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Carcinoma tiroideo
- 2. AIMS of the TREATMENT ATA 2009 The goals of initial therapy of DTC are: 1.To remove the primary tumor, disease that has extended beyond the thyroid capsule, and involved cervical lymph nodes 2.To minimize treatment-related morbidity. The extent of surgery and the experience of the surgeon both play important roles in determining the risk of surgical complications 3.To permit accurate staging of the disease
- 3. 4.To facilitate postoperative treatment with radioactive iodine, where appropriate. For patients undergoing RAI remnant ablation, or RAI treatment of residual or metastatic disease, removal of all normal thyroid tissue is an important element of initial surgery 5.To permit accurate long-term surveillance for disease recurrence. Both RAI whole-body scanning (WBS) and measurement of serum Tg are affected by residual normal thyroid tissue 6.To minimize the risk of disease recurrence and metastatic spread. AIMS of the TREATMENT ATA 2009
- 4. DAVIDE, anni 28 – ECOGRAFIA 6 mm
- 5. DAVIDE, anni 28 – ECOGRAFIA
- 6. DAVIDE, anni 28 - CITOLOGIA
- 7. DOMANDA # 1 Quale indicazione chirurgica avreste posto su T ? Quale indicazione chirurgica avreste posto su N ? E perchè ?
- 8. DAVIDE, anni 28 – BIOLOGIA MOLECOLARE
- 9. DOMANDA # 2 La positività di BRAF modifica la indicazione chirurgica ? Modifica la procedura chirurgica ? E perchè ?
- 10. DAVIDE, anni 28 – INTERVENTO CHIRURGICO
- 11. DAVIDE, anni 28 - ISTOLOGIA
- 12. DOMANDA # 3 Ritenete che il paziente abbia ricevuto: - trattamento chirurgico appropriato ? - overtreatment ? - undertreatment ?
- 13. INITIAL SURGICAL TREATMENT for DTC ATA 2015 RECOMMENDATION 12 If a cytology result is diagnostic for primary thyroid malignancy, surgery is generally recommended. (Strong recommendation, Moderate-quality evidence) A cytology diagnostic for a primary thyroid malignancy will almost always lead to thyroid surgery. However, an active surveillance management approach can be considered as an alternative to immediate surgery in: A) patients with very low risk tumors (e.g. papillary microcarcinomas without clinically evident metastases or local invasion, and no convincing cytologic or molecular (if performed) evidence of aggressive disease), B) patients at high surgical risk because of co-morbid conditions, C) patients expected to have a relatively short life span (e.g. serious cardiopulmonary disease, other malignancies, very advanced age), or D) patients with concurrent medical or surgical issues that need to be addressed prior to thyroid surgery.
- 14. INITIAL SURGICAL TREATMENT for DTC ATA 2015 RECOMMENDATION 35 A) For patients with thyroid cancer >4 cm, or with gross extrathyroidal extension (clinical T4), or clinically apparent metastatic disease to nodes (clinical N1) or distant sites (clinical M1), the initial surgical procedure should include a near-total or total thyroidectomy and gross removal of all primary tumor unless there are contraindications to this procedure. (Strong Recommendation, Moderate-quality evidence)
- 15. INITIAL SURGICAL TREATMENT for DTC ATA 2015 B) For patients with thyroid cancer >1 cm and <4 cm without extrathyroidal extension, and without clinical evidence of any lymph node metastases (cN0), the initial surgical procedure can be either a bilateral procedure (near-total or total thyroidectomy) or a unilateral procedure (lobectomy). Thyroid lobectomy alone may be sufficient initial treatment for low risk papillary and follicular carcinomas; however, the treatment team may choose total thyroidectomy to enable RAI therapy or to enhance follow-up based upon disease features and/or patient preferences. (Strong Recommendation, Moderate-quality evidence)
