3. arribo
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Here is a 3 sentence summary of the key points from the document in English: SUMMARY: This study examined pre-hospital factors and in-hospital mortality for 94 patients with acute stroke in Mexico. Only 25% of patients arrived at the hospital within 3 hours of symptom onset. Pre-hospital factors that predicted in-hospital mortality included arrival by ambulance, impaired consciousness at onset, and having over 1 risk factor for stroke. The use of first aid services did not improve pre-hospital delays due to temporary retention of acute stroke patients at these facilities before final arrival at the study hospital.
![fue considerado como la hora de arribo registrada rés en el grupo no expuesto) + (Incidencia del even-
en el Departamento de Urgencias de nuestro hospi- to de interés en el grupo no expuesto X OR
tal. Un arribo indirecto fue definido como cualquier multivariados)]. La adecuación del modelo fue eva-
llegada a un puesto de primeros auxilios, clínica u luado mediante la prueba de bondad de ajuste de
hospital, previos al arribo final a nuestro centro. Hosmer-Lemeshow, la cual fue considerada como
Ninguno de los pacientes analizados en este es- confiable cuando p > 0.20. Una muestra de 94 pa-
tudio fue incluido en ensayo clínico alguno. Ade- cientes fue considerada suficiente para ajustarse a
más, ni los paramédicos, personal de enfermería o los requerimientos de los modelos de regresión, ya
médicos de nuestra ciudad estuvieron advertidos que el número de pacientes excede por un factor
sobre la realización de este estudio. Así, en el pe- de 10 el de las covariables incluidas en el análisis de
riodo de seis meses que comprendió este registro, regresión.17 Ya que el tiempo de arribo al hospital y
118 pacientes con EVC aguda sintomática fueron el resultado clínico al egreso son variables depen-
admitidos a nuestro centro. Sin embargo, después dientes multicausales, sólo los resultados de los aná-
de aplicar los criterios de selección, los casos de 94 lisis multivariados son considerados como
pacientes fueron analizados estadísticamente. Este significativos en cuanto a la explicación de los fe-
tamaño de muestra fue evaluado para ajustarse a nómenos de causa y efecto, por lo que son los úni-
los criterios del análisis multivariado, como se des- cos que se discuten aquí. El paquete estadístico SPSS
cribe más adelante. El comité interno de ética de v11.5 fue usado en todos los cálculos.
nuestro centro aprobó el presente estudio. Se obtu-
vo consentimiento informado del paciente o del RESULTADOS
pariente más cercano, en todos los casos. En el periodo comprendido por este estudio,
118 pacientes con EVC aguda sintomática fueron
Análisis de los datos admitidos en nuestro centro. Sin embargo, 94 pa-
El retraso absoluto, definido aquí como el lapso cientes reunieron los criterios de selección para el
entre el inicio de la EVC y la admisión a nuestro cen- análisis (Cuadro 1). De éstos, 46 (49%) presentaron
tro, es reportado como mediana y percentilas 25 y hemorragia intracerebral (HIC), 37 (39%) infarto
75 (rango intercuartilar). La prueba χ2 fue usada para cerebral (IC) y 11 (12%) hemorragia subaracnoidea
comparar las frecuencias de variables nominales en- (HSA). No se observaron casos de ataque isquémico
tre dos grupos. La prueba U de Mann-Whitney fue transitorio. La mediana de edad fue de 64 años
empleada en la comparación de variables continuas (rango: 23 a 98 años). Hubo 49 (52%) pacientes del
no paramétricas entre dos grupos y la prueba de género femenino, con 41 (84%) mujeres dedicadas
Kruskal-Wallis en la comparación de más de dos. La exclusivamente a actividades del hogar. De los 45
correlación rho de Spearman fue usada en la prueba (48%) hombres, 16 (35.5%) eran desempleados. La
de asociación continua entre dos variables. Todos los mediana de edad de las mujeres fue superior a la
valores de p para comparaciones y correlaciones fue- de los hombres (68 años vs. 60 años, respectiva-
ron calculados a dos colas y considerados como sig- mente; p = 0.01). Hubo 38 (40%) casos provenien-
nificativos cuando p < 0.05. tes del área rural. El estado socioeconómico bajo
Para encontrar variables de predicción del tiem- fue la característica en la mayoría de los pacientes
po de arribo y la mortalidad intrahospitalaria, se (86%), sólo 18% poseían teléfono en casa. El ante-
construyeron análisis multivariados mediante regre- cedente de EVC estuvo presente en 21 (22%) casos
sión logística binaria. Las covariables independien- (Cuadro 1).
tes fueron escogidas si p < 0.1, en el paso de selección
mediante análisis bivariado. Una p < 0.05 fue consi- Inicio de la EVC aguda
derada como significativa en el paso final de la re- y eventos prehospitalarios
gresión. Se proveen las razones de momios u Odds La EVC ocurrió durante la noche (pero no duran-
Ratios (OR, por sus siglas en inglés) con los respecti- te el sueño) en 34 (36%) pacientes y acompañados
vos intervalos de confianza (IC) a 95%. Cuando la por alguien en 88 (94%) casos. La mayoría de los
frecuencia de la variable dependiente en el análisis eventos ocurrieron en casa (83%, n = 78), sólo siete
multivariado fue >10%, se calcularon los OR corre- (7%) en el lugar de trabajo y nueve (10%) en la
gidos para las variables categóricas, con el fin de calle. En 76 (81%) casos el testigo o cuidador prima-
aumentar la precisión del cálculo del verdadero ries- rio buscó atención médica o paramédica inmedia-
go relativo en una muestra pequeña con una alta ta, el resto decidió esperar a la mejoría espontánea.
frecuencia de la variable de estudio. Así, para cal- El arribo indirecto ocurrió en 77 (83%) casos, 58
cular los OR corregidos se empleó la fórmula de (72%) de ellos tuvieron la primera valoración clíni-
Zhang y Yu16 como sigue: OR corregidos = OR ca prehospitalaria en < 1 hora de ocurrida la EVC.
multivariados / [(1 – Incidencia del evento de inte- En quienes fueron examinados antes de arribar a
Rev Mex Neuroci 2007; 8(1) 43](https://image.slidesharecdn.com/3-arribo-111116063903-phpapp02/85/3-arribo-3-320.jpg)
![po de arribo en este estudio. Notablemente, el 2. O’Mahony PG, Thomson RG, Dobson R, Rodgers H, James
antecedente de EVC no influyó en un arribo más OF. The prevalence of stroke and associated disability. J
temprano, fenómeno que ya ha sido observado.30 Public Health Med 1999; 21: 166-71.
