(2012-11-27) Enfermedad por reflujo gastroesofagico (doc)

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Por Sandra Lozano Royo y Joaquín J. Millán Pérez

R1s MFyC Sector II - Zaragoza

I

INDICE

- INTRODUCCIÓN

- DEFINICION: UNA DIFICIL TAREA

- CLASIFICACIÓN: ERGE EROSIVA/ERGE NO EROSIVA

- MANIFESTACIONES CLINICAS

- MAGNITUD DEL PROBLEMA

- FACTORES DE RIESGO Y EVIDENCIA CIENTIFICA

- COMPLICACIONES

- SINTOMAS ATÍPICOS

- EFECTO DEL SUEÑO SOBRE LA FISIOPATOLOGIA DEL RGE
- ¿QUÉ LE “TOCA” AL MAP EN PACIENTES CON ERGE?

1. PREVENCIÓN – “QUÉ HACER SI SOSPECHO UNA ERGE”

2. TRATAMIENTO - “QUÉ HACER SI TENGO A UNA ERGE”

3. SEGUIMIENTO – “CÓMO CONTROLO A MI PACIENTE CON ERGE”

4. DERIVACIÓN – “QUÉ HACER SI LA ERGE ME SUPERA”

5. EMERGENCIAS

INTRODUCCION

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un trastorno crónico del
tracto gastrointestinal superior de distribución mundial.

Su importancia radica en ser la patología digestiva más frecuente en el ser
humano. Cerca de 60% de la población adulta sufre de síntomas típicos de reflujo
(pirosis y/o regurgitación) una ó más veces por semana. Por ello, supone numerosas
consultas al médico y una enorme demanda asistencial se traduce en un elevado coste
económico.

Además, su incidencia sigue aumentando. En los últimos 30 - 40 años, gracias a
numerosas investigaciones se ha logrado una comprensión más sólida de su
fisiopatología, su presentación clínica y su manejo.

II

DEFINICION

Hasta hace poco tiempo, eran muchas las definiciones existentes para la
enfermedad por reflujo gastroesofagico. La falta de criterios diagnósticos bien
definidos hacía difícil el adoptar una definición satisfactoria. Muchas resultaban
incompletas o sesgadas ya que despreciaban sus manifestaciones extraesofagicas. La
definición actual (Montreal, 2006) realiza una mirada amplia e integral de dicha
patología que abarca tanto las manifestaciones esofágicas como las extraesofágicas
de dicha patología.

Por consenso, se define como la condición que se desarrolla cuando el reflujo
del contenido del estómago produce síntomas molestos y / o complicaciones. En base
a esta definición, la ERGE se puede clasificar en dos síndromes: síndromes esofágicos y
extraesofágicos. Como segundo punto importante en la definición se considera que
los síntomas deben ser lo suficientemente importantes en frecuencia o en intensidad
como para afectar la calidad de vida del paciente. Este es un aspecto un tanto
subjetivo, pues lo que para unos es afectación en su calidad de vida, para otros no lo
es. Por ello, es difícil establecer límites. Se ha tomado como punto de corte
aproximado la aparición de sintomatología dos o más veces por semana.

CLASIFICACION

La ERGE se puede manifestar con síntomas, con lesiones de la mucosa esofágica
o con la presencia simultánea de síntomas y de lesiones. En este punto, es importante
dejar claro que la gravedad y duración de los síntomas por reflujo y los hallazgos en
la endoscopia no muestran una relación directa.
La endoscopia digestiva alta nos sirve para clasificar a los pacientes con ERGE
en enfermedad por reflujo con esofagitis (ERGE erosiva) o enfermedad por reflujo con
endoscopia negativa (ERGE no erosiva).
Se estima que alrededor del 30-70% de los pacientes con síntomas típicos de
ERGE no presentan ninguna lesión en el momento en el que se realiza la endoscopia. El
hecho de que muchos pacientes con perfil sintomático de ERGE cursen sin esofagitis
(alteración anatómica consistente), y que entre ellos haya casos en los que no es
posible demostrar un reflujo acido patológico (agente etiológico) con los criterios y con
los medios disponibles actualmente, se crea un área de confusión donde la
diferenciación de la ERGE con un trastorno funcional esofágico (pirosis funcional) es
difícil y compleja. Además, se pone sobre la mesa otro posible colaborador en la
patogenia de la enfermedad, el reflujo no acido (como el biliar), que forma parte de
numerosas líneas de investigación en la actualidad, y de momento sin resultados
concluyentes.

