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- 1. Métodos y Evaluación económica en Salud Mg. TM. Marisol Martínez Vilugrón.
- 2. -. Estado de bienestar? -. Ausencia de enfermedad? -. Existencia de determinantes.2 SALUD Biológica Sicológica Social Económica Optimización de los recursos para el logro de bienestar utilizándolo sobre un grupo objetivo donde se logre el mayor efecto. Eficiencia Equidad Política de Salud
- 3. 3 •Sistema de Salud Procesos •Hospitales •Médicos, EU, TM, Equipo médico. •Medicamentos. Materia Prima •Prestaciones de salud. •Programas de salud. •Calidad de vida. Productos sanitarios •Clientes. •Usuarios Población
- 4. Cuáles son las creencias respecto a la Economía y sus evaluaciones? ▹ Que todo es dinero y los costos. ▹ Que se enfoca sólo en aquellos beneficios que contribuyen a mejores resultados económicos. ▹ Que está fuera de la ética y enfocada sólo en la eficiencia. 4 «Cuando la demanda es limitada y los recursos no…. ¿Cómo determinar a dónde irán los recursos disponibles?.. Quién toma la decisión?»
- 5. Qué es evaluación económica en Salud? 5 Técnica cuantitativa que evalúa programas de carácter público. Análisis comparativo de cursos alternativos de acción en términos de sus costos y resultados, con la finalidad de orientar la toma de decisiones sobre la base de la Eficiencia. La evaluación económica (EE), apoya la toma de decisiones en Salud. Responde a una demanda elevada con escasos recursos para proveer servicios de calidad.
- 6. Qué es evaluación económica en Salud? 6 Problema: 1.- Escaso conocimiento y actitudes que tienen los tomadores de decisiones sobre los estudios y el uso general de la evaluación económica en salud. 2.- No se recoge todos los efectos sociales relevantes (demanda, externalidades en el consumo).
- 7. Validación en evaluación económica en Salud 7 Tomadores de decisión •MINSAL •Pagadores SS •Gerentes SS. •Profesionales SS. •Pacientes. Tipo de Uso de la evaluación. •mantenida en reserva y no es comunicada al público. •A partir de un estudio, potenciales ineficiencias de las practicas . •Aplicar algún tipo de practicas en una región y otro tipo de practicas en alguna otra Nociones de validez •Confiabilidad de los resultados •relevancia del estudio.
- 8. Confiabilidad de los resultados ▹ Las debilidades metodológicas de los estudios. .- Por falta de datos clínicos. .- Uso inapropiado de datos clínicos. .- Hacen supuestos porque los datos relevantes no están disponibles. .-Inadecuado tratamiento de la incertidumbre (análisis de sensibilidad). ▹ El rompimiento de los paradigmas de la investigación. Pruebas v/s modelos. ▹ Los intereses de los financiadores de los estudios. Sesgo. 8
- 9. Relevancia de las EE ▹ La perspectiva social y la mentalidad individual. ▹ Costos y ahorros previstos y reales. El incremento de costo del nuevo tratamiento es muy real mientras que los ahorros son solo hipotéticos. ▹ Costos de Implementación. ▹ Problemas de la generalización de los resultados de la evaluación económica. Hay factores que reducen la portabilidad de EE a otros establecimientos. ▹ Objetivos y valores de los tomadores de decisiones.(< Costos). 9
- 10. Encuesta respecto a EE 10 De Drummond, Michael, en Economic Evaluation, from Theory to Practice. 1.-No se puede mover recursos del nivel de atención secundaria al nivel primario. 2.- Los estudios tienen demasiado sesgo debido a los numerosos supuestos. 3.- Los presupuestos son tan estrechos que no se puede liberar recursos para adoptar nuevas terapias. 4.- No existe interés en la evaluación económica, solo en los costos. 5.- Los estudios no son creíbles. 6.- Los estudios necesitan ser interpretados por una fuente creíble. 7.- Los ahorros mencionados en los estudios no son reales. 8.- Los estudios no se entienden. 9.- No se puede tomar una cisión de largo plazo, el presupuesto anual es más importante. 10.- Los estudios financiados por el departamento de salud no son creíbles.
