaci Quando chiedere la consulenza cardiologica Quali informazioni dare al cardiologo • Che la gestione dei problemi più frequenti e/o gravi non sia lasciata all’improvvisazione o alla sensibilità del singolo L’essenziale
- 28. Nella vita reale rischi e benefici vanno nella stessa direzione . Dobbiamo lavorare insieme per raggiungere il massimo dei benefici.