PAH TERAPIA PRECOCE E TERAPIA GOAL ORIENTED
- 1. La flow chart terapeutica delle Linee Guida. Terapia precoce e terapia goal oriented Stefano Ghio Divisione di Cardiologia Fondazione IRCCS Policlinico S Matteo, Pavia Aggiornamenti in tema di ipertensione arteriosa polmonare. Pavia, 20-21 maggio 2011
- 2. Linee Guida Europee 2009. Flow chart terapeutica IAP
- 4. La classificazione è una SEMPLIFICAZIONE della realtà. Esistono anche casi complessi di IP in cui l’eziologia è multifattoriale : Pz con CHD e fatti embolici polmonari (classe 1+4) Pz con pneumopatie che “ non spiegano l’entità dell’ipertensione polmonare ” (?) (classe 3 + 1) Pz con disfunzione v sx e componente pre-capillare (classe 2 + 1)
- 6. PAVIA: competenze multidisciplinari nell’IAP Cardiologia S Ghio, L Scelsi, C Raineri, A Pazzano, R Camporotondo Reumatologia C Montecucco, R Caporali, L Cavagna Pneumologia M Luisetti, F Meloni, T Oggionni, A Corsico Infettivologia A Di Matteo Radiologia R Dore Medicina Nucleare C Aprile, B Greco Cardiochirurgia AM D’Armini, M Morsolini Ematologia G Barosi Otorino FG Pagella
- 7. Linee Guida Europee 2009. Flow chart terapeutica IAP
- 8. Linee Guida Europee 2009. Flow chart terapeutica IAP
- 9. Cateterismo dx nell’IAPI: test di vasoreattività acuta - Solo i responders possono essere trattati con Ca+ antagonisti con sicurezza ed efficacia (va scoraggiato il trattamento empirico con Ca+ antagonisti e altri vasodilatatori). via sommin. t 1/2 dose incrementi durata Adenosina e.v. 5-10” 50-350 μ g/kg/min 50 μ g/kg/min 2’ Epoprostenolo e.v. 3’ 2-12 ng/kg/min 2 ng/kg/min 10’ Ossido nitrico inalatoria 15-30” 10-20 ppm 5’ Responders : ↓ PAP m ≥ 10 mmHg fino a raggiungere PAP m ≤ 40 mmHg con indice cardiaco ↑ o ↔
- 10. Controllo dell’accuratezza della diagnosi. Linee Guida Europee 2009. Flow chart terapeutica IAP
- 11. Quale farmaco iniziare prima? Quando è meglio iniziare con l’ERA o il PD5i e quando con prostanoidi? Linee Guida Europee 2009. Flow chart terapeutica IAP
- 12. ERA PGI2 PDE5-i Phosphodiesterase type 5 Adapted from Humbert M N Engl J Med 2004; 351: 1425 Vascular Smooth muscle cells La terapia patogenetica dei pz con IAP NO
- 13. Il razionale biologico all’uso di ETRA o PDE5I o prostanoidi è identico. Linee Guida Europee 2009. Flow chart terapeutica IAP
- 14. Linee Guida Europee 2009. Flow chart terapeutica IAP
- 15. Intervento Precoce Intervento tardivo Monitoraggio regolare p er trattamento ottimale Capacità d’esercizio Livello normale della capacità d’esercizio Intervenire precocemente: agire quando è ancora possibile un effetto importante sull’evoluzione della malattia.
- 16. Sitbon O, et al. J Am Coll Cardiol 2002 100 80 60 40 20 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 Months p < 0.001 WHO FC III (n = 120) WHO FC IV (n = 58) Months p < 0.0001 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 WHO FC I or II (n = 91) WHO FC III or IV (n = 75) WHO FC after 3-months epoprostenol therapy Survival (%) WHO FC at baseline Survival (%) 100 80 60 40 20 0 Impatto sulla prognosi della classe funzionale al baseline o in corso di trattamento
- 17. 185 pz con IPAH o PAH associata a CTD, HIV, CHD - classe WHO II - randomizzati a bosentan o placebo. Follow-up 6 mesi. End-points: 6MWT, emodinamica P<0.0001
- 18. 185 pz con IPAH o PAH associata a CTD, HIV, CHD - classe WHO II - randomizzati a bosentan o placebo. Follow-up 6 mesi. End-points: TTCW Relative risk reduction = 47% p=0.0114
- 19. Conclusions: EARLY demonstrates that mildly symptomatic PAH patients present a progressive hemodynamic and clinical deterioration if left untreated, despite the maintenance of exercise capacity. Bosentan treatment in this patient population is associated with improvements in hemodynamics and prevention of clinical deterioration.
