DISLIPEMIAS.ppt

Notas del editor

• #11: Transporte reverso del colesterol:   El tejido extrahepático puede sintatizar CT pero no puede degradarlo. El mecanismo de elminación es el transporte reverso del colesterol donde las HDL son las principales responsables. El colesterol procedebente de tejidos perifericos se fija en el interior de las HDL mediante su esterificación por acción de CAT (Lecitincolesterolacil transferasa). Además reciben colesterol de forma pasiva y TG procedentes de QM,VLDL IDL y LDL a través de CEPT (proteina transportadora de esteres de colesterol) formando las HDL maduras.   Hdl transportan CT al higado por dos vias los esteres de colesterol por acción de CETP se intercambian por TG de las lipoprot con apoB de manera que llega de forma indirecta a través de VLDlL y QM remanentes y la segunda a traves de la interacción con el recdeptor SR-B1 que capata colesterol de las HDL.
• #14: Una de las primeras clasificaciones fue la fenotípica de la OMS de los años 70 que establecía seis grupos según la LP y el lípido aumentado. Pero en esta clasificación no se tiene en cuenta la etiología de la dislipemia (es decir, no diferencia entre primarias y secundarias), por lo que queda corta y precisa ampliarse.
• #37: en caso de ser necesaria la adición de un segundo fármaco a las estatinas por mala tolerancia en dosis altas o por elevaciones muy marcadas del cLDL, como es el caso de los pacientes con hipercolesterolemia familiar, ezetimiba sería el de elección, por ser es el único fármaco que ha demostrado reducción de la morbimortalidad cardiovascular añadido al tratamiento con estatinas (estudio IMPROVE-IT , previamente comentado).
• #38: Las estatinas, o inhibidores de la HMG-CoA reductasa, son los fármacos más ampliamente utilizados para el tratamiento de los pacientes con dislipidemia y de los que hay una mayor evidencia de beneficios en la morbimortalidad cardiovascular. Su mecanismo de acción es la inhibición competitiva de la HMG-CoA reductasa, bloqueando la conversión de esta en mevalonato, un paso precoz en la biosíntesis del colesterol a nivel hepático. Así, al disminuir la concentración intracelular de colesterol, incrementan la actividad del receptor de LDL, incrementando la depuración del LDL plasmático y de otras partículas aterogénicas que contienen apo B. Se recomienda administrarlos por la noche, ya que es cuando la actividad de la HMG-CoA reductasa es más alta, y su eficacia hipocolesterolemiante es ampliamente reconocida, con unos efectos dosis-dependientes y diferentes, según el tipo de estatina usada (tabla 7), que pueden ser un descenso del cLDL del 18-55%, un descenso de los triglicéridos de un 7-30% y un aumento del cHDL del 5-15%. Las estatinas, en general, son muy bien toleradas, y el porcentaje de efectos secundarios, comunicados en los estudios, es muy bajo. Los tres efectos secundarios característicos son: toxicidad muscular, toxicidad hepática e incremento del riesgo de diabetes tipo 2. La toxicidad muscular con estatinas va desde las mialgias (sintomatología muscular sin elevación de CK, con unos porcentajes muy dispares entre los estudios epidemiológicos, pero que, en general, son del 5-10%), hasta la miopatía (sintomatología muscular con elevación de CK, frecuencia < 1/1.000 pacientes), que en su grado máximo puede desencadenar una rabdomiólisis, que puede provocar insuficiencia renal aguda y muerte. La toxicidad hepática se caracteriza por elevación de las enzimas hepáticas (en un 0,5-2% de los pacientes tratados), que muy raramente desemboca en fallo hepático. En general, se aconseja reducir/suspender el tratamiento con las elevaciones persistentes de las enzimas hepáticas por encima de 3 veces el límite superior de la normalidad. Un efecto secundario que cada vez está teniendo más interés en la literatura médica, es el incremento del riesgo de diabetes mellitus tipo 2, con el tratamiento con estatinas. Este aumento del riesgo está cifrado en algunos de los metaanálisis más importantes, en un 9%, lo que se traduce en un caso extra de diabetes por cada 255 pacientes tratados con estatinas durante 4 años, cifras ampliamente superadas por el beneficio en eventos y mortalidad cardiovascular de este tipo de fármacos. No obstante, se ha de comentar que este riesgo de incidencia de diabetes es mayor en aquellos sujetos con factores de riesgo de diabetes o con pre-diabetes, y con las estatinas más potentes, sugiriéndose un riesgo neutro con pravastatina o incluso una reducción de riesgo con pitavastatina.
• #39: Elegir estatina según LDL del paciente y objetivo a alcanzar según su riesgo CV.. Ver que % debemos disminuir y elegir así.
• #42: La unión de la proteina PCSK9 al receptor de LDL facilita su degradación impidendo que se vuelva a expresar en la mbna. Al inihbir esta proteina se favorece la reutilizacción del RLDL.
• #43: Inhibidores de PCSK9: Estos fármacos actúan imitando mutaciones en un gen, el PCSK9, que protegen a las personas de sufrir un ataque al corazón y que logran bajar el LDL, alirocumab entre un 40 y un 60 por ciento, en comparación con placebo, mientras que evolocumab se asoció con una reducción del LDL aproximadamente el 60%, incluso si el punto de partida para la medición ya era fruto de una reducción lograda con estatinas. Los miembros del panel recomendaron que ambos fármacos inicialmente se limitaran a los pacientes con hipercolesterolemia familiar hasta que se disponga de más estudios acerca de si reducen en realidad eventos cardiovasculares. Tanto el evolocumab (Amgen) como el alirocumab (Sanofi Regeneron), son anticuerpos monoclonales que se dministran por vía subcutánea y han sido evaluados en pautas de administración cada 2 y cada 4 semanas. Los anticuerpos monoclonales están diseñados para unirse específicamente con cualquier molécula con carácter antigénico. Alirocumab está diseñado para ser inyectado cada 2 semanas, y Evolocumab podría inyectarse cada 2 o 4 semanas. Estos fármacos también reducen de forma muy significativa la concentración de apolipoproteína B (apoB) y de lipoproteína (a). De los resultados disponibles hasta la fecha, ambos fármacos han demostrado ser bien tolerados, con escasos efectos adversos.