Intubazione e miorilassanti

Aniello De Nicola & Maria José Sucre
Struttura Complessa Anestesia e Rianimazione
Ospedale Riuniti Area Stabiese

Anestesista-Rianimatore sinonimo di Intubatore?

… lunghe code
anestetiche da
ricurarizzazione e
da prolungamento
dell’effetto
degl’ipnotici…
Anni ’60 e ’70

Anni ’60 e ’70
Sogno dell’anestesista …
risveglio del
paziente
appena sospesi
gli anestetici ed
i miorilassanti…
Un giorno
arriveranno,
desflurane,
remifentanil,
propofol,
sugammadex!

Sinapsi nervosa sul muscolo
 Il motoneurone termina in un gruppo di pastiglie chiamate piastre terminali
che contengono l'acetilcolina.
 La piastra attivata libera l'acetilcolina, che viene ripresa da recettori sul
lato muscolare della sinapsi ed avviene a contrazione.
microfotografia da scansione elettronica delle
giunzioni tra cellula nervosa e fibra muscolare.
A. De Nicola © 2013

Chicotot (1904) "Le Tubage"
Il bambino con difterite viene intubato con uno strumento…
(Musée de L'assistance Publique - Hôpitaux de Paris)

Set per intubazione di O' Dweyer composto da 5 tubi in
metallo dorato di differenti dimensioni, da un introduttore, da
un'estrattore e da un apribocca.
anno 1900.

 L'insufflazione della trachea per l'anestesia
con etere è introdotta nel 1909 negli USA .
 Rowbotham perfezionò la tecnica nel 1913
con i primi tubi tracheali introdotti in trachea
con un forcipe.
 I miorilassanti per aiutare l'intubazione sono
introdotti nella pratica clinica nel 1942 negli
USA.

Miorilassante ideale per intubazione
Non depolarizzante
Rapido inizio d’azione
Breve durata
Durata dose-dipendente
Senza effetti secondari
Eliminazione organo-independente
Non metaboliti attivi o tossici

Anno 1951
 Introduzione della succinilcolina.
 Determinante nello sviluppo della
anestesia e della rianimazione.
 La succinilcolina, nonostante i suoi molti
effetti collaterali, è stata usata per 60 anni
come miorilassane routinario per facilitare
l'intubazione tracheale

2
1
3
4
5
7
6
1. piccoli muscoli delle dita delle mani
e dei piedi
2. orecchie, occhi, testa
3. collo
4. muscoli degli arti
5. tronco
6. muscoli intercostali
7. diaframma
Nel recupero del tono si verifica la
sequenza all’inverso
Sequenza di rilassamento dei muscoli striati
4
1

Effetti secondari della succinilcolina
 Bradicardia (ma ad alte dosi tachicardia)
 più frequente dopo una seconda dose
 Iperkaliemia: per le eccessive fascicolazioni
muscolari.

Iperkalemia
 Aumento della concentrazione plasmatica di 0.3–0.5 mmol/L
 Condizioni che facilitano l’iperkeliemia indotta da succinilcolina
Anaesthesia 1982; 37:802–5
Ustioni trauma esteso S. Parkinson severa
Lesioni midollo
spinale
Encefalite Tetano
Infarto miocardio Polineuropatia S. Guillain-Barre
Rottura aneurisma
cerebrale
Trauma cranico
chiuso
Infezione intra-
addominale severa
Shock emorragico con acidosi metabolica Miopatie (distrofia di
Duchenne, ecc.)

 Aumenta la pressione endocranica (a causa della contrazione
dei vasi del collo)
 Aumenta la pressione intraoculare
 Aumenta la pressione intragastrica e la peristalsi
 Aumenta la salivazione
 Mialgie: per le notevoli contrazioni muscolari.
 Ipertermia maligna
 Anafilassi severa

Intraocular pressure
 Increased IOP can result in extrusion of
vitreous and possible loss of vision in a
penetrating wound of the eye
Can Anaesth Soc J 1986; 33: 195–208
Anesthesiology 2003; 99: 220-3

DEFICIT DI BUTIRIL-COLINESTERASI
 L’enzima codificato dal gene BChE, localizzato
nel locus E1 del cromosoma 3 (3q26.1-q26.2),
idrolizza la succinilcolina.
 Un deficit porta all’apnea prolungata che si
manifesta dopo somministrazione di
succinilcolina o mivacurio.
 La durata dell’apnea dipende dall’entità del
deficit:
 il 3,4-4% della popolazione bianca presenta un difetto
parziale (apnea leggermente più lunga del normale)
 1/2.500 presenta un’apnea che dura più di un’ora.
 In 1/100.000 la BChE non è dosabile è l’apnea supera le
8 ore.

