Sd de Down

Dra. Iliana Romero Giraldo
Pediatra- Medicina del Adolescente
INSN
Piura, 2013

Síndrome de Down (SD) – Historia
• cráneo sajón del siglo VII, en el que se describieron anomalías estructurales
compatibles con un varón con SD

Cultura Moche- Perú
Atlas de Dismorfología pediátrica
Klein, Gallardo y col.

Lady Cockburn y sus hijos,
de Sir Joshua Reynolds (1773).
El niño a la espalda de Lady
Cockburn presenta algunos
rasgos compatibles con SD.

Síndrome de Down(SD)
1866 : John Langdon Haydon Down (médico inglés) denomina “mongolismo” a un tipo
de retardo mental asociado a un aspecto común en 10% de sus
pacientes:hendiduras palpebrales hacia arriba y facies aplanada.
London Hospital Reports : “Observaciones en un grupo étnico de retrasados mentales”
1958: Jerome Lejeune, genetista francés, SD es
consecuencia de una anomalía cromosómica (T21).

 1era. descripción de alt. Cromosómica en una enf. humana
 Causa más frecuente de RM identificable de origen genético.
 Cr 21 contiene aprox. 1% de la información genética de un individuo contenida en

algo más de 400 genes

¿Qué deberíamos saber sobre SD?
¿Qué recomendaciones y cuidados debemos proveer al
paciente con SD y a su familia ?

Sd. de Down (SD)
 Frecuencia: 1- 3 / 700 (800-1000) RN vivos

varía según edad materna
(gestante de 20 a: 1/2000, 40 a: 1/100)
Relación varón/mujer al nacimiento= 1,5
 Chile: prevalencia 3,3 por cada 1.000 nacimientos

(1 por cada 305 nacidos vivos),
 Promedio en Latinoamérica (1,6 por 1.000 nacidos vivos).
 80% con T21 son concepciones altamente inviables y se abortan

espontáneamente.

 Cerca de 40% de niños con SD, presentan alguna malformación

asociada, cardiovascular o digestiva.
 Existe relación entre SD y edad materna pero 80% nacen de madres

menores de 35 años
 Mayor frecuencia a mayor edad de madre: aumento de no- disyunción

cromosómica en meiosis materna y a menor selectividad uterina
(envejecimiento del ovocito primario, quiescente más de cincuenta años)
 Recurrencia: depende de tipo de trisomía (translocación 21/21 es 100% )y

sexo del progenitor portador

SD y edad materna

Dra. Bertha Gallardo
Paediatrica 2000 3(2): 22-27
EL SÍNDROME DE DOWN:
Un reto para el pediatra de hoy

Sd. de Down-Genética
 Cariotipo confirma diagnóstico y determina el tipo de T21: libre, mosaico y

por translocación.

 Trisomía libre: tres copias libres del Cr 21, en 95%: Cr 21 extra de origen materno
por no disyunción (separación) cromosómica durante la meiosis materna  óvulo
con dos copias Cr 21. Vinculación edad materna.

 Mosaico: 2 o más líneas celulares con diferente constitución cromosómica en un
mismo individuo trisomía no presente en todas células. Ocurre tras concepción.

 Translocación: fusión de dos Cr acrocéntricos
con pérdida del material de sus brazos cortos
Cr 21 extra o su fragmento pegado a otro Cr–
No vinculación con edad materna.

El riesgo de recurrencia varía según el tipo de traslocación y sexo del
progenitor portador de traslocación

Factores de riesgo
 Edad de progenitores (mujeres > de 35 años de edad y varones >

de 50 años)  único factor con asociación estadística :edad materna
( apoya teorías del deterioro del material genético con el paso del tiempo)

 Madre cuya progenitora tenía más de 30 años
 Mutaciones en genes que codifican enzimas relacionadas a

metabolismo del Ac.Fólico
metilentetrahidrofolatorreductasa (MTHFR) y metionina sintetasa reductasa (MTRR) 
remetilan homocisteína: hiperhomocisteinemia
aumenta riesgo para hijos con T21
Perspectiva y comprensión bioquímica del síndrome de Down. Montoya J, Satizábal , García F, Sánchez F.
2008

Bioquímica, genes y SD
 Expresión bioquímica en SD: Aumento de diferentes enzimas:
Superóxido dismutasa (gen SOD-1) – sistema de defensa antioxidante exceso:
acumula H2O2 peroxidación de lípidos y proteínas  daña ADN.