Los pacientes que sufrieron de EVC hemorrágica 3. Saposnik G, Del Brutto OH. Stroke in South America, a
no llegaron más rápido a nuestro centro que aque- systematic review of incidence, prevalence, and stroke
subtypes. Stroke 2003; 34: 2103-8.
llos con EVC isquémica, como se podría esperar
4. Ayala C, Croft JB, Keenan NL, Neff LJ, Greenlund KJ,
considerando la presentación más abrupta del
Donehoo RS, et al. Increasing trends in pre-transport stroke
déficit neurológico en una HIC.33 El transporte en
deaths-United States, 1990-1998. Ethn Dis 2003; 13: 131-7.
ambulancia a nuestro hospital fue la regla en los 5. Hankey GJ, Warlow CP. Treatment and secundary
casos que llegaron indirectamente y tarde. Este prevention of stroke: evidence, costs and effects on
hallazgo en conflicto con los de otros repor- individuals and populations. Lancet 1999; 354: 1457-63.
tes13,14,31,32,34 puede ser explicado por el efecto de 6. Caro JM, Huybrechts KF. Stroke Treatment Economic Model
la retención temporal de estos pacientes en los (STEM), Predicting Long-Term Costs From Functional Sta-
puestos de primeros auxilios de nuestra ciudad, tus. Stroke 1999; 30: 2574-9.
ya que en la mayoría de los casos observados aquí 7. Hantson L, Gheuens J, Tritsmans L, De Keyser J. Hospital
la ambulancia fue el último vehículo empleado referral of stroke patients: a survey of attitudes in general
para transportar a los pacientes que acudieron pri- practice, and consideration of entry times for clinical trials.
mero a puestos de primeros auxilios. Por lo tan- Clin Neurol Neurosurg 1994; 96: 32-7.
to, en este estudio el uso de los puestos de 8. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S, Diringer
primeros auxilios no mejoró el tiempo de arribo, MN, et al. Recombinant activated factor VII for acute
aun cuando se observó un sesgo de referencia que intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2005; 352: 777-85.
favoreció a los pacientes con EVC hemorrágica. 9. Mayer SA. Ultra-Early Hemostatic Therapy for Intracerebral
Analizamos en este estudio la mortalidad Hemorrhage. Stroke 2003; 34: 224-9.
10. Marler JR, Tilley BC, Lu M, Brott TG, Lyden PC, Grotta JC,
intrahospitalaria debido a que el segundo objetivo
et al. Early stroke treatment associated with better
de nuestro trabajo fue el de valorar el impacto de
outcome. The NINDS rt-PA Stroke Study. Neurology 2000;
los hechos prehospitalarios sobre la evolución den-
55: 1649-55.
tro del hospital, con el objeto de ayudar en la crea-
11. Evenson KR, Rosamond WD, Morris DL. Prehospital and
ción de las medidas encaminadas a cambiar la forma in-hospital delays in acute stroke care. Neuroepidemiology
de actuar de nuestra comunidad general y de hos- 2001; 20: 65-76.
pital frente a los casos de EVC. Consideramos que el 12. Nedeltchev K, Arnold M, Brekenfeld C, Isenegger J,
médico podría ser más sensible a ello si conoce que Remonda L, Schroth G, et al. Pre- and in-hospital delays
un buen trabajo dentro del hospital depende, al from stroke onset to intra-arterial thrombolysis. Stroke
menos en parte, de lo que le ocurra al paciente an- 2003; 34: 1230-4.
tes de su ingreso al mismo. 13. Harraf F, Sharma AK, Brown MM, Lees KR, Vass RI, Kalra L.
Aun cuando el arribo en ambulancia a nuestro A multicentre observational study of presentation and
hospital fue un factor de mal pronóstico, podría early assessment of acute stroke. BMJ 2002; 325: 17.
existir un sesgo que favorezca a los casos con la 14. Derex L, Adeleine P, Nighoghossian N, Honnorat J, Trouillas
peor condición clínica de ser referidos en ambulan- P. Factors influencing early admission in a French stroke
cia a centros especializados. Por lo tanto, no pode- unit. Stroke 2002; 33: 153-9.
mos saber con exactitud el significado del efecto 15. Bonita R, Mendis S, Truelsen T, Bogousslavsky J, Toole J,
negativo del uso de los servicios otorgados en los Yatsu F. The global stroke initiative. Lancet Neurol 2004;
puestos de primeros auxilios. No obstante, a priori 3: 391-3.
16. Zhang J, Yu KF. What’s the relative risk? JAMA 1998;
se podría esperar que este efecto fuera positivo o
280: 1690-1.
neutro y no uno negativo, como se observó aquí.