III

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El síndrome de reflujo típico se define por la presencia de molestias
ocasionadas por la pirosis y/o la regurgitación que son los síntomas característicos de
ERGE. El término de pirosis describe la sensación de ardor o quemazón en el área
retroesternal y el de regurgitación, la sensación de retorno del contenido gástrico a la
boca y a la hipofaringe. Otros síntomas que pueden acompañar al síndrome de reflujo
típico son el dolor epigástrico y las alteraciones del sueño.

Además de estos síntomas típicos, debemos tener en cuenta que en otras
ocasiones los pacientes acuden con sintomatología atípica, por lo que habrá que incluir
esta enfermedad en el diagnostico diferencial de otras patologías para que no se nos
escape.
Tradicionalmente los eructos, las náuseas, la hipersalivación, el hipo, la
sensación de globo (nudo) en la garganta, el dolor de garganta y la odinofagia se han
considerado síntomas atípicos de ERGE, siendo su prevalencia muy elevada. Estos
síntomas forman parte de los síndromes extraesofágicos propuestos en la clasificación
de Montreal de los que hablaremos más adelante.

La disfagia (sensación de que existe dificultad para que los alimentos pasen de
la boca al estómago) es un síntoma que no es raro en pacientes con esofagitis. Cuando
la disfagia es persistente y/o progresiva se debe considerar síntoma de alarma de
estenosis y/o cáncer de esófago. El vómito persistente, la hemorragia gastrointestinal,
la anemia ferropenica, la pérdida de peso no intencionada y/o una tumoración
epigástrica palpable son otros síntomas y signos de alarma que se deben evaluar.

MAGNITUD DEL PROBLEMA

La prevalencia en distintas zonas del planeta es muy variable, también debido a
que los estudios llevados a cabo para determinarla utilizaban definiciones y criterios
diagnósticos diferentes. Teniendo en cuenta la pirosis y regurgitación en América del
Norte (19,8-20%) y Europa (9,8-18%) es similar, aunque posiblemente sea inferior en
los países del sur de Europa.
En los países asiáticos la prevalencia es menor (2,5-4,8%).

Cuando se tiene en cuenta sólo la pirosis, las diferencias son mayores
(prevalencias de 13,2-27% en América del Norte y de 7,7-15% en Europa). Sin
embargo, desaparecen cuando sólo se tiene en cuenta la regurgitación (prevalencias
de 6,3-16% en América del Norte y 6,6-15% en Europa).

Como conclusión, decir que en España la prevalencia de ERGE se estima
entre el 10 y el 15%, cifra que se sitúa un poco por debajo de la media de los países de
Europa, de América del Norte y por encima de los de Asia. La trayectoria observada
afirma que la prevalencia del ERGE ha aumentado en las últimas décadas.

IV

FACTORES DE RIESGO

--- FACTORES PERSONALES Y DEMOGRÁFICOS

Algunos estudios sugieren que la edad constituye un factor de riesgo de ERGE
pero la mayoría de estudios de casos y controles no confirman esta asociación.
Resultados de revisiones sistemáticas muestran que la prevalencia de pirosis es similar
en ambos sexos. No obstante, los estudios en los que se ha realizado endoscopia
señalan que ser varón es un factor de riesgo para desarrollar esofagitis por reflujo. La
menor prevalencia de ERGE en las poblaciones asiáticas sugiere que las diferencias
raciales y étnicas podrían estar asociadas a la enfermedad, aunque esto se ha de
interpretar con cautela por la dificultad de comparar estudios con diferentes
definiciones y metodologías.