 Otros genes implicados en aparición de trastornos asociados al SD

por expresión/ presencia incrementada son:
· COL6A1: se relaciona con defectos cardíacos
· ETS2: puede ser causa de alteraciones músculo esqueléticas
· DYRK: exceso de proteínas codificadas parece origina retraso mental
· CRYA1: su sobreexpresión puede originar cataratas
. IFNAR: relacionado con síntesis de Interferón exceso: altera sistema inmune, etc.
·

Bioquímica, genes y SD
Otras alteraciones
 Disminución de la proteína SNX27 (nexina 27): en cerebro afecta memoria
y aprendizaje.
 Pérdida importante de acetilcolina (núcleo basal) y de neuronas de

somatostatina (córtex cerebral), pérdida de vías serotoninérgicas y
noradrenérgicas.
 Cambios neuropatológicos progresivos -- enfermedad de Alzheimer en

el 100% de SD> de 30 años, ( Cr 21 tiene gen para prot. Cerebral Betaamiloide  se acumula en las placas neuríticas)
 El metabolismo de la glucosa cerebral puede disminuir con la edad.

Manifestaciones fenotípicas en SD
Por exceso del material genético en Cr 21. Presentan:
- hipotonía muscular (primero en ser notorio)
- cara plana con fisuras palpebrales orientadas
hacia arriba
- orejas pequeñas con borde aplanado
- Puente nasal ancho
- Lengua protruida x paladar angosto y pequeño
- Braquicefalea
- cuello corto
- dedo meñique incurvado o corto
Gallardo B. Sd. De Down, Paediatrica 2000 3(2): 22-27

Características Sd. de Down
 características faciales se acentúan con el llanto, boca horizontal.
 separación halucal en el pie

Dra. Bertha Gallardo
Paediatrica 2000 3(2): 22-27
EL SÍNDROME DE DOWN:
Un reto para el pediatra de hoy

línea simiana y clinodactilia en las manos


Diastasis de rectos
abdominales

Hélix angulado y plegado

Fotos: Dra. Bertha Gallardo

SD- Desarrollo
Crecimiento
 Talla y peso al nacer es menor , postnatal: < de 2 DS
 Más lento  usar medidas antropométricas con estándares
específicos para SD
http://www.growthcharts.com/charts/DS/charts.htm
 Talla final ± 150 cm ( ?)
 Si disminución del crecimiento para SD: d/c cardiopatía congénita,
hipotiroidismo, enfermedad celíaca, déficit de HG, malnutrición ,etc.
 Ojo: Obesidad y sobrepeso mayor prevalencia.
 El promedio de expectativa de vida
es de 50-60 años

Gráficas - Peso por sexo para SD (2 a 18 años)

Peso para edad y sexo en SD( 0- 3 años)

Desarrollo puberal:
Hombres presentan la misma secuencia de desarrollo puberal que sus
pares, aunque con genitales más pequeños y menos desarrollados .
Las mujeres también presentan una secuencia similar a sus pares,
única diferencia : menarquia levemente retrasada .
Los varones con SD son generalmente infértiles
Mujeres presentan fertilidad disminuida, con un riesgo de recurrencia
del 50%.

Comparación de DPM
Desarrollo Psicomotor
Niños con síndrome Down
Niños de la población general
(meses)
(meses)

Promedio

Mínimo

Máximo

2
8

1
4

5.4
22

1
5

0.5
2

3
10

10
12
15

6
7
9

28
21
27

7
8
10

5
6
7

9
11
13

Se para sólo

16
20

9
11

31
42

10
11

6
8

14
16

Camina solo

24

12

65

13

8

18

Habla frases

28

18

96

21

14

32

Sonrisa
Se da vuelta
Sentado sin apoyo
Gatea
Repta
Habla palabras

Promedio

Mínimo

Control de esfínteres: muy variable, media entre 36 y 48 meses

Máximo

MALFORMACIONES ASOCIADAS MÁS FRECUENTES
Cardiovasculares
- En 40-60 % de pacientes, causa de muerte en 20%.
-Más frecuente : defecto del septo aurículo- ventricular(> de la almohadilla

endocárdica) seguido de defectos de comunicación: CIA, CIV.

-Todo niño con SD: evaluación por cardiólogo al nacimiento y el pediatra no

debe olvidarse del estudio del corazón en cada visita.

-

- Etapa neonatal: 50% de niños con cardiopatía están asintomáticos 

quedan sin diagnosticar: debe realizar un ecocardiograma en la etapa
neonatal a todo niño con SD.

- En niños mayores: aún sin signos de cardiopatía ni evaluación previa 

examen clínico+ ecocardiograma doppler--- frec. enfermedades
cardíacas no congénitas: prolapso de válvula mitral (46%), prolapso de la
válvula tricúspide, regurgitación aórtica, disfunción valvular y aumento del
septo membranoso

Rx Tx: cardiomegalia con aumento del
flujo pulmonar.
AI crecido por Ins.Mitral.

