(2018-3-19) Colesterol en AP (PPT)
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Este documento trata sobre el control de los niveles de colesterol. Se define la hipercolesterolemia y sus tipos, y se explican los factores de riesgo cardiovascular. También se describen los métodos de detección, clasificación y tratamiento no farmacológico y farmacológico de la hipercolesterolemia en atención primaria. Finalmente, se introduce un nuevo enfoque terapéutico basado en inhibidores de PCSK9.
(2018-3-19) Colesterol en AP (PPT)
- 1. OLGA RUÍZ SANNIKOVA & MARTÍN TORRES REMÍREZ
- 2. OLGA RUÍZ SANNIKOVA & MARTÍN TORRES REMÍREZ Colesterol
- 3. ÍNDICE • INTRODUCCIÓN • OLGA • MARTÍN El que tenga la cifra de colesterol más alta de los dos
- 4. Introducción
- 5. Control de las cifras de colesterol en “Atención Primaria”
- 10. uno de los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular . alteración lipídica más frecuente la primera causa de muerte en la población española
- 11. • 25% de adultos que acuden a las consultas presentan dislipemia • 70% son hipercolesterolemias puras y el 25% dislipemias mixtas, en las que también están elevados los niveles de triglicéridos. • Hipercolesterolemias primarias (80%) – hipercolesterolemia poligénica (HP; no familiar) 80% – hipercolesterolemia familiar (HF) 20%
- 12. • HP • Factores poligénicos en interacción con • Factores ambientales. Dieta. • HF – enfermedad hereditaria. – transmisión autosómica dominante. – mutaciones en el gen del receptor de las LDL. – se manifiesta desde el nacimiento. – aumento en los niveles plasmáticos de LDL, xantomas y enfermedad coronaria prematura.
- 13. Secundarias
- 14. Secundarias
- 15. Secundarias
- 16. Epidemiología de la HF • 92 000 personas en España. • 1 de cada 500. • Forma heterocigota (HFHe). • HF homocigótica (HFHo) con diagnóstico genético existentes en España, 34 casos.
- 17. Epidemiología de la HP • % – Hombres – Mujeres – Edades – Comorbilidades – Tratamientos – Hábitos – Cifras – Estudios
- 18. factores poligénicos, los donuts, las tapitas y demás excesos…
- 19. #metoo
- 20. • Más allá del control de los parámetros lipídicos • Objetivo último del tratamiento es: la reducción de los acontecimientos cardiovasculares
- 21. MACE • siendo los acontecimientos cardiovasculares mayores << MACE >> la variable compuesta más adecuada para evaluar la eficacia de tratamientos hipolipemiantes en ensayos clínicos. muerte por cualquier causa infarto de miocardio ictus
- 22. Olga
- 23. Control de las cifras de colesterol en Atención Primaria
- 24. Detección de colesterolemia A cualquier edad si: En población general: •coexisten otros FRCV: diabetes, HTA, tabaquismo, obesidad abdominal, ant. familiares de ECV precoz o hiperlipidemia. •dislipemias genéticas: xantelomas, xantelasmas, arco corneal en menores de 45 años. •Presencia de entidades clínicas que↑ RCV: disfunción eréctil, AR, LES, IRC •hombres a partir de los 40 años • mujeres a partir de los 50 años ( según Estudio Osakidetza de 2008, cribado en mujeres a partir de 45 años) o la menopausia. • Posteriormente cada 5 años (Osakidetza cada 4 años) hasta los 75 años • por encima de esta edad una sola vez, si no se había hecho antes
- 25. Clasificación: • Hipercolesterolemia: • Dislipemia aterogénica: Limite: 200-249 mg/dl Definida: ≥ 250 mg/dl •TG: > 150 mg/dl •cHDL: < 40 mg/dl en ♂ y < 45 md/dl en ♀ •cLDL: > 100 mg/dl •Colesterol total/cHDL: > 5 en ♂ y < 4.5 en ♀ •Colesterol no HDL: > 130 mg/dl •LDL pequeñas y densas: TG/cHDL >2
- 26. Signos de alarma • Edad y sexo • Historia familiar, en parientes de primer grado, de enfermedad cardiovascular prematura ( hombres menores de 55 años, mujeres de 65 años) • Consumo de tabaco • Hipertensión arterial • Elevación de colesterol total (o colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad) • Descenso de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad • Diabetes mellitus Confirmar cifras en 2-8 semanas La determinación conjunta del colesterol total y cHDL mejora la sensibilidad y especificidad en la valoración del riesgo cardiovascular respecto al colesterol total aislado, por lo que deberían utilizarse ambos parámetros en el cribado.
