3- Asma (07.07.18)
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El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias que causa obstrucción reversible y es más común en niños y jóvenes. En el diagnóstico se consideran síntomas recurrentes como sibilancias y tos nocturna, así como pruebas de función pulmonar. El manejo incluye la identificación de factores de riesgo, una relación adecuada médico-paciente, y un plan de tratamiento que puede incluir medicamentos de rescate y controladores.
3- Asma (07.07.18)
- 2. Definición Trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias, acompañado de hiperreactividad bronquial, y obstrucción variable y reversible del flujo aéreo, cuando estas vías se ponen en contacto con una serie de factores de riesgo.
- 3. Hiperreactividad Bronquial Involucra broncoconstricción, tapones de moco, aumento de la inflamación y exacerbaciones (crisis o ataques). Exacerbacion define un episodio agudo o subagudo de empeoramiento progresivo de la dificultad respiratoria, de intensidad variable.
- 4. Epidemiología Enfermedad respiratoria crónica mas frecuente de la infancia. Prevalencia desde 1 a 30%. Aumento progresivo a nivel mundial. Población mas afectada niños y jóvenes. Principal causa de ausentismo escolar. Las crisis de asma representan la segunda causa de atención. Venezuela 2005.
- 5. Etiopatogenia Carga genética Ambiente Carga genética Asma Factores de riesgo identificados Cromosomas 11q 13q 5q31-32 Hiperreactividad bronquial
- 6. Etiopatogenia Selección clonal de linfocitos Desequilibrio entre Th1 y Th2 Th1: infecciones virales aumenta IF gamma y disminuye IL 4 linfocito B produce inmunoglobulinas M, G y A, suprime IgE. Th2: exposición a alergenos, disminuye IF gamma linf B produce mayor cantidad de IgE. Teoría Ambiental
- 7. Factores de Riesgo Infecciones respiratorias virales Alergenos: alimentos, ácaros en el polvo casero, pelos y plumas de animales, cucarachas, polen y moho. Irritantes químicos y ocupacionales. Ejercicio. Estados de ánimo. Humo del tabaco. Cambios de temperatura. Medicamentos: aspirina y betabloqueantes.
- 8. Fisiopatología Interacción entre linfocito CD4 y linfocito B. Síntesis de IgE Interacción con receptores de los matocitos Activación de mastocitos al fijar alergenos Liberación de mediadores Respuesta temprana y tardía del asma
- 9. Fisiopatología Antígeno inhalado activa linfocitos Th2 y mastocitos en la vía aérea Induce producción de mediadores inflamatorios y citoquinas Diferenciación de eosinófilos Migración a pulmón Liberación de mediadores inflamatorios
- 10. Manifestaciones Clínicas Episodios recurrentes de sibilancias. Tos o sibilancias inducidas con el ejercicio. Tos nocturna o matutina sin virosis asociada. Dificultad respiratoria de grado variable. Opresión torácica.
- 11. Diagnóstico Sintomatología e Historia Clínica Episodios recurrentes de sibilancias (usualmente mas de uno por mes) Tos o sibilancias induidas por el ejercicio Tos nocturna sin virosis asociada Síntomas que persisten luego de los 3 años Síntomas que ocurren o empeoran ante los factores de riesgo Historia que el resfriado “se le va al pecho” o que dura mas de 10 días sin mejorar Síntomas que mejoran cuando inicia tratamiento para asma
- 12. Diagnóstico Antecedentes personales o condiciones asociadas Alergia alimentaria Dermatitis atópica Rinitis alérgica Hipertrofia adenoidea Antecedentes familiares Padres o hermanos con asma Sintomatología e Historia Clínica Marcha Atópica
- 13. Diagnóstico Pruebas de Función Pulmonar a Partir de los 6 Años Evalúan limitación al flujo del aire (diagnóstico y control). Espirómetro o medidor de flujo pico Severidad Reversibilidad Variabilidad Patrón obstructivo PEF variabilidad igual o mayor a 20% FEV1 menor o igual a 80% del esperado Cada paciente debe llevar un registro de la variaciones diarias de su PEF
- 14. Diagnóstico Otras Consideraciones Identificación de agentes etiológicos y desencadenantes Hábitat-entorno Mascotas Investigar posible enfermedad atópica asociada Determinación de IgE total y específicas Prueba de snsibilización cutánea o Prick test
