10 NutricióN En CirugíA
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Este documento describe la importancia del soporte nutricional para los pacientes hospitalizados y ofrece recomendaciones para la evaluación y manejo nutricional. Explica que la desnutrición es frecuente en pacientes hospitalizados y empeora los resultados, por lo que la terapia nutricional debe ser parte integral de la atención. Recomienda una evaluación nutricional subjetiva y objetiva para determinar el estado nutricional y las necesidades de cada paciente, y un plan de manejo nutricional que incluya cálculo de requerimientos, vía de admin
10 NutricióN En CirugíA
- 1. SOPORTE NUTRICIONAL Carlos Goicochea Mancilla
- 3. Introducción Nutrición centrada en términos de mantener la vida. Primera mitad siglo XX deficiencias de nutrientes Interés Infección. Trabajos recientes: Prevención de enfermedades crónicas N utrición como parte básica del tratamiento médico
- 4. JUSTIFICACIÓN Alta frecuencia de desnutrición en pacientes hospitalizados (30 – 55%) * Desnutrición aumenta morbilidad y mortalidad Altera capacidad inmunitaria y de cicatrización Estado nutricional Signo Vital * FELANPE -2003
- 5. Indicación ¿Requieren de soporte nutricional todos los pacientes que serán sometidos a una intervención quirúrgica? La terapia nutricional debe ser parte integral de la atención a todos los pacientes
- 6. Indicación Todos requieren una evaluación adecuada a su condición clínica
- 7. Evaluación nutricional – Valoración Global Subjetiva (VGS) DEBE SER ESENCIALMENTE CLÍNICA MULTIFACTORIAL Peso en últimos 6 meses y últimos 15 dias Cambios en i ngesta de nutrientes , duración Historia clínica Síntomas gastrointestinales > 15 d. (anamnesis) Enfermedad (grado de estrés) Estado general – Ex. Nutricional Examen físico específico , dirigido a evaluar : - Pérdida de masa muscular y de grasas - Presencia de ascitis, edema de tobillos y de región sacra.b - Signos carenciales ( queilosis, glositis). - IMC (Kg/m2) (18.5 – 23.5 ♂ ; 19.5 – 24.5 ♀)
- 8. Valoración Global Subjetiva Cambios en el peso A lo largo de los últimos 6 meses (pérdida ponderal de 10 % o más) En las últimas 2 semanas (pérdida ponderal del 2% o más)
- 9. Valoración Global Subjetiva Ingesta dietaria Sin cambios Con cambios Duración. Tipo Dieta convencional insuficiente Dieta líquida completa Dieta líquida clara (hipocalórica) Ayuno
- 10. Valoración Global Subjetiva Síntomas gastrointestinales Náuseas Vómitos DESNUTRICIÓN Diarrea Anorexia
- 11. Valoración Global Subjetiva CAPACIDAD FUNCIONAL
- 12. Enfermedad aguda: necesidades nutricionales Trauma grave Cirugía Infección grave
- 13. Valoración Global Subjetiva: examen físico Pérdida de grasa subcutánea Pérdida de masa muscular Edema de tobillos Edema de región sacra Ascitis
- 14. Valoración Global Subjetiva MIDE EL NIVEL DE ESTRÉS DEL PACIENTE O GRADO DE ENFERMEDAD (DESNUTRICIÓN)
- 15. Diagnóstico nutricional De manera sencilla y rápida 1)Bien nutrido 2)Moderadamente desnutrido o en riesgo 3)Desnutrido Es muy importante considerar la condición clínica general, patologías asociadas y en curso (potencial hipercatabolismo secundario )
- 16. Evaluación objetiva Antropometría Masa grasa y pliegues (I.M.C.) (18.5 – 23.5 ♂; 19.5 – 24.5 ♀ ) Masa muscular (circunferencias) Exámenes Proteínas viscerales Albúmina > 3.5 g/dl Prealbúmina (18 – 45) Linfocitos > 1500 linfocitos/ mm3 Transferrina > 200 mg/dl * Sólo en pacientes grupos 2 y 3
- 17. Evaluación objetiva Cálculo del balance nitrogenado En pacientes hipercatabólicos Quemados Sepsis Enfermedades inflamatorias Paciente con aporte teórico adecuado pero sin mejoría de los parámetros
- 18. Balance nitrogenado BN = N ingresado - Pérdidas N N ingresado = aminoácidos (gr) / 6,25 Pérdidas N NUU + 4 NUT + 1 (parenteral) NUT + 2 (oral o enteral)
- 19. Paciente quirúrgico Evaluación nutricional Subjetiva Objetiva Bien nutrido Magnitud de cirugía Ayuno proyectado<7 d Probable desnutrición En riesgo Desnutrido Cirugía mayor No requiere soporte Plan de manejo nutricional