- 27. ¿Qué estudios realizar? • Estilo de vida ( alimentación, ejercicio…) • Hábitos tóxicos • TA • IMC • AC con búsqueda de soplos vasculares • Exploración de pulsos • AS complementaria • ECG • índice tobillo/brazo ( pat. si < 0.9) Hemograma Perfil lipídico ( colesterol total, cHDL, cLDL y triglicéridos) Glucemia, creatinina, ácido úrico, transaminasas, GGT y CK ( si se prevé usar estatinas) Sistemático de orina ( con razón albumina/creatinina al menos en diabéticos e hipertensos) TSH
- 28. Cálculo de Riesgo Cardiovascular REGICOR SCORE Tipo de medida Morbimortalidad Mortalidad Eventos incluidos Infarto de miocardio mortal o no mortal o silente, angina Muerte coronaria, enfermedad vascular cerebral, arteriopatía periférica, insuficiencia cardiaca entre otros Edad 35-75 años 40-65 años Definición de alto riesgo >10% en 10 años > 5% en 10 años Metodología Calibración de una ecuación basada en un estudio de cohortes Validada en nuestro medio Ecuación de un estudio de cohortes Calibrada en nuestro medio Valoración específica de los pacientes diabéticos SI NO
- 31. Estilo de vida • Cambio del patrón alimenticio • Actividad física • Alimentos “ funcionales” Iniciar medidas no farmacológicas durante 3-6 MESES antes de comenzar un tratamiento hipolipemiante, PERO en la prevención secundaria debe iniciarse tratamiento farmacológico y no farmacológico de manera simultánea.
- 32. Tratamiento farmacológico. • iniciar si REGICOR > 15% o entre 10-15% con FR no modificables • Siempre en prevención secundaria ( IAM, Ictus) • Estatinas de 1ª elección • Ezetimiba como alternativa Han demostrado reducción de morbimortalidad: •Simvastatina •Atorvastatina •Pravastatina
- 33. Estatinas Fco/↓ riesgo <30% 30-49% >50% Simvastatina 10mg 20mg 40mg Atorvastatina 10mg 40mg 20mg 80mg Pravastatina 10mg 40mg 20mg Tabla de potencia reductora: Generalmente bien toleradas RAM: miopatia rabdomiolisis Estudios: estatinas a dosis moderadas y aparición de DM. Uso de estatinas no produce cáncer ni aumenta riesgo de Ictus hemorrágico.
- 34. Martín
- 35. Martín
- 36. EZETIMIBA
- 37. Ezetimiba • Inhibe la absorción intestinal del colesterol. • Actúa sobre el transportador de esterol NPC1L1, responsable de la captación intestinal de colesterol y fitosteroles. • Combinado con Estatinas ó en monoterapia.
- 41. ¿Cuándo? • Adyuvante a la dieta cuando no se consigue un nivel adecuado de las cifras objetivo sólo con las Estatinas. – HP (poligénica, no familiar). – HF-He (familiar, heterocigótica). • HF-Ho = Estatinas + Ezetimiba. • Monoterapia pacientes que no toleran Estatinas
- 42. ¿Una nueva era?
