![,,.-:-ac coflCr(]tas: .l) resulta especialmente difícil calcular la
":t :'1':']^r;;ión mediante la exploración bimanual' 2) está aso-
t11"" .í,*ur.unia y dismenorrea y 3) su posición por detrás y
"t?i"ir^iÁ'aapromontorio sacro puede llevar a la complicación
Pi'ii*t/^ de inadecuada palpación uterina' Con frecuencia la
""ii,ri'rí, aa ,rello del útero está relacionadala posición del útero.
'Jil*rt*tr*,
un cuello de itero en posición posterior está aso-
'ríil o u, útero en ante.roversión o posición media' mientras que
llI"r"r¡ri¿, anterior está asociado a un úIero en retroyersión. No
.ií."", la flexión brusca del útero puede aiterar estas relacio-
iii'-to t¿rrno de exploración bimanual varía un poco según la
'""r,r¡¿n
del útero. La exploración del útero en posición anterior y
t^"¿tu
rt más fácil d'e realizat con los dedos vaginales colocados
i,r.rrlmente y profundamente al cuello del útero en la porción
,ln.t.riot del fórnix. El útero se levanta suavemente hacia los de-
áos ubdominules y se combina un suave movimiento de nbús-
lus¿¿, de lado a lado de los dedos vaginales con una presión y
una palpación constantes de la mano abdominal para determi-
nar las características del útero'
La exploración del útero en retroversion puede ser más difí-
cil. En algunos casos, Ios dedos vaginales pueden introducirse
por debajo o a la altura del fondo del útero, tras Io cual una sua-
ve presión hacia dentro y hacia arriba provoca la anteroversión
def irtero, o como mínimo su desplazamiento <ascendente>, lo
que facilita la palpación. Entonces, la palpación se realiza como
en el írtero en anteroversión. Si esto no es posible, hay que com-
binar un movimiento ondulante con los dedos vaginales en la
porción posterior del fórnix con una exploración rectovaginal
amplia para evaluar el útero en retroversion.
La exploración bimanual de los anejos uterinos para eva-
luar los ovarios, las trompas uterinas y las estructuras de sostén
empieza con la colocación de los dedos vaginales al lado del cue-
llo del útero, en la profundidad de la porción lateral del fórnix.
La mano abdominal se mueve hacia el mismo lado, justo por
dentro del ensanchamiento del arco sacro y por encima de la lí-
nea de nacimiento del vello púbico. Luego, se ejerce presión ha-
cia abajo y hacia la sínfisis con la mano abdominal, levantando
a1 tnismo tiempo hacia arriba con los dedos vaginales. Los mis-
mos movimientos de los dedos de ambas manos que se utilizan
para evaluar el útero se utilizan para evaluar los anejos uterinos,
que se colocan entre los dedos mediante estas maniobras para
determinar su tamaño, forma, consistencia, configuración, mo-
vilidad y dolor con la palpación, además de palparlos en busca
de posibles bultos. Hay que tener un cuidado especial al exami-
nar los ovarios, que son sensibles incluso en ausencia de patología.
En las mujeres que tienen una menstruación normal, los ovarios
pueden palparse aproximadamente la mitad de las veces, mien-
tras que en las mujeres posmenopáusicas la palpación de los ova-
rios es menos frecuente.
Exploración rectovaginal
Cuando está indicado, Ia exploración rectovaginal forma parte
de la exploración ginecológica completa en las exploraciones
inicial y anual, además de las adicionales cuando esté clínica-
mente indicado (p. ej., si se sospecha de un tumor pélvico o en
la evaluación del dolor pélvico crónico).
Para la exploración rectovaginal hay que cambiarse el guan-
te de la mano vaginal y utilizar una cantidad abundante de lu-
Capítulo 1: Exploración de la salud de la mujer 15
FIGURA 1-10. Exploración rectovaginal.
