16.pdf
- 1. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO DR. JORGEYUCRA M. GINECOLOGO - OBSTETRA
- 2. H2ME • 2 y 5% presentara sangrado • Principales causas de muerte materna en países desarrollados. • Asociado morbimortalidad perinatal y materna • Evaluacion de la condición materna y fetal • Choque hipovolémico materno , datos de hipoxia fetal obligaran la interrupción del embarazo.
- 4. SE DENOMINA ASÍ A LA IMPLANTACION TOTAL O PARCIAL, DE LA PLACENTA EN EL SEGMENTO INFERIOR DEL ÚTERO, ANTECEDIENDO A LA PRESENTACION. Incidencia : 2% de los embarazos (1/250 embarazos) y 20% de la hemorragias del 3er. Trimestre. Multiparas – nulíparas >35 años - <25 años • SUI es inadecuado • Mayor adherencia al utero
- 5. ANATOMIA PATOLOGICA • SUI mayor desarrollo de los vasos sanguíneos • Placenta: mayor tamaño, mas delgada e irregular • Algunos cotiledones atróficos • Membranas gruesas frágiles y rugosas. • Cordon excentrico
- 6. CLASIFICACION ➢ Placenta previa completa o total Orificio cervical cubierto ➢ Placenta previa oclusiva parcial Parcialmente cubierto OCI ➢ Placenta previa marginal 2cm o menos del OCI. ➢ Placenta de insercion baja 2,0 a 3,5 cm
- 7. ETIOLOGIA ▪ Tardia aparición de la capacidad de fijación del trofoblasto ▪ Capacidad de fijación del endometrio disminuida ▪ Alteraciones endometriales
- 8. EDAD > 35 AÑOS MULTIPARIDAD NULI 0,4% - MULTI 1,7% ANTECEDENTE 8VECES LEGRADOS UTERINOS 1,5 % CESAREA PREVIA 1,5% A 15VECES EMBARAZO GEMELAR BICORIONICIDAD CIGARRILLO OTROS TUMORES, MIOMECTOMIAS, S. DE ASHERMAN FACTORES DE RIESGO
- 9. “Todo hemorragia de tercer trimestre es una placenta previa hasta que no se demuestre lo contrario.” ▪ Sangrado vaginal indoloro. 90% ▪ Es intermitente, rojo rutilante, insidiosa, con cese espontaneo, inicia en el sueño. ▪ El compromiso fetal estan en relación con la estabilidad materna de la madre ▪ Presentaciones viciosas ▪ Tacto vaginal proscrito ▪ Examen especular CUADRO CLINICO
- 10. Ecografia: • La ecografía transvaginal constituye el diagnostico de certeza. • Excepto con sangrado excesivo. • Falsos negativos 7%, por la cabeza fetal, liquido amniotico, obesidad materna, oligohidramnios. • Migracion placentaria DIAGNOSTICO “Polipos cervicales, cervicitis, inflamación y lesiones vaginales y cacer cérvico uterino etc.”
