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Este documento resume las principales estrategias para el tratamiento de la osteoporosis. Los objetivos del tratamiento incluyen prevenir fracturas, estabilizar o aumentar la masa ósea y proporcionar seguridad a largo plazo. Las aproximaciones no farmacológicas incluyen una ingesta adecuada de calcio y vitamina D, así como ejercicio regular. Los tratamientos farmacológicos actuales son bifosfonatos, ranelato de estroncio y fármacos como denosumab; los bifosfonatos son el tratamiento de
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- 1. TRATAMIENTO EN OSTEOPOROSIS Andres Gonzalez Romero Reumatologia
- 2. Objetivos de la terapia Prevención de fracturas Estabilizar o incrementar la masa ósea Dar tolerabilidad y seguridad a largo plazo Optimizar la adherencia
- 3. Aproximaciones no farmacológicas Ingesta de calcio Dieta o suplementación al menos 1200 mg en conjunción con vitamina D Es importante y útil en todos los periodos de la vida Darlo por la razón apropiada Debe ir acompañada de dieta con adecuada ingesta proteica Suplementos de calcio disminuyen el índice de pérdida del hueso cortical en pacientes ancianos , no reduce rx de fractura Ingesta con alimentos . Citrato de calcio es mejor tolerado
- 4. Aproximaciones no farmacológicas Ingesta de calcio •Dietao suplementación al menos 1200 mg en conjunción con vitamina D
- 5. Ingesta de calcio Dieta o suplementación 1200 mg en conjunción con vitamina D Suplementación de vitamina D Diagnosticar y tratar la deficiencia o insuficiencia (< 20 ng/ml) Suplemento con al menos 600-800 IU D3/dia (máximo 4000 IU/ dia)
- 6. Vitamina D No es una vitamina : mas una hormona Obtenida de la dieta y la exposición al sol Incrementa el numero de proteínas ligadoras de calcio en el intestino Promueve la reabsorción renal Ca Bischoff-Ferrari H et al: JAMA 2005;293:2257-64
- 7. Vitamina D Deficiencia es común y no relacionada con la raza o el área de residencia Disminución del riesgo de fractura vertebral RR = 0.83 y no vertebral RR = 0.88 Dosis efectiva de 700-800 IU/d Disminuye el riesgo de caída Cada vez mas importante en autoinmunidad Bischoff-Ferrari H et al: JAMA 2005;293:2257-64
- 8. Vitamina D y el riesgo de caídas Odds Ratio Favors Favors Primary Analysis (95% CI) Vitamin D Control Pfeifer et al (2000) 0.47 (0.20–1.10) Bischoff et al (2003) 0.68 (0.30–1.54) Gallagher et al (2001) 0.53 (0.32–0.88) Dukas et al (2004) 0.69 (0.41–1.16) Graafmans et al (1996)0.91 (0.59–1.40) Pooled (uncorrected) 0.69 (0.53–0.88) Pooled (corrected) 0.78 (0.64–0.92) 0.1 0.5 1.0 5.0 10.0 Odds Ratio Bischoff-Ferrari HA. JAMA. 2004;291:1999–2006
- 9. Riesgos principales de suplementación de calcio y vitamina D Incrementos de cálculos renales cuando es dado con vitamina D RR = 1.17 (95% CI: 1.02, 1.34) 5.7 eventos por 10,000 mujeres-años Incrementos en riesgo de infarto de IM no fatal RR = 1.31 (95% CI: 1.02, 1.67) No aumento en el riesgo de muerte Bolland MJ et al: BMJ 2010;341:c3691 •Discutir con el paciente.