- 20. Come è possibile una diagnosi precoce di IP? 1: screening dei pazienti a rischio connettiviti sistemiche (IP in sclerosi sistemica: 2 - 30%; IP in variante CREST fino al 30%) patologie polmonari (BPCO, enfisema, bronchiectasie, fibrosi polmonare …) pregressa embolia polmonare infezione HIV ipertensione portale familiari di pz con IAPI alterazioni ematologiche
- 21. Qual’è la metodica di screening da usare? La metodica ideale: Semplice Poco costosa Facilmente applicabile Alta sensibilità Alta specificità Biomarker? Come è possibile una diagnosi precoce di IP? 1: screening dei pazienti a rischio
- 22. N-t proBNP measured in 17 HIV/PH pts and in 77 HIV pts. Median (IQR values) 1412 (574-2236) in PH+ pts and 29 (7-48) in PH- pts. Normal N-t proBNP values were observed in 3 PH+ pts, all having normal right ventricles at echo examination. Conclusion: good specificity but poor sensitivity of BNP sampling.
- 23. 135 patients (96 limited, 39 diffuse SSc); PAH was found in 20 patients. BNP value of 64 pg/ml had a sensitivity 60% and a specificity of 87% to identify PAH. Conclusion: good specificity but poor sensitivity of BNP sampling.
- 24. Lo screening è: ecocardiografie seriate Metodica ideale : Semplice Poco costosa Facilmente applicabile Alta sensibilità Alta specificità Ecocardio : Semplice Poco costoso Facilmente applicabile Sensibilità intermedia Specificità intermedia Ne consegue necessità di ecografisti dedicati!
- 25. Lo screening è sempre ecocardiografie seriate? Screening in malattie reumatologiche: 100 esami all’anno Screening in malattie infettive: 2000 esami all’anno! La migliore strategia di screening dei pz HIV+ non è ancora ben definita.
- 26. La scelta del farmaco (ETRA, PDE5-i o prostanoide) dipende dalla severità della malattia (meno avanzata: terapia orale, avanzata: terapia parenterale). Sintomi severi = prognosi scadente. Linee Guida Europee 2009. Flow chart terapeutica IAP
- 27. Quando terapia di combinazione? Solo con farmaci orali o con prostanoidi? Quando pensare al trapianto? Linee Guida Europee 2009. Flow chart terapeutica IAP
- 28. Questa è una semplificazione: l’aggressività della terapia andrebbe modulata sulla prognosi della malattia. Ma la prognosi non riusciamo a definirla, i sintomi invece sono chiari, quindi si semplifica sintomi importanti = prognosi scadente. Possiamo però fidarci dei soli sintomi per definire la prognosi?
- 29. Come valutare la prognosi dei pz con IAP secondo le LG?
- 30. Come valutare la prognosi dei pz con IAP secondo le LG?
- 31. Come valutano la prognosi dei pz con IAP gli estensori delle LG europee / americane?