- 11. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ▪ Exocervicitis hemorrágica ▪ Cancer de cervix ▪ Rotura de varices vaginales ▪ DPPNI ▪ Rotura del seno marginal
- 12. Disminuyo la mortalidad materna y fetal ➢ Magnitud del sangrado ➢ Condicion hemodinamica materna ➢ Tipo de placenta previa ➢ Edad gestacional Tratamiento ➢ Hospitalizacion ➢ Buen acceso venoso ➢ Vigilancia materna y fetal estricta ➢ Volumen de sangrado ➢ Definir tipo de manejo ➢ Intervenciones adicionales
- 13. Merlo • Observación • Corticoides • Sulfato de Magnesio Antes de las <36 semanas EXPECTANTE • Interrumpir el embarazo en forma electiva Después del as 36 semanas Tratamiento conservador ➢ Via venosa permeable ➢ Soluciones hidroelectrolíticas ➢ Transfusion ➢ Ecografia ➢ Perfil biofísico ➢ Madurex fetal
- 14. Hemorragia masiva Placenta previa oclusiva total Compromiso materno Pélvico Cesárea previa Merlo Hemorrágia leve CESÁREA Expectante CESÁREA - Media infraumbilical - Pfannestiel
- 15. Merlo, VIAVAGINAL: PARTO - Amniorrexis artificial - Estado de la madre, estado fetal, variedad anatómica de la placenta > 2cm, membranas, dilatación. Parto
- 17. Condición clínica en la cual la placenta esta anormalmente adherida, penetra en el miometrio y se infiltra en las estructuras anatómicas vecinas. Principales causas de morbimorbilidad y mortalidad materna Clasificacion Placenta ácreta Placenta íncreta Placenta percreta Por su extensión se reconocen tres tipos: a) Focal b) Parcial c)Total Placenta con adherencia morbida
- 19. Edad (mayores de 30 años).placenta previa Gestas (multíparas de 2 a 3). Placenta previa con antecedente de cesárea (35%). Placenta previa con antecedente de 3 o más cesáreas (67%). Historia de legrado uterino (18 a 60%). Antecedente de extracción manual placentaria. Historia de retención placentaria. Antecedente de infección intramniótica. Factores de riesgo
- 20. Diagnostico • PERDIDA DE LA ZONA HIPOECOICA RETROPLACENTARIA Falsos + 48% • LAGOS PLACENTARIOS S: 79%VP+ 92% • ADELGAZAMIENTO DE LA INTERFASEVEJIGA-UTERINA < 1 mm S: 93% E: 79%VP+ 73% • EXTENSIONES FOCALES DETEJIDO PLACENTARIO QUE SOBREPASAN LA SEROSA Ecografia RMN
- 22. TRATAMIENTO • Existen algunas novedades conservadoras: • Uso de metotrexate • Placenta in situ • Ligadura de arterias uterinas • Embolizacion • Canalizacion de ureteres • El tratamiento por excelecia sigue siendo el Quirurgico (Histerectomia).
- 24. Se denomina así a la separación de la placenta, parcial o total, normalmente insertada a partir de la semana 20 y antes del parto o expulsión completa del feto. Es muy relativa, varia entre 1 a 2% de los embarazos. El 5% de ocurre en los preterminos. 0,3% en embarazos de termino FRECUENCIA Mortalidad materna 7,5 al 50% Mortalidad fetal 60 a 95%
- 25. ETIOPATOGENIA - DESCONOCIDA - FACTORES ASOCIADOS: • Hipertensión crónica o preeclampsia 40-50% • Traumatismo (externo – interno) • Tabaquismo y drogas (necrosis decidual) • Alta paridad (multi 3%) • Paridad mayor de 35 años • Desprendimiento anterior • Cordón umbilical corto • Hiperdinamia • Hidramnios • Gestación múltiple
- 26. Sangrado de la decidua basal Dislaceracion de los vasos sanguíneos Diseca las membranas hasta el OCI Cavidad amniótica Algunos casos se autolimita. Infiltra las fibras musculares estimulando la actividad uterina. Consumo de factores de coagulación, CID Sust tromboplasticas Muerte fetal por asfixia neonatal severa FISIOPATOLOGIA
- 27. CLASIFICACIÓN DE DPPNI • Asintomática o Grado 0 (10%) • Grado I: Sangrado escaso, hematoma pequeño, sin compromiso materno fetal post alumbramiento • Grado II: Sangrado genital leve a moderado, tetania, polisistolia, signos de sufrimiento fetal, coagulo 150 a 500ml, Mortalidad fetal y morbilidad materna depende de las acciones • Grado III: Sangrado moderado a severo, utero tetanico y doloroso, signos de hipovolemia y muerte fetal, alteraciones de la coagulacion, renal, choque hipovolemico.
