(2012-04-24)Hipertransaminasemias.doc
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Este documento describe la evaluación de pacientes con hipertransaminasemia. Define las transaminasas y factores que pueden alterarlas. Explica la anamnesis, exploración física y pruebas iniciales para orientar el diagnóstico. Las causas más comunes de elevación leve incluyen esteatosis hepática, hepatopatía alcohólica y hepatitis virales. Con elevaciones más altas o síntomas, suele haber inflamación y necrosis aguda que requiere estudio etiológico urgente.
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- 1. Hipertransa minasemias Caridad Matilla Gasull R 1 MFyC CS Torre Ramona 1
- 2. Indice Pg Introducción 3 Definición 3 Factores que alteran las transaminasas sin daño hepático 3 Parámetros de función hepática 4 Causas de elevación de transaminasas 5 Otras causas de elevación de transaminasas 6 Evaluación inicial del paciente con hipertransaminasemia 7 Anamnesis y Exploración física 7 Tabla de exploración y orientación diagnostica 8 Elevación de transaminasas <8-10 v(<300) en paciente asintomático 9 Causas y claves diagnosticas 10 Etiología mas frecuente en nuestro medio 11 Pruebas de imagen 12 Principales indicaciones de biopsia hepática 12 Algoritmo diagnostico 13 Elevación de transaminasas 8-10 v (>300) en pacientes con síntomas 14 Causas , anamnesis y exploración 14 Pruebas de imagen, Biopsia hepática y criterios de derivación a especialista 15 Algoritmo diagnóstico elevación transaminasas > 8-10 v 16 Conclusiones 16 Bibliografía 17 2
- 3. Introducción La inclusión de la determinación de aminotransferasas (ALT o GPT),como parte de la analítica de rutina en los pacientes en Atención Primaria ha ocasionado un aumento en la detección de enfermedades hepáticas en fase asintomática.Se ha estimado que las alteraciones de la bioquímica hepática pueden darse entre un 1 y 4% de la población asintomática,debiendo cumplir la aproximación diagnóstica unos requisitos de calidad y coste-efectividad. Definición Se conocen como transaminasas las enzimas alaninoaminotransferasa (ALT o GPT) y aspartatoaminotransferasa (AST o GOT). La ALT se encuentra principalmente en el citosol del hepatocito y, por tanto, es un marcador sensible de daño hepatocelular- La AST tiene dos isoenzimas una en el citosol y otra en la mitocondria .Está principalmente en el hígado,pero también en los músculos cardiacoy esquelético , riñones, cerebro, páncreas, pulmones, leucocitos y eritrocitos. Ambas enzimas están elevadas en la sangre cuando hay un aumento en la permeabilidad de la membrana celular del hepatocito. Por tanto, no es necesario la presencia de necrosis hepatocelular. De hecho, los niveles de transaminasas no suelen correlacionarse con la severidad ni con la extensión del daño hepatocelular y tampoco proporciona información pronóstica. La elevación anormal de transaminasas se define como valores superiores al rango de normalidad, entendiendo por valor normal el medio de un grupo de individuos sanos +/- 2 desviaciones estándar, que suele estar en torno a 30-40 U/l. Factores que alteran las transaminasas sin daño hepático: - Edad: En niños y mayores de 60 años existen diferencias con el resto de población. - Raza/Sexo: Mayor en hombres y afroamericanos. - Ejercicio físico intenso: Se producen incrementos de hasta 3 veces el valor normal. 3
- 4. - Índice masa corporal: Suele haber hasta una elevación del 40-50% con un IMC elevado. - Variación durante el día: Con valores máximos por la tarde y mínimos por la noche. - Disminución durante el embarazo. - Macroenzimas: Se eleva sólo la GOT o la GPT. Es la enzima IgG o IgA. Más frecuente en mujeres < 60 años y niños sanos. PARÁMETROS DE FUNCIÓN HEPÁTICA: Citolisis AST/GOT ALT/GPT Colestasis FA por 3 GGT Bi serica total y fracc. Ac Biliares 5 Nucleotidasa Capacidad de Albumina,proteinas ,Lipidos, sintesis Coagulacion:Tº Protrombina. Globulinas sericas 4