Ecocardiograma: defecto septal.

 En niños mayores sin signos de cardiopatía, la exploración clínica y el

ECG es suficiente.
 En la adolescencia o adulto joven: repetir ECOGRAFÍA (descartar
prolapso mitral)

 Gastrointestinales (10-18 % en SD)

- Incluyen emergencias quirúrgicas: atresia
esofágica ( con o sin FTE) y ano imperforado.
- Estenosis pilórica.
- Enfermedad de Hirschprung.
- Páncreas anular.
- Divertículo de Meckel
- Duodenal atresia
- Atresia/estenosis duodenal
- Enfermedad celiaca
Escaso contraste rellenando el recto (flecha)
respecto al colon sigmoide adyacente por
Enfermedad de Hirschsprung.

 Ortopédicas
 Importante: la hipotonia muscular y la hiperlaxitud ligamentosa

- Inestabilidad Atlanto-occipital
- Inestabilidad Atlanto-axial
- Hiperflexibilidad

- Dislocación tardía de cadera (post 2 a de edad)
- Desplazamiento de cabeza/ epifisis femoral.
- Dislocación o subluxación patelar
- Deformidades de pie

Subluxación atlantoaxial
- Inestabilidad artic. atlanto axial (10-30%).
- Laxitud de ligamentos
- Dx: intervalo atlantoaxoideo > de 5 mm.


- Sí Dx : No actividades deportivas bruscas que pongan el cuello en
tensión como volantines, zambullidas a la piscina, salto alto, deportes de
contacto (lucha).

Niño con SD ast. con arco posterior
hipoplásico(flecha)
B. Subluxación Atlantoaxial en niño SD ast.
Ensanchamiento en distancia entre C1-C2
C. Consecuencia: compresión médula cervical

- Debe solicitarse

Rx de columna lateral entre los 3 ó 4 años y si
es positiva, controlarse cada 3 a 4 años.

 Si es negativa, control a los 10 años.
 Positivo: espacio de 5 mm o más entre el atlas y la apófisis

odontoides del axis.

 La radiografía de perfil de la columna cervical en posición de

flexión, neutra y en extensión  buscar compresión medular: RM

Hematológicas
Trombocitopenia neonatal (66%).
transitorias
• Policitemia neonatal (10-34%).
• Neutrofilia neonatal (80%)
 Leucemia linfoblástica y mieloide aguda (riesgo de 15-20 veces).
 Sindrome mieloproliferativo transitorio o Reacción leucemoide
(precursoras de las leucemias : en 3 años sgtes. 30% desarrollarán
leucemia) : ocurre por mutaciones gen GATA; > autolimitado(7090%), pero 20%  Leucemia aguda entre los 1-4 años
•

Problemas Endocrinológicos
 Función Tiroidea

- Hipotiroidismo en SD prevalencia: 30- 40%
 Hipotiroidismo congénito en 1 % (diez veces más que en la población
general, prevalencia aumenta con la edad).
 En la infancia niños con SD con hipotiroidismo adquirido en 2%,

entre los 2 y los 4 años.
 Hipotiroidismo subclínico: estadio inicial (frecuente en 3 primeros
años de vida de SD)  solo eleva TSH y sin síntomas. chance de
hipotiroidismo a posteriori.
 Tiroiditis en 3 a 6%, con mayor riesgo después de los 5 años.

 El control de T4 y TSH seriado, desde el nacimiento y anualmente
 Solicitar TSH, T4 y anticuerpos antitiroideos antiperoxidasa y

antitiroglobulina, al menos cada 2 años.

 Recomendaciones AAP screening de función tiroidea en niños con SD




cada 2 meses primeros 6 meses de vida,
luego cada 3 meses hasta los 18 meses y
a partir de los 2 años: anual

 Riesgo Diabetes mellitus es 3-4,2 veces mayor en el SD

presentación clínica más precoz que en otros niños (media edad
sobre los 6,7 a vs 8 a)

Problemas Neurológicos y mentales
 Disfunción cerebral en SD: por alteraciones del desarrollo del cerebro

y degeneración neuronal en segunda mitad del desarrollo fetal.
 En desarrollo perinatal, entre 3-5 meses, disminuye el perímetro
cefálico debajo de 2 ds: microcefalia por alt. Macro y microscópicas.
 No se pueden definir síndromes cerebrales concretos pero sí
variaciones en patrones básicos de actividades y en funciones
prevalentes
 En el cerebro del SD hay alteraciones difusas (menos neuronas,
alteración de estructuras) que afectan en forma diversa y con
diferente intensidad.