- 11. Conceptos básicos 11 Intervención en Salud: Implica dos acciones importantes control (limitar la propagación de un problema de salud) y prevención (evitar que el problema se presente). Adherencia: Grado en que el paciente responde a las indicaciones médicas. Análisis de la práctica: Técnica de recolección de datos que consiste en el recuento ordenado y sistemático del quehacer del profesional, de sus tareas, y acciones. Análisis de sensibilidad: Análisis que busca explorar el nivel de solidez de los resultados ante cambios (potencialmente posibles) en los valores de parámetros seleccionados. Se puede hacer constituyendo diferentes escenarios.
- 12. Conceptos básicos generales 12 Año de vida ajustado por calidad (QALY): Unidad que sirve para medir el beneficio en salud de una intervención, y que se calcula ponderando el número de años de vida por la calidad de vida, medida ésta por instrumentos específicos. Los valores límites para un QALY son 0 equivalente a la muerte y 1 correspondiente a salud completa. AVISA, AVAD, DALY: Año de vida ajustado en función de la discapacidad. Unidad para medir la cantidad de salud que se pierde como consecuencia de una enfermedad o traumatismo en particular. Los DALY tienen además un ajuste por edad. Cobertura: Relación entre la utilización o demanda efectiva, y la demanda total estimada en la población afecta a un determinado problema de salud. Costo de oportunidad, es decir que el verdadero costo de una actividad es el valor de una actividad alternativa que se podría haber realizado con los mismos recursos.
- 13. Efectividad, Eficacia y Eficiencia en Salud: Conceptos. 13 Eficacia Eficiencia Efectividad Impacto o efecto de una acción llevada a cabo en las mejores condiciones posibles o experimentales. Se mide en condiciones optimas. Es la única que tiene en cuenta los costes de las inversiones. se refiere a la producción de los bienes o servicios mas valorados por la sociedad al menor coste social posible. Supone maximizar el rendimiento (output) de una inversión dada. Hace referencia al impacto que se alcanza a causa de una acción llevada a cabo en condiciones habituales. Se refiere a la posibilidad de que un individuo o colectivo se beneficie de un procedimiento farmacológico o de cualquier práctica medica. En el ámbito sanitario, responderá al análisis del efecto de un curso de acción sanitaria, bajo condiciones habituales de práctica medica, sobre el nivel de salud de un colectivo. En Salud hace referencia al impacto o efecto de una acción sobre el nivel de salud o bienestar de la población, llevada a cabo en condiciones optimas. Respondería a la cuestión sobre cual es la capacidad esperada de un curso o acción sanitaria (bajo condiciones de uso y de aplicación ideales) para mejorar el nivel de salud de un individuo o colectivo Eficiencia Técnica: Producción de un bien o servicio al costo mínimo a un estándar de calidad acordada. Eficiencia Distributiva: Asignación de los recursos escasos entre las necesidades existentes para maximizar el Beneficio. Eficiencia Social: Minimización de los costos para mejorar la salud. Se mide en condiciones habituales.