bricante. La exploración puede realizarse cómodamente si se
sigue Ia inclinación natural del conducto anal: hacia arriba con
un ángulo de 45" durante alrededor de I cm a 2 cm y luego hacia
abajo (frg.1-10). Esto se consigue colocando los dedos de la
mano vaginal en la misma posición que en la exploración bi-
manual, pero con el índice también flexionado. Luego, el dedo
medio se introduce suavemente por el orificio rectal hasta la
(curva> en que el ángulo gira hacia abajo. El dedo índice (vagi-
nal) se introduce en la vagina, y ambos dedos se introducen
hasta que el dedo vaginal llega a la porción posterior del fórnix
por debajo del cuello del útero y el dedo rectal ya no puede
avanzar más por el conducto anal. Pedir a la paciente que em-
puje cuando se introduce el dedo rectal no es necesario y puede
aumentar la tensión de esta. Luego se realizala palpación de las
estructuras pélvicas, como en la palpación vaginal. También se
palpan los ligamentos rectouterinos para determinar si son si-
métricos, lisos y no dolorosos con la palpación (como sucede
normalmente) o si son nodulares, están flácidos o engrosados.
Se evalúa el conducto anal, al igual que la integridad y la fun-
ción del esfínter anal. Una vez que ha terminado la palpación,
se sacan los dedos rápidamente pero a un ritmo constante in-
virtiendo la secuencia de movimientos que se utilizó a1 intro-
ducirlos. Hay que tener cuidado de no contaminar Ia tagina con
materia fecal.
Al terminar la exploración ginecológica, se pide a la paciente
que se deslice hacia arriba y luego se incorpore.
DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO
Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN
Según la razón de la consulta de la paciente, ya sea un problema
médico específico o una exploración preventiva, pueden esta-
blecerse otros exámenes y un plan de tratamiento. Si existe
un problema, la anamnesis y los hallazgos físicos ayudarán a
establecer el diagnóstico diferencial (p. ej., una lista de posibles
causas subyacentes del problema). Las pruebas auxiliares se
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7 SECCIÓN I CAPITULO 1 GINECOLOGÍA Y ABSTETRICIA GENERAL.pdf
- 1. GINECOTOGÍA Y OBSTETRICIA GENERAL Exploración de la salud de la mujer Este capítulo trata Ttrincipalmente los siguientes temas educativos de Ia Association of Professors of Gynecology and Obstetrics (APGO): lftÉrÉ"i-qt't;'F-" ' ANAMNESIS EXPLoRAcIóN rÍstcR CITOLOGÍE VECNEL Y CULTIVOS orecNósrlco Y PLAN DE TRATAMIENTo TNTERACCIóN PPnsoNAL Y tÉcNlces DE coMuNtcectÓN Los estudiantes deben ser capaces de perfeccionar la comunicación y ias habilidades clínicas para realizar una anamnesis pertinenie y completa, evaluando los factores de riesgo y el cumplimiento de la paciente de las recomendaciones para el cuidado de su salud' Deben ser .upu.., de realizaruna exploración completa, tanto pélvica como mamaria, incluyendo la ciálogía vaginal y crralqrri.'. estudio de detección apropiado, y ser capaces de utilizar esta .uulrrí.iórl iuru io.-olur. un plan de diagnóstico y tratamiento, y a su vez explicar los hallazgos y...o-arriu.iones importantes a la paciente, tomando en consideración su contexto socioeconómico Y cultural. Caso clínico En un día de verano, cálido y agradable, una mujer de72 ai'os acude a su consulta acompañada de su hija para su <valoración arrualo. Es una mujer agradable, alegreyvivaz que lleva un ves- tido colorido combinado con un jersey grueso. Su expediente inclica que acude a la consulta para el cuidado de su salud ge- neral y ginecológica, y que han pasado 7 años desde su última visita. El resumen de su expediente sugiere que' en general, tiene buena salud. A los 20 años tuvo dos embarazos a término exitosos y una ligadura tubárica en el puerperio, seguidos de una laparoscopia diagnóstica por dolor pélvico crónico a los 38 años, donde se encontró un útero con miomas del tamaño similar a un embarazo de 18 semanas y endometriosis leve' Posteriormente, se realizó una histerectomía total abdominal sin ooforectomía y la endometriosis leve se trató, con buen re- sultado, con antiinflamatorios no esteroideos hasta la meno- pausia a los 49 años. Todos los estudios de laboratorio e imagen preuios fueron normales. Mide 