5 componentes críticos en su análisis causa raíz
- 1. HACERLO BIEN: 5 COMPONENTES CRÍTICOS EN SU PROGRAMA RCA
- 2. INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES... UN PROCESO DE MEJORA Contrariamente a la creencia popular, el Análisis Causa Raíz (RCA) y el Análisis Causa Raíz de Falla (RCFA) no son una bala de plata. Tampoco el encontrar la causa raíz es una expectativa realista - si sólo hubiera una causa, entonces se podría encontrar fácilmente. Pero hay medidas que usted puede tomar para asegurarse de que un RCA proporcione los mejores resultados posibles para su organización. Piense en las causas raíces de la misma manera que los atletas olímpicos resuelven sus debilidades en un lapso de cuatro años - obteniendo ganancias marginales y pequeñas mejoras que conducen a un mejor resultado en los próximos Juegos Olímpicos. Las causas raíces son típicamente lo mismo. Usted debe tratar una serie de fallas conocidas para reducir un efecto no deseado a un nivel aceptable. La correcta herramienta RCA es inmensamente poderosa, pero debe utilizarse en el contexto adecuado, con las personas adecuadas y el apoyo adecuado. Las páginas siguientes describen cómo desarrollar un programa de RCA robusto que hará que sus investigaciones RCA actuales y futuras sean más exitosas.
- 3. Definir ESTABLECER SUS OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS
- 4. Con esto en mente, la primera etapa de la RCA es todo acerca de la preparación. Esto debería ocurrir en realidad, mucho antes de que ocurra cualquier incidente. Cuanto más preparado esté ahora, mejores serán los resultados si se produce un incidente por el camino. Estos son los pasos claves en la definición de su proceso de RCA. 1. ESTABLECER SUS OBJETIVOS Crear puntos gatillo para disparar el RCA. Estos disparadores deben reflejar lo que es importante para su negocio, y la mayoría de las organizaciones podrían típicamente incluir: • Seguridad • Medio ambiente • Ingresos • Costo • Reputación • Frecuencia Con cada uno de ellos, pregunte cuál sería una medida inaceptable. Por ejemplo, cualquier problema registrable de seguridad, cualquier reporte de fuga a la atmósfera, la pérdida de ingresos de más de $ 30,000, los costos de más de $ 10.000, cualquier acontecimiento que ocurre más de cuatro veces, y así sucesivamente. Ahora, usted tiene algo contra qué medirse a sí mismos. DEFINIR - ESTABLECER SUS OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS Cada negocio debe tener un plan de RCA claramente definido en su sitio. Por si acaso. Después de todo, lo último que se necesita, si se ha producido un incidente, es una lucha para designar a un facilitador, o reunir las herramientas necesarias para obtener evidencias.
- 5. Sea honesto con sus disparadores. Es fácil desarrollar un conjunto de disparadores que sean “correctos”, “clase mundial”, o enviando el “mensaje correcto”. Sin embargo, es muy raro que los procesos de RCA incipientes operen con estándares de clase mundial. Los disparadores deben coincidir con los recursos de facilitación - la experiencia de los facilitadores, la disponibilidad de las partes interesadas a participar en las investigaciones y los recursos disponibles para entregar las mejoras. Al lograr este equilibrio, se puede controlar con precisión el rendimiento, incorporarlo en un proceso de mejora continua y - cuando está listo para ello - usted será de clase mundial. 2. IDENTIFICAR ROLES Y RESPONSABILIDADES ¿Quién se espera que haga qué? Deje en claro lo que se espera de cada miembro del equipo. Al mismo tiempo, aliente al equipo a seguir el ejemplo de los mejores jugadores. Estas personas - por lo general los técnicos y operadores - llegarán a la investigación RCA armados con cronogramas, tendencias, instrucciones de operación y manuales. Están enfocados y listos para la acción. Documente lo que espera que sea llevado a una investigación y quién se encarga de llevarlo. La calidad de su investigación RCA depende de las causas que estén justificadas por evidencias - por lo que desarrolle sus procesos para apoyar la recogida de buenas evidencias, que luego se utilizarán durante la investigación. Como punto final, aliente y apoye a los facilitadores para detener las investigaciones que no tengan evidencias. Divida la reunión, y utilice el tiempo para que los responsables recogan la evidencia necesaria Sea honesto - perfeccione sus disparadores para que coincidan con sus capacidades. DEFINIR - ESTABLECER SUS OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS
