Angioplastica e/o by pass nel paziente multivasale
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Il documento analizza i vantaggi e svantaggi di trattamenti come angioplastica PCI e bypass CABG per pazienti con malattia coronarica multivasale, evidenziando una mortalità simile tra le due opzioni ma suggerendo che la scelta dipende da fattori clinici e tecnici. Si menzionano anche i risultati degli studi recenti sull'efficacia della rivascolarizzazione, con raccomandazioni per trattamenti individualizzati basati sulla condizione del paziente. Infine, si evidenzia l'importanza della collaborazione tra cardiologi e chirurghi per ottimizzare gli esiti terapeutici.
Angioplastica e/o by pass nel paziente multivasale
- 1. Angioplastica e/o by pass nel paziente multivasale pro angioplastica …
- 2. PCI Vantaggi Svantaggi • Meno invasiva • Ripetute rivascolarizzazioni • Riduce complicanze acute (restenosi) • Minor incidenza eventi cerebrovascolari • Rivascolarizzazione incompleta • Ripetibile • Radiazioni • Veloce recupero (qualità di vita) • Maggior mortalità a lungo termine • Più economica
- 3. nello specifico MVD • Peculiarità pz/lesioni diabete biforcazioni coinvolgimento IVA prox FE depressa • Rivascolarizzazione completa/incompleta aspetti tecnici (occlusioni croniche, malattia diffusa) • Risultati a lungo termine restenosi rischio stent trombosi DES DAPT prolungata
- 12. Outcomes mortalità non significativamente differenti tra DES e CABG nei pz 3VD con o senza IVA prox, soltanto trend a favore CABG Tre sottogruppi ad alto rischio (DM, FE < 40%, over 80) non differenze significative in termini di mortalità “modificata”, sebbene FE < 40% e over 80 con CABG minori tassi di morte o IMA
- 20. oltre le linee guida …
- 27. • Time consuming con variabilità intra- ed inter- osservatore • Non considera variabili cliniche o procedurali che influenzano outcome PCI
- 38. Conclusioni • MVD > lesioni coronariche ad alto rischio (sottotipo meno stabile di “stable CAD”) • PCI e CABG hanno tassi molto simili di hard clinical endpoint • MVD possono essere trattati con sicurezza con PCI (migliore QoL a breve termine) SELEZIONE • CLINICO: obiettivi terapia (prognosi vs sintomi), compliance DAPT, rischio chirurgico, insulino dipendenza, COSA VUOLE IL PZ • ANGIOGRAFICO-TECNICO: valutazione funzionale completa (score e tecnologie) può migliorare abilità prognostiche e risultati PCI
- 39. Conclusioni • Collaborazione cardiologo <> chirurgo • Esperienza dell’operatore e del centro • Ogni strategia può avere buoni outcome in pz appropriatamente selezionati pro angioplastica… IN DIVENIRE nuovi trial clinici randomizzati
- 40. STEMI • 40-65 % dei pz con STEMI hanno MVD • MVD all’esordio è associata con peggiori outcome clinici comparata a SVD lesione non colpevole … trattare … non trattare … e se trattare quando
- 48. • Trattamento multivaso è migliore della sola terapia medica. • Non evidenze a favore della superiorità della PCI precoce o PCI differita (no diretto confronto) > necessità di studi prospettici (emodinamica stabile ed instabile)
- 50. COMPARE ACUTE TRIAL • Rivas FFR guidata lesioni non culprit (durante pPCi o nello stesso ricovero) vs raccomandazioni linee guida
- 51. Approccio ibrido: perche ? • Migliori risultati da CABG: LIMA per LAD (pervietà del 90% a 10 anni) • Principali limitazioni del CABG: precoce e tardivo fallimento graft venosi (TVF 50% a 10 anni) • DES probabilmente meglio (TLR 10% a 5 anni) dei graft venosi ma non LIMA (50% eventi occorre al di fuori dell’area dello stent; TVF a 15 anni solo 5%) • SYNTAX: “CABG outcome migliori rispetto ai DES nei pz con malattia più diffusa (score > 32)”
- 52. Nel 2012 gli interventi ibridi, prendendo il meglio da CABG (LIMA to LAD) e il meglio dalla PCI (DES) dovrebbero essere un’opzione ragionale
- 55. fine
- 56. • Due obiettivi della terapia nel Pz con CAD stabile: migliorare i sintomi e qualità di vita (“endpoint soft” -angina/scale QoL-) migliorare la prognosi (hard endpoint - morte, IM-) • Generalmente accettato che la rivascolarizzazione fa sentire il paziente sintomatico meglio .. ma è anche un fatto che la presenza di CAD severa è prognosticamente importante • Ricorda: carico di lavoro/tolleranza all’esercizio carico di malattia/ischemia pz con precedente IM/ridotta funzione ventricolare potrebbe avere anche più da guadagnare/perdere • La rivascolarizzazione di territori a più alto rischio di ischemia potrebbe essere importante perché: minor progressione a ridotta funzione ventricolare/cardiomiopatia ischemia miglior tolleranza di eventi in altri distretti coronarici rheology alterata nelle lesioni target ?minor incidenza di occlusion?
- 57. Rivascolarizzazione nel Paziente multivasale • E’ possibile? (carico di malattia coronarica, rivascolarizzazione completa?, stenting biforcazione ?, compliance del Paziente alla terapia) • E’ equivalente o superiore alle alternative? Mentre queste risposte potrebbero essere basate sull’evidenza, la valutazione delle alternative è complessa in ogni singolo paziente e non può usufruire da semplici tabelle
- 58. CABG Vantaggi Svantaggi • Rivascolarizzazione completa • Chirurgia maggiore/anestesia • Miglior mortalità a lungo termine generaleI/infezioni (diabetici) • Graft venosi • Minor numero di ripetute • Progressione della malattia nativa rivascolarizzazioni • Eventi cerebrovascolari/respiratori/renali • Miglioramento duraturo dei sintomi • Invasiva (dolore, risvosti psicologici) • Lunga degenza/riabilitazione • Trattamento medico post-operatorio • Costi elevati
- 67. SYNTAX TRIAL • Risultati di outcome indeboliti poiché basati su analisi di sottogruppi • Non inclusi alcune tipologie di lesioni (restenosi intrastent, stenosi dei graft, anomalie coronariche, ponti muscolari, aneurismi) • Non considerata la volontà del paziente