- 15. Diagnóstico Diferencial No todo lo que silba es asma, especialmente en menores de 3 años Enfermedad vía aérea superior Rinitis alérgica Sinusitis Hipertrofía adenoidea Procesos obstructivos de la vía aérea inferior gruesa Aspiración de cuerpo extraño Laringotraqueomalacia Anillos vasculares Estenosis traqueal o bronquial Tumores mediastínicos, adenopatías y otras causas de compresión extrínseca Anomalías congénitas (atresia lobar segmentaria, enfisema lobar congénito, quiste broncógeno) Procesos obstructivos de la vía aérea inferior periférica Bronquiolitis Infecciones por virus, micoplasma y clamidia Fibrosis quística Displasia broncopulmonar Otras causas Síndromes aspirativos por disfunción p reflujo gastroesofágico Cardiopatías congénitas Tos recurrente o crónica de origen no asmático
- 16. Clasificación Según Severidad Leve persistente Moderada persistente Severa persistente Según Niveles de Control Parcialmente controlada No controlada Controlada
- 17. Clasificación Según Severidad Categoría Síntomas/diurnos Síntomas/nocturnos PEF - FEV1* Variabilidad PEF* Intermitente < 1 vez/semana. PEF normal entre ataques. Asintomático. < ó = 2 veces/semana >/= 80% < 20% Leve Persistente > 1 vez/semana, pero < 1 vez/día. Ataques pueden afectar la actividad física. > 2 veces/semana >/= 80% 20-30% Moderada Persistente Diurnos. Los ataques afectan la actividad física. > 1 vez por semana 60-80% >30% Severa Persistente Continuos. Actividad física limitada Frecuentes </=60% >30% PEF: flujo pico espiratorio FEV1: volumen espiratorio forzado en el 1º minuto * Para niños a partir de 6 años Una característica de severidad encasilla al paciente en una categoría En cualquier categoría se pueden producir ataques severos
- 18. Niveles de Control del Asma Característica Controlada (Todas las siguientes) Parcialmente Controlada (cualquiera /semana) No controlada Síntomas diurnos No ( 2 ó menos semanal) Mas de 2 veces por semana Tres o mas características del asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana Limitación actividades No Alguna Síntomas nocturnos/ Despiertan paciente No Alguna Necesidad Medicamento rescate No ( 2 ó menos semanal) Mas de 2 veces por semana Función pulmonar (PEF/FEV1) Normal <80% valor predictivo o mejor personal Exacerbaciones No Una o mas por año Una vez /semana La exacerbación clasifica al paciente durante esa semana como no controlado
- 19. Cuidado del Asma Meta: mantener un adecuado control de la enfermedad por períodos prolongados. paciente controlado Previene la mayoría de las crisis Evita síntomas diurnos y nocturnos Mantiene actividad física sin limitaciones
- 20. Componentes en el Cuidado del Asma Integración de 4 componentes 1: Desarrollar una relación médico/paciente adecuada. 2: Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo. 3: Abordaje terapeútico y monitoreo de control. 4: Manejo de exacerbaciones.
- 21. Componente 1 Desarrollar una relación médico/paciente/familia adecuada Evitar factores de riesgo. Tomar los medicamentos correctamente. Diferenciar entre medicamentos controladores y de rescate. Monitorear estado del asma por medio de los síntomas. Reconocer signos de deterioro del asma Buscar ayuda médica oportuna
- 22. Componente 2 Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo Estrategias para evitar alergenos y contaminantes comunes. Ayuda al control del asma y reduce la necesidad de medicamentos. Mantener la actividad física (beta 2 agonista previo) Evitar fundamentalmente el humo del tabaco, alimentos, medicamentos y aditivos.
- 23. Componente 3 Abordaje, tratamiento y monitoreo del control Abordaje para establecer el tratamiento actual, adherencia al tratamiento y el nivel de control. Asignación a uno de los escalones del tratamiento, en niños mayores de 5 años. Monitoreo para establecer el paso mínimo de tratamiento y las dosis terapeúticas mas bajas. Valoración cada 1 ó 3 meses, postcrisis en 15 días.