- 6. 3. SELECCIONAR Y FORMAR INVESTIGADORES La clave para un RCA exitoso es tener un gran líder. Entonces, ¿qué hace a un buen facilitador? Nombrar a alguien que: • Reconozca las fortalezas y capacidades de los miembros individuales del grupo y ayude a que se sientan cómodos al compartir sus esperanzas, preocupaciones e ideas • Soporte al grupo, dando a los participantes la confianza en compartir y probar nuevas ideas • Valore la diversidad y sea sensible a las diferentes necesidades e intereses de los miembros del grupo, como el género, la edad, la profesión, la educación, la situación social y económica. • Lidere con el ejemplo a través de actitudes, enfoques y acciones Equilibre el número de facilitadores con las capacidades de la organización. Puede ser tentador el entrenar tantos facilitadores como su presupuesto lo permite, sobre todo teniendo en cuenta la alta tasa de rotación (por desgracia, muchos facilitadores se retiran después de que están entrenados - lo que a menudo se reduce a una mala selección del facilitador, a la calidad de la formación o a la falta de apoyo posterior a la capacitación ). En su lugar, designe a un número menor de facilitadores, pero selecciónelos bien. Asegúrese de que tengan acceso a una formación de calidad con instructores con experiencia, y que tengan suficientes sesiones de entrenamiento como para desarrollar sus habilidades y la confianza. Posterior al entrenamiento, denles un fuerte apoyo, sobre todo en las investigaciones iniciales. Es una ventaja extra si el facilitador encaja por la función, la capacidad técnica o la disciplina también. DEFINIR - ESTABLECER SUS OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS
- 7. Mediante la formación de un menor número de facilitadores, es posible que tenga presupuesto de sobra. Ejecute una descripción del método más breve o un curso de participantes para las otras personas que tomarán parte en las investigaciones de RCA, como los operadores, gerentes de primera línea, técnicos, conductores, etc. 4. PREPARACIÓN DE LA “BOLSA DE VIAJE” Su meta con RCA es corregir algo cuando las cosas van mal. Para ello, es necesario recoger toda la evidencia posible. Tenga una “ bolsa de viaje” lista para que el equipo RCA salga a recolectar evidencia. Esta bolsa debe contener: • Cinta métrica • Cámara de fotos • Hoja de verificación de evidencia • Linterna • Portapapeles • Pinzas • Cuaderno • Lupa • EPP genérico • Bolígrafos, lápices, marcadores • Marcador permanente • Las bolsas de plástico transparente (para evidencias) DEFINIR - ESTABLECER SUS OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS
- 8. Medir RECOGER DATOS Y EVALUAR SU IMPORTANCIA
- 9. MEDIR - RECOGER DATOS Y EVALUAR SU IMPORTANCIA La recolección de datos no sólo debe raspar la superficie. Los miembros del equipo RCA deben conocer sus responsabilidades y dirigirse directamente a recoger los datos necesarios para una investigación a fondo. No se deje tentar por una solución rápida Cuando se produce un incidente en el lugar de trabajo, sus primeros pensamientos son: “¿Qué vamos a hacer?” y “¿Qué necesitamos saber?” Como punto de partida, lo que necesita saber es cuán “grande” es el incidente - es decir, qué tan lejos de lo normal estamos, cuán importante es? Esto le dirá la cantidad de esfuerzo que debe poner en la solución. Para saber cuán “grande” es, usted va y lo mide. A continuación, busca soluciones inmediatas, respaldadas por algunas mediciones más. Al implementar las soluciones, se restaura el status quo, se trata de un trabajo bien hecho. ¿Cierto? No del todo. Para probar a futuro una solución, es necesario más que datos “iniciales” Para asegurarse de que el incidente no vuelva a ocurrir, es necesario algo más que datos superficiales. Para profundizar un poco más no se necesita mucho más tiempo - pero sí tener compromiso. Usted acaba de configurar sus roles, responsabilidades y procedimientos, y su “bolsa de viaje” esta a la mano. Utilice una lista de recopilación de datos y evidencias para guiar en su recolección, y designe a la(s) persona(s) para salir a recogerlas.