- 28. Cuadro Clínico ❖Sangrado transvaginal (70%) ❖Hipersensibilidad uterina (51%) leñoso ❖Liquido amniotico sanguinolento 50% ❖Membranas abombadas ❖Sufrimiento fetal (69%) ❖Hipertonia uterina (17%) ❖Parto pretermino (22%) ❖Muerte fetal (15%)
- 29. Clinica Ecografia Hemodinamicamente estable, FCF sin alteraciones Hematoma retroplacentaria Laboratorio: Hb. Hto. Pruebas de coagulación. Pruebas de función renal Diagnostico
- 30. TRATAMIENTO ✓ FETO MUERTO ✓ Via vaginal ✓ Corregir la condición hemodinamica ✓ Atentos a útero de couvalier Manejo expectante: Reposo Valoracion hematologica Monitoreo fetal Maduracion pulmonar Uso de agentes tocoliticos ✓ Cesarea de emergencia ✓ Depende de la hemodinamia materna
- 31. COMPLICACIONES ❖ Coagulopatia de consumo ❖ Fallo renal ❖Utero de Couvalier Útero de Couvelaire (apoplejía úteroplacentaria) Extravasación diseminada de sangre hacia la musculatura uterina y por debajo de la serosa del útero. No se conoce la incidencia precisa. Se tratará con uterotónicos. La histerectomía se reservará para los casos que no respondan al tratamiento conservador.
- 32. RUPTURA UTERINA
- 33. Es una solución de continuidad de la pared del cuerpo uterino, con frecuencia en el segmento inferior, que puede ocurrir en el embarazo o durante el parto. Hemorragia externa o interna. Clasificación Según inicio: Espontaneo Provocado: _ Accidental _ Iatrogénico SegúnTopografía: Segmento inferior: _ Completa (compromiso del peritoneo visceral) _ Incompleto (indemnidad del peritoneo visceral) Corporal: _ Completa _ Incompleta
- 34. ETIOLOGÍA • Histerotomia previa: Cesárea previa 90%, miomectomias, resecciones cornuales • Trauma:Accidente, forceps, versiones, extension de laceracion cervical. • Sobredistension uterina:Polihidramnios, macrosomia,embrazo multiple. • Anomalias uterinas • Placenta percreta • Adenomiosis • Administracion inadecuada de oxitocicos y prostaglandinas • Presion fundica manual excesiva
- 35. CLÍNICA I Amenaza de rotura uterina o Síndrome de Bandl-Frommel-Pinard • Dolor suprapubica. • Signo de Bandl:Anillo patologico de contraccion. • Sangrado genital oscuro (s. de Pinard) • Hematuria repentina. • Signo de Frommel: Palpacion de L. redondos tensos. • Sufrimiento fetal •Aumento de las CU •Edema y cianosis de cuello uterino II Rotura uterina : • Ceden en las contracciones • Desaparece el dolor • Ascenso de la presentacion •Hemorragia abundante por vía vaginal. • Fácil palpación del feto por vía abdominal y amplia movilidad del mismo • Ausencia de LCF • Signos y sintomas de Shock hipovolemico
- 36. Lo mas importante es diagnosticar precozmente la inminencia de rotura uterina, el método terapéutico es la cesárea inmediata. Manejo del la ruptura uterina ❖ Dehiscencia de cicatriz asintomatica ❖ Histerectomia ❖ Reparo del defecto ❖ Orientacion del proximo embarazo Tratamiento
- 37. VASA PREVIA
- 38. Situación en la cual los vasos umbilicales transcurren por las membranas sin la protección del cordón umbilical y atravesando por delante del OCI que antecede a la presentacion. Con una elevada mortalidad perinatal, mayor de 75%. 1 de 3000 a 7/10000 partos Mas letal Fertilizacion in vitro Dx de placenta previa Gestacion multiple Placenta subcenturiada Placenta bilobulada Placenta de implantacion baja Incidencia Factores de riesgo
- 39. Clinica: REM ocurre hemorragia fetal, mortal en el 75% de los casos. Compresion de los vasos por la presentación fetal. Cardiotocografia: sinusoidal por anemia aguda EcoTV: Cambia el pronostico Diagnostico Tratamiento Cesárea electiva a partir de la semanas 35 previa maduración pulmonar fetal.
- 40. GRACIAS!!!