- 10. Cumulative incidence of myocardial infarction, stroke, composite of myocardial infarction, stroke, or sudden death, and death by treatment allocation in five studies that contributed patient level data. Bolland M J et al. BMJ 2010;341:bmj.c3691 ©2010 by British Medical Journal Publishing Group
- 11. Medidas no farmacológicas Ingesta de calcio • Dieta o suplementación al menos 1200 mg + vitamina D Suplementación de vitamina D • Diagnosticar y tratar la deficiencia o insuficiencia • Suplemento con al menos 600-800 IU D3/día Ejercicio regular con carga y estiramientos Discutir sobre prevención de caídas Suspender el uso de cigarrillo y alcohol Evaluar seguridad en casa
- 12. Tratamientos actuales para osteoporosis Bifosfonatos Alendronato Risedronato Ibandronato Acido zoledronico Ranelato de estroncio Terapia de remplazo hormonal Raloxifeno Teriparatide Denosumab
- 13. Quienes deben ser tratados Mujeres con fracturas de columna lumbar o cadera Mujeres con T-score < -2.5 en columna lumbar o cuello femoral Mujeres con baja DMO y probabilidad de fractura de cadera > 3.0% o fractura mayor por osteoporosis > 20% en modelo FRAX
- 14. Quienes deben ser tratados El paciente tiene osteoporosis ?? Individualice Edad Severidad Fracturas Historia familiar Osteoporosis secundaria Adherencia y comorbilidades NNT para reducir fractura vertebral varia entre 9 y 20 Adminístralos por la razón correcta
- 15. Manejo farmacológico Todos los medicamentos reducen la incidencia de fractura vertebral Algunos reducen el riesgo de fracturas no vertebrales Algunos de los medicamentos que reducen el riesgo de fractura no vertebral disminuye el riesgo de fractura de cadera
- 16. Caso clínico Mujer de 66 años Antecedentes de EPOC e hipotiroidismo Menopausia a los 48 años Hermana con fractura de cadera a los 70 años Desea que le formulen un buen calcio porque tiene dolor lumbar Usted da recomendaciones sobre consumo de calcio y vitamina D + prevención de caídas Solicita DMO y rx de columna lumbar
- 17. Caso clínico Densitometría ósea L1L4: DMO 0,782 T score -2,9 Z score -1,5 CF : DMO 0, 654 T score -2,8 Z score -1,5 Rx de columna lumbar normal
- 18. Como trataría usted a esta paciente? 20% 20% 20% 20% 20% 1. Carbonato de calcio 600mg + vitamina D 200 mg 2. Alendronato 70 mg semanal 3. Ibandronato 150 mg mensual 4. Alendronato 70 mg semanal y calcio/vitaminaD 5. No trataría . .. ía . .. . .. . c.. ar 15 70 70 de at o o o tr t t t o na na na t No na o ro ro dr bo nd nd an r e e Ca Ib Al Al
- 19. Como trataría usted a esta paciente? Carbonato de calcio 600mg + vitamina D 200 mg Alendronato 70 mg semanal Ibandronato 150 mg mensual Alendronato 70 mg semanal y calcio/vitamina D No trataría
- 20. Bifosfonatos Medicamento de primera línea • Oral: alendronato o risedronato o acido ibandronico • IV: acido zoledronico / acido ibandronico Contraindicaciones • Alteración de la deglución • TFG < 35 ml/min • Hipocalcemia • Deficiencia de vitamina D • Embarazo o pacientes muy jóvenes Favus MJ: NEJM 2010;363:2027-35.
- 21. Bifosfonatos orales Bifosfonatos EV •Deben ser tomados con •Costo alto , considerar 200-300 cc agua en pacientes con alto •Esperar 30 - 60 antes riesgo que no toleran de acostarse o consumir terapia oral o medicaciones para hospitalizados por fx disminuir riesgo de efectos TGI
- 22. Eficacia comparativa de los bifosfonatos Comparison NVFx HipFx ALN v RIS 0.90 (0.66, 1.24) 0.77 (0.37, 1.59) ZA v ALN 0.55 (0.41, 0.76)* 0.95 (0.54, 1.68) ZA v RIS 0.50 (0.36, 0.70)* 0.73 (0.37, 1.44) ALN v IBAN 1.05 (0.68, 1.63) 0.40 (0.09, 1.55) RIS v IBAN 1.16 (0.74, 1.84) 0.52 (0.12, 2.15) ZA v IBAN 0.58 (0.37, 0.92)* 0.38 (0.09, 1.43) Jansen JP et al: Semin Arthritis Rheum 2011;40:275-84.
- 23. Bifosfonatos: Efectos adversos Síntomas gastrointestinales Reacción de fase aguda (IV >>> oral) Esofagitis erosiva Cáncer esofágico Casos –controles con un aumento riesgo(OR = 1.30 con seguimiento de 7,5 años Green J et al: BMJ 2010;341:c4444. Osteonecrosis de mandíbula Fracturas femorales atípicos Favus MJ: NEJM 2010;363:2027-35.
- 24. Fractura subtrocanterica fractura subtocanterica sin trauma o trauma mínimo Uso a largo plazo de bisfosfonato Síntomas previos de dolor semanas o meses Excesiva supresión del recambio óseo evita remodelación necesaria para reparar micro trauma y debilita el hueso OR = 2.74 (95% CI: 1.25, 6.02) en uso por mas de 5 años Park-Wyllie LY et al: JAMA 2011;305:783-9.