- 14. Estimación de costos y efectividad clínica Fuentes ▹ Ensayos clínicos controlados: evaluar uno o más nuevos tratamientos para una enfermedad o condición. ▹ Estudios quías experimentales: los sujetos no se asignan aleatoriamente a los grupos. Su objetivo es probar la existencia de una relación causal entre dos o más variables. ▹ Estudios observacionales: estudios de carácter estadístico y demográfico, ya sean de tipo sociológico o biológico - epidemiológico- en los que no hay intervención por parte del investigador, y éste se limita a medir las variables que define en el estudio. ▹ Estudios de cohortes: grupo de sujetos con una característica o conjunto de características en común (generalmente la exposición al factor de estudio), que son seguidos en el transcurso del tiempo. 14
- 15. E.E. de uso más común en Salud 15 Las EE se enfocan en las mediciones de efectividad ya que lo relevante es la magnitud del efecto de una determinada intervención al ser implementada en condiciones rutinarias. Los modelos analíticos son otra alternativa de EE que permite generar predicciones comprobables sobre determinados outcome clínicos que se construyen con datos provenientes de distintas fuentes. Ejemplos: árboles de decisión y modelos de Markov. Formula: delta/delta: C1-C2/E1 –E2
- 16. Qué criterios hay que observar para realizar la Evaluación económica? 1.- Perspectiva: (paciente, pagador, proveedor, sociedad). 2.- Tipos de Costos (directos, indirectos e intangibles). 3.- Tipo de análisis (costo - beneficio, costo - efectividad, costo - utilidad o minimización de costos). 16
- 17. Evaluación de las Tecnologías Sanitarias: Costos-Beneficios- Riesgos Balance entre riesgo y beneficio a largo plazo (Trade off). 17
- 18. Tipos de Costos Los tipos de costos son los directos (médicos y no médicos), los indirectos y los intangibles. 18
- 19. Tipos de Costos 19 Costos Descripción Costos Directos Los costos producidos por el empleo de una determinada tecnología. los medicamentos, las pruebas diagnósticas, el gasto en infraestructuras sanitarias, los salarios del personal sanitario, la inversión en equipos médicos o los salarios monetarios del personal sanitario. Mientras que los costos no aplicables a los servicios de salud , incluyen los gastos producidos por un tratamiento fuera del sistema de salud, como el transporte de los pacientes hasta los centros de atención en salud, el costo por cuidados informales u otros gastos monetarios a cargo del paciente. Los costos no aplicables a los servicios de salud también engloban recursos consumidos por otras instituciones públicas como los servicios sociales. Se valoran según el precio de mercado.
- 20. Tipos de Costos 20 Costos Descripción Costos Indirectos Están relacionados con los cambios en la capacidad productiva del paciente. Son aquellos que evalúan el tiempo consumido, tanto remunerado como no remunerado, por la alternativa de salud escogida. Este concepto no sólo abarca el tiempo consumido del paciente debido a su enfermedad, sino que también engloba los costos indirectos generados por los familiares del paciente como consecuencia de la ayuda o compañía que ofrecen al enfermo. Se valoriza en términos de “salarios perdidos” o “salarios equivalentes”.
- 21. Tipos de Costos 21 Costos Directos Costos Tangibles Costos intangibles Salarios Materiales Dolor Equipos Medicamentos Inseguridad Reactivos Edificación Miedo Combustible Electricidad Insatisfacción Agua, gas Teléfono Incapacidad Alimentación Transporte Ansiedad Gasto de bolsillo por paciente y sus familiares. Pérdida de autoestima Costos Indirectos Perdida productividad por concepto de enfermedad o muerte Cuidados no remunerados
- 22. Análisis del costo Este análisis involucra todos los costos destinados al desarrollo, gestión y mantenimiento de un proyecto. Con esto podremos determinar si conviene o no realizar tal inversión. el valor monetario de un artículo o un servicio. 22
- 23. Análisis del costo 1. Costos de adquisición: Costos a los que se incurre desde que se detecta la necesidad hasta la implementación. 2. Costos de operación y mantenimiento: Gasto que debemos considerar para el óptimo aprovechamiento de la tecnología. 3. Costos ocultos: Costos no contemplados. 4. Costos de transición: Costos asociados a renovar o actualizar tecnología. 23
- 24. Resultados potenciales comparando diferentes tipos de análisis 24 Resultados Mejores Peores Costos Mayores +/+ Acción dominante +/- Análisis costo efectividad Menores -/+ Análisis costo efectividad -/- Acción dominada * Adaptado de Iannantuono et al. +/+, programa o estrategia dominante y debería ser adoptada. -/-, programa o estrategia dominada y debería ser siempre rechazada. +/- o -/+, son ambiguos y su interpretación depende de la magnitud de los cambios en los costos y en los resultados clínicos y debe analizarse caso por caso.
- 25. Evaluaciones económicas en Salud 1.- Evaluaciones económicas parciales. 2.- Evaluaciones económicas costo efectividad. 25
- 26. 26 Evaluaciones económicas parciales Descripción de costos Descripción de costo- consecuencia Análisis de costos Reporte de costos de una intervención. Agrega la descripción de outcomes. Compara y relaciona costos pero no consecuencias. Perspectivas de análisis: sociedad, Sistema de Salud, paciente.