17. Cepeda MS, Boston R, Farrar JT, Strom BL. Comparison of
Además, un arribo indirecto estuvo presente en la
logistic regression versus propensity score when the
mayoría de los casos de fatalidad y, por otro lado,
number of events is low and there are multiple
no se observaron muertes entre los pacientes que confounders. Am J Epidemiol 2003; 158: 280-7.
arribaron de forma directa. Por lo tanto, una valo- 18. Tan TY, Chang KC, Liou CW. Factors delaying hospital
ración y manejo tempranos se requieren para un arrival after acute stroke in southern Taiwan. Chang Gung
buen pronóstico, aún cuando no esté disponible una Med J 2002; 25: 458-63.
unidad de EVC. 19. Lupi-Herrera E. National Registry of Acute Ischemic
Coronary Syndromes (RENASICA). Mexican Cardiology
REFERENCIAS Society. The RENASICA Cooperative Group [in Spanish].
1. Baum HM. Stroke prevalence: an analysis of data from the Arch Cardiol Mex 2002; 72: 45-64.
1977 National Health Interview Survey. Public Health Rep 20. Svensson L, Karlsson T, Nordlander R, Wahlin M, Zedigh C,
1982; 97: 24-30. Herlitz J. Implementation of prehospital thrombolysis in
Rev Mex Neuroci 2007; 8(1) 47](https://image.slidesharecdn.com/3-arribo-111116063903-phpapp02/85/3-arribo-7-320.jpg)
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- 1. Artículo original Eventos prehospitalarios y mortalidad intrahospitalaria después de enfermedad cerebrovascular aguda Chiquete Erwin,1,2 Ruiz-Sandoval José Luis1,2 RESUMEN Introducción: Después de un evento de enfermedad vascular cerebral (EVC) aguda, el arribo temprano al hospital es indispensable para un manejo óptimo. Objetivo: Identificar los eventos prehospitalarios asociados al arribo al hospital y a la mortalidad intrahospitalaria de pacientes con EVC aguda sintomática, antes del establecimiento de una unidad de EVC y fuera del contexto de ensayos clínicos. Métodos: Se condujo un sistema de vigilancia de EVC de nivel básico en 94 pacientes consecutivos. Las principales variables dependientes fueron el arribo hospitalario en < 3 horas y la mortalidad intrahospitalaria. Los predictores independientes fueron identificados mediante regresión logística. Resultados: El 25% de los pacientes llegó al hospital en < 3 horas; correspondiendo a 38, 27 y 13% de los casos de infarto cerebral, hemorragia subaracnoidea y hemorragia intracerebral; respectivamente. La edad ≥ 65 años (OR: 2.80; IC 95%: 1.31- 4.61) y la EVC ocurrida durante la noche (OR: 2.22; IC 95%: 1.07-3.60) predijeron el arribo en < 3 horas. Los factores prehospitalarios que predijeron la mortalidad intrahospitalaria fueron el arribo en ambulancia (OR: 7.10; IC 95%: 3.23- 9.93) que indicó un retraso en los puestos de primeros auxilios, depresión del estado de conciencia al inicio del evento (OR: 2.43; IC 95%: 1.49-3.04) y tener > 1 factor de riesgo para EVC (OR: 2.12; IC 95%: 1.18-2.84). Conclusiones: El uso de los servicios de primeros auxilios no mejoró el retraso prehospitalario de los pacientes con EVC aguda, debido a la retención temporal de los pacientes en esas unidades antes del arribo definitivo a nuestro centro. Así, algunos factores prehospitalarios influencian la mortalidad intrahospitalaria en la EVC aguda. Palabras clave: emergencia, ictus, muerte, primeros auxilios, pronóstico. Rev Mex Neuroci 2007; 8(1): 41-48 Prehospital events and in-hospital mortality after acute stroke ABSTRACT Background: After suffering stroke, early arrival to hospital is mandatory for adequate management. Objective: We aimed to identify factors influencing hospital arrival and prehospital events associated with in-hospital mortality of patients with acute stroke, before the establishment of a stroke unit and outside of clinical trials. Methods: A first-step stroke surveillance system was conducted on 94 consecutive patients. Prehospital delay of < 3 hours from stroke onset and in-hospital mortality were the main research outcomes. Independent predictors were identified by logistic regression. Results: Twenty-five percent of patients arrived in < 3 hours; corresponding to 38, 27 and 13% for ischaemic stroke, subarachnoid haemorrhage and intracerebral haemorrhage, respectively. Age ≥ 65 years (OR: 2.80; 95% CI: 1.31-4.61) and stroke occurring in the night (OR: 2.22; 95% CI: 1.07-3.60) predicted arrival in < 3 hours. Prehospital factors predicting in-hospital mortality were arrival on ambulance (OR: 7.10; 95% CI: 3.23-9.93) indicating delay in first-aid posts, impaired consciousness at stroke onset (OR: 2.43; 95% CI: 1.49-3.04), and having > 1 risk factor for stroke (OR: 2.12; 95% CI: 1.18- 2.84). Conclusions: The use of first-aid services did not improve prehospital delay due to temporal retention of the patients with acute stroke in these units before the definite arrival to our center. Hence, some prehospital factors influence in-hospital mortality in acute stroke. Key words: Fatal outcome, first aid, prehospital emergency care, stroke. Rev Mex Neuroci 2007; 8(1): 41-48 1. Servicio de Neurología y Neurocirugía, Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”. 2. Departamento de Neurociencias, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Correspondencia: Dr. José L. Ruiz-Sandoval. Servicio de Neurología y Neurocirugía, Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”, Hospital 278, Guadalajara, Jalisco, México. C.P. 44280. Tel.: 52(33)3613-4016, Fax: 52(33)3614-1121, 52(33)3825-2741. E-mail: jorusan@mexis.com Rev Mex Neuroci 2007; 8(1) 41
