2. enuresis 2014

ENURESIS 2014
Dra. Mansilla
La continencia es la habilidad para almacenar orina en la vejiga, hasta que el niño esté neurológica y socialmente
preparado para emitir una orina en forma voluntaria.
Acá tenemos el 1er problema, algunos padres asumen que mientras antes se saque el pañal, más habiloso e inteligente
será.
Conceptos
 Enuresis: escape involuntario de orina durante el sueño, 2 o más veces a la semana en mayores de 5 años. En
varones uno permite más tiempo porque es un poco más inmaduro en control de esfínter nocturno, hasta los 6
años. Pero una niña después de 5 años que siga teniendo escapes en las noches se hace el diagnóstico.
 Incontinencia: escape de orina durante el día en mayores de 4 años.
 Enuresis primaria: si el niño nunca ha tenido un período de 6 meses o más en que haya permanecido sin mojarse.
Está presente desde el nacimiento y se caracteriza por tratarse de un proceso benigno, correspondiendo a un
retraso en la maduración funcional del SNC (reduce la capacidad del niño para inhibir vaciamiento vesical durante la
noche). Este retraso mejora con los años y presenta un patrón miccional diurno normal.
Pero si ha estado 6 meses- 1 año sin pañales y sin haberse hecho pipí y derrepente se empezó a hacer de nuevo 
ENURESIS SECUNDARIA Podría ser por una ITU.
 Enuresis monosintomática: NO existen síntomas urinarios bajos y el único signo es el escape de orina involuntario
durante el sueño.
 El control del esfínter diurno ocurre alrededor de los 2- 3 años, precediendo al nocturno que se logra entre los 3- 5
años.
 En RN y lactante el control depende del llenado vesical y es comandado por el reflejo a nivel sacro.
 Entre 1 y 2 años comienza el control inhibitorio y aumenta la capacidad de la vejiga: por lo tanto ya no hace a cada
rato. Y lo típico que ocurre al año es que el niño se queda quieto, como sintiendo que algo viene, o sea, comienza la
sensación porque la inervación está mejor.
 Entre los 2 y 3 años aparece el control voluntario del esfínter externo.
 Entre los 4 y 5 años inicia la micción e interrumpe a voluntad el flujo de orina.
VEJIGA: depende de la vía central; tiene los eferentes y aferentes que van hacia la vejiga propiamente tal y tiene los
parasimpáticos que van al tracto de salida. Por lo que tenemos que tener una médula indemne para que funcione. Si es
que se llena y llega un momento en que “avisa” hacia arriba para que el parasimpático se relaje y haya vaciamiento,
pero le cierro la compuerta y aguanto y aguanto, llegará un momento en que el parasimpático se acostumbrará a no
relajarse y habrá contracción simultánea  Disfunción  Escape.
ENURESIS
La enuresis es una enfermedad, trastorno madurativo que cada año tiene mejoría.
Epidemiología:
 En 15- 20% de los niños de 5 años.
 2 veces más frecuente en el varón.
 80% corresponde a enuresis primaria.
 Pacientes que presentan una maduración atrasada tienen con mayor frecuencia el síntoma.