- 44. Es broma
- 46. proproteína convertasa subtilisina/hexina tipo 9 (PSCK9)
- 47. Una nueva era Puede ser, es probable, ya veremos.
- 49. • Hace más 100 años … Virchow • 1950´s… Framingham • 1970´s… Akira Endo (Microbiólogo). • 1978, Alfred Alberts (Merck Research Laboratories). • Y dos familias francesas.
- 50. Estatinas Descubrimiento de las estatinas significó el avance más importante en el manejo de.. las dislipidemias de C-LDL. y del riesgo cardiovascular.
- 51. • El uso de estatinas en monoterapia o combinadas con otros hipolipemiantes nos reveló que la aterosclerosis es una enfermedad reversible. Uno de los conceptos más revolucionarios en la historia del conocimiento de la enfermedad coronaria.
- 52. 70 • Sin embargo, se sabe con fundamento que para detener el avance de la enfermedad vascular aterosclerótica, especialmente en el territorio coronario, es necesario provocar descensos muy intensos de C-LDL. • Manteniendo en el tiempo niveles de menos de 70 mg/dl.
- 53. Trabajos recientes (IMPROVE-IT y otros) Han mostrado que en prevención secundaria se obtiene un menor riesgo cardiovascular logrando niveles de LDL menores a 50 mg/dL. Reafirmando que en cuanto a los valores de LDL: “cuanto más bajo, mejor”.
- 54. Problemas • Tolerancia. • Efectos adversos a dosis altas. • Incumplir las cifras objetivo.
- 55. 2003
- 56. Dos familias francesas, en el 2003 • Descubrimiento de la asociación entre: mutaciones en la PSCK9 y la aparición de HF. • Se logró localizar en humanos el gen PSCK9 en el brazo corto del cromosoma 1 (lp32) en una región ligada a la HF
- 57. Nota: Mecanismos fisiopatológicos en la HF • RLDL • APOB • PSCK9 • Gen LDLRAP1
- 60. Papel del PCSK9
- 61. • PCSK9 tiene la función de degradar los receptores de LDL que son internalizados por endocitosis en el hepatocito. • Cuando la PCSK9 está inhibida o bloqueada: los receptores de LDL en lugar de degradarse se reciclan, y pueden volver a la superficie del hepatocito y continuar captando partículas LDL varias decenas o centenas de veces más.
- 62. Enfoques para inhibir la función de la PCSK9 • Anticuerpos monoclonales que bloqueen la PCSK9 en la circulación. • Inhibir el gen de la PSCK9 • Inhibir la producción de la PSCK9 en el hepatocito • Péptidos que mimeticen el dominio EGFA del Receptor LDL que une la PCSK9
- 64. iPSCK9
- 67. BOCOCIZUMAB
- 68. Datos, datos, datos. Sin barro no puedo hacer ladrillos. (Sherlock Holmes)
- 69. ENSAYOS CLÍNICOS
- 71. Eficacia: Mucha. Cifras en los estudios y sus meta-análisis
- 72. Ejemplo: ODYSSEY
- 73. El objetivo Eventos CV, no sólo cifras de LDL
- 74. Seguridad
- 76. • Efectos adversos neurocognitivos se hallaron en un porcentaje mayor en el grupo de droga activa 0,9% vs 0,3% con evolocumab. 1,2% vs 0,5% para alirocumab.
- 77. • Efecto de los iPCSK9 sobre la función cognitiva está siendo estudiado ensayo EBBINGHAUS, un sub-estudio del FOURIER con evolocumab con el análisis del ensayo ODYSSEY LONG TERM, con alirocumab.
- 78. Grupos en los cuales estos compuestos parecen tener su objetivo central: • HF • Pacientes con eventos cardiovasculares, de alto riesgo CV que con tratamiento estatínico en altas dosis no logran los objetivos terapéuticos • Pacientes con intolerancia a las estatinas.
- 79. El beneficio de estos tratamientos para la sociedad dependerá de: su coste, seguridad y eficacia