Iperparatiroidismo terapia
- 1. AME POSITION STATEMENT I l congr esso del decennal e PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM IN CLINICAL PRACTICE La TERAPIA Michele Zini Servizio di Endocrinologia Ospedale di Reggio Emilia IRCCS michele.zini@asmn.re.it
- 2. PHTP sintomatico I l congr esso del decennal e • Al momento la chirurgia è l’unico trattamento definitivo disponibile • La chirurgia è il trattamento di prima scelta per PHPT sintomatico • La maggior parte dei pazienti andrà incontro a guarigione dopo l’intervento • Il beneficio atteso è clinicamente significativo e riguarda l’osso (miglioramento della osteoporosi e delle lesioni focali), l’ipercalcemia, e la calcolosi renale
- 3. PHTP asintomatico I l congr esso del decennal e • Il Workshop 2008 suggerisce la chirurgia per I pazienti con PHPT asintomatico in caso di: • calcemia di almeno 1 mg/dL superiore al limite massimo di normalità oppure • filtrato glomerulare < 60 mL/min oppure • donne in postmenopausa e uomini >50 anni con T-score <2.5 SD o con pregresse fratture da fragilità; donne in premenopausa e uomini <50 anni con Z-score <2.5 SD oppure • età < 50 anni
- 4. PHTP asintomatico I l congr esso del decennal e • Se sussiste almeno uno dei criteri Workshop 2008: operare • Se non sussiste alcuno dei criteri Workshop 2008: è possibile non operare
- 5. La LOCALIZZAZIONE PREOPERATORIA I l congr esso del decennal e Adenoma localizzato • Una localizzazione preoperatoria positiva dell’adenoma paratiroideo aumenta la probabilità di successo chirurgico dal 92.7% al 99.3% • Consente la esplorazione cervicale monolaterale (invece che bilaterale), riduce i tempi chirurgici, la durata della ospedalizzazione, le complicanze chirurgiche
- 6. La LOCALIZZAZIONE PREOPERATORIA I l congr esso del decennal e Adenoma non localizzato • Una localizzazione preoperatoria negativa aumenta il rischio di insuccesso chirurgico • La estensione della chirurgia è maggiore se l’adenoma non viene localizzato, e comporta un aumento delle timectomie, dei reinterventi, o altre procedure chirurgica più estese
- 7. La LOCALIZZAZIONE PREOPERATORIA I l congr esso del decennal e Per queste ragioni, i risultati dell’imaging preoperatorio entrano a pieno titolo a far parte del processo decisionale terapeutico
- 8. CRITERI per la CHIRURGIA I l congr esso del decennal e • Raccomandiamo che nel suggerire l’intervento chirurgico si tengano in considerazione tutti i seguenti aspetti: 1)valutazione clinica del paziente, compresi i “patient's values” 2)severità del PHPT 3)l’esito della localizzazione preoperatoria
- 9. CRITERI per la CHIRURGIA I l congr esso del decennal e • Raccomandiamo la chirurgia in: • pazienti con PHPT sintomatico; • pazienti con PHPT asintomatrico che abbiano almeno 1 dei criteri del Workshop 2008
- 10. CRITERI per la CHIRURGIA I l congr esso del decennal e • Suggeriamo di prendere in considerazione la chirurgia anche nei pazienti con • PHPT asintomatico • che non abbiano alcuno criteri del Workshop 2008 • soprattutto se c’è stata una localizzazione preoperatoria positiva per adenoma • Suggeriamo di prendere in considerazione il trattamento conservativo nei pazienti con • PHPT asintomatico • che non abbiano alcuno criteri del Workshop 2008 • con localizzazione preoperatoria negativa per adenoma
- 11. CRITERI per la CHIRURGIA I l congr esso del decennal e “The consensus remains that asymptomatic patients who do not meet surgical guidelines can be followed safely without surgery” Bilezikian JP et al. Third International Workshop on Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism J Clin Endocrinol Metab 94: 335–339, 2009
- 12. La TERAPIA CHIRURGICA I l congr esso del decennal e • Se una singola paratiroide adenomatosa viene identificata preoperatoriamente raccomandiamo: • MIP o UNE se scintigrafia ed ecografia sono concordanti • BNE o MIP/UNE con ioPTH se scintigrafia ed ecografia sono discordanti o solo una è positiva
- 13. La TERAPIA CHIRURGICA I l congr esso del decennal e • Raccomandiamo la BNE quando più di una paratiroide patologica viene identificata preoperatoriamente o quando sia scintigrafia che ecografia sono negative • Raccomandiamo l’invio ad un chirurgo esperto in chirurgia delle paratiroidi, soprattutto in caso di reintervento