- 27. Evaluaciones económicas costo-efectividad27 Análisis costo minimación ACM Análisis costo-efectividad ACE Análisis costo-utilidad ACU Análisis costo-beneficio ACB Comparar dos intervenciones alternativas con un nivel de beneficio equivalente. Se realiza cuando los ensayos clínicos han concluido que dos tratamientos son igualmente eficaces para una determinada condición clínica. 2 intervenciones=beneficio=eficacia Los beneficios no son equivalentes. Unidades: morbilidad, mortalidad o calidad de vida. Evalúan sólo una dimensión de los beneficios, se debe elegir el más representativo. Es la forma de evaluación económica que se utiliza más frecuentemente en el sector sanitario; trata de identificar y cuantificar los costos y los resultados de diversas opciones o procedimientos alternativos para alcanzar un mismo objetivo. Una intervención que tiene 2 o más alternativas para un mismo objetivo con distintos beneficios. Falla renal (intervención)= diálisis o transplante (alternativas) Multidimensional. Unidad común que permite relacionar calidad de vida con esperanza de vida obtenida como consecuencia de una intervención. Permite comparar distintas intervenciones para distintos problemas en salud. Los resultados son medidos en términos de su valor social. El costo es expresado por medio de alguna medida incremental de calidad de vida (ej. Costo por años de vida ajustados por calidad -QALY-, costo por días de vida saludable ganados). 2 o + intervenciones distintas con distintos objetivos o problemas. Comparar tratamiento de sobrepeso con transplante hepático. Requieren que el análisis sea realizado en la misma unidad monetaria lo que permite realizar comparaciones directas entre distintas alternativas. Esto permite incluso la comparación con otros programas fuera del área de la salud. Los beneficios típicamente incluyen la reducción en los costos futuros de la atención sanitaria y mayores ganancias debido a la mejor salud de aquellos que reciben la atención. Permite confrontar el beneficio neto de un proyecto determinado con la opción de no hacer nada. Comparación de pacientes con enfermedades crónicas estables en hospitales v/s hospitalización domiciliaria. años de vida ganados, muertes evitadas cambios de P° o colesterol. AVAC-QALY años de vida ajustados por calidad. DALY años de vida ajustados por discapacidad. HYE años de vida saludables. Profesión o actividad de una persona y el riesgo de un accidente laboral.
- 28. Clasificación de los distintos tipos de EE 28
- 29. Unidades Según Evaluación Económica Completa 29 Método Medida de los costos Medida de los efectos Costo beneficio Unidades monetarias Unidades monetarias Costo Efectividad Unidades monetarias Unidades Clínicas Costo Utilidad Unidades monetarias AVAC (QALY) Minimización de los Costos Unidades monetarias Efectos equivalentes
- 30. Análisis de costo- Beneficio Tiene por objeto la determinación, medición y valoración de los beneficios atribuibles al proyecto, con el objeto de compararlos con los costos del mismo. Es decir, determina la conveniencia del proyecto. El análisis se concentra en la rentabilidad de cada proyecto considerando los beneficios esperados y los costos para lograrlos. 30
- 31. Análisis de costo- Beneficio 1. Examinar las necesidades, limitaciones, y formular objetivos y metas claras. 2. Establecer el punto de vista desde el cual los costos y beneficios serán analizados. 3. Reunir datos. 4. Determinar los costos relacionados con cada factor. Algunos costos serán exactos, mientras que otros deberán ser estimados. 5. Sumar los costos totales para cada decisión propuesta. 6. Comparar las cifras de los costos y beneficios totales, relacionándolos beneficios/costos. 7. Comparar las relaciones de beneficios a costos para las diferentes decisiones propuestas. 31 Qué sucede si se realiza el proyecto contra lo que podría suceder si no se lleva a cabo.