- 10. Una lista típica es la siguiente: Conserve las pruebas en la escena • Fotografías - trabaje con operaciones para tratar de obtener fotografías de antes y durante el incidente • Conserve los componentes que han fallado, si es posible Entreviste a los testigos Inicie el mapeo de datos • Los datos del CMMS • Los niveles de vibración inmediatos • Las condiciones de proceso inmediatas • Tendencias de la computadora Revisar la documentación • Historia del monitoreo a condición • Historia de lubricación • Historia de la gestión de cambios • Hojas de datos de proceso • Diagramas de flujo de plantas • Los procedimientos y manuales Llevar a cabo pruebas o recreaciones, sobre todo si hay poca o ninguna evidencia a recoger. De acuerdo con sus prácticas de seguridad o de acuerdo con la gestión de los procedimientos de cambio, planifique el proceso de puesta en marcha o de marcha constante con el fin de capturar los eventos clave o mediciones. Su recolección de datos inicial, invariablemente, le llevará a algunas conclusiones o al menos hipótesis. Estas pueden ser examinadas si lo permiten las circunstancias “. MEDIR - RECOGER DATOS Y EVALUAR SU IMPORTANCIA
- 11. Analizar AFERRARSE AL MÉTODO DE ANÁLISIS ELEGIDO
- 12. Confíe en el proceso. El panorama general se hará cargo de sí mismo. CONDUCT THE ROOT CAUSE ANALYSIS ANALIZAR - AFERRARSE AL MÉTODO DE ANÁLISIS ELEGIDO Con las pruebas recogidas, el equipo de RCA está listo para comenzar a analizar los datos y llegar a posibles soluciones. Este componente se basa en una actitud sin prejuicios, donde todas las ideas son capturados mientras se camina hacia la corrección. Definir el problema Dedique una cuarta parte de la investigación RCA a definir el problema. Cuanto más clara y precisa sea esta definición, más rápido se construirá el gráfico causa y efecto. Use notas post-it en la definición, así como en la construcción del gráfico. Es sorprendente cómo a menudo uno de los elementos de la importancia se convierte en el problema mismo. En este punto, el facilitador debe alentar a los participantes a comentar lo sucedido con su sistema. Mientras están hablando, el facilitador debe estar recolectando causas en notas post-it y el colocándolas al lado del gráfico o en el área de espera para la primera revisión. Identificar las causas y los efectos evidenciados El objetivo aquí es crear una realidad común en el gráfico causa y efecto. Al iniciar este proceso puede dar miedo, especialmente para aquellos que son nuevos en el proceso de RCA. Estas personas están mirando a una hoja grande de papel marrón con un efecto primario sobre el mismo, y un post-it en blanco en su mano. No tienen ni idea de por dónde irá el gráfico.
- 13. Para ayudar a mantener el flujo, impulse el concepto “causado por”, vuelva atrás y repita la cadena causal cuando este flujo empiece a detenerse. Siga exigiendo evidencias, y confíe en que los participantes conocerán la diferencia entre acciones y condiciones. Escriba las causas textualmente - maldiciones y todos - para mantener el proceso en marcha y captar realmente el significado. El lenguaje siempre se puede mejorar en el gráfico final. Los RCAs exitosos suelen ir más allá de la pizarra. Las paredes y las ventanas quedan cubiertas con notas autoadhesivas para mantener el flujo. Los participantes tendrán la capacidad mental para seguir las líneas que no están ahí, sin embargo, sí parece que se está poniendo desordenado entonces tome un breve descanso y ordénelo todo. Identificar soluciones efectivas Esta es la más creativa - y agradable - parte del proceso. Aunque los temas de la mayoría de las investigaciones son muy graves, el propio RCA no debe ser demasiado sombrío. Más bien, debe ser profesional - y esto se basa en la creatividad. Dentro de las soluciones raras están las inteligentes esperando a ser descubiertos. No se limite a sí mismo a una solución por causa y preste especial atención a las condiciones que usted percibe como la norma. Seleccionar las mejores soluciones Use los criterios de solución de su empresa de la mejor manera y evite convertirlo en un ejercicio de llenado de formularios. Por ejemplo, pasar el problema a alguien fuera del equipo es la forma más segura de no conseguir implementarlo. En su lugar, utilice un proceso de evaluación de soluciones para dar prioridad a soluciones similares - lo que también ayuda al compromiso del equipo. ANALIZAR - AFERRARSE AL MÉTODO DE ANÁLISIS ELEGIDO