- 5. Causas frecuentes de elevación de transaminasas: Cualquier tipo de lesión celular hepática puede producir elevaciones ligeras de las aminotransferasas séricas: Valores de hasta 300 U/l son inespecíficas y las elevaciones intensas por encima de 1000 U/l se producen casi exclusivamente en los trastornos asociados a lesión hepatocelular extensa. Hepaticas comunes Hepaticas poco frec. Extrahepaticas Alcohol Hepatitis AutoI. E. Celiaca Cirrosis Hemocromatosis Miopatias Hepatitis B Cronica Deficit alfa 1 antitripsina Hipotiroidismo Hepatitis C Cronica E. de Wilson (-40 años) Sarcoidosis Hepatitis Viricas Ag. E. de las Vias Biliares Esteatosis/Esteatohepatitis Neoplasias con metastasis Farmacos/Toxicos Otras causas: 5
- 6. Medicamentos Herboristería / Vitaminas • Acetaminofeno • Tomillar y Maquis • Ácido Valproico • Ephedra • AINES • Gentian (Flores de bach) • Alfa-metildopa • Camedrio • Amiodarona • Jinbuhuan • Amoxicilina - Ac.Clavulánico • Kava (Pipermathysticum) • Carbamazepina • Scutellaria • Fenitoína • Senna • Fluconazol • Cartilago de tiburón • Glibenclamida • Vitamina A • Heparina Drogas ilícitas • Inhibidores de la HMG-Co A reductasa • Anabolizantes esteroideos (Estatinas) • Cocaína • Inhibidores de la proteasa • MDMA • Isoniazida • PCP • Ketoconazol • Labetalol • Nitrofurantoina • Sulfonamidas • Trazodona • Anticonceptivos orales 6
- 7. Evaluación inicial del paciente con hipertransaminasemia: Se debe comenzar siempre con una exhaustiva anamnesis y exploración física. Anamnesis: - Edad y sexo. - Profesión. - Consumo de fármacos o productos de herboristería. - Factores de riesgo para hepatitis víricas: Cirugía , drogas, antecedentes quirúrgicos con riesgo de transmisión nosocomial. - Ingesta de alcohol. - Antecedentes familiares de hepatopatía o enfermedad autoinmune. - Enfermedades sistémicas conocidas como Diabetes Mellitus, obesidad, enfermedad tiroidea, brucelosis, enfermedad autoinmune. - Sintomas asociados: Ictericia, acolia, coluria, prurito, fiebre, rash, artromialgias, anorexia, pérdida de peso……… Exploración físca: - Puede mostrar signos de enfermedad hepatocelular o de una enfermedad sistémica que altera la biología hepática, junto con los síntomas del paciente puede proporcionar claves importantes para la orientación diagnóstica. 7
- 8. Tabla 3. Exploración física y orientación diagnóstica. Exploración física Orientación diagnóstica Ictericia Hepatitis alcohólica y/o cirrosis avanzada, alteración de las vías biliares. "Estigmas de hepatopatía Hepatopatía crónica con crónica": ginecomastia, hipertensión portal. eritema palmar, telangiectasias y spiders, anillo de Cruveilheir- Baumgarten Hepatomegalia Dolorosa: S. Budd-Chiari, tumor primario o metastásico hepático No dolorosa: enf. granulomatosas y anomalías por depósito. Cirrosis, hígado metastásico. Hepatitis aguda vírica, CMV, VEB Esplenomegalia Cirrosis hepática, hipertensión portal. En inmigrantes: posibilidad de paludismo o esquistosomiasis Ascititis Cirrosis hepática descompensada. Carcinomatosis peritoneal. Adenopatías Importante en colestasisanictérica (hígado metastásico). Contractura de Dupuytren, Cirrosis hepática de hipertrofia parotídea, atrofiaetiología alcohólica. testicular. Anillo de Kayser-Fleischer Enfermedad de Wilson. Xantomas y xantelasmas Colestasis crónica. 8