TRATTAMENTO
 Somministrazione di sangue fresco
 Trasfusione diretta da donatore di sangue
 Somministrazione di butirilcolinesterasi
DEFICIT DI BUTIRIL-COLINESTERASI

 Iperkalemia: K > 5,5 controindicazione assoluta
 Trauma cranico
 Neonati
 Glaucoma & ferite oculari
 traumi nei 2-3 mesi precedenti
 emiplegia/paraplegia nei 6 mesi precedenti
 Ustioni nell’anno precedente.
CONTROINDICAZIONI

 Insufficienza renale con iperkalemia.
 Infezione intraddominale con iperkalemia
 Pseudocolinesterasi atipica o bassa.
 Distrofia di Duchene
 Distrofia miotonica
 Tetano
 Sindrome Guillain-Barré
 Acidosi Metabolica
 Shock
 Lesioni midollos spinale
CONTROINDICAZIONI

farmaci che potenziano o prolungano l'effetto
della succinilcolina
 propanidide,
 procainamide,
 lidocaina,
 ossitocina,
 alcuni antibiotici non-penicillinici,
 betabloccanti,
 trimetafan,
 aprotinina,
 chinidina,
 promazina,
 carbonato di litio,
 sali di magnesio,
 citostatici come ciclofosfamide, tiotepa e azatioprina.

Arrivederci succinilcolina!
 Anaesthesia. 2009 Mar;64 Suppl 1:73-81.
 Lee C.
 Non ci sono farmaci in anestesia più problematici della
succinilcolina. Eppure, nessun farmaco è sopravvissuto
come la succinilcolina a crisi dopo crisi, e a tentativi
dopo tentativi di una sostituzione.
 Per decenni la succinilcolina ci ha insegnato la
farmacologia neuromuscolare e ci ha fornito
un’enciclopedia di effetti collaterali, mentre milioni e
milioni di nostri pazienti anestetizzati se ne
beneficiavano.
 Con l'arrivo di sugammadex, finalmente sembra che la
succinilcolina può essere ritirata: ha fatto il suo lavoro e
visto i suoi giorni!

NOME CHIMICO
Nome
Commerciale
CLASSIFICAZIONE IN
BASE ALLA DURATA
E AL MECCANISMO
METABOLISMO
%
ELIMINAZIONE
RENE %
FEGATO%
INDICAZIONI
PER RSI
Indicazione
nei
NEONATI
SUCCINILCOLINA
MIDARINE
ULTRABREVE
DEPOLARIZZANTE
Butirril-
colnesterasi
98-99%
< 2% NESSUNA
Secondo RCP
10 % CIRCA ELIMINATO CON LE URINE
SI NO
MIVACURIO
MIVACRON
BREVE
NON DEPOLARIZZANTE
Butirril-
colnesterasi
95-99%
< 5% NESSUNA NO NO
ATRACURIO
TRACRIUM
INTERMEDIA
NON DEPOLARIZANE
Eliminazione di
Hofmann e
idrolisi esterica
60-90 %
10-40% NESSUNA NO NO
CISATRACURIO
NIMBEX
INTERMEDIA
NON DEPOLARIZZANTE
Eliminazione di
Hofmann 77%
A ph e T°
costanti
16% DELLA DOSE SOMMINISTRATA
eliminata dal rene.
(METABOLITI ELIMINATI NELLE URINE E
NELLA BILE)
NO NO
VECURONIO
NORCURON
INTERMEDIA
NON DEPOLARIZZANTE
Fegato 40-50% 50-60% NO SI
ROCURONIO
ESMERON
INTERMEDIA
NON DEPOLARIZZANTE
Fegato ma non
produce
metaboliti
attivi
< 10% >70% bile SI SI