 Convulsiones (5%-10%).
 Retraso del DPM
 Retardo en lenguaje
 Problemas de conducta
 TADH
 Autismo
 T. Depresivos o ansiosos, etc

Rol del pediatra
Conocer los problemas médico-quirúrgicos más

frecuentes. Hacer evaluación y seguimiento.
Sopesar la carga emocional en padres y familia
Involucrar a los padres en el proceso de rehabilitación
Informar sobre las anomalías físicas y deficiencias
asociadas
Indicar asesoría genética.

Estimulación precoz desde neonato: El pediatra debe

hacer comprender a padres necesidad para
reinserción social , desarrollar la capacidad de
autonomía e independencia personal del niño
Temores y actitudes de padres y familia:
sobreprotectora
Remitir a Medicina Física y Rehabilitación, hacer
interconsultas de acuerdo a necesidades.

EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE NIÑOS CON

SD

De 0-1 año.- Es importante el diagnóstico.

 Dar a conocer a sus padres la causa, el riesgo de recurrencia y un

adecuado asesoramiento genético y estimulación precoz.
Las complicaciones más frecuentes que deben estudiarse a esta edad
son:

 Cardiopatía congénita: Evaluación cardiológica del neonato y a los 8

meses.

 Medición de T4, TSH en el neonato por Hipotiroidismo congénito

De 0-1 año
 Cariotipo
 Dificultades en la alimentación ( prob. deglución, lentitud)
 Exploración oftalmológica: detección precoz de cataratas congénitas,

estrabismo y nistagmo..
 Exploración del aparato auditivo: detección precoz de hipoacusia,
Prevención de la otitis media serosa
 Evaluación hematológica: Descartar leucemia o hiperplasia mielode
transitoria.

De 01 a 04 años. No descuidar la evaluación del crecimiento y desarrollo.
 Enfatizar terapia de lenguaje y autovalimiento.
 Audición :Valoración audiométrica anual.
 Inestabilidad atlanto-axial : Radiografías cervical lateral a los 3 años.
 Evaluación odontológica anual. Enfatizar Higiene oral.
 Ev. Oftalmológica: Errores de Refracción

A los 4 años . Evaluación oftalmológica anual.
 Tiroides anual. Dosaje de T4 y TSH.
 Evaluación hematológica anual. Descartar leucemia.

De 5 a 12 años.- Valoración del cociente intelectual

para la ubicación educativa. Crecimiento y estado
nutricional, evitar el sobrepeso y la obesidad con
régimen dietético adecuado y actividad física
apropiada y terapia ocupacional y laboral.

Evaluación oftalmológica anual.

Eval. De Tiroides Anual después de los diez años.

Evaluación hematológica anual.

De 12 a 21 años.

- CRED, estado nutricional
- Evaluación auditiva anual.
- Evaluación oftalmológica anual.
- Tiroides control anual.
- Hemograma anual.
- Hablar sobre desarrollo psicosexual, contracepción .

Cribado, monitoreo y vigilancia de pacientes con síndrome Down de 0-18 años de edad
Tiempo
0-3
4-12
Anual
Observaciones
meses
meses
Asesoramiento genético
+
Una vez
Ecocardiografía

+

+

Según malformación cardíaca.

Oftalmología*

+

+

C/3 años: defectos de refracción

Acusia

+

+

+

Enfermedad celiaca

Cribado de hipoacusia congénita

+

Síndrome de apnea obstructiva
nocturna
Periodontal
Constipación

+

Polisomnografía a los tres a cuatro años

+

+
+

Evaluar agenesia dental
-Cada tres años anti-anticuerpos
transglutaminasa, y una vez HLA-DQ2 y 8**
-Leucemia

+

Crecimiento/Obesidad
Hematología
Función tiroidea

+
+

+

+
+
+

Cadera, rodilla

+

+

+

Inestabilidad atlanto-axoidea

+

Radiografía neutral, flexión y extensión.

Piel
Pre-logopedia
Fisioterapia
Inmunizaciones

+
+
+

+
+
+

+
+
+
+

Hasta que el lenguaje esté bien establecido.
Mayor impacto antes de los 4 años
Cronograma nacional de vacunación.

Control de crecimiento y desarrollo

+

+

+

Según tablas de normalidad para los niños con
síndrome Down. Evaluar riesgo de obesidad.

Calle Las Orquideas Nro 266 - Surquillo - Lima 34 - Perú
Teléfono: (51-1) 448-1656 || email: spsd@spsd.org.pe

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