- 25. Caso clinico La paciente regresa a su consulta 2 años después Ha tolerado en forma apropiada la medicación , hace ejercicio en forma regular y aumento la ingesta de calcio en la dieta Trae DMO L1L4: DMO 0,814 T score -2,6 Z score -1,2 CF : DMO 0, 701 T score -2,4 Z score -1,1 Desea saber cuanto tiempo va a tomar el medicamento
- 26. Por cuanto tiempo tomar el alendronato? 25% 25% 25% 25% 1. Toda la vida 2. Por 10 años 3. Por 5 años 4. Hasta cuando tenga osteoporosis os os a . t.. vid añ añ do la r5 10 an da Po r cu Po To a st Ha
- 27. Por cuanto tiempo tomar el alendronato? Toda la vida Por 10 años Por 5 años Hasta cuando tenga osteoporosis
- 28. Por cuanto tiempo? El tiempo de duración máxima es desconocido 5 años de alendronato seguidos por 5 de placebo vs 10 años de alendronato No cambio incidencia de fracturas no vertebrales Aumento incidencia de fracturas vertebrales levemente Pacientes con bajo riesgo de fractura : suspensión de medicación a los 5 años Alto riesgo : uso por 10 años y descansar 2
- 29. Ranelato de estroncio Incrementa la formación ósea y reduce la resorción Disminuye riesgo de fractura vertebral y no vertebral a 5 años Efectos adversos gastrointestinales en 7%
- 30. Terapia anabólica: Teriparatide Estimulador de formación ósea PTH 1-34 recombinante Indicado en Mujeres postmenopáusicas con alto riesgo de fractura Hombres con osteoporosis primaria o hipogonadal Contraindicado en Paget, hipecalcemia , enfermedad renal y cáncer esquelético
- 31. Efecto del teriparatide en nuevas fracturas vertebrales RR 0.31 (95% CI, 0.19 to 0.50)* RR 0.35 (95% CI, 0.22 to 0.55)* Reducion de riesgo (RR) 0 % 2 25% mujeres 8 % de 50 % 6 75 4 % 64 22 19 2 100 0 % Placebo rhPTH rhPTH 40 (n=448) (n=434) 20 (n=444) *P<0.001 vs placebo. Numero de mujeres que tuvieron ≥1 fractura
- 32. WHI Dos estudios clínicos aleatorizados Estrogenos conjugados vs placebo Estrogenos + progestagenos vs placebo Objetivo: evaluar el balance riesgo /beneficios de la terapia de remplazo hormonal postmenopáusica Desenlaces primarios Enfermedad cardiovascular Ca de mama invasivo Se planearon 8 años de seguimiento HT = hormone therapy; CEE = conjugated equine estrogens; MPA = medroxyprogesterone acetate. The Women's Health Initiative Study Group. Control Clin Trials. 1998;19:61-109.
- 33. WHI resultados en fractura E+P usados una media de 5.6 años1 • ↓ fracturas de cadera 33% • ↓ fracturas vertebrales clínicas 35% • ↓ fracturas de muñeca 29% • ↓ fracturas totales 24% Estrógenos usados una media de 6.8 años2 • ↓ fracturas de cadera 39% • ↓ fracturas vertebrales clínicas 38% • ↓ fracturas totales 30% 1Cauley JA, et al. JAMA. 2003;290:1729-38. 2Women’s Health Initiative Steering Committee. JAMA. 2004;291:1701-12.
- 34. TRH Suspensión de estudios por aumento de Ca de mama y enfermedad cerebrovascular Incluso en mujeres con alto riesgo de fractura Discutir con la paciente Beneficio en manejo de síntomas vasomotores No necesitan otro agente antiresortivo Disminuye riesgo de fractura en mujeres postmenopausicas con bajo riesgo de fractura Menopausia temprana o reciente
- 35. Moduladores selectivos receptor de estrogenos (SERMs) : Raloxifeno incrementa DMO Reduce el riesgo de fracturas vertebrales Aprobado para prevención y tratamiento de OP postmenopausica Reduce el riesgo de ca de mama Puede ser usado con otras terapias no hormonales
- 36. Denosumab Anticuerpo monoclonal contra RANK ligando Inhibe la activación de los osteoclastos Disminución de fractura similar a A. zoledronico o teriparatide Aplicación semestral
- 37. Denosumab: The Freedom Trial 8 7 Riesgo relativo % fracturas 6 5 columna 0.32 4 (0.26,0.41) 3 2 Cadera 0.60 1 (0.37,0.97) 0 PBO Deno No vertebral 0.80 (0.67,0.95) Grupo de tratamiento Vertebral cadera no vertebral Cummings SR et al: NEJM 2009;361:756-65.
- 38. Tratamientos en desarrollo SERMs ( moduladores selectivos estrógenos) Bazedoxifene, lasofoxifene Calcitonina oral PTH transdermica Inhibidores de Catepsina Anticuerpos monoclonales con esclerostina Kawai M et al: Nat Rev Drug Discov 2011;10:141-56
- 39. Recomendaciones: 2011 Para mujeres con osteoporosis Bisfosfonatos orales ( alendronato o risedronato) Acido zoledronico con contraindicación para BF oral Teriparatide : OP severa , contraindicación , falla o incapacidad de tolerar BF Ranelato de estroncio : contraindicación uso de BF Donosumab : contraindicación o tolerancia TPTH •Todos los agentes farmacológicos deben ser tomados en forma concomitante con calcio y vitamina D