NOME CHIMICO
Nome commerciale
GENERICO SI/NO
DOSE PER
INTUBAZIONE
DOSE DI RICHIAMO
Mg/Kg
DURATE
MINUTI
In rapporto al dosaggio
d’intubazione usato,
dal più basso al più alto .
ONSET-TIME
TEMPO PER IL
BLOCCO MASSIMO
CIS-ATRACURIO
Nimbex Generico SI
0,15-0,2
0,1-0,4 da
Rcp
0,02 Mg/Kg 46-91 minuti 1,9-7,7 MINUTI Miller
ATRACURIO
Tracrium Generico SI
0,5-0,6 0,1 Mg/Kg 46 minuti 3,2 MINUTI
MIVACURIO
Mivacron
0,2-0,25 0,05 Mg/kg 16,8-20,3
minuti
2,1-3,3 MINUTI
VECURONIO
Norcuron No
0,1-0,2 0,02 Mg/kg 41-44
minuti
2,5 MINUTI
ROCURONIO
Esmeron Generico SI
0,6- 1,2 0,1 Mg/kg 36-73
minuti
1-1,7 MINUTI Miller
SUCCINILCOLINA Midarine 0,5-1 ------------- 6-11
minuti
0,8-1 MINUTO

Il blocco neuromuscolare nell’intubazione
 Migliora la visualizzazione delle
corde vocali
 Limita la resistenza al
laringoscopio
 Diminuisce la frequenza di
infiammazione delle corde vocali,
ematomi laringei e raucedine
postoperatoria
Intubating conditions without NMB (top)
and with NMB (bottom).Mencke T et al. Anesthesiology. 2003;98(5):1049–1056.

INTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA
 Azioni specifiche destinate ad ottenere in maniera
rapida ed ottimale una intubazione orotracheale in un
paziente a rischio di inalazione
 R.M. Walls su Ann. Em. Medicine 7/96 28: 79-81
 Il presupposto fondamentale è che i pazienti che
necessitano di una intubazione preospedaliera sono per
definizione :
 a stomaco pieno e quindi a rischio di inalazione
 spesso immobilizzati
 già ipossici
 che spesso presentano ipertensione endocranica
 emodinamicamente instabili

 CON SEDAZIONE SENZA CURARI
 Si tratta di somministrare farmaci ipnotici ed
analgesici per ottenere sufficiente sedazione e
rilasciamento tali da riuscire ad eseguire
rapidamente la IOT.
 il mancato impiego dei curari può far emergere:
 tono muscolare elevato
 inizio lento della azione farmacologica della miscela
senza curari
 possibilità di laringospasmo
 possibilità di vomito
 necessità di dosi di ipnotico spesso elevate da avere un
importante effetto emodinamico
INTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA

Ridotta incidenza del movimento degli arti durante
l’intubazione con Rocuronio vs senza
b Fisher exact test; all comparisons of rocuronium to saline in limb movement group were statistically
significant.
NumberofPatients
movimento arto
Rocuronium (n=28)
Saline (n=23)
Nessuno leggero Vigoroso
25
0
5
15
19
5
20
10 9
6
0
12
P<0.05b
Sastry SG et al. J Clin Anesth. 2005;17:163–166.

Remifentanil
Dose,
g/kg/min
Probability of
Movement, %
95%
Confidence
Limits
0.10 65.4 (48.6, 79.0)
0.12 56.9 (44.0, 68.6)
0.14 47.9 (38.3, 57.7)
0.16 39.1 (30.6, 48.3)
0.18 31.0 (21.9, 41.9)
0.20 23.9 (14.2, 37.1)
0.21 20.7 (11.2, 35.1)
Gli oppioidi non producono un rilassamento muscolare
completo, anche se ad alte dosi
 Higher doses of
remifentanil decreased
risk of movement in the
absence of
neuromuscular blockade
but increased frequency
of hypotension
and bradycardia.
 Even at maximum dose
(0.21 g/kg/min), there is
a 20% chance of
movement.
Maurtua MA et al. J Neurosurg Anesthesiol. 2008;20:221–225.

Rocuronium vs succinylcholine for
rapid sequence induction intubation
(Cochrane Review)
 Cochrane Database of Systematic Reviews.
(1):CD002788, 2004

 40 studi sono stati identificati
 Nel complesso, rocuronio era inferiore a
succinilcolina
 Succinilcolina ha creato condizioni di intubazione
superiori a rocuronio.
 Ma le condizioni di intubazione non erano
statisticamente differenti tra succinilcolina e
rocuronio quando è stato utilizzato il propofol

ESMERON (bromuro di rocuronio) ultime modifiche AIFA 07/08/12

Stabilità cardiovascolare
Non-depolarizzante vs depolarizzante
Eliminazione organo-independente
Metaboliti clinicamente attivi o tossici
Prevedibilità della durata
Effetti cumulativi
Reversibilità
tempo di inizio
durata
Costo
Razionale per scegliere il miorilassante per
l’intubazione

Quale miorilassante usereste in questa situazione?

Intubazione e miorilassanti

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