- 32. Con una valutazione emodinamica del ventricolo dx. NIH registry: Ann Intern Med 1991; 115:343 J Sandoval et al: Circulation 1994; 89:1733 P(t) = H(t) A H(t) = 0.88-0.14t+0.01t 2 A = e (0.007325x)+(0.0526y)-(0.3275z) (x=PAPm, y=RAP, z=CI) “ Mortality in PPH is largely associated with hemodynamic variables that assess right ventricular function ”
- 35. 59 IPAH pts; median f-up 52 months
- 36. Indicatori ecografici di f. v. dx: TAPSE Degree of TR LV EI-d
- 37. 72 IPAH pts; median follow-up period 38 months. - RV dilatation is a negative prognostic factor. - RV hypertrophy might be protective Am J Cardiol 2011;107;628
- 38. Linee Guida Europee 2009. Follow-up e terapia
- 39. Goal-oriented treatment and combination therapy for PAH (University of Hanover) Diagnosis of PAH Vasoreactivity test negative NYHA III or IV Baseline examination and 2 to 6 monthly re-evaluation to assess treatment goals 6-MWD >380 m, peak VO 2 >10.4 ml/min/kg, peak SBP >120 mmHg during exercise Treatment goals not met Treatment goals met First-line treatment bosentan Treatment continued Addition of sildenafil Addition of inhaled iloprost Transition from inhaled to intravenous iloprost Highly urgent lung transplantation Treatment continued Treatment continued Treatment continued Hoeper MM , et al. Eur Respir J 2005; 26:858-63.
- 40. Goal-oriented treatment and combination therapy for PAH (University of Hanover) Diagnosis of PAH Vasoreactivity test negative NYHA II - IV Pochi sintomi, un buon test del cammino; una emodinamica normale. Treatment goals not met Treatment goals met First-line treatment bosentan Treatment continued Addition of sildenafil Addition of inhaled iloprost Transition from inhaled to intravenous iloprost Highly urgent lung transplantation Treatment continued Treatment continued Treatment continued Hoeper MM , et al. Eur Respir J 2005; 26:858-63.
- 41. Accredo Database: dati raccolti da un provider di farmaci in USA, relativi a 821 pz IP che iniziavano bosentan Mid-2006 characterized by shift in treatment patterns Accredo began focusing on combination therapy and evaluating therapy escalation Observation of disproportionately high number of patients dying on bosentan monotherapy By mid-2007, this number had reached 89% of all patients dying on bosentan or other oral therapy This retrospective study determined survival rates for patients initiated on bosentan monotherapy and percentage of patients dying on non-escalated therapy for a known cohort Escalated to prostacyclin therapy, 11% Deaths Tankersley et al. Poster presented at: Pulmonary Hypertension Association’s 8th International PH Conference; June 20-22, 2008; Houston, TX.
- 42. La criticità NON è la scelta del farmaco. La terapia farmacologica dell’ipertensione polmonare Le criticità sono: 1- una diagnosi corretta e precoce (per intervenire precocemente nei pazienti che hanno la malattia);
- 43. La criticità NON è la scelta del farmaco. La terapia farmacologica dell’ipertensione polmonare Le criticità sono: 2- una corretta valutazione prognostica (in basale e nel f-up) per impostare una corretta strategia terapeutica , adattata al rischio del paziente.
- 44. Screening Il supporto del centro di riferimento: IN FASE DIAGNOSTICA Inizio percorso diagnostico (diagnosi di classe) Completamento percorso diagnostico (diagnosi di sottoclasse) Indicazione terapeutica Spoke Ospedale di appartenenza Pavia:
- 45. Gestione della stabilità Gestione delle criticità controlli dilazionati (con cath dx) Pavia: Il supporto del centro di riferimento: IN FASE DI FOLLOW-UP Spoke Ospedale di appartenenza controlli ravvicinati
Editor's Notes
- #18: Published in The Lancet.
- #19: Published in The Lancet.
- #25: Mediante ecocardiografie seriate. Purtroppo però l’eco ha dei limiti.
- #26: Mediante ecocardiografie seriate. Purtroppo però l’eco ha dei limiti.
- #36: We are working on this issue in Pavia and here are some as yet unpublished data obtained in our laboratory. We studied 59 pts with IPAH: not a huge population , but this is a single center study and PH is a rare disease, but the follow-up is quite long, median longer than 4 years. TAPSE was the best predictor of mortality. And 15 mm was the best cut-oof (not a great difference from the 14 mm observed in HFpts) But it is even better if you combine TAPSE with other indicators. Mortality is virtually zero if a good TAPSE is associated with no or mild TR (1 event per person year) Mortality goes up rapidly if a reduced TAPSE is also associated with a high degree of diastolic compression on the LV (52 event per person year).