- 32. Fases y etapas del proyecto o Programas Fase Etapa Tipo de evaluación Preinversión Identificación del problema, prefactibilidad y factibilidad Evaluación ex-Ante Inversión Diseño y ejecución Seguimiento físico y financiero Operación Puesta en marcha Seguimiento operacional, ex- post. 32 Seleccionar los proyectos que generen el mayor Beneficio Neto (B-C)
- 33. Medición de los Recursos y de los Beneficios pertinentes Los criterios de medición normalmente son técnicos y se expresan en unidades específicas para cada disciplina: calorías, años de vida saludables, horas hombre de diferentes tipos de recursos humanos, kilogramos, kilowatt u otros. 33
- 34. Evaluación de las Tecnologías Sanitarias Dependientes objetivo: 1.- Crecimiento (técnicas de costo beneficio). 2.- Redistribución (análisis de impacto o de costo efectividad). 34
- 35. Análisis Costo Beneficio: 1.- La Identificación y Valoración de los Beneficios A.- Precio de mercado de las prestaciones. B.- Menor uso de recursos. C.- Valor del beneficio final atribuible al proyecto. D.- Indicadores de resultado. E.- Nivel de actividad del proyecto. 35
- 36. Análisis Costo Beneficio: 2.- La Identificación y Valoración de Costos en los Proyectos de Salud A.- Considerar todos los recursos utilizados. B.- Usar precios con el costo real de los recursos para valorar los insumos. C.- Considerar los impuestos como costo social. D.- los costos deben agregarse en moneda de valor constante. 36
- 37. Análisis costo beneficio: A.- Permite comparar cada proyecto con los otros y así poder elegir entre ellos. B.- Valorar los beneficios y los costos de cada uno de los proyectos. C.- Los beneficios no puedan ser medidos con la precisión requerida. Se requiere priorizar. 37
- 38. Análisis de Impacto Tiene por objeto establecer el programa que sea más efectivo (tenga más impacto) en el logro del objetivo. Caso: el objetivo es la reducción de la tasa de mortalidad infantil y los insumos son los diferentes programas disponibles que tienen impacto en el objetivo, tales como controles del niño sano, saneamiento básico, entrega de alimentos a las embarazadas, etc. 38
- 39. Análisis costo efectividad: Es la forma de evaluación económica que se utiliza más frecuentemente en el sector sanitario; trata de identificar y cuantificar los costos y los resultados de diversas opciones o procedimientos alternativos para alcanzar un mismo objetivo. . 39
- 40. Costo efectividad El método de asignación consiste en un proceso secuencial para comparar 2 o más alternativas de salud. 1°etapa: se asigna un monto de recursos a cada uno de los objetivos. 2° etapa: se seleccionan proyectos sobre la base de hacer el mejor uso posible de los recursos destinados a cada objetivo, se calcula el costo de cada. El proyecto seleccionado es aquel de menor costo unitario. 40
- 41. Procesos del Análisis Costo Efectividad: 1. Análisis de los costos de cada alternativa. 2. Análisis de la efectividad de cada alternativa. 3. Análisis de la relación entre los costos y la efectividad de cada alternativa, dicha relación se expresa como un cociente. 41
- 42. Aplicaciones del Análisis Costo Efectividad: 1. Evaluar programas alternativos para lograr la misma meta. 2. Evaluar medios alternativos para que un programa logre sus objetivos. 3. Evaluar las ventajas y desventajas de variar el tamaño, el alcance o la composición de una estrategia. 42
- 43. Requisitos para aplicar un Análisis Costo Efectividad: 1. Fijar un objetivo definido. 2. Identificar los medios alternativos para lograr dicho objetivo. 3. Las alternativas planteadas deben ser comparables. 4. Se deben medir los costos y la efectividad de cada alternativa. 43
- 44. Limitaciones del análisis de Costo Efectividad Entre las limitaciones conceptuales que se podrían encontrar para desarrollar el estudio tenemos: ▹ 1. Las alternativas pueden no ser totalmente comparables. ▹ 2. Se pueden plantear alternativas que tienen diferentes efectos. ▹ 3. Los costos y efectos que deben ser considerados. Respecto a las mediciones a efectuar podrían presentarse las siguientes limitaciones: ▹ 1. No considerar todas las alternativas. ▹ 2. No contar con todos los datos necesarios para los cálculos. ▹ 3. La interpretación sujeta a un solo criterio. 44