- 2. INTRODUCCIÓN a una comunidad rural y urbana del occidente del La enfermedad vascular cerebral (EVC) aguda es país, que usualmente carece de seguridad médica una causa importante de muerte y discapacidad,1-4 institucional. Éste es un sistema de vigilancia de EVC representando, además, un fuerte impacto económi- de nivel básico, que implica el registro sistemático co relacionado tanto al tratamiento como a su pre- de pacientes con EVC admitidos a un hospital o ser- vención.5,6 La valoración clínica y el manejo tempranos vicio especializado y su seguimiento hasta el alta o son factores que determinan la supervivencia y la pre- muerte.15 Este estudio fue terminado prematura- vención de discapacidad, independientemente de la mente después de seis meses (finalizando en agos- forma clínica de la EVC.7-10 En pacientes con EVC agu- to de 2001), debido a que se detectó un cambio en da isquémica el arribo temprano a un centro especia- el patrón de referencia en los puestos de primeros lizado los hace elegibles para el manejo con auxilios (v.g., Cruz Roja) y cuidados paramédicos, trombolíticos, lo cual requiere idealmente un arribo que consistió en el envío preferente de pacientes en < 3 horas.10 Los pacientes con EVC hemorrágica con EVC hemorrágica a los centros especializados tienen un mejor pronóstico si reciben una atención con unidades neuroquirúrgicas y el manejo médico especializada temprana, además, nuevos procedimien- de pacientes con EVC isquémica en los puestos de tos terapéuticos podrían requerir un tiempo absoluto primeros auxilios; potencialmente afectando así los de arribo en < 4 horas para ser aplicados.8,9 fenómenos a describir en los objetivos de este tra- Los estudios que han analizado los factores que bajo. Sin embargo, la relevancia y competencia de influencian el arribo hospitalario de pacientes con los datos pueden influenciar un cambio en el ma- EVC han provisto información diversa que hace la nejo prehospitalario de pacientes con EVC, en paí- generalización de la misma un proceso difícil,11 es- ses en vías de desarrollo. pecialmente debido a que algunos factores parecen Se incluyeron pacientes consecutivos en los que ser específicos de cada población. Varios de estos es- se confirmó el caso de EVC mediante tomografía tudios han sido conducidos en centros de referencia axial computarizada (TAC) y resonancia magnética con unidades de EVC12-14 o han descrito pacientes in- (RM) de cráneo. La confirmación de casos fue verifi- cluidos en ensayos clínicos, factores que per se po- cada por el mismo investigador en todos los pa- drían prevenir retrasos pre- e intrahospitalarios, cientes en los que se sospechara de EVC. Se debido a la advertencia del personal de atención excluyeron aquellos casos en los que el inicio de las médica primaria, del equipo de emergencias o del manifestaciones clínicas no pudo determinarse con personal de la unidad de EVC. precisión, casos de EVC ocurrida en un paciente hos- La información respecto a los factores que deter- pitalizado o durante el sueño, casos en los que el minan el arribo hospitalario de pacientes con EVC tiempo de traslado hasta nuestro centro tomara más en países en vías de desarrollo es escasa,15 un proble- de 90 minutos, o bien, los casos en los que no se ma que impide el apoyo económico oportuno re- haya podido obtener información completa y querido para establecer unidades de cuidados confiable (v.g. pacientes con afectación del lengua- intensivos neurológicos. Actualmente se ha recono- je y que no hayan sido acompañados por los testigos cido la necesidad urgente de más estudios del evento). Los pacientes referidos por otros hospi- epidemiológicos en países de bajo o mediano in- tales no fueron excluidos debido a que esto repre- greso económico per capita.15 Nuestros objetivos senta una causa de retraso en la presentación a un fueron los de describir las características y los facto- centro especializado. Se obtuvo la información del res que determinan el arribo de pacientes con EVC paciente, testigo o cuidador primario mediante un aguda sintomática a un centro de referencia, así cuestionario estructurado y estandarizado. Los da- como determinar el impacto de estos factores so- tos obtenidos con este instrumento fueron sobre as- bre la mortalidad intrahospitalaria, antes del esta- pectos demográficos, las circunstancias clínicas de la blecimiento de una unidad de EVC y fuera del EVC, de los hechos prehospitalarios, antecedentes de contexto de ensayos clínicos. riesgo relevantes y tipo de transportación hasta nues- tro centro, entre otros. Este cuestionario fue aplica- PACIENTES Y MÉTODOS do por el mismo investigador para cada caso. Otros datos se registraron durante la estancia en nuestro Diseño hospital, e incluyeron el manejo, desarrollo de com- Este estudio hospitalario prospectivo se planeó plicaciones y el estado funcional al egreso del hos- para ser realizado en un periodo de un año, de marzo pital. El tiempo de ocurrida la EVC se definió como de 2001 a marzo de 2002, en el Servicio de Neurolo- el primer momento en el que el déficit neurológico gía y Neurocirugía del Hospital Civil “Fray Antonio fue advertido por el paciente, testigo o cuidador Alcalde”, Guadalajara, Jalisco, México; el cual sirve primario. El tiempo de admisión a nuestro centro 42 Rev Mex Neuroci 2007; 8(1)
