variantes clinico-phmetricas en al enfermedad por reflujo gastroesofagico

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ACTA GASTROENTEROL LATINOAM - JUNIO 2006; VOL 36: Nº 2
Resumen
En los estudios ambulatorios de pH esofágico, al con-
siderar solo las caídas de pH por debajo de 4, no se de-
tectan los episodios de reflujo débilmente ácidos que
coinciden, a veces, con la ocurrencia de síntomas. Ob-
jetivo: Establecer la incidencia de las variantes clíni-
co- phmétricas que permiten confirmar o descartar la
presencia de reflujo gastroesofágico ácido y su correla-
ción sintomática. Pacientes y método: Durante 12
meses, 100 pacientes (58 hombres y 42 mujeres) fue-
ron incluidos en forma consecutiva para estudio pro-
longado del pH esofágico. Las variables consideradas
fueron: número de episodios sintomáticos durante el
estudio, número de episodios con correlación sintomá-
tica positiva para caídas de pH mayor de 4, número
de episodios con correlación sintomática positiva para
episodios con caída de pH menor de 4 y puntaje de
Demeester. Los pacientes se clasificaron operativamen-
te en seis grupos: Sin evidencias de reflujo ácido (SR-
GE), reflujo ácido patológico hipoalgésico (RPHO),
reflujo ácido patológico normoalgésico (RPNO), reflu-
jo acido patológico hiperalgésico (RPHP), reflujo aci-
do fisiológico hiperalgésico (RFHP) y reflujo acido fi-
siológico alodínico (RFAL). Resultados: 18% presen-
taron SRGE, 7% RPHO, 36% RPNO, 14% RPHP,
18% RFHP y 7% RFAL. Los pacientes con reflujo
ácido patológico presentaron mayor número de episo-
dios con correlación sintomática positiva que los pa-
cientes con ausencia de reflujo patológico(P=0,0008).
En base a la intensidad del reflujo ácido y a la presen-
cia o ausencia de correlación sintomática, se diferen-
ciaron seis grupos de pacientes con enfermedad por re-
flujo que posiblemente deban ser tratados y seguidos de
modo diferente.
Summary
Clinical-phmetric variants in gastroesophageal
reflux disease
Background: Ambulatory pH monitoring, that defines
acid reflux episodes as a fall in pH below 4, fail to
diagnose weakly acidic reflux, which sometimes is rela-
ted to the occurrence of symptoms. Aim: To establish
the incidence of clinical-phmetric variables that allow
to confirm or discard the presence of gastroesophageal
reflux and its symptomatic correlation. Patents and
methods: During a period of 12 months, 100 patients
(58 males and 42 females) were consecutively included
for 24 hour esophageal ambulatory phmetry. The va-
riables considered were: number of symptomatic episo-
des during the study, number of episodes with positive
symptomatic correlation for pH drop greater than 4,
number of episodes with positive symptomatic correla-
tion for pH drop lower than 4 and Demeester score.
For operative reasons we divided the patients in six
groups: without evidence of acidic reflux (WAR), hy-
poalgesic pathologic acid reflux (HPAR), normoalgesic
pathologic acid reflux (NPAR), hyperalgesic pathologic
acid reflux (HyPAR), allodinic pathologic reflux
(APR), hyperalgesic physiologic acid reflux (HyPhAR)
and allodynic physiologic acid reflux (APhAR). Re-
sults: 18% presented WAR, 7% HPAR, 36% NPAR,
14% HyPAR, 18% HyPhAR and 7% APhAR. The
patients with pathologic acid reflux presented more
episodes with positive symptomatic correlation than
patients without pathologic reflux (P=0,0008). Based
on acid reflux intensity and presence or absence of
symptomatic correlation, six groups of patients with
gastroesophageal reflux disease were differentiated, and
probably they should be evaluated and treated in a dif-
ferent way.
Index (palabras claves): gastroesophageal reflux,
ambulatory ph monitoring, symptomatic correlation.
Se considera actualmente a la enfermedad por re-
Variantes clínico-phmétricas en la
enfermedad por reflujo gastroesofágico
Luis O Soifer, Guillermo Dima, Daniel Peralta,Horacio Besasso
Acta Gastroenterol Latinoam 2006;36:81-85
Institución: Servicio de Gastroenterología, Sección Motili-
dad y Estudios Funcionales del CEMIC y UNIMOT.
Buenos Aires, Argentina
Correspondencia: luisosoifer@fibertel.com.ar
x CASO CLÍNICO