- 16. INITIAL SURGICAL TREATMENT for DTC ATA 2015 C) If surgery is chosen for patients with thyroid cancer <1 cm without extrathyroidal extension and cN0, the initial surgical procedure should be a thyroid lobectomy unless there are clear indications to remove the contralateral lobe. Thyroid lobectomy alone is sufficient treatment for small, unifocal, intrathyroidal carcinomas in the absence of prior head and neck irradiation, familial thyroid carcinoma, or clinically detectable cervical nodal metastases. (Strong Recommendation, Moderate-quality evidence)
- 17. Apart from solitary well differentiated thyroid cancer • less than 1 cm in diameter • with no evidence for nodal or distant metastases • and no history of previous radiation exposure that may be operated on by less than total thyroidectomy the standard surgical treatment is total (or near-total) thyroidectomy. INITIAL SURGICAL TREATMENT for DTC ETA 2006
- 18. INITIAL SURGICAL TREATMENT for DTC NCCN
- 19. The initial treatment of DTC is total or near-total thyroidectomy whenever the diagnosis is made before surgery. Less extensive surgical procedures may be accepted in the case of unifocal DTC diagnosed at final histology after surgery performed for benign thyroid disorders, provided that the tumor is - small - intrathyroidal - of a favorable histological type (classical papillary or follicular variant of papillary or minimally invasive follicular) INITIAL SURGICAL TREATMENT for DTC ESMO 2013
- 20. INITIAL SURGICAL TREATMENT for DTC ATA 2015 – preliminary draft B) For patients with thyroid cancer >1 cm and <4 cm without extrathyroidal extension, and without clinical evidence of any lymph node metastases (cN0), the initial surgical procedure can be either a bilateral procedure (near-total or total thyroidectomy) or a unilateral procedure (lobectomy). Thyroid lobectomy alone may be sufficient initial treatment for low risk papillary and follicular carcinomas (Strong Recommendation, Moderate-quality evidence)
- 21. INITIAL SURGICAL TREATMENT for DTC ATA 2015 – preliminary draft C) If surgery is chosen for patients with thyroid cancer <1 cm without extrathyroidal extension and cN0, the initial surgical procedure should be a thyroid lobectomy unless there are clear indications to remove the contralateral lobe. Thyroid lobectomy alone is sufficient treatment for small, unifocal, intrathyroidal carcinomas in the absence of prior head and neck irradiation, familial thyroid carcinoma, or clinically detectable cervical nodal metastases.
- 22. THYROID UNIT – REGGIO EMILIA LESIONE RICORRENZIALE LESIONE PARATIROIDEA TIROIDECTOMIA TOTALE 0.5% 4.5% LOBECTOMIA TIROIDEA 0.2% 0%
- 23. INITIAL SURGICAL TREATMENT for DTC PDTA Thyroid Unit Reggio Emilia
- 24. ROBERTO, anni 60 - ECOGRAFIA ECOGRAFIA TIROIDEA In sede paraistmica destra si apprezza micronodulo (9 mm di diametro massimo) ipoecogeno, lievemente disomogeneo, prevalentemente rigido all’esame elastosonografico. Restante parenchima ghiandolare a normale ecostruttura, con lieve disomogeneità di fondo. Non linfoadenopatie di aspetto patologico in sede laterocervicale.
- 25. ROBERTO, anni 60 - ECOGRAFIA
- 26. ROBERTO, anni 60 - CITOLOGIA MATERIALE IN ESAME AGOASPIRATO (FNA): TIROIDE NOTIZIE CLINICHE Micronodulo di 6 mm disomogeneo al lobo destro. Reperto ecografico: U3 Tipo materiale: Adeguato Operatore / Assistente: Riganti / Cilloni MATERIALE INVIATO Sede prelievo Dx: vetri fissati in alcool n: 3, vetri fissati all'aria n: 3 DIAGNOSI CITOLOGICA Numerosi aggregati solidi di cellule tiroidee con anisocariosi, grooves e inclusi nucleari. Sullo sfondo fiocchi di colloide densa ed istiociti. Il reperto è riferibile a carcinoma papillare della tiroide. Categoria diagnostica secondo SIAPEC **Tir 5**
- 27. DOMANDA # 4 Quale indicazione chirurgica avreste posto su T ? Quale indicazione chirurgica avreste posto su N ? E perchè ?
