12.Dolor Articular

Dolor Articular Dra. Dalila Abanto Cabrera Alumnos: Cárdenas Huaraj, Diana Castillo Vargas, Jorge Chávez Moncada, Sergio Cobián Cerna, Ernesto Cueva Cabrera, Miguel Cueva Ramírez, Javier

Articulaciones zonas de unión entre los huesos o entre los cartílagos del esqueleto. Se pueden clasificar en: sinartrosis, que son articulaciones rígidas, sin movilidad, como las que unen los huesos del cráneo Anfiartrosis, sínfisis, que presentan movilidad escasa como la unión de ambos pubis diartrosis, articulaciones móviles como las que unen los huesos de las extremidades con el tronco (hombro, cadera).

Definición La artralgia (dolor articular) es un dolor en una o más articulaciones. Por su ubicación pueden ser: Coxalgia: cadera. Cervicalgia: Región cervical c.v. Dorsalgia: Región dorsal c.v. Lumbalgia o Lumbago: Region lumbar Talalgia: Talón. Gonalgia: Rodilla

Dolor Articular Dolor Nociceptivo Dolor Neuropatico Hueso Cartílago Ligamentos Tendones Alteración primaria o secundaria del SN

Receptores implicados en dolor La cápsula, los ligamentos, los meniscos, el periostio, el hueso subcondral, están ricamente inervados tanto por fibras mielínica como amielínicas. La sinovial está inervada solamente por fibras amielínicas. El cartílago no posee ningún tipo de inervación.

Tipos de receptores sensitivos articulares Mecanoreceptores de tipo I y II , presentes en la cápsula, los ligamentos y los meniscos (corpúsculos de Golgi, Paccini, Ruffini). Son sensibles a la presión y al estiramiento y transmite un flujo nociceptivo por fibras mielínicas.

Receptores tipo III , que se encuentran esencialmente en la superficie de los ligamentos y que están relacionados con fibras finas mielínicas Ad. Son mecanoreceptores dinámicos excitados por estímulos potentes de tipo mecánico y en menor medida por estímulos térmicos.

Receptores tipo IV , que son polimodales, formados por terminaciones nerviosas finas amielínicas C. Representan el contingente más importante de receptores articulares presentes en todas las estructuras articulares excepto en el cartílago.

Localización Primaria articular Discriminar la localización anatómica Estructuras articulares Sinovial Líquido sinovial Cartílago articular Ligamentos intraarticules Cápsula articular Hueso yuxtaarticular

Localización Primaria no articular Estructuras no articulares Ligamentos extraarticulares de sostén Tendones Bolsas Músculos Aponeurosis Huesos Nervios Piel subyacente

DIFERENCIAS ENTRE DOLOR ARTICULAR Y NO ARTICULAR TUMEFACCION, NO CREPITACION, NO INESTABILIDAD, NO DEFORMACION TUMEFACCION, CREPITACION, INESTABILIDAD, DEFORMACION SIGNOS RARO O AUSENTE COMUN DERRAME ACTIVO ACTIVO Y PASIVO MOVIMIENTO AFECTADO MAS LOCALIZADO DIFUSO EN LA ARTICULACION DOLOR NO ARTICULAR ARTICULAR CARACTERISTICAS

HISTORIA MODO DE INICIO INSIDIOSO BRUSCO

DURACION DE LOS SINTOMAS CRONICO AGUDO

SECUENCIA DEL COMPROMISO ARTICULAR INTERMITENTE MIGRATORIO ADITIVO

EXAMEN FISICO Nº DE ARTICULACIONES AFECTADAS MONOARTICULAR OLIGOARTICULAR POLIARTICULAR

DISTRIBUCION DEL COMPROMISO ASIMETRICO SIMETRICO

LOCALIZACION DE LAS ARTICULACIONES AFECTADAS AMBAS PERIFERICAS O APENDICULARES AXIALES

TAMAÑO DE LAS ARTICULACIONES AFECTADAS PEQUEÑAS MEDIANAS GRANDES

NATURALEZA DEL COMPROMISO NO INFLAMATORIA INFLAMATORIA

Enfermedades Inflamatorias Tipos: Infeccioso (NG, MT) Provocados por cristales (Gota, Pseudogota) Inmunitario (AR,LES) Reactivos (Fiebre R, Sx de Reiter) Idiopáticos Manifestaciones: Signos cardinales (D, R, C, T ) Síntomas generales (rigidez Mat, fatiga, fiebre, pérdida de peso) Signos analíticos (elev.VS o prot C reactiva o trombocitosis)