82#
flujo gastroesofágico (ERGE) no sólo como la pre-
sencia de daño esofágico, sino también como la exis-
tencia de síntomas frecuentes que alteran la calidad
de vida de los pacientes.1,2
El reflujo ácido con pH
menor de 4 y el tiempo de exposición de la mucosa
al ácido son dos determinantes esenciales en la seve-
ridad de la esofagitis por reflujo.3
Incluso el pH me-
nor de 2 o la presencia de pepsina, hace que el daño
de la mucosa esofágica sea mayor.4
No obstante,
existen evidencias de que los episodios con caída de
pH, sin descender por debajo de 4, pueden también
generar síntomas típicos o atípicos de reflujo.5
Si
bien la pHmetría fue considerada el patrón referen-
cial para evaluar la ERGE, hoy se sabe que si se to-
ma solamente como referencia significativa la caída
de pH por debajo de 4, no se detectan los episodios
de reflujo débilmente ácidos que muchas veces coin-
ciden con la ocurrencia de síntomas.3
De esta manera algunos pacientes con enfermedad
por RGE, especialmente los que no presentan esofa-
gitis (NERD), son considerados como normales,
particularmente al emplear puntajes (por ejemplo,
el Puntaje de Demeester) que solo toman en cuenta
como significativas las variables en las que el pH
esofágico es inferior a 4.
El objetivo de este estudio es establecer la ocurren-
cia incidental de las variantes clínico-phmétricas en
pacientes estudiados para confirmar o descartar la
presencia de reflujo gastroesofágico ácido y su corre-
lación sintomática.
Pacientes y métodos
En forma prospectiva y durante un lapso de 12
meses, fueron incluidos en forma consecutiva para
estudio de pH ambulatorio esofágico de 24hs, 100
pacientes que fueron derivados por diversos moti-
vos. (tabla 1) Cuarenta y dos sujetos fueron de sexo
femenino y 58 de sexo masculino, con una edad
promedio de 49 años (rango 18 a 90 años). Todos
los sujetos se encontraban libres de medicación in-
hibitoria de la secreción ácida por un lapso no infe-
rior a 7 días. Se utilizó un equipo GastrograpH Mk
IV (MIC- Solothurn, Suiza), con un electrodo de
vidrio con referencia interna (Ingold) posicionado
5cm por encima del borde proximal del esfínter eso-
fágico inferior.
Las variables estudiadas mediante la pH metría
fueron: número de episodios sintomáticos durante
el estudio, número de episodios con correlación sin-
tomática positiva para caídas de pH por debajo de
4, número de episodios con correlación sintomática
positiva para episodios con descenso del pH en una
unidad o más pero sin llegar a caer por debajo de 4,
y puntaje de Demeester. Las variables fueron estu-
diadas y evaluadas luego de la observación individual
del trazado efectuada por alguno de los autores.
Las variables operativas utilizadas se definieron como:
1. Paciente sintomático: aquel que durante el es-
tudio refirió presentar síntomas tales como pirosis,
regurgitación, dolor, tos o broncoespasmo, y éstos
fueron registrados por él mismo durante el estudio.
2. Paciente asintomático: el que no tuvo episodios
registrados durante el estudio.
3. Reflujo patológico: paciente que tuvo un pun-
taje de Demeester igual o mayor a 14,7 en el total
del estudio.
4. Reflujo fisiológico: paciente que tuvo un pun-
taje de Demeester inferior a 14,7 en el total del es-
tudio
5. Correlación positiva: todo episodio sintomáti-
co en el cual existió una caída en el valor de pH ma-
yor de una unidad en relación al trazado basal coin-
cidiendo temporalmente con el registro computari-
zado efectuado por el paciente hasta 2 minutos an-
tes y después de registrado el evento.
6. Correlación negativa: episodios sintomáticos en
los cuales no se evidenciaron caídas del valor de pH
en igual o más de una unidad, cuando el paciente
dejó registrada la presencia del síntoma.
7. Correlación positiva para episodios ácidos fuer-
tes: episodios sintomáticos en los cuales el pH cayó
por debajo de 4 coincidiendo con el registro del sín-
toma o hasta 2 minutos antes y después de dicho re-
gistro.
8. Correlación positiva para episodios ácidos débi-
les: episodios sintomáticos en los cuales el pH des-
cendió una unidad o más sin llegar a caer por deba-
jo de 4, pero que coincidieron con el registro efec-
tuado por el paciente y hasta 2 minutos antes y des-
Acta Gastroenterológica Latinoamericana – Vol 36 / N° 2 / Junio 2006
Motivos del estudio
• RGE típico (pirosis y regurgitaciones)
• RGE atípico (manifestaciones extra
esofagicas)
• Control post- funduplicatura
Número de pacientes
78
15
7
Tabla 1. Características clínicas de los pacientes estu-
diados mediante estudio ambulatorio prolongado de
pH esofágico.