- 3. fue considerado como la hora de arribo registrada rés en el grupo no expuesto) + (Incidencia del even- en el Departamento de Urgencias de nuestro hospi- to de interés en el grupo no expuesto X OR tal. Un arribo indirecto fue definido como cualquier multivariados)]. La adecuación del modelo fue eva- llegada a un puesto de primeros auxilios, clínica u luado mediante la prueba de bondad de ajuste de hospital, previos al arribo final a nuestro centro. Hosmer-Lemeshow, la cual fue considerada como Ninguno de los pacientes analizados en este es- confiable cuando p > 0.20. Una muestra de 94 pa- tudio fue incluido en ensayo clínico alguno. Ade- cientes fue considerada suficiente para ajustarse a más, ni los paramédicos, personal de enfermería o los requerimientos de los modelos de regresión, ya médicos de nuestra ciudad estuvieron advertidos que el número de pacientes excede por un factor sobre la realización de este estudio. Así, en el pe- de 10 el de las covariables incluidas en el análisis de riodo de seis meses que comprendió este registro, regresión.17 Ya que el tiempo de arribo al hospital y 118 pacientes con EVC aguda sintomática fueron el resultado clínico al egreso son variables depen- admitidos a nuestro centro. Sin embargo, después dientes multicausales, sólo los resultados de los aná- de aplicar los criterios de selección, los casos de 94 lisis multivariados son considerados como pacientes fueron analizados estadísticamente. Este significativos en cuanto a la explicación de los fe- tamaño de muestra fue evaluado para ajustarse a nómenos de causa y efecto, por lo que son los úni- los criterios del análisis multivariado, como se des- cos que se discuten aquí. El paquete estadístico SPSS cribe más adelante. El comité interno de ética de v11.5 fue usado en todos los cálculos. nuestro centro aprobó el presente estudio. Se obtu- vo consentimiento informado del paciente o del RESULTADOS pariente más cercano, en todos los casos. En el periodo comprendido por este estudio, 118 pacientes con EVC aguda sintomática fueron Análisis de los datos admitidos en nuestro centro. Sin embargo, 94 pa- El retraso absoluto, definido aquí como el lapso cientes reunieron los criterios de selección para el entre el inicio de la EVC y la admisión a nuestro cen- análisis (Cuadro 1). De éstos, 46 (49%) presentaron tro, es reportado como mediana y percentilas 25 y hemorragia intracerebral (HIC), 37 (39%) infarto 75 (rango intercuartilar). La prueba χ2 fue usada para cerebral (IC) y 11 (12%) hemorragia subaracnoidea comparar las frecuencias de variables nominales en- (HSA). No se observaron casos de ataque isquémico tre dos grupos. La prueba U de Mann-Whitney fue transitorio. La mediana de edad fue de 64 años empleada en la comparación de variables continuas (rango: 23 a 98 años). Hubo 49 (52%) pacientes del no paramétricas entre dos grupos y la prueba de género femenino, con 41 (84%) mujeres dedicadas Kruskal-Wallis en la comparación de más de dos. La exclusivamente a actividades del hogar. De los 45 correlación rho de Spearman fue usada en la prueba (48%) hombres, 16 (35.5%) eran desempleados. La de asociación continua entre dos variables. Todos los mediana de edad de las mujeres fue superior a la valores de p para comparaciones y correlaciones fue- de los hombres (68 años vs. 60 años, respectiva- ron calculados a dos colas y considerados como sig- mente; p = 0.01). Hubo 38 (40%) casos provenien- nificativos cuando p < 0.05. tes del área rural. El estado socioeconómico bajo Para encontrar variables de predicción del tiem- fue la característica en la mayoría de los pacientes po de arribo y la mortalidad intrahospitalaria, se (86%), sólo 18% poseían teléfono en casa. El ante- construyeron análisis multivariados mediante regre- cedente de EVC estuvo presente en 21 (22%) casos sión logística binaria. Las covariables independien- (Cuadro 1). tes fueron escogidas si p < 0.1, en el paso de selección mediante análisis bivariado. Una p < 0.05 fue consi- Inicio de la EVC aguda derada como significativa en el paso final de la re- y eventos prehospitalarios gresión. Se proveen las razones de momios u Odds La EVC ocurrió durante la noche (pero no duran- Ratios (OR, por sus siglas en inglés) con los respecti- te el sueño) en 34 (36%) pacientes y acompañados vos intervalos de confianza (IC) a 95%. Cuando la por alguien en 88 (94%) casos. La mayoría de los frecuencia de la variable dependiente en el análisis eventos ocurrieron en casa (83%, n = 78), sólo siete multivariado fue >10%, se calcularon los OR corre- (7%) en el lugar de trabajo y nueve (10%) en la gidos para las variables categóricas, con el fin de calle. En 76 (81%) casos el testigo o cuidador prima- aumentar la precisión del cálculo del verdadero ries- rio buscó atención médica o paramédica inmedia- go relativo en una muestra pequeña con una alta ta, el resto decidió esperar a la mejoría espontánea. frecuencia de la variable de estudio. Así, para cal- El arribo indirecto ocurrió en 77 (83%) casos, 58 cular los OR corregidos se empleó la fórmula de (72%) de ellos tuvieron la primera valoración clíni- Zhang y Yu16 como sigue: OR corregidos = OR ca prehospitalaria en < 1 hora de ocurrida la EVC. multivariados / [(1 – Incidencia del evento de inte- En quienes fueron examinados antes de arribar a Rev Mex Neuroci 2007; 8(1) 43