Enfermedades no Inflamatorias Causas Traumatismos Reparación ineficaz (artrosis) Sobrecrecimientos celulares Amplificación del dolor (fibromialgia) Manifestaciones: No signos cardinales No síntomas generales Parámetros analíticos normales

Aspectos prácticos de la anamnesis: Localizada (en la estructura afectada) Difusa (alrededor articulación) Sensibilidad a la Palpación Preciso Localizado Superficial Generalizado Mal localizado Profundo Dolor Periarticular Articular Características clínicas Movilidad No dolorosa Dolorosa Pasiva Dolorosa (sobre todo resistencia tendinitis) Dolorosa Activa

Tiempo de enfermedad si no aguda crónica Considerar: -Artritis aguda -Artritis infecc. -Gota -Pseudo gota -Síndrome Reiter -Presentación inicial de artritis crónica ¿Duran las molestias menos de 6 semanas? Existe Inflamación: 1.-Rigidez matutina prolongada? 2.-Tumefacción de tejidos blandos? 3.-Síntomas sistémicos? 4.-Elevación de VSG O PCR?

Binomio edad - sexo Artrosis Pseudogota Poli mialgia reumática Anciano Artrosis Gota Fibromialgias Esclerodermia Sindrome de sjogren Artrosis Gota Adulto Artritis gonocócica Artritis reumatoide LES -Artritis gonocócicas, Espondiloartropatias inflamatorias Joven Dolores crecimiento, artritis, artritis crónica juvenil, sinovitis transitoria de cadera, enfermedad de shonlein-henoch Niño Mujer Varón Edad

PATRÓN DE AFECTACIÓN ARTICULAR 1.-Artritis Reumatoide 2.Espóndilo artropatías inflamatorias 3.-Artrosis 1.-Fiebre reumática 2.-Artritis Gonocócica 3.-LES 1.-Hidrartrosis intermitente 2.-Reumatismo palindromico 3.-Fiebre medit. familiar 4.-Gota 5.-Peudo gota 6.-Enf. Behcet 7.-Enf.whipple 8.-Artritis crónica juvenil Aditivo Migratorio Intermitente

Antecedentes personales : 1.- Diabetes Mellitus 2.- Consumo de Corticoides 3.- Inmunodepresión 4.- Hiperuricemia Antecedentes familiares : 1.-Espondiloartropatías inflamatorias 2.-Artrosis de las interfalángicas distales de las manos 3.-Gota, etc

Radiología simple: Existen patrones radiológicos orientativos: Patrón artrósico: ARTROSIS EN EL HOMBRO: La Flecha señala un osteofito Artropatía degenerativa de la rodilla. Se aprecian osteofitos, reducción no simétrica del espacio articular y esclerosis subcondral Examenes Auxiliares

Patrón artrítico: Erosión de la falange distal

Examen del líquido sinovial: Obtenido el líquido:4ºC Determinaciones a realizar: Aspecto macroscópico: Claro y transparente (hallazgos normales; causas mecánicas) Turbio y opaco (causa inflamatoria y séptica) Hemático (causas hemorrágicas). Examenes de Laboratorio

Clasificación del liquido sinovial según recuento y formula leucocitos 50-90% 2.000-50.000 Inflamatorio >90% >50.000 Séptico 25-50% 200-2000 Mecánico <25% <200 Normal Formula leucocitaria PMN Recuento leucocitario Liquido sinovial

Glucosa: Disminución o ausencia: etiología séptica,. Cristales: Urato monosódico (forma de aguja, birrefringencia intensa negativa): Gota. Pirofosfato cálcico (forma más poliédrica y romboidal, birrefringencia escasa y positiva): Condrocalcinosis. Cultivo y tinción (Gram, Ziehl-Neelsen): Artritis séptica o TBC. Examenes de Laboratorio

Manifestaciones Extraarticulares Se observan síntomas generales como: 1.-Fatiga 2.-Febrícula 3.-Linfadenopatía 4.-Nódulos subcutáneos Manifestaciones hematológicas: 1Anemia 2Leucocitosis 3Trombocitopenia Serositis, Fibrosis Pulmonar, Nodulos Pulmonares, etc. Pericarditis Escleritis