- 14. La TERAPIA CHIRURGICA PTH intraoperatorio I l congr esso del decennal e • Raccomandiamo MIP/UNE: l’uso di ioPTH durante • quando la localizzazione preoperatoria è dubbia o c’è discordanza scintigrafia/ecografia • quando solo una tecnica ha dato esito positivo • in caso di reintervento • Suggeriamo l’uso di ioPTH durante MIP/UNE quando scintigrafia ed ecografia sono concordanti e nelle forme genetiche
- 15. La TERAPIA FARMACOLOGICA I l congr esso del decennal e • Target osso • osteoporosi • fratture • lesioni focali • Target ipercalcemia • acuta • cronica • Target rene • calcoli • funzione glomerulare
- 16. La TERAPIA FARMACOLOGICA L’osso I l congr esso del decennal e • I pazienti con PHPT hanno aumentato rischio di osteoporosi e di frattura • Sul miglioramento dello stato osseo, i farmaci hanno un effetto medio paragonabile all’intervento chirurgico • In particolare, il farmaco meglio studiato per la osteoporosi secondaria a PHPT è l’alendronato
- 17. La TERAPIA FARMACOLOGICA L’osso I l congr esso del decennal e • Raccomandiamo di considerare l’uso dell’ alendronato nei pazienti con PHPT non operati • con BMD nel range di osteoporosi • con BMD nel range di osteopenia con fattori di rischio per frattura • Suggeriamo il ricorso all’alendronato anche nei pazienti che dopo la paratiroidectomia non hanno un soddisfacente recupero di densità minerale ossea
- 18. La TERAPIA FARMACOLOGICA La ipercalcemia I l congr esso del decennal e • Il controllo della ipercalcemia cronica è a volte necessario nel PHPT • Il cinacalcet si è dimostrato efficace nel ridurre la calcemia e i livelli ematici di PTH nei pazienti con PHPT • Non ha effetti sulla BMD
- 19. La TERAPIA FARMACOLOGICA La ipercalcemia I l congr esso del decennal e • Raccomandiamo l’uso del cinacalcet nei pazienti con PHPT e calcemia superiore di almeno 1 mg/dL al limite massimo normale che abbiano almeno una delle seguenti condizioni: • controindicazione alla chirurgia • rifiuto della chirurgia • precedente fallimento chirurgico con persistenza di PHPT • recidiva di PHPT
- 20. La TERAPIA FARMACOLOGICA Il rene I l congr esso del decennal e • Suggeriamo di fare riferimento alle linee-guida della Società Italiana di Nefrologia per la gestione clinica della calcolosi renale e della insufficienza renale, anche se queste non sono specificamente indirizzate ai pazienti con PHPT
- 21. PHPT + PATOLOGIA NODULARE TIROIDEA I l congr esso del decennal e • Frequente concomitanza tra PHPT e patologia nodulare tiroidea (fino al 70%) • Consigliabile trattamento simultaneo per evitare un eventuale reintervento che comporterebbe maggior rischio operatorio, soprattutto dopo BNE ma anche dopo MIP • Soprattutto se è programmata una MIP è necessario un accurato studio ecografico tiroideo preoperatorio
- 22. PHPT + PATOLOGIA NODULARE TIROIDEA I l congr esso del decennal e • Suggeriamo: • MIP/UNE quando c’è indicazione alla emitiroidectomia omolaterale all’adenoma paratiroideo localizzato preoperatoriamente • BNE in tutte le altre situazioni
- 23. PHPT in GRAVIDANZA I l congr esso del decennal e • Raccomandiamo la paratiroidectomia: • alle donne con PHPT in età fertile prima di programmare una gravidanza • alle donne in gravidanza con PHPT sintomatico/severo • Suggeriamo che la la paratiroidectomia venga proposta anche alle donne in gravidanza con PHPT asintomatico/lieve • Raccomandiamo che la paratiroidectomia venga eseguita durante il secondo trimestre di gravidanza, se possibile con MIP
- 24. QUICK REFERENCE CARD (1) I l congr esso del decennal e • Operare i pazienti con PHPT sintomatico • Operare i pazienti con PHPT asintomatico • Se non c’è alcun criterio Workshop 2008: • considerare trattamento conservativo • soprattutto in caso preoperatorio negativo di imaging
- 25. QUICK REFERENCE CARD (2) I l congr esso del decennal e • Se il paziente non viene operato: • alendronato se osteoporosi o osteopenia + fattori di rischio • cinacalcet se calcemia > 1 mg/dl al massimo normale follow-up