 15% se asocia a incontinencia.
 Curación espontánea de 15% cada año hasta los 15 años.
 Si hay un padre enurético existe un 44% de posibilidad de un hijo enurético y si lo fueron ambos, un 77%.
Etiopatogenia
 Multifactorial.
 Genéticos: autosómica recesiva ligada al cromosoma 13. Marcadores genéticos en el 8, 12 y 22.
 Disfunción vesical.
 Sobreproducción de orina nocturna:
a) Alteración ritmo circadiano de la hormona antidiurética: en algunos niños no funciona, no existe,
producción mínima o no hay producción.
b) Aumento nocturno de las hormonas natriuréticas.
c) Alteración en la reabsorción tubular de sodio y potasio.
 Retraso de la maduración neurológica.
 Alteraciones en el patrón del sueño.
Diagnóstico
 Historia clínica completa:
o Edad del paciente; edad de aparición del síntoma con severidad.
o Edad de retiro pañales diurnos.
o Frecuencia miccional diurna y nocturna.
o Características del chorro miccional  Si presenta incontinencia, urgencia, disuria, polaquiuria, etc. 
Datos patológicos que no corresponden a enuresis primaria.
o Averiguar presencia de trastornos psicológicos en familia y niño.
 Examen físico y neurológico minucioso: deberían ser normales.
 Cartilla miccional de 24 horas: tienen que medir cuánto hace, a qué hora. Es muy complejo, pero muestra si hay
escape, cuánto y a qué hora.
 Examen de orina y urocultivo: Hay pacientes que los mandan por enuresis, pero en realidad era el inicio de
diabetes. Y con el examen de orina podremos encontrar glucosuria que nos acercará al diagnóstico. En enuresis
primaria está normal.
 Estudio de imágenes y urodinámicos ante la sospecha de enfermedades neurológicas y/o urológicas.
Otras patologías
 ITU
 Malformaciones nefrourológicas.
 Insuficiencia renal
 Hipercalciurias
 Diabetes insípida central y nefrogénica
 DM
 Afecciones SNC
 Problemas neurológicos lumbosacros
 Epilepsia.

Tratamiento
 Medidas generales
o Tranquilizar el ambiente y explicar que no corresponde a una patología propiamente tal; sino a un retraso
madurativo con resolución espontánea en un 15% anual.
o Mejorar autoestima del niño.
o Control de ingesta de líquidos 2- 3 hrs antes de acostarse.
o Vaciamiento vesical antes de acostarse.
 Medidas específicas
No farmacológico
 Modificadores de conducta (calendario): estímulos positivos.
 Psicoterapia de apoyo según necesidad.
 Alarmas:
o Existen las eléctricas y las sonoras.
o Se gatillan al humedecerse un dispositivo.
o Conlleva un condicionamiento reflejo aversivo.
o Efecto 3- 4 semanas.
o Éxito en un 60- 70% y tasa muy baja de recaída.
o Se recomienda en niños mayores de 7 años.
o Complicaciones: alarma despierta a toda la familia.
Farmacológico
Terapia reservada a niños >7 años en los que se haya intentado sin éxito las terapias previamente mencionadas.
o Hormona antidiurética (Desmopresina o DDAVP)
 3- 5 veces más potente que ADH original.
 Indicada en pacientes con mayor producción proporcional de orina en la noche.
 Con fuertes antecedentes familiares de enuresis.
 Dosis: 20- 40 ug/vía nasal o 200 ug VO, dosis máxima 600 ug.
 75- 85% pacientes responde. Al suspender puede recaer.
 Efectos secundarios: pocos, enrojecimiento facial y congestión nasal.
 Pero es carísimo.
o Antidepresivos Tricíclicos (Imipramina- Desiprima).
 Efecto anticolinérgico y antiespasmódico: no se me mueve la vejiga y la mantiene apretada durante
la noche.
 Efecto sobre el impulso simpático de la vejiga, aumentando el tono del esfínter uretral interno.
 Disminuye la profundidad del sueño: apenas se moja un poco, se despierta.
 Aparentemente aumenta la liberación de ADH.

 Efectos secundarios: sequedad mucosas, náuseas, mareos, temblores, sudoración, trastornos
alimenticios (inapetencia), arritmias, bloqueos de conducción, crisis convulsivas y muerte; entonces
obligatoriamente debo hacer un ECG antes de iniciarla.
Imipramina
 Recomendado en > 6 años.
 Dosis: 1- 2 mg/kg/día en una dosis diaria, en dosis crecientes con un máximo de 75 mg.
 Efecto: después de 12- 14 días, evaluar con calendario.
 Duración: mínimo entre 3- 6 meses, iniciando retiro gradual. Ya que tiene alta tasa de recaída.
¿Cuándo derivar a un paciente con enuresis?
 Fracaso tto realizado a nivel primario (1- 2 meses de medidas generales).
 Persistencia de la angustia familiar.
 Enuresis asociada a síntomas de disfunción vesical.
 Enuresis asociada a otras patologías, no necesariamente nefrológicas.

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