sangrado 2a. m emb
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Este documento describe la placenta previa y el desprendimiento parcial o total de la placenta (DPPNI), que son causas comunes de hemorragia en la segunda mitad del embarazo. Define la placenta previa como una implantación anómala de la placenta en el segmento inferior del útero, y clasifica los diferentes grados. Explica los síntomas, diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la placenta previa y el DPPNI, incluidas las complicaciones como la coagulopatía diseminada intravascular.
sangrado 2a. m emb
- 1. DPPNI . PLACENTA PREVIA HEMORRAGIA 2° MITAD DEL EMBARAZO
- 2. PLACENTA PREVIA HEMORRAGIA 2° MITAD DEL EMBARAZO DPPNI . • Ruptura uterina • Ruptura del seno marginal • Ruptura de vasa previa
- 3. PLACENTA PREVIA DEFINICIÓN: • IMPLANTACIÓN PARCIAL O TOTAL DE LA PLACENTA EN EL SEGMENTO INFERIOR UTERINO.
- 5. • FRECUENCIA: PRINCIPAL CAUSA DE HEMORRAGIA. • INCIDENCIA: 24 % 1.57%
- 6. ETIOLOGÍA • INCIERTO FACTORES DE ALTO RIESGO: • EDAD MATERNA > 35 AÑOS • MULTIPARIDAD: 85%-90% • CESAREAS PREVIAS • TABAQUISMO
- 7. ETIOLOGÍA • LA IMPLANTACIÓN ES ANÓMALA, SE REALIZA EN EL SEGMENTO INFERIOR. • POR ALTERACION DEL ENDOMETRIO: CICATRICES UTERINAS (CESÁREA ANTERIOR) ENDOMETRITIS, MIOMAS, LESIONES POR MANIPULACIÓN.
- 8. PATOGENIA • HEMORRAGIA • POR LA DISTENSIÓN DEL SEGMENTO ANTERIOR • HEMORRAGIAS POR RUPTURA DE VASOS PARIETALES Y PLACENTA DESPRENDIDA
- 9. CLASIFICACIÓN • OCLUSIVA TOTAL. • OCLUSIVA PARCIAL • MARGINAL • LATERAL
- 10. CLASIFICACIÓN DE PLACENTA PREVIA LATERAL O BAJA (GDO 1) Borde en segmento inferior a menos de 7 cms. De OCI (PARTO) MARGINAL (GDO ll) El borde alcanza los márgenes del OI MARGINAL POSTERIOR ( CESÁREA )
- 11. CENTRAL PARCIAL ( GDO III ) Cubre OCI cuando el cuello se encuentra cerrado, pero parcialmente c/dilatación ≥ de 3 cms. CENTRAL TOTAL ( GDO IV ) CUBRE ORIFICIO C/DILATACIÓN COMPLETA (CESÁREA )
- 12. MARGINAL (GDO ll) POSTERIOR TOTAL ( GDO IV ) PARCIAL ( GDO III )
- 13. Síntoma principal: HEMORRAGIA • APARECE EN LOS ÚLTIMOS MESES DE EMBARAZO. • SE PRESENTA DE FORMA ESPONTÁNEA • SIN CONTRACCIONES UTERINAS • NO ES ACOMPAÑADA DE DOLOR • SANGRADO ROJO BRILLANTE, SUELE REPETIRSE A INTERVALOS VARIABLES.
- 14. EL TACTO VAGINAL • PUEDE CONTRIBUIR, ESTANDO EL CUELLO DILATADO, AL DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA. • DEBERÁ REALIZARSE EN MEDIO QUIRÚRGICO • SE TOCA UN “ACOLCHONAMIENTO” ENTRE SEGMENTO Y PRESENTACIÓN • ECOGRAFÍA. DX DE CERTEZA
- 17. DX DIFERENCIALES • DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMOINSERTA • RUPTURA DE SENO MARGINAL • RUPTIRA DE VASA PREVIA
- 19. PRONÓSTICO • MORTALIDAD MATERNA 1.5% • MORTALIDAD FETAL 25% A 40%
- 20. TRATAMIENTO • DEPENDE DE : CANTIDAD DE LA HEMORRAGIA. EDAD GESTACIONAL
- 21. TRATAMIENTO MÉDICO • REPOSO EN CAMA • ÚTERO INHIBICIÓN • MADURACIÓN PULMONAR ANTES DE LAS 34 SEMANAS
- 22. ÚTERO INHIBICIÓN • ISOXUPRINA • ORAL: 20 MG 4-3 VECES DÍA • INFUSIÓN: ADICIONANDO EL CONTENIDO 500 ML DE SOLUCIÓN GLUCOSADA 5% O FISIOLÓGICA • CONTROLAR TENSIÓN ARTERIAL Y FRECUENCIA CARDIACA
- 23. DPPNI • DEFINICIÓN: SE DENOMINA AL DESPRENDIMIENTO PARCIAL O TOTAL DE LA PLACENTA TANTO EN EL EMBARAZO COMO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
- 24. DPPNI . PLACENTA PREVIA HEMORRAGIA 2° MITAD DEL EMBARAZO • Ruptura uterina • Ruptura del seno marginal • Ruptura de vasa previa
- 26. DPPNI Hemorragia externa: Hemorragia oculta: • Riesgo materno • Coagulopatia por consumo. • MARGINAL (hemorragia marginal del seno) • PARCIAL • TOTAL
