IRIS en Transplante Renal. Infecciones asociadas
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El caso clínico describe un varón de 58 años con antecedentes de trasplante renal que presenta complicaciones como diarrea crónica, infección pulmonar y alteraciones neurológicas, relacionadas con el tratamiento inmunosupresor y la posibilidad de reactivación de tuberculosis. Se discuten los mecanismos de respuesta inmunitaria en pacientes inmunocomprometidos y los diagnósticos diferenciales para la inflamación reactiva tras la terapia anti-tuberculosa. La importancia de evaluar la relación entre infecciones oportunistas y los efectos de la inmunosupresión se destaca en el contexto de enfermedades como el VIH y la criptococosis.
IRIS en Transplante Renal. Infecciones asociadas
- 1. Caso clínico. Tx renal TBC en inmunocomprometido Mariano Alarcón Parra MR2 Infectología HNERM Abril 2014
- 2. Resumen de HCl • Varón de 58 a, natural y procedente de San Martín. • ERCT HD X HTA larga data (CVC Y FAV) , TRDC por criterios expandidos el 3/8/12. • Inicia tto sin anticalcineurínicos • RA-IB set 12’ (inicia FK), RA- BL agosto 12’, ATR tipo 1 • Diarrea crónica estudios negativos, • Anticuerpos Hepatitis B y C (-) • HIV (-) • TORCH (IgG CMV) • No control HTLV
- 3. • Cr basal : 1,6-1.8 • Tx actual: FK 4/4, MMF 360 4/1,PDN 5mg 2/d • Candidiasis - herpes esofágico • Reingresa en febrero / 13 SIRS a foco pulmonar • 3/3 cuadro vertiginosa + fiebre :MEC Aciclovir tid x 7d(no recibe según HCL), Ceftriaxona 2gr c/12hr x14d + Ampicilina 2g c/4h 21d, hernia núcleo pulposo L5-S1. • 25/3 reingresa por fiebre y cuadro de cambio de comportamiento. • JM 8/4: Infectología y Neurología: Cuadro paradojal, añadir corticoides EV y evaluación por consulta externa. • Sucesivas evaluaciones por oftalmología no exudado, ametropía, y según última evaluación 14/4 ectropión y parálisis del 6to par.
- 4. Dosaje de tacrolimus 20/3 16.9 ng/ml 3/4 3.8 ng/ml 14/4 2.3 ng/ml WBC Linf Plt Hb Bioq e 3 - 4 2840 1000 188 000 11,5 42/ 2.5 125/4.12 4 – 4 3000 1520 189 000 11 60/ 2.0 126/4.7 14 - 4 5180 1600 202 000 11,6 82 /1.87 127/5.72 Filgastrim
- 5. Comparativo de PL’s Fecha 4/3 6/3 14/3 27/3 6/4 PL N° 1 2 3 4 5 # Céls 420 408 325 32 154 PM 20% MN 100% 98% 90% 80% 100% Glucosa 19 25 38 26 33 Proteínas 165 194 135 175 228 ADA - 2 26 30 pend Anti TBC E I 18/3 Suspende MMF por citopenia
- 6. • Dx diferencial:Dx diferencial: • Falla al tratamiento? • Nueva infección? • Reacción paradojal? • Toxicidad por MMF?
- 7. Reacción paradojal / IRIS • Hace referencia a empeoramiento clínico – radiológico – laboratorial a pesar de un tratamiento correctamente instaurado. • NO SÓLO HIV. • EN HIV suele darse a las 2 a 4 semanas de iniciado el TARGA. • En cuanto a TBC: Incidencia de 5 a 25% en pacientes con tratamiento anti tuberculoso en general. • Localizaciones extraplumonares: SNC, linfática.