- 9. Elevación de transaminasas < 8-10 veces (<300 U/l) en pacientes asintomáticos: Es una elevación inespecífica que no suele diferenciar entre daño agudo o crónico. Muy frecuente en la práctica siendo en ocasiones un hallazgo casual en análisis de sangre de rutina , que, en ocasiones puede obedecer desde errores de laboratorio a infecciones subclínicas sin trascendencia pasando por reacciones de toxicidad leve a fármacos o realización de ejercicio intenso. No obstante, no se debe olvidar que puede ser el primer dato de una enfermedad potencialmente grave, motivo por el cual se deben repetir los análisis pasado un tiempo prudencial de 3-4 meses y, aconsejar al enfermo la supresión de bebidas alcohólicas aunque su ingesta no fuera elevada, así como la retirada de productos de herboristería o de fármacos de reciente prescripción. Pasado este tiempo si persisten las transaminsasas elevadas, aunque fuesen cifras inferiores a 1,5 veces el valor máximo se deberá iniciar estudio de hepatopatías crónicas y de causas extrahepáticas que originan elevación de transaminasas. 9
- 10. Si persisten las transaminasas elevadas, se realizará un examen analítico exhaustivo con marcadores de función hepática: Hemograma, bioquímica, coagulación y albúmina y otros parámetros indicados en la siguiente tabla: Causas Claves diagnosticas Hepatitis viricas Anti –VHC,HbsAg Hepatitis autoinmunes Proteinograma,autoanticuerpos : ANA ,AML,LKM,AMA Alcohol Hª clinica, AST/ALT >2,GGT, VCM, Ac. Urico Farmacos Relacion temporal con aumento de transamin. Esteatosis no alcoholica Obesidad,DM, hallazgos ecograficos. Hemocromatosis Sat. Transferrina,,ferritina,estudio gen HFE Enf. De Wilson Ceruloplasmina,cobre en sangre y orina. Deficit alfa-1-antitrpsina Proteinograma,nivelessericos de alfa 1 antitrip- sina, estudio fenotipico . Tumores hepaticos Ecografia Enf. celiaca Ac antitransglutaminasa. Miopatia CPK, Aldolasa ,LDH Trastorno tiroideo H. tiroideas 10
- 11. Etiología más frecuente en nuestro medio: - Esteatosis y esteatohepatitis (EHNA) no alcohólica: Pueden presentarse exclusivamente con una elevación moderada de las transaminasas. Ambos trastornos difieren en su historia natural: La esteatosis parece tener un curso benigno mientras que la EHNA puede evolucionar a cirrosis siendo por ello importante su correcta identificación. La relación AST/ALT suele ser menor de 1. Inicialmente se debe realizar una prueba de imagen: Ecografía abdominal, TAC o RM , para demostrar la presencia de infiltración grasa en el hígado pero el diagnóstico de certeza requiere una biopsia hepática. - Hepatopatía alcohólica: La lesión hepática alcohólica se caracteriza por una relación AST/ALT mayor de 2. Además se acompaña de aumento de la actividad de la gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT) y otros signos bioquímicos como incremento de ácido úrico y del volumen corpuscular medio eritrocitario (VCM). - Hepatitis crónicas B y C: La hepatitis C es una infección muy frecuente que se caracteriza por un curso crónico y , habitualmente asintomática hasta que evoluciona a cirrosis hepática descompensada. Aunque menos frecuente, la hepatitis B es otra causa de hepatitis crónica de etiología vírica. Las pruebas diagnósticas incluyen la determinación del antígeno de superficie del VHB (HBsAg), el HBsAc y el HBc Ac (anticuerpo del Core). Otras pruebas (antígeno e, anticuerpo e y, ADN del VHB) para determinar si existe replicación vírica; de ser así habría que realizar una biopsia hepática para un posible tratamiento posterior. 11
- 12. Pruebas de imagen: - Ecografía abdominal: Para evaluar el tamaño, morfología y ecogenicidad del hígado, el calibre y contenido de la vía biliar, los vasos hepáticos y explorar la existencia de tumores o ascitis. - Tomografía computarizada y RM: Pueden dar buenas imágenes del hígado y son muy útiles en la detección de metástasis y abscesos. La TC puede detectar alteraciones difusas como el hígado graso o el tejido anormalmente denso del hígado causado por un exceso de hierro en la hemocromatosis. Principales indicaciones de biopsia hepática: - Alteración hepática persistente mayor de 6 meses y de etiología no aclarada. - Hepatopatía por fármacos, hepatitis crónica B y C, hepatitis autoimnune, hemocromatosis, enfermedad Wilson, esteatosis y esteatohepatitis no alcohólica y hepatopatía etílica. 12