- 27. EPIDEMIOLOGIA • Tercer trimestre ( después de la semana 20) • 1% muerte fetal intraparto • mortalidad peri natal • 15% a 25 % • SECUELAS • 14 % déficit neurológico FACTORES RIESGO Tabaquismo Cordón umbilical corto Anomalías uterinas Edad materna avanzada Trabajo físico Mala nutrición Golpe directo Version externa forzada Puncion aguja de amniocentesis Descompresion subita de utero (distension en exceso por RPM)
- 28. • FRECUENCIA: • 1 de cada 200 partos • ETIOLOGIA Trombofilias: Genes que afectan al factor V Leiden, protrombina, metilenetetrahidrofolato reductasa, proteinas Cy S, antitrombina III. Aumento de edad Multiparidad Preclamsia HTA cronica RPM Fumar Trombofilias Cocaina DPPNI previo 25% Leiomioma uterino
- 29. GRADO I: 48% leve GRADO II: 27% moderado GRADO III: 24% grave
- 31. PATOLOGIA Hemorragia en la decidua basal Se separa, deja delgada capa adherida al miometrio ETAPA TEMPRANA desarrolla un hematoma decidual Separación, compresión….. Destrucción de placenta adyacente Arteria helicoidal Hematoma retroplacentario • Se extravasa sangre al miometrio • Superficies peritoneales UTERO COUVELARIE
- 33. HEMORRAGIA OCULTA 1. Derrame detrás de la placenta, pero sus bordes todavía están adheridos 2. La placenta esta completamente separada y las membranas retenidas todavía se mantienen adheridas a la pared uterina 3. La sangre logra acceder a la cavidad amniótica después de atravesar las membranas 4. La cabeza esta en una situación tan próxima al segmento uterino inferior que la sangre no puede pasar a través de él.
- 34. HEMORRAGIA CRÓNICA La formación de hematoma retroplacentario es reabsorbido completamente y no hay eliminación
- 35. CUADRO CLINICO Sangrado vaginal sensibilidad uterina y dolor de espalda Sufrimiento fetal Contracciones de alta frecuencia Hipertonía TDP prematuro idiopatico Muerte fetal 78% 66% 60% 17% 17% 22% 15%
- 36. • Sangrado y dolor • 20% sangre permanece atrapada u oculta Extravasarse hacia el LA = TINCION DE LA en VINO DE OPORTO
- 37. DPPNI LEVE Hemorragia vaginal oscura escasa o moderada Útero irritable Molestia vaga en hipogastrio o espalda Contracciones normales Rara vez se afecta el feto $ maternos normales VIGILANCIA 30% presentan síntomas DX: Expulsión del producto
- 38. DPPNI MODERADO 20-25% USG Masa retroplacentaria Después de la expulsión SINTOMAS: despendida ¼ parte; menos de la mitad Súbito o continuo Dolor + hemorragia vaginal Útero sensible, contraído, no se relaja en contracciones SF fibrinogeno 150-250 MG/DL CHOQUE
- 39. DPPNI GRAVE Mas de la mitad de la placenta Súbito Sin signos premonitorios o muy breves Dolor uterino Desgarrador Incesante intenso Útero de madera e hipersensible Hemorragia externa moderada o grave; oculta MUERTE FETAL CHOQUE
- 40. • La causa mas común de coagulopatia en el embarazo (CID, hemorragia retro placentaria) • IR: • DPP grave – Causa: TX retrasado de hipovolemia, incompleto – Necrosis cortical y tubular aguda – FP: GC, vaso espasmo intrarenal por hemorragia masiva o HTA existente – SX SHEEHAN: necrosis hipofisis (isquemia)
- 42. DX Hemorragia: sangre oscura, de inicio súbito y cuantía variable. Magnitud de metrorragia no guarda relación con severidad del cuadro. Ecografía: hematoma retroplacentario, engrosamiento placentario. Diagnóstico diferencial con placenta previa. Ecografía negativa no descarta diagnóstico.
- 43. COMPLICACIONES • CID • Hipofibrinogenemia • Trombocitopenia UTERO COUVELARIE • Útero firme • Deteriorada su eficiencia para contraerse .: cerrar senos • Extravasación de sangre entre fibras musculares en todo miometrio
- 46. DPPNI y CID Alteración sistémica, trombo hemorrágica, acompañada de activación de procoagulantes , fibrinolisis, consumo de inhibidores de coagulación. • DPPNI masivos y con muerte fetal tienen hasta un 30% de posibilidad de desarrollarla. Fisiopatología: paso de tromboplastina a circulación materna y activación de coagulación.