- 4. Tabla 1 Características demográficas de los 94 pacientes incluidos en el estudio Edad en años Mediana (rango) 64 (23-98) Media (desviación estándar) 63.8 (14.9) Género Masculino, n (%) 45 (48) Femenino, n (%) 49 (52) Población bioétnica Latinoamericana, n (%) 94 (100) Estado Civil Casado, n (%) 55 (59) Soltero o viudo, n (%) 39 (41) Años de educación escolar del cuidador primario < 6 años, n (%) 13 (14) ≥ 6 años, n (%) 81 (80) Factores de riesgo para EVC Hipertensión, n (%) 59 (63) Obesidad, n (%) 46 (49) Tabaquismo, n (%) 31 (33) Diabetes mellitus, n (%) 27 (29) EVC previa, n (%) 21 (22) Enfermedad isquémica del miocardio, n (%) 8 (8) Arritmia, n (%) 7 (7) Tabla 2 Especialidad médica del primer clínico contactado en los casos que arribaron a nuestro hospital de forma indirecta (n = 77) y el vehículo usado para transporte a nuestro centro, en todos los casos incluidos en el estudio (n = 94) Especialidad médica del primer contacto Medicina general, n (%) 65 (84) Neurología o neurocirugía, n (%) 2 (3) Otra especialidad, n (%) 10 (13) Vehículo usado como último transporte a nuestro centro Ambulancia pública, n (%) 56 (60) Ambulancia privada, n (%) 4 (4) Automóvil propio, n (%) 19 (20) Taxi, n (%) 13 (14) Otro, n (%) 2 (2) nuestro centro, el diagnóstico previo fue EVC (cual- ras). En 69 (73%) pacientes el arribo a nuestro quier tipo clínico) en 51 (54%) casos. El cuadro 2 centro ocurrió en < 24 horas, 40 (43%) en < 6 y muestra la profesión médica del clínico contactado 24 (25%) en < 3. El arribo hospitalario en < 3 inicialmente en los casos de arribo indirecto, así horas por síndrome clínico fue como sigue: 14 como el modo de transportación en todos los ca- (38%) de 37 para IC, 3 (27%) de 11 para HSA y 6 sos. La valoración en puestos de primeros auxilios (13%) de 46 para HIC. Como era de esperarse, la ocurrió en 53 (88%) de 60 casos que arribaron a EVC hemorrágica (HIC y HSA) estuvo presente un nuestro centro en ambulancia. Por lo tanto, este una mayor proporción de pacientes con edad < modo de transportación fue considerado como un 65 años (71 vs. 49% en aquéllos con ≥ 65 años, p indicador de valoración prehospitalaria en puestos = 0.02). de primeros auxilios, la cuál duró una mediana de El arribo directo ocurrió en la mayoría de los ca- 2.5 horas (rango: 30 minutos a nueve horas). sos con un retraso prehospitalario < 3 horas (65 vs. 16% en aquéllos con ≥ 3 horas y arribo directo, p < Arribo al hospital 0.001). La ambulancia pública o privada fue el trans- El tiempo absoluto de arribo hospitalario fue porte final a nuestro hospital en 58 (75%) de los 77 de 10 horas (rango intercuartilar: 3.5 a 23.5 ho- casos que arribaron indirectamente (es decir, referi- 44 Rev Mex Neuroci 2007; 8(1)
- 5. dos por otros centros), en comparación con 2 (12%) con arribo directo murieron mientras estuvieron de 17 que usaron el mismo transporte pero que tu- hospitalizados en nuestro centro, lo que contrasta vieron un arribo directo a nuestro centro (p < 0.001). con 37 (48%) de 77 casos de muerte intrahospitalaria Sin embargo, la mediana del tiempo de arribo en los en aquellos con arribo indirecto (p = 0.006). casos que llegaron en ambulancia no fue diferente La HIC representó más casos de muerte que el IC de la de aquellos que llegaron en otro medio (10 (52 vs. 30%, respectivamente; OR bivariado: 2.58; horas vs. 8.5 horas, respectivamente; p = 0.94). La IC 95%: 1.03-6.42; p = 0.04). De los pacientes con IC, mayoría de los pacientes provenientes del área rural ninguna muerte se observó en aquellos que tuvie- tuvieron un arribo indirecto, en comparación con ron arribo directo, lo que contrasta con la fatalidad los pacientes de la ciudad (94% vs. 74%, respectiva- de 22 (59%) de 37 pacientes con IC que arribaron mente; p = 0.01). La edad estuvo indirectamente re- indirectamente a nuestro centro (OR bivariado: 0.61; lacionada con el número de visitas prehospitalarias IC 95%: 0.45-0.83; p = 0.02). a puestos de socorro y otros centros no especializa- En un análisis multivariado construido para en- dos (rho de Spearman –0.241, p = 0.02). contrar los factores prehospitalarios que influencian Los factores independientes que predijeron un la mortalidad intrahospitalaria, los predictores in- arribo < 3 horas desde el inicio de la EVC fueron la dependientes fueron: ambulancia como último edad ≥ 65 años y EVC ocurrida durante la noche (Cua- transporte a nuestro centro, depresión del estado dro 3). Otros factores como el género, modo de trans- de consciencia y tener más de un factor de riesgo portación, estar o no acompañado al momento de para EVC (Cuadro 4). Este análisis fue ajustado para la EVC, profesión del primer clínico que valoró, edu- edad, obesidad, EVC previa, práctica médica del clí- cación escolar del cuidador primario o testigo y la nico que primero fue contactado y educación esco- historia personal de EVC no influenciaron de forma lar del testigo o cuidador primario. independiente el tiempo de arribo, pero permane- cieron en el análisis multivariado para ajuste, como DISCUSIÓN variables de confusión. El conocimiento que tiene la población respecto a la importancia del arribo temprano de los pacien- Evolución clínica y tes con EVC aguda a un hospital especializado es factores que influenciaron pobre.11,18 En el caso de la isquemia del miocardio la mortalidad intrahospitalaria el conocimiento de las manifestaciones clínicas, fac- La TAC o RM de cráneo se realizó antes del arri- tores de riesgo y consecuencias aparentemente tie- bo a nuestro hospital en 26 (28%) pacientes. No se ne más presencia en la población general.19,20 observaron casos con TAC o RM prehospitalarias y En México, la EVC es la tercera causa de muerte