6-down.pdf
- 1. 37 CONCEPTO El Síndrome de Down (SD), también lla- mado trisomía 21, es la causa mas frecuen- te de retraso mental identificable de origen genético. Se trata de una anomalía cromo- sómica que tiene una incidencia de 1 de cada 800 nacidos, y que aumenta con la edad materna. Es la cromosomopatía mas frecuente y mejor conocida. ETIOLOGÍA En el 95% de casos, el SD se produce por una trisomía del cromosoma 21 debido generalmente a la no disyunción meiótica en el óvulo. Aproximadamente un 4% se debe a una traslocación robertsoniana entre el cromosoma 21 y otro cromosoma acrocéntrico que normalmente es el 14 o el 22. Ocasionalmente puede encontrarse una traslocación entre dos cromosomas 21. Por último un 1% de los pacientes presen- tan un mosaico, con cariotipo normal y tri- somía 21. No existen diferencias fenotípi- cas entre los diferentes tipos de SD. La rea- lización del cariotipo es obligada para rea- lizar un adecuado asesoramiento genético dado que el riesgo de recurrencia depende del cariotipo del paciente. CLÍNICA Los niños con SD se caracterizan por pre- sentar una gran hipotonía e hiperlaxitud ligamentosa. Fenotípicamente presentan unos rasgos muy característicos. (figura 1) CABEZA y CUELLO: leve microcefalia con braquicefalia y occipital aplanado. El cuello es corto. CARA: los ojos son “almendrados”, y si el iris es azul suele observarse una pigmenta- ción moteada, son las manchas de Brushfield. Las hendiduras palpebrales siguen una dirección oblicua hacia arriba y afuera y presentan un pliegue de piel que cubre el ángulo interno y la carúncula del ojo (epicanto). La nariz es pequeña con la raíz nasal aplanada. La boca también es pequeña y la protusión lingual característi- ca. Las orejas son pequeñas con un helix muy plegado y habitualmente con ausencia del lóbulo. El conducto auditivo puede ser muy estrecho. MANOS Y PIES: manos pequeñas y cua- dradas con metacarpianos y falanges cortas (braquidactilia) y clinodactilia por hipo- plasia de la falange media del 5º dedo. Puede observarse un surco palmar único. En el pie existe una hendidura entre el pri- mer y segundo dedo con un aumento de la distancia entre los mismos (signo de la san- dalia). GENITALES: el tamaño del pene es algo pequeño y el volumen testicular es menor que el de los niños de su edad, una criptor- quídia es relativamente frecuente en estos individuos. PIEL y FANERAS: la piel es redundante en la región cervical sobretodo en el perí- odo fetál y neonatal. Puede observarse SÍNDROME de DOWN (Trisomia 21) Mercé Artigas López 6
- 2. 38 livedo reticularis (cutis marmorata) de pre- dominio en extremidades inferiores. Con el tiempo la piel se vuelve seca e hiperque- ratósica. El retraso mental es constante en mayor o menor grado. DIAGNÓSTICO Las características fenotípicas del SD pue- den no ser muy evidentes en el período neonatal inmediato. En este momento la gran hipotonía y el llanto característico, agudo y entrecortado, pueden ser la clave para el diagnóstico. Al poco tiempo se define el fenotipo característico, aunque cada uno tendrá sus propias peculiaridades. El diagnóstico definitivo vendrá dado por el estudio de los cromosomas. RIESGO DE RECURRENCIA El SD puede diagnosticarse prenatalmente realizando un estudio citogenético