Tto erge
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La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) afecta con más frecuencia a los adultos mayores y tiende a ser más severa, debido a factores como el aumento en la presencia de hernia hiatal, el uso frecuente de medicamentos que disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior, y una menor presentación de síntomas. El tratamiento de la ERGE en adultos mayores es similar al de otros adultos, utilizando inhibidores de bomba de protones como tratamiento principal, pero requiriendo mayores n
Tto erge
- 1. 1 REFLUJO GASTRO-ESOFÁGICO EN EL ADULTO MAYOR William Otero R MD Profesor Asociado de Medicina Coordinador de Gastroenterología Universidad Nacional de Colombia Jorge López Profesor Titular de Medicina Coordinador de Geriatria Universidad Nacional de Colombia La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), es una enfermedad crónica que se produce cuando el reflujo del contenido gástrico causa síntomas molestos con alteración de la calidad de vida o daños en la mucosa con o sin complicaciones (1). A nivel mundial su prevalencia es variable. En Europa occidental y Estados Unidos afecta del 10-20% (2) de la población mientras que en Asia del 2.5 al 7.1% de la población (3). En los adultos mayores (AM), la ERGE es la entidad que más frecuentemente afecta la mucosa esofágica (4,5) y su prevalencia aumenta con la edad, así como también las formas más severas y complicadas (6), además la edad avanzada es un factor de riesgo independiente para formas más severas de ERGE (4,7), probablemente debido a que ellos presentan menos frecuentemente síntomas y mayor prevalencia de comorbilidades cardiopulmonares que hacen más difícil identificarla y tratarla de manera más temprana (4-7). Los mecanismos fisiopatológicos involucrados en la ERGE afectan fundamentalmente al esfínter esofágico inferior (EEI), que es la principal barrera natural anti-reflujo (6). Entres tales alteraciones se encuentran las relajaciones espontáneas transitorias (RET) del EEI y la presión del EEI. Otros factores involucrados son la presencia de hernia hiatal (HH), alteración de la motilidad esofágica, la producción de saliva y medicamentos que disminuyen la presión del EEI y la ausencia de infección por H.pylori (6). Cuando se presentan las alteraciones que favorecen el reflujo del contenido gástrico hacía el esófago y órganos supraesofágicos, las lesiones de la mucosa se deben al ácido clorhídrico, pepsina y sales biliares cuando coexiste reflujo duodenogástrico (6,8). Muchos de estos factores son más frecuentes en los AM. La HH no solo es más frecuente en ellos, sino que más frecuentemente son de mayor tamaño y este se ha demostrado que es un factor de riesgo para esofagitis más severas (9,10). La prevalencia de HH en mayores de 65 años es de 60% (11). La mayor prevalencia de HH en los ancianos probablemente está relacionada con degeneración del ligamento freno-esofágico (4). Los AM frecuentemente reciben múltiples medicamentos que disminuyen la presión del EEI tales como calcio- antagonistas, anti colinérgicos, benzodiacepinas y antidepresivos (5) y además comúnmente también reciben medicamentos que directamente lesionan la mucosa esofágica como los antiinflamatorios no esteroideos y los bifosfonatos (5,6). La mayor frecuencia de los factores que predisponen a la ERGE junto con una producción normal de ácido en los AM (12), probablemente explican el comportamiento de esta enfermedad en ellos. Los síntomas característicos y más comunes de la ERGE son la pirosis y la regurgitación (agrieras) (4). Otras manifestaciones incluyen eructos, acedía acuosa, dolor torácico, disfagia y odinofagia y síntomas extraesofágicos tales como tos crónica, laringitis, neumonías recurrentes, erosiones dentales, neumonía recurrente y empeoramiento del
- 2. 2 asma entre otras (4,13). Los AM con menos frecuencia experimentan pirosis y agrieras, probablemente por disminución de la quimiosensibilidad al ácido (14), así como por la disminución de la sensibilidad al dolor visceral (15) y por la frecuente coexistencia de enfermedades como demencia y depresión. Estas características del AM, pueden explicar en parte la dificultad para hacer el diagnostico temprano de ERGE y por ello la entidad progrese y se identifique cuando existen síntomas severos (“de alarma”) como disfagia, anemia, vómito, sangrado o pérdida de peso (5,9). Teniendo en cuenta la dificultad para el diagnóstico de la ERGE así como de otras enfermedades gastrointestinales en el AM, recientemente se ha desarrollado un cuestionario (UGISQUE) para la evaluación de síntomas gastrointestinales superiores en el adulto mayor (16). El diagnóstico de le entidad es clínico, sin embargo consideramos que la endoscopia digestiva alta, debe realizarse en todo AM en quien se sospeche ERGE ya que síntomas aparentemente menores, pueden reflejar la existencia de enfermedad complicada. Este procedimiento igualmente debe ser realizado cuando existan síntomas de alarma. El tratamiento de la ERGE en el AM es similar al de cualquier adulto utilizando los inhibidores de bomba de protones, que son la piedra angular del tratamiento, pero teniendo en cuenta que en ellos es recomendable una mayor supresión de ácido, por la alta incidencia de formas severas y de complicaciones de la enfermedad (5) como se ha mencionado. En pacientes con ERGE la meta de Al igual que en los demás pacientes, los objetivos del tratamiento son: aliviar los síntomas, cicatrizar el daño de la mucosa esofágica, mantener la remisión, tratar y evitar las complicaciones (17). Los diferentes IBPs actualmente disponibles (omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol y ela supresión de ácido es elevar el pH por someprazol), también son eficaces y seguros en los AM (18). Como en todo paciente con ERGE, la meta de la supresión de ácido es elevar el pH por encima de 4, el mayor tiempo posible en 24 horas (17). Teniendo en cuenta que la ERGE es una enfermedad crónica, es necesario el tratamiento de mantenimiento para evitar recaídas, las cuales se producen hasta en el 90% de los pacientes al suspender los IBP (5).Las modificaciones en el estilo de vida son insuficientes para tratar la ERGE. Si es posible se recomienda suspender los medicamentos que más frecuentemente producen lesiones esofágicas o predisponen a la ERGE tales como AINES, bifosfonatos, betabloqueadores, calcioantagonistas y teofilina entre otros (5). Teniendo en cuenta que los IBPs actualmente disponibles tienen una importante tasa de fracaso en el manejo de la ERGE, entre las terapias del futuro están los medicamentos “inhibidores del reflujo” cuyo objetivo es inhibir las relajaciones espontáneas transitorias del EEI (19).Entre estos medicamentos está el baclofen, un agonista del receptor B del GABA. Referencias. 1. Vakil N, van zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease:a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-20 2. Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, Johansson S. Epidemiology of gastro- oesophgeal reflux disease: a systematic review. Gut 2005;54:710-7. 3. Wu JC. Gastroesophageal reflux disease: an Asian perspective. J Gastroenterol Hepatol 2008; 23:1785-93.
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