tiempo de arribo < 3 horas. Al alta hospitalaria, 15 en la población general, lo que dio cuenta de cerca (16%) pacientes tuvieron una buena recuperación de 27,000 muertes (5.7% del total) en 2004.21 En este con déficit neurológico mínimo o moderado, 35 país los puestos de primeros auxilios (v.g., Cruz Roja (37%) presentaron invalidez no incapacitante, cin- Mexicana, entre otros) representan importantes al- co (5%) tuvieron invalidez severa incapacitante y ternativas para el manejo primario de emergencias 39 (42%) murieron. Sólo dos (12%) de 17 pacientes y muchas veces son considerados por los pacientes y Tabla 3 Análisis multivariado sobre los factores determinantes del tiempo transcurrido desde el inicio de la EVC hasta la presentación al hospital en < 3 horas: Modelo de regresión logística binariaa Variable Coeficiente EE OR multivariados OR corregidos Valor de p de regresión (IC 95%) (IC 95%) Edad 0 < 65 años 1 ≥ 65 años 1.384 0.541 3.99 (1.38-11.53) 2.80 (1.31-4.61) 0.01 Tiempo al inicio de la EVC 0 = Día 1 = Noche 1.119 0.527 3.06 (1.09-8.60) 2.22 (1.07-3.60) 0.03 Constante –2.358 0.524 - - < 0.001 EE: error estándar. OR: odds ratio. IC: intervalo de confianza. a Prueba de Hosmer-Lemeshow para bondad de ajuste en el último paso: χ2 = 0.301, 2 gL, p = 0.860. Rev Mex Neuroci 2007; 8(1) 45
- 6. Tabla 4 Análisis multivariado sobre los factores determinantes de la mortalidad intrahospitalaria: Modelo de regresión logística binariaa Variable Coeficiente EE OR multivariados OR corregidos Valor de p de regresión (IC 95%) (IC 95%) Transportación 0 = Otra 1 = Ambulancia 2.848 0.729 17.25 (4.13-72.04) 7.10 (3.23-9.93) < 0.001 Depresión de la conciencia al inicio de la EVC 0 = Ausente 1 = Presente 1.787 0.595 5.97 (1.86-19.16) 2.43 (1.49-3.04) < 0.01 Más de un factor de riesgo para EVC 0 = Ausente 1 = Presente 1.368 0.571 3.93 (1.28-12.03) 2.12 (1.18-2.84) 0.02 Constante –3.820 0.870 - - < 0.001 EE: error estándar. OR: odds ratio. IC: intervalo de confianza. a Prueba de Hosmer-Lemeshow para bondad de ajuste en el último paso: χ2 = 1.415, 2 gL, p = 0.923. familiares de éstos como la primera opción para Aquí reportamos tiempos de arribo que no di- resolver urgencias médicas. Sin embargo, estos cen- fieren substancialmente de los observados en otros tros usualmente carecen del equipo técnico y el países.13,14,24-27 No obstante, mejores tasas de arri- personal especializado para resolver urgencias bo temprano han sido observadas para el caso de vasculares mayores. la EVC isquémica,28,29 lo que podría señalar el efec- La frecuencia de HIC es alta en las poblaciones de to que sobre el tiempo de admisión hospitalaria origen indoasiático, como en países de Asia y los de tiene el hecho de disponer de unidades de EVC. Sudamérica.3,22,23 Sin embargo, aquí reportamos la más Además, en nuestro estudio los factores que alta frecuencia de HIC a la fecha (49%), para un estu- influencian el tiempo de arribo fueron diferentes dio descriptivo hospitalario. Atribuimos esta inusita- de los de otros reportes.13,14,29-31 Una edad avanza- da frecuencia de HIC al sesgo de referencia que da y la ocurrencia del evento durante la noche identificamos, esto es, el envío de pacientes con EVC estuvieron relacionadas con una alta probabili- hemorrágica a centros con unidades neuroquirúrgicas dad de presentación temprana al hospital, hechos y el manejo “conservador” de pacientes con EVC que pudieran parecer contrarios a explicaciones a isquémica en los puestos de primeros auxilios. Esto priori y a resultados de estudios previos.32 Es posi- quizá obedece a la concepción existente entre médi- ble que cuando una persona de edad avanzada cos y paramédicos no instruidos en neurología de sufre de EVC, los cuidadores primarios actúen de que una EVC hemorrágica requiere casi siempre de manera pronta y con medidas más definitivas, ya tratamiento quirúrgico, en contraste con el manejo que la muerte siempre es una posibilidad inmi- de la EVC isquémica. Este fenómeno podría estar nente en este subgrupo de pacientes. Si la EVC ocurriendo en otros países en vías de desarrollo don- ocurre durante la noche es posible que se observe de los recursos económicos y técnicos para el mane- una respuesta más rápida de los familiares o jo de la EVC son limitados, afectando incluso a cuidadores primarios y del personal de los pues- centros especializados de tercer nivel, los que a su tos de primeros auxilios, lo que podría resultar vez podrían rechazar al subgrupo de pacientes con en un envío más temprano a centros especializa- EVC que pueden (desde la concepción particular del dos, debido posiblemente a menos personal dis- no instruido) requerir sólo de manejo de soporte en ponible en los puestos de primeros auxilios y a casa, lo cual podría desfavorecer a los pacientes con una menor congestión del tránsito en las calles. EVC isquémica, descartándolos de la posibilidad de Otros factores descritos previamente como deter- ser registrados en bases de datos sistemáticas y aún minantes del arribo,13,14,26-29 tales como el género, más importante, de recibir el tratamiento y el mane- tipo de evaluación médica, inicio de manifesta- jo preventivo más eficaces. ciones clínicas o vivir solo no explicaron el tiem- 46 Rev Mex Neuroci 2007; 8(1)