- 28. ROBERTO, anni 60 - INTERVENTO CHIRURGICO LOBECTOMIA TIROIDEA DESTRA E LINFOADENECTOMIA PRE-PARATRACHEALE DESTRO. Incisione cervicale anteriore in corrispondenza della cartilagine cricoide, separazione dei muscoli retti anteriori ed esposizione del lobo tiroideo destro di aspetto normale. Identificazione e conservazione del nervo laringeo inferiore fino al suo ingresso nella laringe e delle paratiroidi, legatura dei peduncoli vascolari e lobectomia tiroidea destra estesa all'istmo. Linfoadenectomia pre-paratracheale destra ed esame istologico estemporaneo: non metastasi. Emostasi, drenaggio e sutura
- 29. ROBERTO, anni 60 - ISTOLOGIA ESAME ISTOLOGICO Microcarcinoma papillare, variante follicolare, del lobo destro della tiroide. Le neoplasia corrisponde al nodulo di cm 0.8 di asse maggiore descritto macroscopicamente ed e’ completamente intratiroideo. Non evidenza di invasione vascolare. Margini chirurgici di resezione indenni. Il restante parenchima tiroideo mostra aspetti di iperplasia adenomatosa. Micrometastasi di carcinoma papillare della tiroide in 1 linfonodo paratracheale (su 5). La micrometastasi misura meno di 0,5 millimetri, non supera la capsula linfonodale e non è presente nelle sezioni esaminate in intraoperatoria.
- 30. DOMANDA # 5 Ritenete che il paziente abbia ricevuto: - trattamento chirurgico appropriato ? - overtreatment ? - undertreatment ? Porreste indicazione alla tiroidectomia di completamento ?
- 31. ROBERTO, anni 60 – SECONDO INTERVENTO CHIRURGICO LOBECTOMIA TIROIDEA SX (TIROIDECTOMIA DI COMPLETAMENTO) Incisione cervicale sulla cicatrice del precedente intervento, separazione dei muscoli retti anteriori a sinistra ed esposizione del lobo tiroideo omolaterale di aspetto normale. Identificazione e conservazione del nervo ricorrente fino al suo ingresso nella laringe e delle paratiroidi, legatura dei peduncoli vascolari e lobectomia tiroidea sinistra (tiroidectomia di completamento). Emostasi del campo operatorio, drenaggio e sutura.
- 32. ROBERTO, age 60 – SECONDO ISTOLOGICO
- 33. SARA, anni 24 – ECOGRAFIA Da 8-10 anni febbricola 4-5 linee, in peggioramento PCO US: a ds nodo iso L 7 x AP 7 x T 9 mm non microcalcificazioni possible t.ite FNA – U2
- 34. SARA, anni 24 – CITOLOGIA BRAF negativo
- 35. SARA, anni 24 – CHIRURGIA LOBECTOMIA TIROIDEA DX Incisione cervicale anteriore in corrispondenza della cartilagine cricoide, separazione dei muscoli retti anteriori ed esposizione del lobo tiroideo destro aumentato di volume per la presenza di neoformazione di circa 1 cm. Identificazione e conservazione del nervo ricorrente fino al suo ingresso nella laringe e delle paratiroidi, legatura dei peduncoli vascolari e lobectomia tiroidea destra estesa all'istmo. Esplorazione del comparto centrale del collo senza reperire elementi linfatici. Emostasi, drenaggio e sutura.