Síntomas sistémicos acompañantes 1.- Fiebre elevada (>39ºC): Artritis séptica; Enfermedad de Still. 2.- Diarrea: Sx de Reiter; E. de Whipple. 3 .-Sequedad ocular u oral: Sx de Sjögren. 4.- Psoriasis: Artritis Psoriásica. 5.- Úlceras orales: LES; Enfermedad de Behçet; Sx de Reiter. 6.- Úlceras genitales: Enfermedad de Béhçet. 7.- Queratodermia, Conjuntivitis: Sx de Reiter. 8.- Uveítis: Enfermedad de Béhçet; Espondiloartropatías inflamatorias; sarcoidosis. 9.- Epiescleritis: AR 10.- Hepatoesplenomegalia: LES; enfermedad de Still; síndrome de Felty,AR. 11.- Pleuropericarditis: LES. 12.- Nódulos subcutáneos: AR; gota; endocarditis bacteriana

13.- Eritema nudoso: sarcoidosis; Enfermedad de Béhçet. 15.- Tumefacción parotídea: síndrome de Sjögren. 16.- Impotencia de cintura escapular o pélvica: polimialgia reumática. 17.- Calcinosis: esclerodermia; dermatomiositis. 18.- Pústulas hemorrágicas: artritis gonocócica. 19.- Erupción malar, fotosensibilidad: LES. 20.- Cefaleas de repetición, colon irritable o alteraciones en el sueño: fibromialgia. 21.- Alteraciones en la esfera psiquiátrica: fibromialgia. 22.- Síndrome general: artritis infecciosa crónica; artritis paraneoplásica.

Causas de monoartritis aguda Neoplasia Tumor sinovial Artritis asociada a leucemia, metástasis Osteoma osteoide Sinovitis pigmentada villonodular Degenerativa Osteoartrosis Otros Necrosis isquémica Sinovitis por cuerpo extraño Trauma Artritis traumática (hemartrosis) Desarreglo interno Fractura Metabólica Inducida por cristales: Gota Pseudogota Otros cristales Inflamatoria Enfermedad sistémica con compromiso monoarticular: AR, LES Espondiloartropatía seronegativa Enfermedad de Behcet Reumatismo palindrómico Sinovitis transitoria Infecciosa Bacteriana (séptica) Micobacterias Hongos Artritis por espiroquetas incluido enfermedad de Lyme Viral: HIV, hepatitis, otros

Causas de monoartritis crónica Neoplasia Sinovitis pigmentada villonodular Lipoma arborescens Metástasis sinovial Sarcoma sinovial Inflamatoria Artritis reumatoide Artritis reumatoide juvenil Espondiloartropatía seronegativa Enfermedad de Behcet Sarcoidosis Reumatismo palindrómico No inflamatoria metabólica, degenerativa, traumática, congénita Inducida por cristales Enfemerdad de Gaucher Amiloidosis (mieloma) Desarreglo interno Fractura de estrés Osteoartrosis Osteonecrosis Hemartrosis: coagulopatía, anticoagulante Hemoglobinopatía Osteocondromatosis sinovial Algodistrofia Osteoporosis regional transitoria Neuropática Paget con compromiso articular Necrosis pancreática grasa Sinovitis por cuerpo extraño Displasia congénita de cadera Infecciosa Micobacterias Hongos Bacterias Virus

Causas de oligoartritis Neoplasia Asociada a leucemia o linfoma Infecciosa Endocarditis bacteriana Brucelosis Artritis séptica Metabólica Gota Enfermedad por depósito de cristales CPPD Artropatía amiloide Inflamatoria Espondiloartropatía seronegativa Espondilitis anquilosante Síndrome de reiter y artritis reactiva Artritis psoriásica Artritis enteropática (enfermedad inflamatoria intestinal) Artritis reumatoide Síndrome de Sj ö gren Vasculitis Fiebre reumática Behcet Sarcoidosis Policondritis recidivante Enfermedad de Whipple

Causas de poliartritis aguda Otras Fiebre familiar mediterránea Endocarditis bacteriana Neoplasias Sarcoidosis Desórdenes mucocutáneos Enfermedad de behcet Púrpura de Henoch Schönlein Eritema nodoso Eritema multiforme Pioderma gangrenoso (erosiva) Sweet síndrome Metabólica Gota y pseudogota Inflamatoria Vasculitis sistémica Artritis reumatoide Artritis reumatoide juvenil Lupus eritematoso sistémico Fiebre reumática Síndrome de reiter Infecciosa Artritis viral Artritis séptica Brucella

