Cdt clase corregida

SEGUIMIENTO
Carcinoma Diferenciado de
Tiroides (CDT)
Dr. S. Estévez
Dr. M. Torres Negreira
Prof. Agda. Dra. B. Mendoza

Algoritmo de manejo del Nódulo Tiroideo.

NOTA:
Tg de segunda generación o ultrasensible:
- Puede ser utilizada en todo grupo de riesgo
- Puede reemplazar el uso de la tiroglobulina estimulada
- Siempre medir junto a AcTg
- Idealmente seguir con la misma técnica, especialmente a pacientes con valores
de Tg levemente elevados medidos con ésta técnica.

• El pilar del seguimiento de todo paciente con cáncer de tiroides es la ecografía cervical
combinada con la medición de Tg.
I. Clasificación de respuesta a seguimiento.

SEGUIMIENTO CDT
• Mayor parte de recurrencias en primeros 5 años.
• Puede recurrir hasta décadas mas tarde.
• Frecuencia y profundidad controles depende -
riesgo basal y reevaluación 6 - 24 meses posterior
al tratamiento inicial
Pilar del Seguimiento del CDT:
• ECO y Tg Siempre con Ac. antiroglobulina.
• Otros exámenes según hallazgos con Tg mas
ECO:T.C, RNM, PET

Respuesta al tratamiento inicial
• Metas son diferentes de acuerdo al Riesgo de
Recurrencia.
Objetivos:
• Muy bajo Riesgo
o Bajo Riesgo
• Riesgo Intermedio
o Alto Riesgo
• Evaluación Inicial desde los 6 meses para Alto Riesgo pero
tendencia actual a diferir la evaluación en pacientes de bajo riesgo
dentro de los primeros 2 años.
Reconfirmar ausencia
de Enfermedad luego
del tratamiento inicial.
Detectar tempranamente la
presencia de Persistencia o
Recidiva.

• ATA clasifica la respuesta al tratamiento en 3
grupos según evolución en 6 a 24 meses.
• R.30: Evaluación inicial de respuesta al
tratamiento realizarse dentro de los 2 primeros
años de acuerdo al Riesgo de Recurrencia.
1. Remisión.
2. Persistencia Estructural.
3. Persistencia Bioquímica.
• Esto guiara conductas posteriores de acuerdo al
riesgo de recurrencia.

Definición de Estado de Enfermedad
luego del tratamiento inicial.
1.) REMISION ( Libre de enfermedad)
• Sin evidencia Clínica de enfermedad.
• ECO (luego de 6 meses de tratamiento inicial) sin
evidencia estructural de enfermedad.
• Tg. Indetectable:
- menor a 1 ng/mL con terapia Hormonal
- menor a 1 ng/mL bajo Estimulo (sin tto H o rhTSH)

2.) PERSISTENCIA ESTRUCTURAL
• Demostrable clínicamente o por Imagen.
(ECO, RCT, T.C, RNM, PET)
• En general asociadas a niveles de Tg mayores a
1 ng/ml con AC anti Tg. negativos. (con Terapia
hormonal y/o estimulada)

3.) PERSISTENCIA BIOQUIMICA
(similar en los diferentes grupos de Riesgo de Recurrencia : 11 - 22%)
• Tg mayor a 1 ng/ml (bajo tto. H o estimulada)
• Ausencia de correlación estructural.

OBJETIVO DE TSH
• Para Pacientes en REMISION
Alto Riesgo: TSH suprimida
(menor a 0,1 muI/L)
R. Intermedio: TSH suprimida
Bajo Riesgo: TSH menor a 2 muI/L
Muy Bajo Riesgo: TSH menor a 2 muI/L
Por 3 a 5 años.
Inter Society Consensus for the Management of Patients with Differentiated Thyroid Cancer
Pitoia F 1, Califano I 2, Vázquez A3, Faure E4, Gauna A5, Orlandi A6, Vanelli A7, Novelli JL8, Mollerach A9,
Fadel A10, San Martín A11, Figari M 12, Cabezón C 9

OBJETIVO DE TSH
• Para Pacientes con PERSISTENCIA BIOQUIMICA Y/O
ESTRUCTURAL.
TSH Suprimida (menor a 0,1 muI/L)
Cualquiera sea el Riesgo de Recurrencia.
Siempre sopesar Riesgo vs Beneficio de supresión para tomar
conducta.
Riesgo elevado de efectos adverso por supresión:
ECV (ACV, FA, Dilatación auricular, ICC, CI) , muy ancianos.
R29: Nivel de TSH debe ser adaptado al Riesgo de Recurrencia y
al momento del seguimiento del paciente.
Inter Society Consensus for the Management of Patients with Differentiated Thyroid Cancer
Pitoia F 1, Califano I 2, Vázquez A3, Faure E4, Gauna A5, Orlandi A6, Vanelli A7, Novelli JL8, Mollerach A9, Fadel A10, San Martín A11,
Figari M 12, Cabezón C 9

