136851216 pascualama-barrick
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Este documento describe un incidente ocurrido en un proyecto de construcción en Argentina donde un trabajador sufrió una amputación parcial de los dedos de la mano izquierda. Se realizó una investigación del incidente que incluyó entrevistas, fotos y un análisis de las causas raíces. Como resultado se implementaron acciones correctivas como la capacitación del personal y la identificación de puntos de peligro.
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- 1. Industrial e Infraestructura Revision Tiempo Perdido P6SL Lama – San Juan Argentina
- 2. GV20110363005.ppt © 2011 Fluor. All Rights Reserved. 2 PROYECTO PASCUA LAMA ARGENTINA CM GERENTE EN TERRENO GEORGE RABB CM GERENTE CONSTRUCCIÓN ANTHONY WIEDNER CM GERENTE SEGURIDAD DE TERRENO DAVID WILLIAMS
- 3. GV20110363005.ppt © 2011 Fluor. All Rights Reserved. 3 Informe de Investigacion de Incidente Fecha: 11-25-2012 Hora: 15:30 Tipo de Trabajo: Levantamiento de Aceros Tarea: Empleados estaban retirando y asegurando el jib al boom.
- 4. GV20110363005.ppt © 2011 Fluor. All Rights Reserved. 4 Descripción de Proyecto Fluor Techint es un proyecto conjunto en el que está construyendo una planta de producción para procesar oro para el cliente Barrick. El proyecto se ubica en Argentina y tiene un costo estimado de 8 mil millones de dólares.
- 5. GV20110363005.ppt © 2011 Fluor. All Rights Reserved. 5 Información de Lesión Tipo Incidente: Accidente clasificado DART-L Lugar Incidente : Edificio Stock Pile(apilado) Eje 2 Columna A Tipo de Trabajo: Izaje de Acero Lesión: Amputación de primera falange de mano izquierda en dedo del medio y dedo anular. Estado actual del Empleado: En casa con reposo.
- 6. GV20110363005.ppt © 2011 Fluor. All Rights Reserved. 6 Información del Empleado Nombre: Oscar Robledo Edad: 35 Cargo: Supervisor de Maniobras de Izaje. Clasificación: Oficial #1 Años de Experiencia: Información no disponible Tiempo en el Proyecto: 11 meses Fecha de Contratación: Diciembre 16, 2011 Supervisor: Antonio Cáceres
- 7. GV20110363005.ppt © 2011 Fluor. All Rights Reserved. 7 Información de Empleado Dirección: Gral. Paz Este 2260 – Santa Lucia Teléfono: 0264-155240600 Numero Empleado:4378 DNI:26547723 Estado Civil: Casado Niños: Información no disponible Incidentes anteriores: No registra Capacitaciones: Manual de Manejo de Cargas., Trabajo en alturas, Identificación de Peligros, Inducción a hombre nuevo y Capacitación de Primer Auxilio.
- 8. GV20110363005.ppt © 2011 Fluor. All Rights Reserved. 8 Eventos Principales A las 8:00 el equipo de levantamiento en acero realizó la reunión de ATS para la instalación de piezas livianas de acero estructural. A las 8:30 el equipo comenzó el levantamiento de acero en el eje 2 del Edificio de apilados (Stock Pile). A las 12:00 el equipo se fue almorzar. A las 13:00 el equipo de levantamiento de acero continuo instalando acero estructurales en el eje 2 columna M-P. A las 14:00 El Supervisor llamo al encargado para retirar el jib. A las 14:30 El operador les explica al equipo de levantamiento como retirar el jib.
- 9. GV20110363005.ppt © 2011 Fluor. All Rights Reserved. 9 Descripción de Incidente Un equipo de levantamiento de acero fue llamado para retirar un camión jib de Grúas Grove modelo RH-760E. El Supervisor y 5 trabajadores se trasladan al sector sur de Eje 2 donde había mas espacio para hacer el trabajo.
- 10. GV20110363005.ppt © 2011 Fluor. All Rights Reserved. 10 Descripción de Incidente El operador de la grúa procede a explicar al equipo de como hacer el trabajo. La tarea tiene tres pasos: – Retirar el boom – Verificar que el enganche del jib este alineado. – Instalar pasador de seguridad para transporte. El equipo firmó el ATS. Los empleados fueron posicionados de acuerdo a lo explicado (ver diagrama siguiente diapositiva). El rigger fue asignado para dirigir el trabajo.
- 11. GV20110363005.ppt © 2011 Fluor. All Rights Reserved. 11 2 1 3 4 56 2 3 4 5 6 Oscar Robledo (lesionado) Lucas Bustamante Anibal Tobares Luis C Línea etiqueta (Tag Line) Fabián Alarcón (Signal Man) Fuensalida Andrés (Operador de Grua) 1 Descripción de Incidente: Posicionamiento de empleado
- 12. GV20110363005.ppt © 2011 Fluor. All Rights Reserved. 12 Descripción de Incident El Rigger advirtió a los trabajadores que la maniobra estaba comenzando y los trabajadores respondieron. El operador de la grúa retira boom para asegurar jib. El Sr. Robledo comienza a gritar cuando se da cuenta que sus 2 dedos estaban atrapados entre el enganche del jib. El Sr. Bustamante quien estaba delante del Sr. Robledo, reaccionó de inmediato y le dijo al operador de la grúa que extendiera el brazo de la grúa, para liberar los dedos. El Sr. Robledo fue bajado de la grúa y el supervisor fue avisado inmediatamente. El Plan de Emergencia fue activado.