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- 14. Elevaciones de transaminasas > 8-10 veces (> 300 U/l) o con sintomatología: - Suele haber inflamación y necrosis hepática aguda con una duración habitual menor de 3-6 meses. Se suele utilizar el término de hepatopatía aguda. - Un aumento de ALT ó GPT > 1000 suele indicar casi con seguridad hepatitis víricas A,B ó C, hepatitis tóxicas secundarias a fármacos o isquémicas. Los niveles muy superiores (> 3000) son más frecuentes en presencia de daños isquémicos o hepatitis tóxica por fármacos y, con menor frecuencia por causa viral. - Suelen tener síntomas clínicos como malestar general, ictericia, dolor en hipocondrio derecho, náuseas, anorexia, pérdida de peso…….. Etiología: - Virus A, B y C. - Fármacos o tóxicos. - Hepatitis isquémica: Síndrome Budd-Chiari, insuficiencia cardiaca, sepsis. - Alcohol - Enfermedad de Wilson - Hepatitis autoinmune - Hepatitis por citomegalovirus. - Virus EbsteinBarr, herpes simple, gérmenes infrecuentes (hepatitis E, coxiellaburnetti, leptospira y fasciola). Anamnesis y exploración: La realización de una correcta anamnesis indagando el antecedente de ingesta de tóxicos, junto con una exploración física lo más rigurosa posible es el primer punto para solicitar las pruebas complementarias: En primer lugar una analítica de sangre con hemograma y perfil bioquímico básico incluyendo GOT, GPT, GGT, bilirrubina total y fraccionada, tiempo de protrombina y proteinograma junto con serologías de hepatitis B y C, indicando la suspensión de tóxicos y fármacos de reciente prescripción. Si las anteriores determinaciones son negativas o no hay sospecha de toxicidad hepática, se realizarán serologías para virus herpes, se descartará hepatitis autoinmune y enfermedad de Wilson y, en casos seleccionados, según epidemiología, serologías a virus de la hepatitis E, coxiella, leptospira y fasciola. 14
- 15. Pruebas de imagen: - Ecografía abdominal: No necesaria como diagnóstico de hepatitis aguda al principio. Se realizará según accesibilidad y existencia de signos clínicos como fiebre, dolor abdominal o ictericia que hagan descartar otros diagnósticos. Biopsia hepática: - Si las exploraciones anteriormente solicitadas fuesen negativas, pero, con una favorable evolución clínica, con normalización completa de pruebas hepáticas en menos de 6 meses, no sería necesario realizar una biopsia hepática, quedando reservada para las hepatitis con evolución tórpida sin diagnóstico etiológico concluyente, sospecha de hepatotoxicidad con mala evolución y para corroborar el diagnóstico en procesos específicos. Derivación a especialista: - Fallo hepático agudo. - Hepatopatía de etiología poco frecuente. - Posibilidad de tratamiento específico con antivirales. - Valoración de trasplante. 15
- 16. Conclusiones: - Importancia de la historia clínica con presencia o ausencia de síntomas. - Valorar exploración física hacia causas hepáticas o sistémicas con afección hepática. - Valoración del aumento enzimático sin valor pronóstico ni de gravedad hacia causa aguda o crónica. - Diagnóstico etiológico según análisis de sangre y serologías específicas junto con pruebas de imagen y biopsia hepática como último recurso. 16
- 17. BIBLIOGRAFÍA: Fisterra.com/guias-clinicas/hipertransaminasemia Principios de M.Interna.Harrison 16ª edic. S.InesRevuelta.Protocolo diagnostico de la hipertransaminasemia prolongada.Medicine.2.008;10(10):668-70 J. de la RevillaNegro.Protocolo diagnostico de la elevación crónica de transaminasas.Medicine.2.008;10(9):592-6 L. Martin Ramos.Protocolodiagnosticode elevación aguda de transaminasas en pacientes afebriles.Medicine.2.008;10(9):585-8 Hipertransaminasemia en pacientes con negatividad marcadores virales.Revista Española de Enfermedades Digestivas.Vol 96,nº7.Julio 2.004 17
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