El 7% presentaron reflujo ácido patológico hi-
poalgésico. Son los sujetos que tienen un reflujo pa-
tológico pero no tuvieron síntomas durante el estu-
dio.
El 36% presentaron reflujo ácido patológico nor-
moalgésico. Es el grupo mayoritario, se trata de los
sujetos que presentaron reflujo gastroesofágico pato-
lógico y con correlaciones positivas exclusivamente
para episodios ácidos fuertes.
El 14% presentaron reflujo ácido patológico hipe-
ralgésico. Estos pacientes con reflujo ácido patológi-
co presentaron correlaciones positivas tanto para
episodios ácidos fuertes como para episodios ácidos
débiles.
El 18% presentaron reflujo ácido fisiológico hipe-
ralgésico. En estos casos el reflujo gastroesofágico no
alcanzó el nivel de patológico pero presentaron corre-
laciones sintomáticas para episodios ácidos fuertes.
El 7% presentaron reflujo ácido fisiológico alodí-
nico. Estos sujetos tienen reflujo fisiológico y corre-
laciones sintomáticas positivas solo para episodios
ácidos débiles.
Ningún paciente estudiado presentó reflujo pato-
lógico alodínico. Es decir, que en todos los casos con
reflujo patológico no existieron correlaciones sinto-
máticas exclusivamente para episodios de reflujo
ácidos débiles.(figura 1)
Correlaciones sintomáticas de acuerdo al tipo de
reflujo gastroesofágico
Los pacientes con reflujo ácido patológico presen-
taron un número significativamente mayor de epi-
sodios con correlación sintomática positiva
(P=0,0008, chi cuadrado con corrección de Yates)
que los pacientes con ausencia de reflujo patológico.
(figura 2)
83"
pués de dicho registro.
9. Paciente sin evidencias pHmétricas de ERGE:
paciente que tuvo un reflujo fisiológico con ausen-
cia de síntomas durante el estudio o una correlación
sintomática negativa.
10. Reflujo patológico y normoalgésico: sujeto
que presenta reflujo gastroesofágico patológico con
correlación positiva para episodios ácidos fuertes.
11. Reflujo patológico hipoalgésico: sujeto que
presenta reflujo gastroesofágico patológico en au-
sencia de síntomas correlacionables durante el estu-
dio pHmétrico.
12. Reflujo patológico hiperalgésico: reflujo pato-
lógico que presenta correlaciones positivas tanto pa-
ra episodios ácidos fuertes como para episodios áci-
dos débiles.
13. Reflujo patológico alodínico: reflujo gastroe-
sofágico patológico que presenta correlación positi-
va solamente para episodios ácidos débiles.
14. Reflujo fisiológico hiperalgésico: reflujo gas-
troesofágico fisiológico que presenta correlación sin-
tomática positiva con episodios ácidos fuertes.
15. Reflujo fisiológico alodínico: reflujo fisiológi-
co con correlaciones positivas solo para episodios
ácidos débiles.
Resultados
El número de sujetos sintomáticos durante el es-
tudio fue de 76, mientras que 24 no registraron sín-
tomas durante el estudio ambulatorio de pH. El to-
tal de pacientes que presentó reflujo patológico fue
de 57. El 43% de los sujetos estudiados no presentó
reflujo patológico durante el estudio.
De los 76 pacientes sintomáticos, 59 (77,6%) pre-
sentaron correlaciones positivas, mientras que 17
(22,4%) presentaron correlaciones sintomáticas ne-
gativas. El total de pacientes sintomáticos que pre-
sentaron solamente correlaciones positivas para epi-
sodios ácidos fuertes, fue de 30 (39,5%). El total de
pacientes sintomáticos que presentaron solamente
correlaciones para episodios ácidos débiles fue de 8
(10,5%). El total de pacientes sintomáticos que pre-
sentaron correlaciones tanto para episodios ácidos
fuertes como débiles fue de 21 (27,6%).
Variantes clínico-phmétricas:
El18% de los pacientes no tuvieron evidencias
pHmétricas de enfermedad por reflujo gastroesofági-
co. Estos son los sujetos en los que no se detectó re-
flujo patológico y tampoco presentaron correlacio-
nes positivas para episodios ácidos fuertes o débiles.
Variantes clínico-phmétricas en la enfermedad por reflujo gastro esofágico Luis O Soifer y col
Figura 1. Incidencia de las variantes clínico-phmétricas
de los pacientes estudiados.
Severidad del RGE
Reflujo
patológico
Demeester 14,7
Reflujo
fisiológico
7% 36% 14%
18% 7%
18%
Fueron estudios
normales
Hipoalgesia Normoalgesia Hiperalgesia Alodinia
Sensorialidad