Causas de poliartritis crónica simétrica Inflamatorio Vasculitis sistémica Artritis reumatoide ARJ (sistémica y poliarticular) Lupus eritematoso sistémico Esclerosis sistémica Síndrome de Sj ö gren Polidermatomiosistis Enfermedad mixta del tejido conectivo Polimialgia reumática Enfermedad indiferenciada del tejido conectivo Artritis psoriásica forma pseudo reumatoide Osteoartropatía hipertrófica Artritis Por microcristales de CCPPD forma pseudo reumatoide Policondritis recidivante, otras Degenerativa Osteoartritis erosiva Infecciosa Brucelosis Virus Endocrino - metabólicas Hemocromatosis Sarcoidosis Amiloidosis Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo

Causas de poliartritis crónica asimétrica Infecciosa Endocarditis bacteriana Metabólica Cristales: gota, CPPD Inflamatoria Espondiloartropatía seronegativa Espondilitis anquilosante Síndrome de reiter y artritis reactiva Artritis psoriásica Enfermedad inflamatoria intestinal Espondiloartropatía indiferenciada ARJ Oligoarticular Reumatismo palindrómico

Causas de poliartritis migratoria Metabólica Gota Hiperlipidemia familiar Inflamatoria Fiebre reumática Policondritis recidivante Sarcoidosis Infecciosa Artritis gonocócica Enfermedad viral Enfermedad de Whipple (artralgias mas que artritis) Endocarditis bacteriana Brucelosis

ARTRITIS REUMATOIDE Enf. Crónica y multidiseminada de origen desconocido. Sinovitis persistente que afecta articulaciones periféricas. Edad, sexo, factores genéticos y ambientales.

ETIOLOGÍA Respuesta del hospedador con predisposición genética ( Mycoplasma , V. de Epstein barr, citomegalovirus, parvovirus, V. de la rubeola) Teorías: Infec.  Rx inflamatoria. Respuesta a MO  Rx Inmunitaria. Rx cruzada.

PATOLOGÍA Ag  Rx Inflamatoria: Ac: FR y Ac anticolágeno. SC, cininas, coagulación y fibrilación. Fibroblastos, angiogénesis, reabsorción. PMN, enzimas lisosómicas, radicales libres de oxígeno, PGE2

5.Fibrosis y anquilosis ósea, contracturas, deformidades. 4.Inflamación: Edema, hipersensibilidad, incapacidad, calor, eritema; tumefacción articular. 3.Debilidad, fatiga, anorexia, pérdida de peso, fiebre 2.Rigidez matutina > 1 hora 1. Dolor articular / Movimiento Manifestaciones clínicas

4. HE de 1ª art. MF, pérdida de movilidad del pulgar y de su capacidad de prensión 3. Deformidad en botón 2.Dedos en huso- en cuello de cisne 1. Manos en Z Manifestaciones Clínicas-Manos

Dedo en cuello de cisne Nódulo Reumatoide

8.Osteoporosis 7. S. de Felty: AR crónica, esplenomegalia, neutropenia, anemia y trombocitopenia, FR, nódulos subcutáneos 6.Ojo: epiescleritis, escleritis, S. de Sjögren. 5.Manifestaciones neurológicas 4. Pericarditis 3.Pleuritis, fibrosis, nódulos, neumonitis, arteritis 2.Vasculitis reumatoide 1.Nódulos reumatoideos Manifestaciones Extra-articulares

C.R: 4 de 7 / 1-4 (6 semanas) 7.Cambios radiológicos (mano y muñeca), erosiones, descalcificaciones, ostopenia articular 6.Factor reumatoideo 5.Nódulos reumatoideos 4.Artritis simétrica 3.Artritis en art. de las manos: muñeca, MCF o IFP 2.Artritis en 3 o más zonas articulares: IFP,MCF, muñeca, codo, tobillo, MTF. 1.Rigidez matutina > 1 hora Criterios Diagnósticos

ARTROSIS La artrosis consiste en una insuficiencia de las articulaciones diartrodiales (móviles, tapizadas por la sinovial). La artrosis puede ser idiopática o secundaria. Es la enfermedad articular más frecuente. Afecta a ambos sexos.