- 15. CONDUCT THE ROOT CAUSE ANALYSIS Esto es de lo que se trata, ¿no? Mejorar los procesos de negocio para que los incidentes sean menos probables de ocurrir, y los disparadores sean menos probables de ser puestos en marcha. Estas son las formas comprobadas para garantizar que el arduo trabajo del RCA sea bien usado. Escribir un informe significativo La mayoría de la gente va a leer la Definición del Problema y el Resumen Ejecutivo, y sólo leer por arriba las soluciones. Ellos están ocupados y tienen otras prioridades. Con esto en mente, escriba un fuerte y conciso Resumen Ejecutivo. Cubra los caminos causales principales que conducen a las causas raíces, y el número de soluciones identificadas e implementadas. Esto demuestra que usted tiene un plan de respaldo en caso de que aquellas seleccionadas no entreguen todos los beneficios. Además, brinde un esbozo de plazos y costos estimados. Desarrollar propuestas Toda empresa hace esto de manera diferente. Cualquiera que sea el proceso de su organización, tenga en cuenta que usted ya ha compilado los porqués - utilice el poder de cortar y pegar cuando solicite en la financiación para pagar las soluciones identificadas en el RCA. Después de todo, ya ha creado un informe de incidente (que debe escribirse de tal forma que permita cortar y pegar en otros sistemas o procesos con el mínimo esfuerzo). MEJORAR - ESTABLECER NORMAS PARA INFORMES
- 16. Para implementar las mejores soluciones y acciones, gestionar un sistema de seguimiento Una vez más, el proceso para esta etapa es específico a las organizaciones individuales. Lo que importa es que usted tiene un proceso. La razón principal y única para el fracaso del RCA es cuando no se implementan las soluciones - lo que se reduce a una falta de proceso. Los programas más exitosos RCA tienen sistemas de seguimiento en profundidad para garantizar que las soluciones, las listas de acción y los RCA completos sean seguidos y compartidos con otros en la organización. Hay muchas maneras de lograr esto utilizando bases de datos y herramientas que permiten a los administradores ver la instantánea del RCA en toda la compañía mostrando las acciones y soluciones destacadas que se hayan aplicado o no. Una buena herramienta de software RCA también tendrá la capacidad de compartir fácilmente los resultados en toda la organización y controlar los cambios y comentarios relacionados con los gráficos RCA, las soluciones o los informes. Compartir las conclusiones principales Usted ha puesto mucho trabajo en la investigación. Haga el trabajo una vez y utilícelo muchas veces. Ya sea que utilice el propia gráfico causa y efecto, el Resumen Ejecutivo, las fotos y las tendencias, o cualquier otro dato recogido - hay muchas oportunidades para poner las conclusiones de la investigación a trabajar en otras áreas del negocio. MEJORAR - ESTABLECER NORMAS PARA INFORMES
- 17. Controlar MEDIR EL ÉXITO DE SU PROGRAMA
- 18. CONTROLAR - MEDIR EL ÉXITO DE SU PROGRAMA Para obtener el apoyo permanente para su programa RCA, deberá aportar la prueba de que funciona. Usted necesita medidas de resultados cuantificables y demostrables. Hay una amplia gama de herramientas y métodos que se pueden utilizar en esta etapa. Crear un mapa del proceso de negocios Después de leer a través del informe, cree un mapa de procesos para ayudar a visualizar y controlar los resultados del proceso RCA. Esto es importante - teniendo en cuenta la inversión que ha realizado en las personas y los recursos para llegar hasta aquí. Tenga copias del mapa de procesos disponibles de modo que si la efectividad del programa es cuestionada, se puede identificar fácilmente qué partes del proceso están fallando. Crear “estándar de trabajo del líder” El campeón RCA debería realizar tareas diarias, semanales o mensuales para ayudar a respaldar el proceso, y el gerente del campeón debería tener objetivos similares. Este “estándar de trabajo del líder” conduce a un mejor rendimiento en jugadores clave.