de vellosidades coriónicas o de líquido amnió- tico. El riesgo depende de la edad materna, pero también del cariotipo de los progeni- tores. (tabla I). En el caso que se trate de una trisomía 21, el riesgo de recurrencia para las mujeres de edad superior a los 30 años es el mismo que le da su edad. En las mujeres mas jóvenes es algo mas alto. En el caso de que exista una traslocación y alguno de los progenitores sea portador, no influye la edad materna, pero existe un riesgo mas alto de recurrencia si el porta- Figura 1. Fenotipo del S. de Down. (Trisomia 21) Facies ancha y plana Epicantus Paladar elevado y estrecho boca abierta, lengua grande y escrotal Manos y dedos cortos clinodactlia del 5º dedo hipoplasia de 2ª falange de 5º dedo Cardiopatia congénita (canal atrio-ventricular) Enf. de Hirschprung Retraso mental Occipuccio plano Pabellones auriculares displásicos Surco simiesco Atresia/estenosis G-I Pelvis displásica Hipotonía muscular Escesiva separación de dedos I y II de pies
- 3. 39 dor de la traslocación es la madre. En el caso de que alguno de los padres tenga una traslocación Robertsoniana entre dos cro- mosomas 21 el riesgo de recurrencia es del 100% independientemente del sexo que lo transmita. Si ninguno de los progenitores es portador de una traslocación el riesgo de recurrencia es de alrededor de un 2-3% SEGUIMIENTO Los niños con SD deben seguir los contro- les periódicos (tabla II) y vacunas como cualquier otro niño de la misma edad, pero además se debe prestar especial atención a las complicaciones que pueden aparecer inherentes a su cromosomopatía.. Deben usarse gráficas de crecimiento específicas para el SD (www.growthcharts.com), y si existe un retraso pondoestatural muy mar- cadas nos puede orientar hacia la existen- cia de una patología cardíaca, endocrina o a una alteración nutricional. Un 30-60% de los SD presentarán una cardiopatía. Aunque clínicamente no se constate un soplo cardíaco, se deberá reali- zar un ecocardiograma en los primeros dos meses de vida. Si existe cardiopatía se deberá insistir a los padres en la necesidad de profilaxis antibiótica ante cualquier procedimiento que suponga un riesgo de endocarditis bacteriana (dental, nefrouro- lógico...). No debe olvidarse el riesgo de desarrollar hipertensión pulmonar sobreto- do en los niños con comunicación inter- ventricular o con canal atrioventricular, que pueden estar asintomáticos en el pri- mer año de vida. En los individuos sin car- diopatía congénita de base, deberá realizar- se un ecocardiograma entre los 18 y los 20 años de edad para descartar patología val- vular. Mas de un 50% de estos niños tienen pro- blemas oculares y auditivos. Entre los pri- meros el estrabismo, la miopía, la hiperme- tropía y las cataratas son los mas frecuen- tes. Se debe realizar una exploración oftal- TABLA I RIESGO DE RECURRENCIA EN SUCESIVOS EMBARAZOS, SEGUN EL CARIOTIPO DEL PACIENTE AFECTO DE S. DOWN, (*) HIJO PRECEDENTE Trisomia Mosaico Traslocación PADRE Normal Normal Normal 21/D Normal 21/22 Normal 21/21 Normal MADRE Normal Normal Normal Normal 21/D Normal 21/22 Normal 21/21 RIESGO RECURRENCIA Algo más elevado que en un embarazo normal, en una madre de igual edad Bajo (?) 1% - 2% < 2% 10-15% <2% 33% 100% 100% Cariotipo (*) Según Mollica F.