- 45. Etapas del análisis de Costo Efectividad45 Etapas Descripción 1 Definición del problema operativo y de los objetivos, 2 Identificación de las soluciones alternativas al problema, 3 Identificación y cálculo de los costos de cada alternativa, 4 Identificación y cálculo de la efectividad de cada alternativa. 5 Análisis de los costos, la efectividad y costo efectividad de cada alternativa. 6 Análisis de sensibilidad
- 46. Análisis de los costos, la efectividad y costo efectividad de cada alternativa. Análisis de los costos de cada alternativa. Se puede utilizar: 1. Comparación de la magnitud de los costos. 2. Distribución porcentual de los costos (análisis vertical). 3. Uso de diferencias absolutas (en unidades monetarias.) 4. Uso de diferencias relativas (comparaciones entre porcentajes a cada rubro). 46
- 47. Análisis de los costos, la efectividad y costo efectividad de cada alternativa. Respecto al análisis de efectividad, se puede incluir en el examen lo siguiente: 1. Diferencias de magnitud de las diversas alternativas. 2. Diferencias absolutas entre los resultados. 3. Diferencias relativas entre los resultados. Por último se debe calcular el coeficiente costo efectividad de cada alternativa y sus componentes, dividiendo el costo total de cada alternativa por sus resultados. 47
- 48. Preguntas a realizar al iniciar un estudio de evaluación: 1. ¿ Quién necesita este estudio y por qué? 2. ¿ Cómo hemos considerado las alternativas? 3. ¿ Qué sabemos sobre la efectividad de las alternativas propuestas? 4. ¿ Qué sabemos de los probables costos e implicaciones financieras de las alternativas? 5. Cómo llevaríamos a cabo esta evaluación? ¿ Con qué recursos? 6. ¿ Cuándo se necesitan los resultados de evaluación? Interrogantes según Drumond. 48 ¿ Por qué evaluar? ¿ Qué puede evaluarse? ¿ A quiénes va dirigida? ¿ Dónde realizarla? ¿ Cuándo llevarla a cabo?
- 49. Pasos a seguir para una Evaluación Económica 1. Definición de la situación objeto de evaluación: Debe ser claramente definida y expresar los objetivos del mismo. 2. Creación del equipo de investigación: La composición de acuerdo al problema. 3. Identificación de las opciones: La EC es una técnica comparativa, debe identificarse las opciones comparativas. 4. Identificación de las perspectiva del estudio y horizonte temporal: La perspectiva desde el punto de vista que se va realizar la investigación. El horizonte temporal es el parámetro analítico central, determina el período durante el cual se miden los efectos de las opciones sobre los recursos y sobre la salud. 49
- 51. Pasos a seguir para una Evaluación Económica 5. Estimación de los costos, medición de los efectos y valoración de la efectividad: Es el paso más complejo y definitorio de la evaluación. 6.Determinación del método a utilizar: Costo-Beneficio, Costo-Efectividad, Costo-Utilidad, Minimización de costo. 7. Realización de análisis complementarios, presentación de resultados y discusión: Actualización de costos y efectos, Análisis marginal, Análisis incremental, Análisis de sensibilidad. Explicación de las limitaciones y supuestos del estudio. Incluyendo los fundamentos éticos y los criterios de equidad. 8. Conclusiones. 51
- 52. 1.- Revisión de literatura sobre la inclusión del criterio de costo-efectividad en guías de práctica clínica, Informe final. MINSAL, octubre 2013. 2.- L. Lizan Tudela, Análisis de minimización de costes del tratamiento del dolor en artrosis de rodilla. Atención Primaria, vol. .34, Núm. 10, dic. 2004. 3.- Informe final. Estudio Costo-efectividad de Intervenciones en Salud. MINSAL . Mayo 2010. 4.- Dr. José Carlos Navarro L., Estudio de caso referido al tema. Análisis Costo Efectividad. Escuela de Salud Pública, MINSA, 2001. Referencias52
- 53. ”53 Gracias Mg. TM. Marisol Martínez Vilugrón mmvilugron@gmail.com