- 19. Algunos buenos ejemplos de este trabajo son: • Sistema de seguimiento de acciones - esta es un indicador importante de su proceso. Si las acciones están siendo implementadas puede estar más seguro de que se están haciendo mejoras. • Críticas al proceso RCA - revise cosas como el número de acciones en comparación con las condiciones, dado que un buen gráfico mostrará más condiciones que acciones (ya que siempre hay una serie de condiciones establecidas para cualquier acción que causa un efecto). • La adhesión al mapa de procesos de negocios - este es un indicador de seguimiento. Al seleccionar áreas del proceso con apoyo de documentación, realice auditorías desde una perspectiva de calidad. También hable con los jugadores clave en el proceso para evaluar la comprensión de sus responsabilidades. • Resultados en relación con los disparadores - otro indicador de seguimiento. Use el sistema CMMS para determinar los costos y las tasas de frecuencia, o sus sistemas de seguridad y ambientales para la frecuencia y la gravedad. Compare con el número de los RCA realizados, y mantenga un seguimiento del rendimiento de estos RCA para resaltar el ahorro en la reducción de fallas recurrentes, cuasi accidentes, incidentes de seguridad, y así sucesivamente. Usted puede incluso ser capaz de promocionar estos logros en su revisión anual de desempeño, así como también cuando usted esté siendo entrevistado para un nuevo puesto. CONTROLAR - MEDIR EL ÉXITO DE SU PROGRAMA
- 20. CONCLUSIÓN En este libro electrónico, nosotros miramos a los 5 componentes críticos en la construcción de un programa RCA exitoso en su organización: Definir, Medir, Analizar, Mejorar y Controlar. Estos componentes forman la base de lo que sigue, las mejoras iterativas que conducen al juego principal - es decir, reducir o eliminar las incidencias no deseadas de su lugar de trabajo. Definir, Medir, Analizar, Mejorar y Controlar (DMAIC) es un reconocido ciclo de mejora basada en datos, que le ayudará a mejorar los procesos de negocio, y es un marco probado para su aplicación en muchos entornos diferentes.
- 21. CURSOS DE CAPACITACIÓN PÚBLICO Llevamos a cabo cursos de formación públicos en ciudades de todo el mundo. Conozca más acerca de nuestro Curso de Facilitadores de 2 Días. CAPACITACIÓN EN SITIO Todos nuestros cursos están disponibles para su entrega en el sitio de su instalación o lugar de entrenamiento de su elección. Si usted elige reservar formación in situ, es muy recomendable hacer el Cursode Facilitadores de 3 Días que ofrece a los estudiantes la oportunidad de trabajar en un problema de la vida real de su lugar de trabajo bajo la dirección de uno de nuestros experimentados instructores. BENEFICIOS DE LA CAPACITACIÓN EN SITIO • Costo efectivo para un tamaño de grupo mayor • Evita los gastos de viaje para los asistentes • Reducción del tiempo fuera del trabajo para los estudiantes • Horario de conveniencia - trabajando alrededor de su disponibilidad y calendario • Personalización y adaptación de ciertos cursos para que sean relevantes para los estudiantes • Consiga que todos los miembros del equipo hablen un idioma RCA común SERVICIOS DE FACILITACIÓN SA veces habrá un problema de sensibilidad que requiere de una mayor objetividad y habilidades de facilitación en la búsqueda de la causa raíz y el desarrollo de soluciones. Haga clic para saber cómo podemos ayudarle. Aprenda más acerca del método Apollo Análisis Causa Raíz™ en www.apollocausaraiz.com OBTENGA UNA COTIZACIÓN AHORA VER PROGRAMA DE CAPACITACIÓN EN TODO EL MUNDO
- 22. Sobre ARMS Reliability ARMS Reliability es una organización proveedora de servicios, software, y capacitación que proporciona una “ventanilla única” para el Análisis Causa Raíz, así como para la Ingeniería de Confiabilidad, los análisis RAMS, el Mantenimiento y la Optimización tanto para proyectos nuevos como existentes. Desde 1997, ARMS Reliability ha sido un proveedor de formación autorizado de la metodología Apollo Análisis Causa Raíz™. En 2012, nuestro acuerdo fue global y ARMS Reliability ahora ofrece formación, software y servicios de Apollo RCA en todo el mundo. Método Apollo Análisis Causa Raíz El Método Apollo Análisis Causa Raíz™ es un proceso intuitivo de análisis causa raíz basado en principios que: • Abarca fácilmente todas las perspectivas • Elimina la frustración y las discusiones habituales • Crea una realidad común de su problema • Asegura la aceptación por parte de todos los interesados • Integra una aplicación de software fácil de usar para crear gráficos causa y efecto basados en evidencias Para obtener más información sobre cómo ARMS Reliability puede ayudarle, por favor póngase en contacto con nosotros en la oficina localizada más cerca de usted (detalles más abajo). También puede realizar una consulta en www.apollocausaraiz.com Norte América | Latino América | Europa | Asia | Africa | Australia www.apollocausaraiz.com info@apollorootcause.com NORTE / CENTRO / SUD AMÉRICA P: +1 512 795 5291 AUSTRALIA / ASIA / NUEVA ZELANDA P: +61 3 5255 5357 EUROPA P: +44 122 445 9362 SUD ÁFRICA P: +27 10 500 8232