Medicion de la Tiroglobulina.
• Sintetizada específicamente por el tirocito.
• 1) Método ultrasensible.
Estandarización de la técnica. CRM 457 (metodología inmunometrica
calibrada por estándar internacional 457 Bruselas). Siempre realizarla en
mismo laboratorio, con mismo método estandarizado, por variabilidad del
metodo durante todo el seguimiento.
• 2) Ac Anti Tg interfieren en la detección de Tg por métodos
inmunometricos.
• 3) Se puede medir:
- bajo terapia hormonal o
- estimulada ( bajo suspensión de Hormona tiroidea o rhTSH). No
diferencias significativas entre estos métodos.

• 20% aproximadamente de los pacientes Clínicamente libres de
enfermedad con Tg bajo supresión menor a 1 ng/ml, podrán mostrar Tg
estimulada mayor a 2 ng/ml a 1 año del tto inicial.
• Significancia clínica de la Tg estimulada sin correlación estructural es poco
clara.
• En estos casos su evolución a través del tiempo servirá para identificar
enfermedad residual clínicamente significativa.
• Lo mas relevante es la TENDENCIA de la Tg en el seguimiento.
• En muchas investigaciones, estos niveles de Tg se hicieron indetectables
sin mediar tratamiento en el seguimiento.
• Inversamente el tiempo de duplicación de la Tg parece ser un buen
predictor de Mortalidad en CDT de Alto Riesgo de Recurrencia.
• Valor de la Tg vinculada al tamaño y viabilidad del remanente tiroideo.

Tg. Bajo terapia.
• Sustitutiva o supresiva de TSH.
• Útil para evaluar Remanente o Recurrencia.
• Falsos Negativos: 6 – 19% .
• Estudios recientes: utilidad del tiempo de doblaje de la tg
como predictor de sobrevida, recurrencia, y enfermedad
metastasica.
• Frecuencia: depende del Riesgo de recurrencia.
• Tg ultrasensible podría reemplazar a la medición de Tg
estimulada en Muy Bajo y Bajo Riesgo.
• Tg-US: Se demostró que ensayo de Tg con sensibilidad
funcional menor a 0,2 ng/mL se asocio raramente con Tg
estimulada mayor a 2 ng/mL (2,5). Elevado VPN.

Tg. Estimulada
• Con suspensión de tratamiento Hormonal o rhTSH.
• Estima con mayor precisión: Presencia/Ausencia de
enfermedad residual o recurrencia que la Tg.
• Tg estimulada menor a 0,5 ng/mL: 98-95% de que se
encuentre libre de enfermedad.
• Tg estimulada mayor a 2,5 ng/mL: Optima predicción
de recurrencia.
• Pacientes de Bajo Riesgo con Tg estimulada
indetectable, no seria necesario repetirla.
• Medición a los 18 meses posterior a cirugía.
• No antes de 12 meses de la ablación.

Ac. Anti Tg
• 25% de los CDT
• Mayor frecuencia si Tiroiditis crónica asociada.
• Siempre medirlos con técnicas ultrasensibles
• Evaluarlos en cada ensayo con Tg.
• Ac positivos pueden anular a la Tg como método de
detección de enfermedad.
• Baja de los títulos u negativización se ha relacionado
con mejor pronostico.(Bueno)
• Si títulos de Ac anti Tg elevados o se mantienen
elevados: realizar RCT con I131 periódico,
eventualmente seguimiento con 18F FDG PET/CT.

Tg- US
• Tg-US de 2da Gen.
• Mide valores muy bajos de Tg.
• 60% de los pacientes mostraran Tg menor a 0,1 ng/mL.
• Tg menor o igual a 0,1: elevada probabilidad de estar libre
de efermedad.
• Tg-US menor o igual a 0,1 ng/mL mas ECO Negativa: 100%
VPN
En estos ptes la Tg estimulada no aporta beneficio.
• Tg-US menor e y VPP que la Tg estimulada.
• Alertaaa!!! Si niveles detectables de Tg-US medida en
supresion.
• En suma: Medición de Tg en supresión mediante técnica Tg-
US es buena alternativa al uso del test de estimulo.

Rol de la Ecografía.
• Primera a los 6 meses.
• Valorar lecho operatorio, tejido remanente, recidiva
tumoral.
• Compartimientos cervicales.
• Glándulas salivales. (compromiso post RY)
• Si linfo nodos sospechosos/dudosos: se puede PAAF/
seguimiento Eco – tomográfico.
• Si PAAF en linfo nodos de pequeño tamaño
mixtos/quísticos: Realizar determinación de Tg en
lavado de jeringa. Si positiva: confirma Metástasis.