- 13. GV20110363005.ppt © 2011 Fluor. All Rights Reserved. 13 Metodologia de Root Snap Chart Secuencia de eventos A B Charla de Seguridad de 5 min en Seguridad de Eslingas. 25/11/2012 08:00 hrs. ATS Completado para instalación acero estructural liviano. Es una actividad del día a día Legenda Barreras Quebrada Oportunidades para mejoramiento Barreras de seguridad Factor Causal FC 25/11/2012 12:00hs ALMUERZO 25/11/2012 14:00hs Instrucciones de retiro de Grúa Jib Grove RT760E Grupo había trabajado por 6 meses Empleado firma ATS para retiro de jib. Área estaba liberada de obstrucciones 25/11/2012 14:30hs Operador de grúa explica los pasos de retirar el jib. Ningún procedimiento formal escrito estaba disponible Buena condiciones de clima El encargado estaba en el área de trabajo. Personal estaba posicionado correctamente.
- 14. GV20110363005.ppt © 2011 Fluor. All Rights Reserved. 14 C D Metodologia de Root Snap Chart Secuencia de eventos 25/11/2012 15:30 hrs. Oscar Robledo, se le atrapa mano entre enganche de jib. Mano izquierda, dedo del medio y anular. 25/11/2012 15:00hs Movimiento de maquinaria comienza El hombre de señal advirtió el retiro del boom. 25/11/2012 15:30hs Un colega le grito al Operador de Grúa para que extendiera el boom para liberar los dedos. Operador de Grúa bajo a ver el problema. 25/11/2012 15:25hs Oscar Robledo coloca mano en el enganche del jib. Todo personal respondió a las instrucciones del hombre de señal. Todo personal estuvo esperando el movimiento del boom. CF Ningún interferencia externo El emergencia fue activado
- 15. GV20110363005.ppt © 2011 Fluor. All Rights Reserved. 15 E F Metodologia de Root Snap Chart Secuencia de eventos 25/11/2012 15:35hs Sr. Robledo fue llevado al 3100 servicio medico. El empleado fue estabilizado y atención medica fue dada. 25/11/2012 15:40hs Empleado fue traslado a San Juan para atención medica en clínica Mercedario Procedimiento para preservar falanges amputado.
- 16. GV20110363005.ppt © 2011 Fluor. All Rights Reserved. 16 Fotos de Incidente
- 17. GV20110363005.ppt © 2011 Fluor. All Rights Reserved. 17 Fotos de Incidente
- 18. GV20110363005.ppt © 2011 Fluor. All Rights Reserved. 18 Condiciones del Clima El tiempo era soleado con temperaturas entre 8 y 15 grados. La ráfaga de viento tenía una velocidad máxima de 40 kilómetros por hora.
- 19. GV20110363005.ppt © 2011 Fluor. All Rights Reserved. 19 Factores Contribuyente 1. La metodología del trabajo se explicó verbalmente por el operador de la grúa. 2. El punto de enganche no tiene una etiqueta de precaución que advierta sobre el peligro de enganche. 3. Al empleado se le dio la tarea de solamente enganchar o instalar el pasador. 4. Era la primera ves que el trabajador hacia este tipo de trabajo. No hubo capacitación formal.
- 20. GV20110363005.ppt © 2011 Fluor. All Rights Reserved. 20 Causa Raíz(es) Error Humano, El empleado posicionó su mano justo en el punto de enganche, cuando el operador de grúa retiraba el boom para alinear y proceder con la instalación del pasador de seguridad. La falta de controles para mitigar no estaban en su lugar.
- 21. GV20110363005.ppt © 2011 Fluor. All Rights Reserved. 21 Causa Raíz(es) Falta de conocimiento y capacitación con configuración nueva de grúa y su operaciones. El equipo entero tenia poca experiencia con este tipo de Grúa y su desmovilización. Complacencia, por no estar alerta a la comunicación y los procedimientos.
- 22. GV20110363005.ppt © 2011 Fluor. All Rights Reserved. 22 Acciones Correctiva Acciones & Seguimiento Causa Raíz Acciones Correctiva Responsable Fecha de Finalización Error Humano #1 – Un ART va ser completado para samblaje y desamblaje de grúas. Lazaro Bertorello December 8, 2012 Falta de Controles en el lugar, precauciones. #2 – Todo puntos de enganche del jib de las grúas van hacer pintado para destacar la precaución. Lazaro Bertorello December 16, 2012 Falta de comunicación apropiada, capacitación. #3 – Un equipo va ser designado para traslado, asemablaje y desamblaje de grúas. Lazaro Bertorello TBD
- 23. GV20110363005.ppt © 2011 Fluor. All Rights Reserved. 23 Acción Correctiva Acción #2 Fotos
- 24. GV20110363005.ppt © 2011 Fluor. All Rights Reserved. 24 Lecciones Aprendido La práctica hace la perfección. Practica el procedimiento antes de implementar, asegura que todos los involucrados están advertidos de su entorno y de los peligros asociados con cada tarea. En este caso el punto de enganche nunca fue identificado. SOP (Procedimiento Estándar de Operación) debe ser escrito y comunicado a todo involucrados. El ATS debe incluir riesgos asociados a puntos de enganche en la configuración del tipo de grúa.
- 25. GV20110363005.ppt © 2011 Fluor. All Rights Reserved. 25 Lecciones Aprendido Empleados que regularmente se ubican y requieren tener sus manos cerca de puntos de peligro, siempre deben estar alerta o pendientes a los movimientos de rotación o peligros de los equipos. Capacitar a todos los involucrados en desmovilización de grúas antes de comenzar una tarea. Identificar y marcar todos los peligros potenciales con mayor riesgo. Los trabajadores durante el desarrollo de la tarea, deberán mostrar que las manos estén libre y fuera de peligro. Para mostrar que el mensaje fue entendido.