--- OBESIDAD

Los resultados de dos revisiones de estudios transversales encuentran una
asociación significativa entre obesidad y síntomas de ERGE y además definen un
gradiente según el índice de masa corporal (IMC). Los estudios realizados en España
muestran una elevada prevalencia de síntomas de ERGE y/o esofagitis en pacientes
con obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m).

Se desconoce el mecanismo por el cual la obesidad puede causar reflujo.
Sabemos que entre las personas obesas existe un mayor riesgo de hernia de hiato,
pero no está claro si la hernia de hiato explica este aumento de reflujo.

--- FACTORES DIETÉTICOS

Los estudios disponibles muestran que los cítricos, las bebidas carbonatadas, el
café, la cafeína, el chocolate, la cebolla y otras especias, las comidas ricas en grasas, la
menta y la hierbabuena presentan resultados contradictorios y no concluyentes.

Un estudio de casos y controles encuentra que la ingesta de sal (alimentos
salados, sal extra) presenta una asociación dosis-respuesta con los síntomas de ERGE.
Este mismo estudio también muestra una reducción dependiente de la dosis de los
síntomas de reflujo al aumentar el contenido de fibra en los diferentes tipos de pan
consumidos.

Los estudios disponibles sobre las comidas copiosas, las comidas tomadas a
última hora antes de acostarse, la aparición de reflujo postprandial son limitados y
poco concluyentes.

--- EJERCICIO FÍSICO

El ejercicio físico intenso se considera un factor de riesgo que exacerba los
síntomas de la ERGE. No obstante, un estudio de casos y controles muestra que el
ejercicio físico regular semanal, de 30 o más minutos al día, podría ser una medida
protectora, aunque los resultados no muestran relación dosis-respuesta.

V

--- TABACO

El consumo de tabaco como factor de riesgo en la ERGE presenta resultados
contradictorios entre los diferentes estudios disponibles. Un estudio de casos y
controles muestra que en las personas que han fumado diariamente durante más de
20 años el consumo de tabaco se relaciona a un incremento de los síntomas de ERGE
comparado con las que fuman diariamente desde hace menos de un año.

--- ALCOHOL

Aunque algunos estudios presentan asociación entre el consumo de alcohol y
los síntomas de la ERGE, los estudios prospectivos de mayor tamaño y multicéntricos
realizados en diversos países no confirman esta asociación.

--- MEDICAMENTOS

Existe un grupo heterogéneo de medicamentos que se asocian a ERGE. Los que
disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior (antagonistas del calcio,
anticolinérgicos, aminofilinas y nitratos) y los que disminuyen el tránsito
gastrointestinal (opiáceos y esteroides). El consumo de ácido acetilsalicílico y otros
antiinflamatorios no esteroideos están relacionado con erosiones esofágicas o con el
desarrollo de estenosis, aunque su contribución en la patogenia de la ERGE no está
clara.

--- HERNIA DE HIATO

La hernia de hiato y su relación con la ERGE es un tema discutido. Inicialmente
se pensó que la hernia estaba presente en los pacientes con ERGE, y posteriormente se
consideró un hallazgo casual. En la actualidad se piensa que la hernia de hiato por
deslizamiento modifica tanto la anatomía como la fisiología del mecanismo
antirreflujo, lo que contribuye a lesionar la mucosa del esófago, y en particular en los
pacientes con ERGE grave.

--- POSICIÓN DE DECÚBITO SOBRE LADO DERECHO Y ELEVACIÓN DE LA CABECERA DE
LA CAMA

Diversos estudios muestran que el reflujo aumenta al estar en posición de
decúbito sobre el lado derecho. Los pacientes que duermen con la cabecera de la cama
elevada presentan menos episodios de reflujo que los que duermen en posición plana,
aunque no todos los estudios muestran una asociación clara.

--- INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI

Hoy en día, al revisar multitud de estudios epidemiológicos, en su mayoría
casos y controles, se aprecia gran controversia con respecto a este tema, por lo que no
está claro si su erradicación estaría indicada o no si hablamos exclusivamente de ERGE,
dejando de lado otras patología como el cáncer gástrico en la que se encuentra
directamente implicada.

Veamos dos ejemplos…

VI

“Se aprecia hipotonía del esfínter esofágico inferior y de los trastornos motores
ligeros del cuerpo esofágico relacionados con la bacteria. La infección por Helicobacter
pylori favorece la incompetencia del esfínter esofágico inferior y probablemente juega
un rol significativo en el daño de la mucosa “.

“La información disponible sugiere que la infección por H. Pylori no constituye
un factor de riesgo para el RGE e incluso podría tener un rol protector contra esta
patología “.

---- FACTORES GENÉTICOS

La prevalencia de ERGE es más elevada entre los familiares de las personas
afectadas y entre gemelos idénticos que entre gemelos no idénticos. Los registros de
gemelos sugieren que entre el 31 y el 43% de los casos de ERGE se deben a factores
genéticos.

En resumen, la edad el sexo y las diferencias raciales y étnicas no son factores
de riesgo claramente significativos de ERGE. La obesidad es un factor de riesgo de
ERGE con un gradiente de asociación con el IMC. La mayoría de alimentos y las
comidas abundantes y tomadas antes de acostarse no se asocian de forma importante
con los síntomas de ERGE. El ejercicio físico intenso puede exacerbar la ERGE y el
moderado podría ser un factor protector, aunque la evidencia disponible es escasa. El
consumo de tabaco es un factor de riesgo y existe un gradiente de asociación
relacionado con el tiempo de consumo. No se ha confirmado una asociación clara
entre consumo de alcohol y ERGE. Determinados fármacos pueden empeorar los
síntomas de ERGE. La hernia de hiato por deslizamiento se asocia con los síntomas de
ERGE. Dormir en posición de decúbito sobre el lado derecho es un factor de riesgo de
ERGE, y elevar la cabecera de la cama unos centímetros podría ser un factor de
protección. En pacientes con ERGE no está justificado investigar ni erradicar la
infección por H. Pylori, a no ser por la presencia de otra enfermedad asociada que lo
justifique. Los factores genéticos están presentes en la ERGE.

COMPLICACIONES

Las complicaciones esofágicas de la ERGE son esofagitis, hemorragia, estenosis,
esófago de Barrett y adenocarcinoma. La esofagitis por reflujo representa la
consecuencia más común entre las lesiones del esófago. La estenosis, el esófago de
Barrett y el adenocarcinoma son manifestaciones muy poco frecuentes. La hemorragia
en pacientes con ERGE es rara y puede ocurrir en pacientes que presentan úlcera
esofágica.

El esófago de Barrett se define por la sustitución parcial de las células del
epitelio normal escamoso por células columnares (metaplasia intestinal) en la unión

VII

gastroesofágica proximal. Aunque no todos los autores están de acuerdo, en el
diagnóstico de esófago de Barrett no sólo se requiere la descripción endoscópica, sino
también la confirmación histológica.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de la ERGE se basa en la combinación de una adecuada
anamnesis y exploración física, junto con el empleo racional de las pruebas
complementarias.

La pirosis y la regurgitación son los síntomas característicos de la ERGE, y
basándose en ellos, se puede establecer el diagnóstico clínico de ERGE en su forma de
reflujo típico e iniciar el tratamiento sin necesidad de realizar otras pruebas adicionales
para confirmar el diagnóstico. La sensibilidad y la especificidad de la pirosis para el
diagnóstico del síndrome de reflujo típico se estima que es del 75-83% y el 55-63%,
respectivamente. Estos porcentajes aumentan significativamente si se presenta
asociada a regurgitación.

La respuesta terapéutica a los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se
utiliza para validar el diagnóstico de sospecha de ERGE, aunque no lo establece o
descarta de forma totalmente concluyente .