- 8. Infecciones asociada a inmunosupresión no HIV IRIS in non HIV immunocompromised patients Hsin –Yun et al , 2009 – revisado 2013 Current Opinion in Infectious Diseases 2009
- 9. Patogenia de IRIS en SOT • TH0 o «naive» TH cells. • Diferenciación Th1 – Th2 • Respuesta TH1 NK e IF gamma • Respuesta Th2 IL4 / IL 10 • Feedback entre ambos ciclos • Th17 : Factor crecimiento tumoral B e IL6 /23. • Treg respuesta antiinflamatoria: IL10, capacidad de modular funciones de todas las células T. SIRS Inmunotolerancia Formación de granulomas Abscedificación Milia Lepromatous leprosy like
- 10. Compromiso SNC por TBC en SOT • Compromiso SNC tiene pluralidad de manifestaciones. • SOT tienen riesgo de TBC hasta 50 veces mayor reactivación de enfermedad quiescente. • MEC TBC 5% y hasta 50% TBC extrameníngea. Tuberculosis of the SNC :HIV infection and SOT recipients Nelson et al CID 2011 (Nov Issue) Neurological Complications of Solid Organ Transplantation, Pruitt M.D. The neurohospitalista 2013, July
- 11. Compromiso SNC por TBC en SOT • Es común la afectación de cisternas de base y sus meninges compromiso de 6to y 7mopar craneal. • Tiempo post transplante: de 6 meses a un año(hasta 3años para MEC). Riesgo máximo al ser tratados con muromonam OKT3. • Tuberculomas y abscesos pueden presentarse con focalización, pero tienen mayor tiempo de quiescencia. Tuberculosis of the SNC :HIV infection and SOT recipients Nelson et al CID 2011 (Nov Issue)
- 12. Tuberculosis of the SNC :HIV infection and SOT recipients Nelson et al CID 2011 (Nov Issue)
- 13. Diagnóstico IRIS / TBC • Factores de riesgo: HIV (+) cd4 < 50, clearance de CV en menos de dos semanas. EN SOT : inmunosupresión no sostenida. • Exposición antigénica de epítopes que sensibilizan linfocitos tras la terapia Anti TBC. • PPD y granulomas pueden significar Rx inflamatoria. • PCR MTB, BK en esputo ?? Baja sensibilidad en muestras que no son esputo o pus.
- 14. HTLV - 1 • Familia de los retrovirus, subfamilia Oncoviridae. • Prevalencia alrededor de 10% en Japón, Centro América y Oceanía. • El Perú se considera endémico especialmente en sierra y selva baja: alrededor de 3.5% • Correlación directa con la lactancia materna, endemicidad del lugar y el tiempo de lactancia y edad del portador. • Vías de transmisión: sexual, banco de sangre (desde 1998 forma parte de despistaje de bancos en Perú) y lactancia materna. • Relación con TBC: riesgo y morbimortalidad aumentadas por disfunción TH1/TH2 – IFN gammas y TNF alfa . Influence of THLV 1 on the presentation of tuberculosis Bastos et al, BMC Infectious Diseases 12:199 , 2012
- 15. Veinte años de investigación sobre HTLV-1 y sus complicaciones médicas en el Perú: Perspectivas generales Gotuzzo et al Acta Médica peruana, jul./set. 2010
- 16. Criptococosis • Hongo dimórfico, ubicuo. • Asociado con excretas de palomas , invasión y adaptación rápida al medio con tropismo por el SNC y el pulmón. Inmunidad celular alterada. • Hongos en SOT: 1°Aspergillus fumigatus, 2° Candida Spp • Tiempo de latencia: 1 a 3 años. Transmisión post trasplante de novo o quiescente. • Tomar en cuenta donante con cuadro neurológico indiferenciado , sin factores de riesgo clásicos y fenómenos vasculíticos.Transmission of Cryptococcus neoformans by Organ Transplantation. Baddley et al CID 2011 (feb Issue)
- 17. Criptococo / IRIS • Estimado en general a la 4ta a 6ta semana post transplante. • Al igual que MTB : linfadenitis, celulitis, MEC aséptica • Riesgo mayor con tacrolimus, micofenolato y prednisona. Transmission of Cryptococcus neoformans by Organ Transplantation. Baddley et al CID 2011 (feb Issue)
- 18. Tipo de Inmunosupresión e IRIS • Anticalcineurínicos: suprimen TH1 y exacerban TH2 (FK >> Cya) • Mtor: Treg (+) suprime diferenciación Th17 Rapamycin, on the contrary, favors • Corticoterapia: inhibe Th1 y expresa inmunotolerancia Th2. IRIS in non HIV immunocompromised patients Hsin –Yun et al , 2009 – revisado 2013 Current Opinion in Infectious Diseases 2009