- 4. 40
- 5. 41 mológica dentro del primer año de vida. Si se evidencia nistagmus, estrabismo o se observa leucocoria debe remitirse al oftal- mólogo inmediatamente. Si la exploración oftalmológica es normal deberán realizarse controles cada dos años. La mayoría pre- sentan una hipoacusia. Entre el nacimien- to y los 6 meses de edad deben realizarse unos potenciales evocados auditivos. Los controles posteriores deberán incluir una revisión audiológica anual hasta los tres años y posteriormente cada dos años. Si presentan otitis de repetición es recomen- dable que sean vistos por un otorrinolarin- gólogo, para poder tratar las causas solu- cionables de hipoacusia y así no interferir en el desarrollo del lenguaje. Los indivi- duos con SD pueden presentar los primeros síntomas de hipoacusia a partir de la segunda década de la vida, manifestándose en ocasiones como un trastorno del carác- ter, pudiendo ser interpretado como una enfermedad psiquiátrica. Las apneas obstructivas del sueño son fre- cuentes en éstos individuos. Las manifesta- ciones clínicas habituales según la edad del paciente pueden ser desde ronquidos hasta posturas inusuales al dormir, fatigabilidad diurna, aparición de enuresis en individuo previamente continente e incluso cambio de carácter. En algunos niños estos sínto- mas aparecen por la propia hipotonía sin que el tejido linfoide de amígdalas y ade- noides produzca una obstrucción al flujo aéreo. El diagnóstico se realiza mediante polisomnografía. Existen varios procedi- mientos quirúrgicos recomendados pero si no funcionan o no están indicados, puede aplicarse una presión continua parcial en la vía aérea (CPAP) mediante máscara o tubo, para mantenerla abierta durante el sueño. Desde el punto de vista digestivo, un 10- 12% nacen con malformaciones intestina- les que requerirán abordaje quirúrgico, siendo la atresia duodenal y la enfermedad de Hirschsprung las mas frecuentes. Los vómitos y la ausencia de deposiciones en los primeros días de vida pueden orientar- nos hacia esta patología. A pesar de que el estreñimiento es frecuente debido al poco tono muscular, el estreñimiento pertinaz, que no responde ni a un tratamiento dieté- tico ni a laxantes, debe hacer sospechar una enfermedad Hirschsprung en cual- quier época de la vida. No debe olvidarse que el estreñimiento también es un signo de hipotiroidismo. Dado que estudios recientes sugieren que los niños con SD tiene mayor riesgo de desarrollar celiaquía, ante cualquier signo de malabsorción deberían realizarse unos anticuerpos antiendomisio en suero. La alimentación puede ser difícil durante la lactancia debido a la hipotonía. La dura- ción de las tomas se alarga y la macroglosia puede empeorar los problemas de succión. Son necesarias las revisiones odontológi- cas, la primera alrededor de los dos años de edad y posteriormente bianuales. Los dien- tes de los niños con SD tienden a ser pequeños, deformados y situados de forma irregular. Debido a la tendencia a la obesi- dad la dieta debe ser equilibrada, rica en fibra y con una cantidad total de calorías inferior a las recomendadas para niños del mismo peso y talla. Debe aconsejarse reali- zar ejercicio de forma regular desde edad temprana. Existe además un retraso de talla en todos los individuos. Hasta un 30% desarrollarán un hipotiroi- dismo a lo largo de la vida. El diagnóstico puede ser difícil porque los síntomas que- dan enmascarados por la propia clínica del SD (retraso madurativo y de crecimiento, macroglosia, hipotonía, , piel seca, estreñi- miento). Aunque generalmente aparece durante la adolescencia se recomienda rea- lizar un estudio de la función tiroidea cada 6 meses a los mas pequeños y posterior-
- 6. 42 mente controles anuales. Dado que la patología autoinmune es mas frecuente en este grupo de población deberán estudiarse los anticuerpos antitiroideos si se demues- tra un hipotiroidismo. Un 15% de los individuos con SD presen- tan evidencia radiológica de inestabilidad de la articulación atlanto-axoidea, estando totalmente asintomáticos, sin ninguna clí- nica de compresión medular. Por ello el manejo de este hallazgo es un tema con- trovertido. Para su diagnóstico debe reali- zarse un estudio radiológico cervical en posición flexionada, neutral y extendida. La distancia entre el arco anterior de la primera vértebra cervical y la apófisis odontoides debe ser menor o igual a 5 mm. Se