¿CUANDO DEBEMOS REALIZAR UNA ENDOSCOPIA? Se debe realizar una
endoscopia ante la presencia de signos y/o síntomas de alarma de complicación de una
ERGE (disfagia, vómito persistente, hemorragia gastrointestinal, anemia ferropénica,
pérdida de peso no intencionada y/o tumoración epigástrica). Asimismo, está indicada
cuando la respuesta al tratamiento no es adecuada. No obstante, conviene recordar
que no suele existir una buena correlación entre las manifestaciones clínicas y los
hallazgos endoscópicos.

Los pacientes que no respondan al tratamiento empírico, y en los que la
endoscopia no demuestre lesiones de esofagitis, deberían someterse a otras pruebas
diagnósticas para investigar la presencia de reflujo siendo la más destacada la
pHmetria. Con la pHmetría ambulatoria de 24 horas se pueden registrar el número de
episodios con pH < de 4, la duración de cada uno de ellos y el momento de
presentación (postprandio, decúbito o erguido). De resultar negativa, deberíamos
valorar si es necesario continuar realizando pruebas, en este caso las destinadas a
revelar la existencia de reflujo no acido.

SINTOMAS ATIPICOS

La ERGE se considera potencialmente responsable de una gran variedad de
otros síntomas y entidades clínicas, algunas de origen esofágico (dolor torácico por

VIII

reflujo) y otras extraesofágicas (tos crónica, asma, laringitis, erosiones dentales,
faringitis, sinusitis, fibrosis pulmonar idiopática y otitis media). El dolor torácico, la tos
crónica y el asma son los procesos que presentan datos más concluyentes sobre su
asociación con la ERGE (Vakil N 2006). Los síntomas dispépticos (dolor epigástrico,
saciedad precoz, pesadez posprandial, náuseas, vómitos), son enormemente
frecuentes en pacientes con ERGE, por lo que la asociación de estas dos entidades
(ERGE-dispepsia) debe tenerse en cuenta en la práctica clínica (Ponce J., 2010).

--- TOS CRONICA, DISFONIA
Es común que el paciente que consulta en los servicios de otorrinolaringología
refiera alteraciones en la voz o tos crónica, entre otras manifestaciones atípicas. Casi
el 78% de los enfermos con dolor faríngeo crónico (que persiste por más de 6
semanas) tienen ERGE. El monitoreo ambulatorio del pH del esófago durante 24
horas es la prueba estándar para efectuar el diagnóstico de reflujo. El mecanismo del
reflujo laringofaríngeo es diferente del de la ERGE: el defecto primario puede ser la
disfunción del esfínter esofágico superior. La laringe, la faringe y el árbol bronquial no
están preparados para contactar material ácido, por lo que en estas situaciones
puede surgir daño importante.

---LARINGITIS POR REFLUJO
La laringitis por reflujo o laringitis posterior se asocia con eritema de los
cartílagos aritenoides, una apariencia grisácea en la región interaritenoidea o ambas
alteraciones. A menudo hay edema acompañante. Un estudio mostró descenso del
pH esofágico en el 65% de los enfermos con ronquera crónica, mientras que sólo el
28% presentó esofagitis demostrable endoscópicamente. Se considera que el reflujo
crónico contribuye a la aparición de cáncer de laringe; la irritación crónica de la
mucosa de la laringe es un factor oncogénico.
El desarrollo de laringitis exige el contacto del material refluido, ácido o bilis y
pepsina, con la mucosa laríngea. Se ha sugerido que este contacto se produce
mediante micropenetraciones repetidas del material refluido en la laringe,
especialmente durante la noche, lo que estaría favorecido por la pérdida del efecto
de la gravedad, la disminución de la acción neutralizante de la salivación y la
hipotonía del esfínter esofágico superior.
--- EDEMA DE REINKE
Es el edema bilateral del espacio subepitelial de las cuerdas vocales,
habitualmente en mujeres fumadoras crónicas; la ERGE puede ser un factor
contribuyente. La terapia consiste en la resección microquirúrgica de la mucosa
edematizada. Tras la cirugía pueden ser útiles los inhibidores de la bomba de
protones, la interrupción del hábito de fumar y la reeducación de la voz.