SEGUIMIENTO EN
PRIMEROS 2 AÑOS.

Evaluacion de la respuesta al tratamiento
de acuerdo al riesgo de recurrencia.
• A) pacientes de Muy Bajo Riesgo NO Ablacionados.
• Medición de Tg y Ac. Anti Tg
• ECO cervical
• Si Tg menor a 0,1 ng/mL (Indetectable) bajo terapia
Hormonal con ECO sin hallazgos anormales REMISION
• Paciente en remisión: Control Anual.
• Si Tg mayor a 1 ng/ml o Ac. Tg positivos: el manejo
dependerá de la evolución de los marcadores en el
tiempo.
A los 6 meses
de la cirugia

Evaluación de la respuesta al tratamiento
B) Bajo Riesgo
NO ABLACIONADOS
• Seguimiento igual a los de Bajo Riesgo.
• R31: En pacientes no hablacionados el
seguimiento debe realizarse con medición de
Tg y Ac. Tg bajo terapia Hormonal mas ECO
Cervical cada 12 meses. (anual)

Evaluación de la respuesta al tratamiento
ABLACIONADOS
• Tg bajo terapia Hormonal
• ECO Cervical
• Si Tg menor a 1 ng/ml mas ECO sin
anormalidades patológicas Medir Tg
estimulada dentro de los primeros 2 años.
• Si Tg estimulada indetectable: menor a 1
ng/ml (1-2 Años) No Repetir Tg
estimulada.
A los 6 meses de
la cirugía.

Evaluación de la respuesta al tratamiento de
acuerdo al riesgo de recurrencia.
R. 32:
• Ptes de Bajo Riesgo Ablacionados: medir Tg y Ac anti Tg bajo
terapia Hormonal mas Eco cervical en intervalos de 6 a 12
meses.
• Dentro de los primeros 2 años se recomienda Tg estimulada.
• El RCT diagnostico no adiciona datos de relevancia en estos
pacientes.

Evaluacion de la respuesta al tratamiento de
RIESGO INTERMEDIO
• Tg bajo terapia hormonal
• ECO cervical
• Tg estimulada entre 12-24 meses (18 m).
• Ac anti Tg
• RCT diagnostico (2-5 mci I131) asociado a medición de Tg
estimulada sigue recomendado.
Se destaca que su utilidad en ptes con Tg estimulada menor a 1 ng/ml
y Eco negativa es cuestionable.
A los 6 meses de
la cirugía

RIESGO INTERMEDIO
• 17-40% presentaran evidencia de enfermedad estructural
en el seguimiento.
• Re categorización dinámica del Riesgo a lo largo de la
evolución permite distinguir pacientes con riesgo
insignificante de recurrencia de aquellos de mayor riesgo
que requerirán seguimiento mas exhaustivo y prolongado.
• R.33: Seguimiento en Riesgo Intermedio es similar al Bajo
Riesgo, la diferencia radica en la utilidad del RCT
diagnostico y la mayor probabilidad de encontrar
enfermedad estructural.

Evaluación de la respuesta al tratamiento de acuerdo
al riesgo de recurrencia.
RIESGO ALTO
• Tg bajo tratamiento.
• Eco cervical
• Ac. Tg
• Si Tg bajo tratamiento
INDETECTABLE
• Si Tg bajo tratamiento
DETECTABLE
• RCT diagnostico: se recomienda.
Controversia: Riesgo Alto + RCT post ablación negativo + ECO negativa +
Tg bajo supresión negativa (menor a 1ng/ml) : No aporta datos de relevancia.
• Uso de Imágenes: T.C, RNM, 18 FDG PET/CT , usualmente indicado.
ECO + Tg estimulada
a los 6 meses del tto inicial.
Buscar Recurrencia por estudios
de Imagen
En primer lugar buscar
enfermedad cervical y
mediastinica : T.C, RNM.

RIESGO ALTO
• Recurrencias 45 – 85% de estos.
- 70 % Loco – regionales.
- 30 % Metástasis a distancia
( 1. pulmón, 2. Hueso, menos frecuentes:
Cerebro, hígado, riñón, glándula adrenal, tejidos
blandos)

• Si enfermedad Irresecable
local o a distancia con captación
de RY demostrada.
RCT diagnostico no
recomendado por baja
sensibilidad y
probabilidad de
atontamiento.
Se Indica DOSIS TERAPEUTICA
DE RY (100 – 200 mci)

• Si Enfermedad
Yodo Refractaria:
• Rutinaria: T.C / RNM en seguimiento de extensión
extratiroidea macroscópica. T4 a/T4b.
• Niveles de Tg pueden orientar sobre localización y volumen de
la enfermedad: Niveles superiores a 100 ng/ml
habitualmente: metástasis Oseas.
• Si Metástasis conocidas: T.C, RNM, Centello óseo según
corresponda empleando misma metodología.
• Comparar las imágenes utilizando criterios estandarizados
RECIST ( Response Evaluation Criteria In Solid Tumors)
Estudios Diagnósticos con RY
no Indicados.