recomienda realizarlo antes de que el niño inicie la escolarización, y si aparece inestabilidad modificar sus actividades pero sin ser excesivamente restrictivo. Estas exploraciones se exigen para partici- par en ciertas actividades deportivas y es aconsejable realizarlas cuando el paciente va a ser sometido a una intervención qui- rúrgica. Se recomienda una exploración neuroradiológica si se observan alteracio- nes del diámetro de la luz del canal medu- lar. Desde el punto de vista de maduración sexual, la menarquia en las niñas con SD aparece algo mas tarde, siendo posterior- mente bastante regulares. A pesar de que la mayoría de ciclos son anovulatorios pue- den llegar a concebir. Los varones tienen unos genitales pequeños, y la erección y eyaculación completas son difíciles. Durante la infancia deben examinarse los genitales externos de las niñas y posterior- mente se realizará una exploración pélvica en las pacientes que sean sexualmente activas. En caso de no poderse realizar se aconseja practicar ecografías pélvicas. Deberá realizarse una citología después de las primeras relaciones sexuales con una periodicidad de entre uno y tres años. La exploración mamaria debe realizarse anualmente y se recomienda una mamo- grafía anual a partir de los 50 años de edad. Algunos autores sugieren iniciarlas a los 40 años con una periodicidad cada dos años hasta los 50 y posteriormente anuales, sobretodo si hay antecedentes familiares de cancer de mama. Ni las características físicas ni los datos analíticos podrán predecirnos el desarrollo mental de los niños con SD. Dado que todos presentan retraso mental en grado variable, deberán seguir estimulación pre- coz en su área de residencia. Debe insistir- se en el perfeccionamiento del lenguaje y en la capacitación para el cuidado perso- nal. Con un soporte educacional adecuado menos de un 10% tendrán un retraso men- tal profundo. A partir de los 18 años deben buscase signos de demencia (pérdida de memoria, incontinencia urinaria) y de pér- dida de la capacidad de vida independien- te. Un 5%-10% de pacientes con SD tendrán convulsiones, con dos picos de incidencia, uno alrededor de los dos años y que se pre- sentan como espasmos infantiles y poste- riormente en la edad adulta en forma de convulsiones tónico-clónicas. La hiperac- tividad y los rasgos autistas aparecen con mayor frecuencia que en la población general. La hiperactividad responde bien al tratamiento estimulante. Los trastornos psiquiátricos pueden ser de diagnóstico difícil. Son frecuentes la depresión, la ansiedad, la patología compulsiva y la demencia. La esperanza de vida de los individuos con SD ha aumentado sustancialmente en los últimos años. Si no tienen cardiopatía la superviviencia suele ser hasta la sexta década de la vida. Otros problemas asociados al síndrome de Down son las frecuentes bronquitis, neu-
- 7. 43 monías, catarros de vías altas, sinusitis y otitis, contribuyendo éstas últimas, en parte, al déficit auditivo. Un 10% de los recién nacidos con SD presentan una reacción leucemoide que es muy típica del síndrome. Estos niños también tienen un riesgo mas elevado de desarrollar una leu- cemia aguda linfoblástica o no linfoblásti- ca. BIBLIOGRAFÍA 1. Cooley WC, Graham JM. Down syndrome: an update and review for the primary pediatrician. Clin Pediatr. 1991;30:233-253 2. American Academy of Pediatrics. Committee on Genetics Health Guidelines for Children with Down syndrome.. Pediatrics 1994;93:855-859 3. Cronk C, Crocker Ac, Pueschel SM, et al. Growth charts for children with Down syndrome: 1 month to 18 years of age. Pediatrics 1988;81:102- 110 4. Palmer et al. Head circumference of children with Down syndrome (0-36 months). Am J Med Gen1992;42:61-67 5. Pueschel SM. Clinical aspects of Down syndrome from infancy to adulthood. Am J Med Gen Supp 1990;7:52-56 6. Arnell H, Gustafsson, J, Ivarsson SA, Anneren G. Growth and pubertal development in Down´s syndrome. Acta Paediatr 1996;85:1102-1106 7. Tweddell JS, Litwin SB, Berger S et al.. Twenty- year experience with repair of complete atrioventricular septal defects. Ann Thorac Surg 1996;62:419-24 8. American Academy of Pediatrics. Committee on Sports Medicine and Fitness. Atlantoaxial inestability in Down syndrome: subject review. Pediatrics 1995;96:151-154. 9. Delgado A, Galan E. Patología Cromosómica. Grandes Síndromes en Pediatria. Volumen 8. Bilbao 1998. NOTAS