---ESTENOSIS LARINGEA SUBGLÓTICA
En 1983 se describió un paciente con ERGE sin antecedente de trauma, cirugía
o intubación que presentó estenosis laríngea subglótica. Posteriormente a la
reconstrucción laríngea y cirugía de Nissen, el problema no recidivó. La estenosis

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subglótica se relaciona con el reflujo tanto en niños como en adultos. La combinación
de ERGE y el trauma de laringe (por ejemplo, por intubación) constituyen el terreno
óptimo para la formación de estenosis subglótica.

--- DRENAJE POSNASAL
Sólo el 20% de los pacientes con ERGE refiere pirosis o dolor retroesternal. Uno
de los síntomas atípicos es el drenaje posnasal, aunque esta manifestación también
puede ser causada por otras alteraciones. Muchos enfermos creen que la secreción
posterior obedece a una afección de la nariz o de los senos paranasales pero en
muchos casos estas estructuras no están enfermas. En un estudio en 250 personas
con reflujo y sin patología de senos paranasales, hubo drenaje posterior en más de las
tres cuartas partes de los pacientes. Es posible que el contenido ácido lesione el
epitelio ciliado de laringe y faringe posterior, con lo cual se compromete la limpieza
traqueal. El enfermo tiene la sensación constante de secreciones y continuamente
intenta eliminarlas. Se considera que es suficiente un leve daño del epitelio; esto
explica porqué el drenaje posnasal es una manifestación precoz de la ERGE.

--- ALTERACION DEL ESMALTE DENTARIO
Desde hace años se reconoce el efecto adverso del reflujo ácido sobre el
esmalte dentario. La anorexia nerviosa, bulimia, vómitos gestacionales, vómitos
crónicos, gastritis alcohólica y hernia hiatal se han asociado con erosión dentaria. En
un estudio se confirmaron lesiones dentales características en el 55% de los enfermos
con ERGE.

--- ERGE Y VIA AEREA
Casi el 60% de los pacientes con asma tiene ERGE. Se han postulado dos teorías para
explicar dicha asociación. Una de ellas sostiene que el reflujo origina
broncoconstricción al estimular reflejos vagales. La segunda propone que la
obstrucción bronquial obedece a la microaspiración de jugos gástricos, empeorada
por el uso prolongado de teofilina. Se ha visto que esta droga aumenta el reflujo
gastroesofágico y la disnea relacionada con reflujo. El fenómeno podría estar
asociado con la relajación del esfínter esofágico inferior por la teofilina. En niños, la
microaspiración puede ser causa de apnea, espasmo laríngeo, crup e, incluso,
síndrome de muerte súbita infantil.

--- DOLOR PRECORDIAL NO CARDIOLOGICO
Debe considerarse la posibilidad de reflujo en enfermos con angina atípica y
electrocardiograma y angiografía coronaria normales. En 108 pacientes con dolor
precordial atípico más del 10% presentó reflujo. La frecuencia osciló entre un 25% y
50% en otras series de sujetos con este tipo de dolor. El diagnóstico diferencial es
difícil, ya que la prevalencia de ambas entidades aumenta con la edad. Además, el
reflujo puede originar una caída en la presión arterial y aumento de la frecuencia
cardíaca que pueden ocasionar angina de pecho y cambios electrocardiográficos.

X

EFECTO DEL SUEÑO SOBRE LA FISIOPATOLOGIA DEL RGE
Durante el sueño existen cambios en la función gastroesofágica que podrían ser
importantes en la patogénesis de la ERGE. Durante el período nocturno se incrementa
la producción gástrica de ácido, existe un retraso del vaciamiento gástrico, un marcado
retraso del aclaramiento esofágico y la presión del EES disminuye significativamente.
Los episodios de RGE son menos frecuentes pero más prolongados. Las RTEEI
(relajaciones transitorias del EEI) están suprimidas durante el sueño; por otro lado la
deglución y la secreción salival están marcadamente disminuidas, ocurriendo solo en
períodos de despertares nocturnos.