Discusión
Si bien los pacientes con RGE ácido patológico
presentaron un mayor número de síntomas con co-
rrelación sintomática positiva, existe un grupo de
pacientes con RGE patológico que no presentan
síntomas durante el estudio. Estos son los que deno-
minamos sujetos hipoalgésicos.6-8
Estos pacientes
muchas veces no perciben el daño severo que tienen
en su esófago, por lo que en estos sujetos no sería
prudente basarnos en la clínica para decidir la con-
ducta terapéutica. Muchas veces consultan solo
cuando presentan disfagia por estenosis o anillos.
El grupo más numeroso de pacientes fueron los
normoalgésicos, es decir los que tienen reflujo pato-
lógico y sus síntomas solo se correlacionan con epi-
sodios ácido fuertes. Responden a los inhibidores de
la bomba de protones y la respuesta al tratamiento
se correlaciona con el grado de inhibición ácida, por
lo que estos sujetos pueden ser tratados con un es-
quema tipo escalonado (step-down),9,10
basado en la
respuesta farmacológica sintomática a los inhibido-
res de la bomba de protones.
Otro grupo de pacientes con reflujo patológico
presentan correlaciones positivas también para epi-
sodios ácido débiles y los denominamos hiperalgési-
cos con reflujo patológico. Esta hipersensibilidad
esofágica se encontraría asociada a una sensibiliza-
ción en las vías del dolor central. Es posible que es-
tos sujetos sean refractarios al tratamiento, requie-
ran dosis más elevadas de inhibición ácida o el agre-
gado de fármacos que reduzcan la sensorialidad vis-
ceral.12,13
De considerar a la enfermedad por reflujo sola-
84#
mente por el puntaje de Demeester13
que toma en
cuenta como patológicas solo las caídas de pH por
debajo de 4, un 25% de nuestros pacientes estudia-
dos que presentaron correlaciones sintomáticas po-
sitivas serían considerados como normales. Sin em-
bargo, estos sujetos representan una población en la
que un estímulo ácido fuerte pero ocasional y tran-
sitorio (hiperalgésicos) o bien un estímulo débil fi-
siológico (alodínicos), son capaces de generar sínto-
mas que pueden alterar la calidad de sus vidas. En
estos pacientes la inhibición del ácido puede ser in-
suficiente y tal vez pueden tener otros síntomas fun-
cionales digestivos o extradigestivos relacionados
con su incrementada percepción somatovisceral.12
En esos sujetos tal vez puede ser de mayor utilidad11
el empleo de fármacos que actúen sobre los meca-
nismos de transmisión o interpretación de las vías
del dolor. Estos pacientes tal vez puedan no ser can-
didatos adecuados para una terapéutica quirúrgica
antirreflujo dado que los síntomas digestivos funcio-
nales se agravan luego de una funduplicatura.14
El agregado actual de la impedanciometría, que
mide el flujo de corriente eléctrica entre dos electro-
dos cuando un bolo líquido o gaseoso se mueve en-
tre ellos, tal vez defina mejor a un subgrupo de pa-
cientes con reflujo no ácido, si es que este tipo de re-
flujo es realmente capaz de inducir síntomas y/o da-
ño.15-17
En este trabajo basado en la intensidad del reflujo
ácido y en la presencia o ausencia de correlación sin-
tomática, se pudo definir a cinco grupos de pacien-
tes que posiblemente deban ser enfocados de un
modo diferente en relación al tratamiento y segui-
miento. La propuesta clasificación clínico-phmétri-
ca de la enfermedad por reflujo gastroesofágico tal
vez, y basado en nuevos estudios, permita definir
mejor la conducta a seguir en cada caso.
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Acta Gastroenterológica Latinoamericana – Vol 36 / N° 2 / Junio 2006
12
10
8
6
4
2
0
1 2 3 4 5 6
Num.pacientes
Num. de sintomas RGE. fisiol
RGE. patol
Figura 2. Correlaciones sintomáticas.

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Variantes clínico-phmétricas en la enfermedad por reflujo gastro esofágico Luis O Soifer y col

variantes clinico-phmetricas en al enfermedad por reflujo gastroesofagico

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