18 FDG PET/CT:
• Sugerido por algunos autores como parte de
la estatificación inicial en tumores
pobremente diferenciados.
• También en pacientes con metástasis
conocidas para determinar probabilidad de
progresión.

• R.34: Seguimiento en pacientes de Alto Riesgo
debe de manera estricta en los primeros 6
meses de tratamiento dada elevada
probabilidad de persistencia estructural de
enfermedad. Uso de Imágenes: T.C, RNM, 18
FDG PET/CT usualmente indicado.

Conducta frente a hallazgos de Adenopatías
Sospechosas Menores de 8 mm.
• PAAF + Determinación de Tg en liquido de lavado
de aguja solo cuando el resultado modifique la
conducta terapéutica.
• Importante identificar lugar (compartimiento),
cantidad de adenopatías y volumen ganglionar.
• Si Tg sérica menor a 10 ng/ml: se estima que
menos del 20% de los Ganglios aumentan de
tamaño Conducta EXPECTANTE en la
mayor parte de los casos.

• R.35: Ante la presencia de ganglios cervicales
sospechosos de malignidad de pequeño
tamaño (menos de 8 mm) se recomienda la
PAF solo cuando el hallazgo positivo cambie la
conducta terapéutica.
• En la mayoría de los casos la observación
puede ser una conducta válida.

Seguimiento a largo plazo
en función de la respuesta
inicial. (luego de 1-2 años)

Seguimiento a largo plazo en función de la
respuesta inicial. (luego de 1-2 años)
• Objetivo: Vigilancia precisa que no descuide detección
precoz de recurrencias pero que permita una estrategia
de seguimiento menos agresiva, rentable y segura en
pacientes que así ameriten.
• Paradigma: Seguimiento toda la vida? En todos los
pacientes?
Sigue siendo recomendado pero debe ser revisado.
• Pacientes sin enfermedad evidente en 1-2 años del
tratamiento inicial, el Riesgo de Recurrencia es solo del
3,4 – 4% INDEPENDIENTEMENTE DEL RIESGO BASAL.

1) Sin Evidencia Bioquímica ni Estructural.
• No sinónimo de curación
• % de recurrencia es baja: 2 - 4% ( algunos
pueden recurrir años después)
• De los pacientes considerados en Remisión:
- 75 % de recurrencias en primeros 5 años.
- 100 % de recurrencias antes de los 8 años.

1) Sin Evidencia Bioquímica ni Estructural
• Se sugiere seguimiento con:
- Ex. Clínico
- Eco cervical
- Tg bajo tratamiento H.
• Tener en cuenta: Tg bajo tratamiento hormonal
posee baja sensibilidad para detección de
enfermedad pero su VPN se vuelve mas fiable
cuando permanece indetectable en el tiempo.
Anual los primeros 3 a
5 años de acuerdo al
Riesgo de Recurrencia
inicial.
Se espaciaran de
acuerdo a evolución.

1) Sin Evidencia Bioquímica ni Estructural
FASE FINAL DEL SEGUIMIENTO:
• Determinación periódica de Tg
• Disminuir frecuencia de controles con ECO cuando fueron
negativas en primeros 5 años.
• Tg estimulada:
- No evidencia para repetirla en Bajo Riesgo sin enfermedad
demostrable en primeros años de seguimiento.
- Se debate si pedirla en Alto Riesgo a los 3 – 5 años sin
evidencia de enfermedad en el seguimiento.

2) Persistencia/ Recurrencia Estructural
(loco-regional o a distancia)
• 30% de los CDT presentan recurrencias y la mayor parte en primeros 10
años del tto inicial.
• Si Enfermedad Estructural: Valorar extensión mediante estudios de
imagen. (cervical/distancia).
• Al Planear Estrategia terapéutica considerar: Secuelas de tratamientos
previos (lesión del N. Laríngeo recurrente, hipoparatiroidismo, toxicidad
por I131), edad, comorbilidades y si las lesiones tienen la capacidad de
concentrar yodo o 18 FDG.
• Considerar la velocidad de progresión de la enfermedad y localización de
las lesiones.
• Pacientes con Refractariedad al RY: considerar seguimiento
multidisciplinario.

• R. 36: En el seguimiento a largo plazo los
pacientes serán clasificados de la
siguiente manera:
• Sin evidencia de enfermedad,
• Persistencia/Recurrencia bioquímica,
• Persistencia/Recurrencia estructural.

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