Además a diferencia del RGE diurno el cual parece más fácilmente controlado
con tratamiento médico, la producción nocturna de ácido parece difícil de suprimir con
medicación. Estos factores provocan que pacientes con reflujo nocturno presenten las
formas más severas de la enfermedad, como el Esófago de Barrett, que se asocia a
trastornos severos de la motilidad. Además, durante el sueño existe un marcado riesgo
de aspiración pulmonar del contenido gástrico debido a la depresión de los
mecanismos reflejos protectores de la vía aérea tales, como la tos y la deglución.

QUÉ LE “TOCA” AL MAP EN PACIENTES CON ERGE?

6. PREVENCIÓN – “QUÉ HACER SI SOSPECHO UNA ERGE”

7. TRATAMIENTO - “QUÉ HACER SI TENGO A UNA ERGE”

8. SEGUIMIENTO – “COMO CONTROLO A MI PACIENTE CON ERGE”

9. DERIVACIÓN – “QUÉ HACER SI LA ERGE ME SUPERA”

10. EMERGENCIAS

PREVENCIÓN DE LA ERGE EN AP (resúmen Factores de riesgo y evidencias científicas)

Se recomienda realizar consejo sanitario acerca de los estilos de vida y medidas
higiénico-dietéticas. Aquí entra en juego el MAP pudiendo identificar y modificar los
factores que pueden desencadenar o agravar la sintomatología del paciente.
Situaciones posicionales, como el decúbito o maniobras de hiperpresión
intraabdominal son algunas de estas medidas a evitar. Tras las comidas, especialmente
si son abundantes, con la ingesta de algunos alimentos (chocolate, grasas, etc.), y con
el uso de fármacos que disminuyen el tono del EEI o irritantes de la mucosa esofágica
es cuando suele aparecer la ERGE.

XI

Fármacos que pueden desencadenar ERGE: antagonistas del calcio, diazepam,
alprazolam, teofilina, morfina, barbitúricos, dopamina, nitritos, alendronato,
progesterona, secretina, ACO, antagonistas alfaadrenérgicos, antagonistas
betaadrenérgicos, anticolinérgicos (antidepresivos tricíclicos).

Por otro lado, cabe destacar la asociación ya demostrada entre el uso de AAS y AINEs,
y el desarrollo de erosiones esofágicas, e incluso a estenosis.

La obesidad es otro factor de riesgo en la ERGE con cierta asociación en el IMC. En
estos casos podría agravarse la sintomatología si se practica ejercicio físico intenso; por
otro lado si se hace de forma moderada podría ser un factor protector, aunque la
evidencia disponible aún es escasa.

Con respecto al tabaco, que ya es conocido como factor de riesgo en la ERGE, hay que
destacar la asociación directa con el tiempo de consumo.

A día de hoy no se ha demostrado vinculación clara entre el alcohol y la ERGE.

TRATAMIENTO DE LA ERGE EN AP.

Aquellos paciente que presenten sintomatología leve se recomienda dar consejos
sanitarios acerca de los estilos de vida y las medidas higiénico-dietéticas que pueden
beneficiarles en la gran mayoría de los casos. En el caso de que sean de predominio
nocturno, dormir con la cabecera de la cama elevada o sobre el lado izquierdo, y evitar
la posición de decúbito en las 2-3 horas que siguen a las comidas son medidas que
mejoran la sintomatología del paciente.

En cuanto a la farmacología de uso mas común en la ERGE vemos dos grupos:
antiácidos, alginatos y antisecretores, que disminuyen la secreción gástrica; y
procinéticos, que activan la motilidad digestiva.

- Antiácidos y alginatos suelen utilizarse para el control puntual de los síntomas
leves.