- 24. Componente 4 Manejo de las exacerbaciones Clasificar la severidad de las exacerbaciones. No subestimar la severidad. Identificar los grupos de alto riesgo de muerte por asma. Iniciar tratamiento inmediato.
- 25. Manejo Simplificado Basado en el Control Controlado Mantener y encontrar el menor paso de control Parcialmente controlado Aumentar un paso para obtener control No controlado Aumentar pasos hasta obtener control Exacerbaciones Tratar exacerbaciones Nivel de Control Plan de Tratamiento Rescate Beta 2 agonistas de acción corta Opciones de Control Seleccione uno Seleccione uno Seleccione uno o mas Agregue uno o ambos Esteroides inhalados bajas dosis (EI) EI bajas dosis + LABA EI dosis moderadas o altas + LABA Glucocorticoides VO bajas dosis Modificadores de leucotrienos EI dosis medias o altas EI dosis bajas + antileucotrienos EI bajas dosis + teofilina AP Modificadores de leucotrienos Anticuerpos monoclonales anti IgE Reducir Aumentar PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5 PASO 1
- 26. Medicamentos Rescate Beta 2 agonistas; salbutamol, fenoterol, clembuterol Anticolinérgicos: bromuro de ipatropio Teofilinas Controladores Glucocorticoides (inhalados/vía oral/parenterales) Parenterales: metilprednisolona hidrocortisona Inhalados: budesonida beclometasona Antileucotrienos: montelukast Anticuerpos moniclonales contra IgE: omalizumab
- 27. Dosis Equivalentes de Glucocorticoides Inhalados Medicamento Dosis baja diaria (ug) Dosis media diaria (ug) Beclomatasona 100-200 200-400 Budesonida 100-200 200-400 Budesonida Suspensión/neb 250-500 500-1000 Fluticasona 100-200 200-500
- 28. Clasificación de las Exacerbaciones (GINA 2006) Parámetros Leve Moderada Severa Inminente Paro respiratorio Dificultad respiratoria Al andar. Puede estar acostado Al hablar.Llanto suave y Dificultad para alimentarse. Prefiere estar sentado En reposo. Deja de alimentarse. Prefiere estar sentado. Estado de conciencia Puede estar agitado. Usualmente agitado. Usualmente agitado. Adormecido o confuso. Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada Generalmente > 30/min Uso de músculos accesorios Habitualmente no Presente Presente Movimiento tóraco-abdominal paradójico
- 29. Clasificación de las Exacerbaciones (GINA 2006) Parámetros Leve Moderada Severa Inminente Paro respiratorio Sibilancias Moderadas. Predominio espiratorio Audibles Audibles Ausentes Pulsaciones < 100/min 100-200 > 120 Bradicardia PO2 con aire ambiente Normal. Prueba no necesaria habitualmente > 60 mmHg < 60 mmHg Posible cianosis PCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg Saturación O2 > 95% 90-95% < 90% Continuación... La presencia de varios parámetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificación del ataque
- 30. Manejo de las Exacerbaciones Oxígeno húmedo Saturación de oxígeno < ó = 94% Beta 2 agonistas de acción rápida (salbutamol) Inicial: 2 a 4 puffs en espaciador, o 2,5 mg en nebulizador cada 20 min, la primera hora Leves: 2 a 4 inhalaciones cada 3 – 4 horas Moderadas y severas: 6 a 10 inhalaciones cada 1 – 2 horas Glucocorticoides orales o intravenosos Prednisolona:0,5 a 1 mg/kg/día en ataques moderados, en severos 1-2 mg/kg cada 6 horas el primer día, luego cada 12 horas por 2 días y desde 3º día cada 24 horas (GINA 2009)
- 31. No recomendado en Exacerbaciones Sedantes Mucolíticos Fisioterapia torácica Hidratación con grandes volúmenes de líquido Antibióticos (excepto coexista neumonía o sinusitis) Adrenalina Sulfato de magnesio Teofilinas (si se usan altas dosis de beta 2 agonistas inhalados)
- 32. Cuidado del Asma Aerocamber - Inhalador presurizado - Bottle mask Espirómetro- Medidor de pico flujo - Nebulizador