- 7. po de arribo en este estudio. Notablemente, el 2. O’Mahony PG, Thomson RG, Dobson R, Rodgers H, James antecedente de EVC no influyó en un arribo más OF. The prevalence of stroke and associated disability. J temprano, fenómeno que ya ha sido observado.30 Public Health Med 1999; 21: 166-71. Los pacientes que sufrieron de EVC hemorrágica 3. Saposnik G, Del Brutto OH. Stroke in South America, a no llegaron más rápido a nuestro centro que aque- systematic review of incidence, prevalence, and stroke subtypes. Stroke 2003; 34: 2103-8. llos con EVC isquémica, como se podría esperar 4. Ayala C, Croft JB, Keenan NL, Neff LJ, Greenlund KJ, considerando la presentación más abrupta del Donehoo RS, et al. Increasing trends in pre-transport stroke déficit neurológico en una HIC.33 El transporte en deaths-United States, 1990-1998. Ethn Dis 2003; 13: 131-7. ambulancia a nuestro hospital fue la regla en los 5. Hankey GJ, Warlow CP. Treatment and secundary casos que llegaron indirectamente y tarde. Este prevention of stroke: evidence, costs and effects on hallazgo en conflicto con los de otros repor- individuals and populations. Lancet 1999; 354: 1457-63. tes13,14,31,32,34 puede ser explicado por el efecto de 6. Caro JM, Huybrechts KF. Stroke Treatment Economic Model la retención temporal de estos pacientes en los (STEM), Predicting Long-Term Costs From Functional Sta- puestos de primeros auxilios de nuestra ciudad, tus. Stroke 1999; 30: 2574-9. ya que en la mayoría de los casos observados aquí 7. Hantson L, Gheuens J, Tritsmans L, De Keyser J. Hospital la ambulancia fue el último vehículo empleado referral of stroke patients: a survey of attitudes in general para transportar a los pacientes que acudieron pri- practice, and consideration of entry times for clinical trials. mero a puestos de primeros auxilios. Por lo tan- Clin Neurol Neurosurg 1994; 96: 32-7. to, en este estudio el uso de los puestos de 8. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S, Diringer primeros auxilios no mejoró el tiempo de arribo, MN, et al. Recombinant activated factor VII for acute aun cuando se observó un sesgo de referencia que intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2005; 352: 777-85. favoreció a los pacientes con EVC hemorrágica. 9. Mayer SA. Ultra-Early Hemostatic Therapy for Intracerebral Analizamos en este estudio la mortalidad Hemorrhage. Stroke 2003; 34: 224-9. 10. Marler JR, Tilley BC, Lu M, Brott TG, Lyden PC, Grotta JC, intrahospitalaria debido a que el segundo objetivo et al. Early stroke treatment associated with better de nuestro trabajo fue el de valorar el impacto de outcome. The NINDS rt-PA Stroke Study. Neurology 2000; los hechos prehospitalarios sobre la evolución den- 55: 1649-55. tro del hospital, con el objeto de ayudar en la crea- 11. Evenson KR, Rosamond WD, Morris DL. Prehospital and ción de las medidas encaminadas a cambiar la forma in-hospital delays in acute stroke care. Neuroepidemiology de actuar de nuestra comunidad general y de hos- 2001; 20: 65-76. pital frente a los casos de EVC. Consideramos que el 12. Nedeltchev K, Arnold M, Brekenfeld C, Isenegger J, médico podría ser más sensible a ello si conoce que Remonda L, Schroth G, et al. Pre- and in-hospital delays un buen trabajo dentro del hospital depende, al from stroke onset to intra-arterial thrombolysis. Stroke menos en parte, de lo que le ocurra al paciente an- 2003; 34: 1230-4. tes de su ingreso al mismo. 13. Harraf F, Sharma AK, Brown MM, Lees KR, Vass RI, Kalra L. Aun cuando el arribo en ambulancia a nuestro A multicentre observational study of presentation and hospital fue un factor de mal pronóstico, podría early assessment of acute stroke. BMJ 2002; 325: 17. existir un sesgo que favorezca a los casos con la 14. Derex L, Adeleine P, Nighoghossian N, Honnorat J, Trouillas peor condición clínica de ser referidos en ambulan- P. Factors influencing early admission in a French stroke cia a centros especializados. Por lo tanto, no pode- unit. Stroke 2002; 33: 153-9. mos saber con exactitud el significado del efecto 15. Bonita R, Mendis S, Truelsen T, Bogousslavsky J, Toole J, negativo del uso de los servicios otorgados en los Yatsu F. The global stroke initiative. Lancet Neurol 2004; puestos de primeros auxilios. No obstante, a priori 3: 391-3. 16. Zhang J, Yu KF. What’s the relative risk? JAMA 1998; se podría esperar que este efecto fuera positivo o 280: 1690-1. neutro y no uno negativo, como se observó aquí. 17. Cepeda MS, Boston R, Farrar JT, Strom BL. Comparison of Además, un arribo indirecto estuvo presente en la logistic regression versus propensity score when the mayoría de los casos de fatalidad y, por otro lado, number of events is low and there are multiple no se observaron muertes entre los pacientes que confounders. Am J Epidemiol 2003; 158: 280-7. arribaron de forma directa. Por lo tanto, una valo- 18. Tan TY, Chang KC, Liou CW. Factors delaying hospital ración y manejo tempranos se requieren para un arrival after acute stroke in southern Taiwan. Chang Gung buen pronóstico, aún cuando no esté disponible una Med J 2002; 25: 458-63. unidad de EVC. 19. Lupi-Herrera E. National Registry of Acute Ischemic Coronary Syndromes (RENASICA). Mexican Cardiology REFERENCIAS Society. The RENASICA Cooperative Group [in Spanish]. 1. Baum HM. Stroke prevalence: an analysis of data from the Arch Cardiol Mex 2002; 72: 45-64. 1977 National Health Interview Survey. Public Health Rep 20. Svensson L, Karlsson T, Nordlander R, Wahlin M, Zedigh C, 1982; 97: 24-30. Herlitz J. Implementation of prehospital thrombolysis in Rev Mex Neuroci 2007; 8(1) 47
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