- Anti-H2 está demostrado que son mas eficaces que el placebo en el
tratamiento de los síntomas, pero aumentar la dosis de los mismos no ha
demostrado beneficio en pacientes con sintomatología resistente a dosis
estándares.

- Los IBP son los medicamentos mas efectivos en la ERGE, tanto en el
tratamiento de los síntomas a corto plazo y en la curación de la esofagitis,
como en el tratamiento de mantenimiento y prevención de recurrencias.

No exísten diferencias significativas en el uso de unos IBP u otros. Actualmente en
España se comercializan cinco fármacos para uso clínico: Omeprazol, Lansoprazol,
Pantoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol.

XII

El tratamiento del síndrome típico y de la esofagitis por reflujo en fase aguda o de
mantenimiento debería ser con IBP si nos ceñimos a las evidencias científicas actuales.
También correspondería el uso de estos fármacos a demanda esporádicamente en
casos puntuales con sintomatología típica. Aquellos pacientes resistentes a dosis
estándar es razonable aumentar la dosis y dividirla en dos tomas diarias. La
administración diaria se aconseja antes de la toma para favorecer su absorción. En
casos de dolor torácico y/o síndromes extraesofágicos deben ser tratados con dosis de
IBP dos veces al día.

- Los procinéticos no son buenos anti-ERGE. Si acaso asociados a IBP podrían ser
beneficios. En todo caso, la Cisaprida no se debe considerar por sus efectos
secundarios cardiovasculares.

- La cirugía antirreflujo es la última alternativa terapéutica de la que disponemos,
que podríamos comparar en eficacia al tratamiento intensivo continuado del
paciente con ERGE que aún así presenta cuadro síntomático o alterna períodos
sintomáticos y asintomáticos a pesar de la terapia. En cualquier caso, la
preferencia del paciente de esta opción a la terapia para toda la vida sería lo
que primaría siempre. Edad avanzada o factores de riesgo quirúrgico serían las
mayores limitaciones.

La asociación de la infección por H. Pylori y ERGE, a no ser que presente otra
enfermedad asociada, no está científicamente demostrada.

SEGUIMIENTO.

En un primer momento, la ERGE debe considerarse una enfermedad benigna. Esto
quiere decir que la gran mayoría de los pacientes presentarán un cuadro de evolución
crónica con síntomas episódicos de variable intensidad y períodos intermitentes de
remisión. Lo mas importante en la evolución de estos cuadros es identificar la pauta de
tratamiento que consiga que el paciente quede libre de síntomas. Un objetivo a tener
en cuenta por parte del MAP es la importancia de acudir a consulta en el caso de
aparición de síntomas o signos de alarma o ante la refractariedad del tratamiento.
Controles endoscópicos periódicos serían solamente necesarios en caso de esófago de
Barret, estenosis o úlceras profundas.

XIII

CRITERIOS DE DERIVACIÓN.

Pacientes con esófago de Barret, estenosis esofágica u otras complicaciones están
obligados a seguir vistos por el especialista.

Casos que requieren un seguimiento estrecho, como esofagitis grave (grados C-D),
puede ser aconsejable derivar al enfermo al especialista.

Otras situaciones que pueden obligar a derivar al paciente son: falta de respuesta al
tratamiento, signos y síntomas de alarma como valoración de la necesidad de
indicación quirúrgica.

SITUACIONES DE EMERGENCIA.

Cuadro de hemorragias digestivas, perforación o estenosis grave esofágica requiere
una atención urgente en el Hospital y se actuará según el protocolo indicado para cada
situación.

“El horizonte del ERGE”…

“…determinar el papel del reflujo no ácido en esta enfermedad, la investigación de
moléculas que actúen inhibiendo las relajaciones transitorias del esfínter, la
evaluación del papel que tiene el vaciamiento lento del estómago y el análisis de los
nuevos tratamientos que actúan sobre el esófago hipersensible, son los retos de
futuro para los especialistas en este campo”.

XIV

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