- 48. TRATAMIENTO TX ABDOMINAL 20% con contracciones = DPPNI Uresis 30 ml/hr Hto 30% Interrumpir embarazo + 37SDG CESAREA: • Continuación de hemorragia • Falta de relajación del útero entre contracciones • SF
- 49. TRATAMIENTO Inducir TDP • Amniorexis • Oxitocina • Vigilancia de FCF • 48% parto vaginal » Leve a moderado » NO SF » Hemorragia no excesiva
- 50. TRATAMIENTO • Restituir perdida de sangre • Vigilancia constante feto • Anticipar y tratar efectos coagulación • CID ( sangre, ringer, fibrinogeno en crió precipitado y concentrado plaquetario) CHOQUE • 3 U sangre • Sol ringer lactato • LAB: Hb, Hto, TP, TPT, PLQ, Fibrinogeno
- 51. TRATAMIENTO • UTERO COUVELARIE – COMPRESION BIMANUAL – Admón. oxitócicos……. Ligadura arterias hipogastricas….. Histerectomia HIPOFISIS √ Pruebas función tiroidea + suprarrenal √ Lactancia √ Menstruación ( gonadotropica)
- 52. TX CID Defectos de coagulación se corrigen dentro de las primeras 24 horas postparto Fibrinógeno <100 mg/dl: crioprecipitado (cada unidad aumenta nivel en 5 mg/dl) Trombocitopenia <50.000: 6-8 U plaquetas Heparina no indicada
- 55. Definición • Solución de continuidad no quirúrgica del útero que ocurre por encima del cuello uterino y en gestaciones avanzadas. • Cuello = desgarros • Cuerpo = perforaciones uterinas
- 56. Frecuencia y clasificación • Sumamente variable 1 por cada 2000 nacimientos 8 por cada 1000. CAUSA = Traumática y espontanea LOCALIZACION = segmento inferior Ó cuerpo GRADO = completas e incompletas MOMENTO = durante el embarazo o parto
- 57. Factores de riesgo GINECOLOGICOS • Multiparidad • Embarazo múltiple • Anomalías y tumores del útero • Legrados uterinos • Cicatrices uterinas.
- 58. Factores de riesgo OBSTETRICOS • Seguimiento inadecuado del trabajo de parto, pelvis estrechas. • Macrosomia fetal subvalorada. • Instrumentaciones no adecuadas. • Uso inadecuado de oxitocina • Maniobra de kristeller.
- 59. Cuadro clínico Dx. diferencial con Síndrome de inminencia de ruptura uterina. Multípara intranquila, excitada o agotada Desproporción no diagnosticada, presentación viciosa Uso de oxitocina para inducción o conducción. Contracciones enérgicas o polisistolia q no corresponden con el progreso de la presentación. Dolor intenso o sensibilidad generalizada sobretodo, en segmento inferior.
- 60. Examen físico • Distensión marcada del segmento inferior, ascenso del anillo de bandl. • Ligamentos redondos en tensión (signo de Frommel) • Útero semeja reloj de arena • Tacto; cuello alto tirando de la vagina y engrosado
- 61. Rotura uterina consumada • Seguido del CC antes descrito: • Dolor agudo y cortante n el abdomen inferior, sensación “algo se roto dentro” • Cesan las contracciones uterinas • Sensación de alivio • Sangrado vaginal rojo rutilante escaso
- 62. Ruptura uterina consumada • Foco fetal negativo • Presentación asciende hacia cavidad peritoneal. • Hipovolemia >> shock
- 63. Manejo • Tocolíticos • Retirar oxitocina • Contraindicadas, maniobras e instrumentaciones • Anestesia general • Manejo del shock • Laparotomía urgente para HTA. Ligadura de art. hipogástricas complementarias • Histerorrafía
- 64. DX DIFERENCIAL SIGNOS Y SINTOMAS PLACENTA PREVIA SEPARACION MARGUINAL DPP MODERADO DPP GRAVE RUPTURA UTERO ANTES DEL PARTO HEMORRAGIA EXTERNA Leve a grave Leve Ninguna a moderado Ninguna a grave Ninguna a leve DOLOR Ninguno a leve Ninguno a leve Ninguno a moderado Ninguno a intenso Ninguno a intenso TONO MIOMETRIAL Nl Nl Aumentado Hipertonico Nl a Aumentado HIPERSENSIBILIDAD UTERINA Ninguna Ninguna Difusa Notable y Difusa Ninguna amoderada EDO FETO EN 1ER EXAMEN Vivo Vivo Vivo Muero o en peligro Muerto u en peligro PRESENTACION Nalgas, oblicuo, transverso Distribucion normal Distribucion normal Distribucion normal Distribucion normal CHOQUE Raro Ninguna frecuentev Usual Frecuente COAGULOPATIA Ninguna Ninguna Ocasional frecuente Rara