Trastornos metabólicos o endocrinos Traumatismos articulares importantes Enfermedad articular inflamatoria previa Factores genéticos Defectos congénitos o del desarrollo Raza Obesidad Sexo femenino Esfuerzo repentino repetitivo Edad Factores de Riesgo de Artrosis

Traumatismos Congénita o del desarrollo Metabólicas Endocrinas Enfermedades por depósito de calcio Otras enfermedades óseas y articulares Neuropática Endémica Otras Secundaria Artrosis localizada: Manos, pies, rodilla, cadera, columna vertebral, otras articulaciones. Artrosis generalizada: 3 o más áreas articulares. Idiopática Clasificación de los Subgrupos de Artrosis

Patogenia La artrosis aparece por: 1)Pérdida de la integridad de los tejidos articulares que han de soportar sobrecargas excesivas, aunque las propiedades biomecánicas del cartílago se conserven normalmente. 2)Por deterioro de las propiedades físicas del cartílago y del hueso aunque las sobrecargas sean moderadas.

Patología El cartílago se erosiona y destruye, no se regenera y puede desaparecer. El hueso subcondral responde dando lugar a la producción de "hueso nuevo" y los osteofitos marginales resultantes se hacen aparentes al exterior como nódulos que pueden inflamarse secundariamente o bien como crecimientos óseos capaces de irritar estructuras vecinas.

5.Atrofia muscular, deformidades visibles, subluxaciones, incapacidad. 4.Hinchazón ósea y tejidos blandos; calor 3.Rigidez articular < 30min 2.Uso de articulación / Reposo 1.Dolor articular sordo, profundo, localizado Manifestaciones Clínicas

Rodillas. Es una forma clínica por demás incapacitante . Además del dolor y de los brotes inflamatorios a veces añadidos, hay crepitación y se suman atrofia muscular del cuadriceps y bursitis anserina . Ocurre también la condromalacia rotuliana . Cadera. La articulación coxofemoral sufre cambios relacionados con anormalidades anatómicas o en forma idiopática. El dolor se localiza en la cadera misma o bien irradia hacia el muslo y la rodilla ; es clásico el consejo clínico: si duele la rodilla, no olvides estudiar la cadera.

Pie. La articulación más afectada es la metatarsofalángica del primer dedo -Hallux valgus. Columna. La artrosis afecta los discos intervertebrales, los cuerpos vertebrales y las articulaciones apofisiarias, así como los segmentos cervical, dorsal y lumbosacro.

CR: 1, 2, 3 y 4 / 1, 2, 3 y 5. 5.Deformidad > 1 de 10 articulaciones (las mismas señaladas en el criterio 2) 4.Crecimiento óseo > 2 articulaciones interfalángicas distales. 3.Tumefacción < 2 articulaciones metacarpofalángicas. 2.Crecimiento óseo en > 2 de 10 articulaciones (2º y 3º interfalángicas distales, 2º y 3º interfalángicas proximales y 1º carpometacarpiana de ambas manos) 1.Dolor en manos o rigidez la mayoría de días en el mes previo. Criterios Diagnósticos-Manos

DEFINICIÓN Enfermedad multisistémica Producción de auto anticuerpos y complejos inmunes caracterizada alteración en la homeostasis de los linfocitos y la tolerancia periférica En huéspedes susceptibles asociada a un proceso apoptótico incrementado y con defectos en la remoción de los auto antígenos generados . Lupus Eritematoso Sistémico

Susceptibilidad genética Cromosoma 1 Factores ambientales (luz, drogas, infecciones virales) Alteraciones inmunológicas y del autoreconocimiento ↓ LT8 ↑ LT4 activadores Pérdida de autotolerancia Activación policlonal de LB Hormonas Andrógenos ↓ Estrógenos ↑ Dependiente de Ag Expansión de LB Estimuladas y de autoinmunidad Auto-anticuerpos patogénicos Memoria para respuestas Anti autoinmunológicas Reactivación LES Independiente de Ag

Criterios para diagnóstico de LES Rash malar Rash discoide Fotosensibilidad (por historia o vista por el médico) Úlceras orales Artritis no erosiva Serositis Compromiso renal: proteinuria >0.5 g /d ó >3+, cilindros Compromiso neurológico: convulsiones, psicosis Compromiso hematológico: anemia hemolítica con reticulocitos, leucopenia < 4000/mm3, linfopenia 1500/mm3, en más de dos ocasiones , trombocitopenia <100 000/mm3 Compromiso inmunológico: células LE, anti ADN, anto Sm, VDRL falsamente positivo < de 6 meses y confirmado por pruebas de inmovilización de Treponema pallidum o ac. por inmunofluorescencia Ac. antinucleares

MANIFESTACIONES ARTICULARES Artralgia y mialgia Poliartritis intermitente Edema de los tejidos blandos Afecta casi siempre manos, muñecas y rodillas Es raro erosiones articulares Solo 10% de los pacientes manifiestan deformidad articular (manos y pies ) sinovitis visible (enfermedad es diseminada y activa )