- 36. SARA, anni 24 – ISTOLOGIA ESAME ISTOLOGICO Microcarcinoma papillare variante classica. La neoplasia misura 8 mm su sezione istologica e non mostra aspetti di superamento capsulare
- 37. DOMANDA # 6 Se si fosse trattato di un PTC a cellule alte, proporreste la totalizzazione di tiroidectomia ?
- 38. ESTENSIONE EXTRATIROIDEA: VALUTAZIONE ECOGRAFICA Park JS et al., AJR 192: 66-72, 2009 Relationships between tumor and thyroid capsule were classified according to the degree of capsular abutment using the following 5-point scale (from 0 to 4): 0: 0% of tumor abuts thyroid capsule; 1: 1–25%; 2: 26–50%; 3: 51–75%; 4: 76–100% Higher scores reflect a higher possibility of extrathyroidal invasion.
- 39. ESTENSIONE EXTRATIROIDEA: VALUTAZIONE ECOGRAFICA Park JS et al., AJR 192: 66-72, 2009 “uT1” “uT2” “uT3”
- 40. ESTENSIONE EXTRATIROIDEA: VALUTAZIONE ECOGRAFICA
- 41. ESTENSIONE EXTRATIROIDEA: VALUTAZIONE ECOGRAFICA
- 42. ESTENSIONE EXTRATIROIDEA: VALUTAZIONE ECOGRAFICA
- 43. ESTENSIONE EXTRATIROIDEA: VALUTAZIONE ECOGRAFICA
- 44. ESTENSIONE EXTRATIROIDEA: VALUTAZIONE ECOGRAFICA
- 45. GVANTSA, anni 24 Inserimento Dr. Dr. Michele Zini Il 05/06/2015 Fam per tireop US GVM: nodo iso con microcalcificaz 8 mm polo sup sin In passato ipercalcemia TSH = 1.7 US: nodo apicale sin sospetto – U4 Già programmato FNA per lunedì p.v. Diametro 9 mm Contatto capsulare
- 46. GVANTSA, anni 24 - CITOLOGIA
- 47. DOMANDA # 7 Quale indicazione chirurgica avreste posto su T ? Quale indicazione chirurgica avreste posto su N ?
- 48. GVANTSA, anni 24 - CHIRURGIA 20 agosto 2015 LOBECTOMIA TIROIDEA SINISTRA ESTESA ALL'ISTMO, LINFOADENECTOMIA PARATRACHEALE SINISTRA.
- 49. GVANTSA, anni 24 - ISTOLOGIA Microcarcinoma papillare di tipo classico della tiroide. La neoplasia corrisponde al nodulo di cm 0.8 di asse maggiore descritto macroscopicamente, e’ intraparenchimale e raggiunge focalmente la capsula tiroidea in stretta vicinanza con il margine di resezione inchiostrato. Non evidenza di invasione vascolare Un secondo focolaio di 3 mm è presente in sede mediolobare. Micrometastasi linfonodale paratracheale sinistra Al momento: non indicazione a reintervento
- 50. Definition of risk in DTC: operational settings 1. Pre-surgical setting Patient-related factors: Age/sex – clinical history Tumor-related factors: US and cytological findings 2. Post surgical setting Tumor-related factors: Histological findings Thyroglobulin levels Negative US imaging 3. Post 131 I ablative setting Thyroglobulin levels WBS and other imaging studies
- 51. IDENTIFICABILE IN MODO AFFIDABILE IN FASE PRECHIRURGICA FATTORI LEGATI AL PAZIENTE SEMPRE SOLO A VOLTE MAI Età X Sesso X Famigliarità per neoplasia tiroidea X Pregressa radioterapia sul collo X Patient’s values !!
- 52. IDENTIFICABILE IN MODO AFFIDABILE IN FASE PRECHIRURGICA FATTORI LEGATI AL TUMORE SEMPRE SOLO A VOLTE MAI Dimensioni X Multifocalità X Bilateralità X Variante istologica aggressiva X Metastasi linfatiche X Estensione extratiroidea X