- 20. VALORACION NUTRICIONAL TERAPIA DE MANTENIMIENTO TERAPIA REPLECIONAL ¿VIA GASTROINTESTINAL SEGURA? ¿ABSORCIÓN GASTROINTESTINAL ADECUADA? SI NO NUTRICIÓN ENTERAL NUTRICIÓN PARENTERAL
- 21. Plan de manejo nutricional Objetivo Momento Cálculo de requerimientos Vía de administración Control y optimización de los aportes
- 22. Plan de manejo nutricional Objetivo Conservación del estado nutricional Recuperación del estado nutricional
- 23. Plan de manejo nutricional Momento - En pacientes malnutridos: 7-10 días antes de cirugía mayor electiva. - Mantener en el postoperatorio de acuerdo a patología basal y a objetivo
- 24. Plan de manejo nutricional Cálculo de requerimientos Evitar “sobrealimentación” - aumenta complicaciones metabólicas y sépticas Debe ser adecuado
- 25. Plan de manejo nutricional Cálculo de requerimientos Calorías 20-35 cal/Kg de peso - depende de la condición clínica Balancear aporte Hidratos de carbono 50-60% Proteínas 15-20% (calorías x 0.04) Lípidos 20-30%
- 26. Plan de manejo nutricional Cálculo de requerimientos Hidratos de carbono No superar los 5 gr/Kg/día Riesgo de hígado graso
- 27. Plan de manejo nutricional Cálculo de requerimientos Proteinas 1-1.5 gr/Kg Lograr BN equilibrado BN positivo (4-8g/d) en desnutridos (6.25 g de proteínas = 1 g de Nitrógeno)
- 28. Plan de manejo nutricional Cálculo de requerimientos Lípidos Acidos grasos de cadena larga (16-20 C) incluyen ácidos grasos esenciales Acidos grasos de cadena mediana (6-12 C) se utilizan fácilmente
- 29. Plan de manejo nutricional Cálculo de requerimientos Vitaminas y minerales Agregar de manera proporcional a los requerimientos y a la condición clínica
- 30. Plan de manejo nutricional Vía de administración Enteral Parenteral Mixta
- 31. NUTRICIÓN ENTERAL POR TIEMPO SUPERIOR A 4 SEMANAS SI NO S. DE ENTEROSTOMÍA S. NASO OROENTÉRICA RIESGO DE BRONCOASPIRACIÓN SI NO S. NASODUODENAL S.N.G. TOLERANCIA SI NO CONTINÚA N. PARENTERAL PERIFÉRICA
- 32. Plan de manejo nutricional Vía oral Simple Bajo costo Debe alcanzar los requerimientos Puede requerir suplementos (ADN ® , Osmolite ® , Enterex ® ,Ensure ® )
- 33. Plan de manejo nutricional Vía enteral Buenos aportes Mantiene integridad de barrera intestinal Menos complicaciones infecciosas Fácil administración (Nuevos productos) Bajo costo En general debe preferirse la vía enteral cada vez que sea posible SI EL TRACTO DIGESTIVO ES PERMEABLE. ¡USARLO!
- 34. NUTRICIÓN ENTERAL INDICACIONES MALNUTRIDOS CON TRACTO DIGESTIVO INTACTO. PACIENTES CON TRAUMA ENCEFÁLICO. QUEMADOS. ANOREXIA NERVOSA. CONTRAINDICACIONES INTESTINO CORTO. DIARREA. FÍSTULAS ENTÉRICAS. SANGRADO GASTROINTESTINAL
- 35. NUTRICIÓN PARENTERAL NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA (NPP) FÁCIL, RÁPIDA. PARA PACIENTES QUE REQUIEREN CORTO PERÍODO DE SOPORTE NUTRICIONAL. LAS SOLUCIONES PARA NPP CONTIENEN DEXT. AL 10% , AMINOÁCIDOS AL 10% Y LÍPIDOS, DE TAL MANERA QUE PUEDAN PROPORCIONAR 2200Kcal Y 150 GM DE PROTEÍNAS DIARIAMENTE. PROBLEMA : TROMBOSIS PERIFÉRICA
- 36. N.P.T. PARA PACIENTES QUE REQUIEREN MÁS DE 10 DIAS DE SOPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL. SE INSTALA EN VENAS CENTRALES. CONTIENE TODOS LOS ELEMENTOS NUTRICIOS. DEBE INICIARSE GRADUALMENTE, ESPECIALMENTE EN LOS SEVERAMENTE DESNUTRIDOS (SINDROME DE REALIMENTACIÓN) ADICIÓN DE FOSFATO DE SODIO A LOS SEVERAMENTE DESNUTRIDOS. CONTROLARSE LA GLICEMIA, ENZIMAS HEPÁTICAS, CREATININA Y HEMOGRAMA DIARIAMENTE.
- 37. Plan de manejo nutricional Vía parenteral Buenos aportes de rápido aprovechamiento Fácil administración (instalación de catéter por personal entrenado) No mantiene integridad de barrera intestinal Más complicaciones infecciosas (incluídas las sepsis por catéter) Alto costo
- 38. Plan de manejo nutricional Control y optimización de los aportes Balance hidroelectrolítico BN 1-2 veces por semana Control de parámetros bioquímicos El control y optimización se fundamenta en el control y manejo de las enfermedades y problemas en curso
- 39. “ ENFERMO QUE COME, NO MUERE” “ ENFERMO QUE SE NUTRE NO MUERE”
- 40. EL MANTENIMIENTO DE UN ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL ES PRIORITARIO PARA EL BUEN CUIDADO DEL PACIENTE