DEFINICIÓN Enfermedad crónica del tejido conectivo, autoinmune y sistémica Incremento del depósito de colágeno en la piel y en órganos internos caracterizada alteración de microcirculación y alteraciones inmunitarias. EPIDEMIOLOGÍA Agentes químicos: silice, carbón, oro, hidrocarburos, cocaína, etc Esclerodermia

CLASIFICACIÓN. ESCLERODERMIA SISTÉMICA ENGROSAMIENTO CUTÁNEO DIFUSO piel proximal y distal a las articulaciones metacarpofalángicas, y a menudo el tronco y la cara. ENGROSAMIENTO CUTÁNEO LIMITADO porciones distales de los miembros y a la cara CREST ( c alcinosis, R aynaud, dismotilidad e sofágica, e s clerodactilia y t elangiectasias) SOLAPAMIENTO rasgos típicos otras enfermedades: AR, LES,dermatomiositis-polimiositis o el síndrome de Sjögren. LOCALIZADA Si la afectación es en forma de placas, se denomina morfea, y si es en forma de bandas de fibrosis, esclerodermia lineal

MANIFESTACIONES ARTICULARES Poliartralgia Hinchazón Poliartritis simétrica Rigidez de los dedos de la mano y de las rodillas En fase mas avanzadas hay crepitaciones

DEFINICIÓN Trastorno autoinmunitario crónico infiltración linfoplasmocitaria de las glándulas exocrinas con destrucción epitelial caracterizada síndrome seco definido por sequedad oral (xerostomìa) y ocular (xeroftalmía ) provocando CLASIFICACIÓN P rimaria, síndrome seco (queratocon-juntivitis seca y xerostomia), que cursa aisladamente Secundaria asociada a otra conectivopatia y con más frecuencia a la Artritis Reumatoide, como también al Lupus Sindrome de Sjorgen

MANIFESTACIONES ARTICULARES Artralgia Compromismo poliarticular simetrico En algunos casos puede parecerse a la artritis reumatoide

SINDROME DE REITER Es una enfermedad infecciosa Principalmente por Chlamydia Trachomatis y tambien por Salmonella, Campylobacter, Shigella y Yersinia. Cursan un proceso inflamatorio 2-3 semanas después. Causan la triada clasica (conjuntivitis, uretritis y artritis), acompañada de lesiones mucocutaneas

MANIFESTACIONES ARTICULARES Se extienden desde los genitales a las articulaciones (macrofagos) – artritis reactiva. Artritis asimetrica y aditiva (afecta a nuevas articulaciones). Es una artritis bastante dolorosa. Las articulaciones mas afectadas son: Rodilla Tobillos Subastragalina Metatarso falángicas Interfalángica de los pies Menos frecuente: Muñeca y dedos de la mano Tendinitis

Espondilitis Anquilosante Enf. Sist. Inflamatoria crónica Causa desconocida Teorías: Genéticos hered.Antígeno HLA-B27 Ag. Infecciosos Ag. Ambientales Tipo de Artritis: Esqueleto axial, puede afectar articulaciones periféricas. Estructuras extraarticulares: Ojos, corazón, pulmón.

Marcador genético HLA-B27 Raza Enfermedad inflamatoria del intestino Sexo Masculino Factores hereditarios Edad Factores de Riesgo

3.Calma / Ejercicio 5.Fatiga, anorexia, fiebre, pérdida de peso o sudores nocturnos. 4.Articulaciones periféricas distinta de las caderas, hombros ,son asimétricas 4.Localización: art. Esternocostales, la apófisis espinosas, crestas ilíacas, trocánter >, espinas tibiales y los talones 2.Rigidez Lumbar Mat.(varias horas) 1.Dolor articular sordo,insididoso Manifestaciones Clínicas

4.Prostatitis 3.Fibrosis Pulmonar 2.Insuficiencia aortica 1.Uveítis Manifestaciones Extraarticulares

5.Historia o evidencia de iritis o su secuela 4.Expansión toráxica limitada 3.Limitación para el movimiento de la columna.L 2.Dolor y rigidez en la región toráxica 1.Dolor lumbar y rigidez + de 3 meses (no alivia reposo) Criterios Clínicos

C.R: 4 C.C y sacroiliítis bilateral grado 3-4 + 1 C.C 6. Sacroiliítis bilateral con cambios caract. De AS (excluir osteoartritis bilateral de sacroiliacas) Criterios Radiológico

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