1,72 my pesa75 kg' su presiórr sungrlín"u es de ll2l65 mmHg y el pulso, la temperatura y la freÁencia respiratoria son normales' Desde su visita anterior' no hay datos importantes en su anamnesis y la revisión por sistemas, con excepción de que siente frío con frecuencia y re- cientemente su piel está más seca que antes' Su exploración física no muestra datos importantes' Mientras espera la revi- sión, pide su jersey porque siente frío y menciona que está pre- o.upudu por-su sobiepeso' ya que ha ganado- algunos kilos en tos riltimos años. Su hija comenta que su madre se queja cons- tantemente de que la temperatura de la habitación es demasia- do baja. I
- 2. r originalmente, ra obstetricia era una rama independiente de la -edicina y la ginecología era una división de hlirugía. Con el ,lempo, un aumento del conocimiento de la fisiopatología del uparato reproductor de ra mujer nevó a la integración natirar de estos dos campos, y la obstetricia y la ginecología se fundieron en una.única especialidad. Después de terminar un programa de residencia aprobado, ros ginecórogos pueden eiercer ra"obstetri- cia y ginecología general (trastornos no malignos del aparato reproductor y órganos asociados, así como planificaciónfami_ liar). También puld.., elegir un p.og.urnu de subespecialidad al completar una beca en cualquiera de las cuatro áreas de subespe_ cialidad reconocidas dentro de ra obstetricia y ginecología. La medicina maternofetal se enfoca a embarazos de alto ,ñrgo y diagnóstico prenatar. La oncorogía ginecorógica se enfoca á el tratamiento de-trastornos malignos del aparato reproductor y órganos asociados. La infertilidad, reproducción y Ádocrinolo_ gía tratan problemas relacionados con la concepción y enferme_ dades ginecológicas endocrinas. La medicina pélvica femenina y la cirugía reconstructiva (a menudo denominada uroginecología) están enfocadas a ra cirugía pérvica avanzaday a roJprobleiras 2 Sección I: Ginecología y obstetricia general Población prevista de Estados Unidos (millares) urológicos que afectan al aparato urogenital femenino. Además, las técnicas quirúrgicas avanzadas y de mínima invasión son co_ munes en todas las áreas de obstetricia y ginecología, incluyendo el uso de la cirugía robótica, que avanza.on.apiJ"z. Actualmente, muchos ginecólogos también proporcionan atención no reproductiva a las mujeres durante toda su vida. De este modo, los ginecólogos deben poseer conocimientos y técnicas adicionales en las necesidades de atención primaria ypreventiva de salud de las mujeres y deben ser capaces de dis- criminar entre las situaciones donde pueden brindar la atención y aquellas en las que es adecuada la derivación a otro especialis_ ta. Las características demográficas de las mujeres en Estados Unidos están experimentando un profundo cambio. Una mujer que nazca hoy vivirá B1 años o más y experimentará la meno_ pausia a los 51-52 años. A diferencia delas generaciones anterio_ res, estas mujeres pasarán más de un tercio de sus vidas con la menopausia. Se ha pronosticado que la cifra absoluta y el por_ centaje de todas las mujeres mayores de 65 años aumentarán a un ritmo constante hasta el afio 2040 (fig. l_1). Estas mujeres esperarán mantenerse sanas (física, intelectual y sexualmente) oñ bñ' os qñ' "-- ""-- oñ G Prevista 2040 Prevista 2020 Porcentaje de población 20 50 f_:) 2ooo 1 80 Población total (edad en años) 0-1 I 20-44 45-64 64-84 85+ Total 3,9 ,5 2 Población femenina en años) 0-1 I 20-44 45-64 64-84 85+ Total FIGURA l-1. Características demográficas de la población de Estados Unidos. (Adaptada de la Oficina del Censo de Estados Unidos.)
- 3. dúrante toda su vida, incluyendo los oaños de la menopausiao' Los rnédicos deben tener presentes las necesidades de esta po- lbciAncambiante en su ejercicio de la medicina, especialmente en la prestación de atención primaria y preventivá. Ei el sigto xxt, la atención a la mujer durante los años de me- nopausia se convertirá en una gran parte de Ia práctica en gineco- Ioqía Y obstetricia' Lás ginecólogos deben ser capaces de establecer una relación profesional, empática y de confiatza con sus pacientes, y de rea- iiru, onu anamnesis y exploración física general enfocada a la salud de Ia mujer, utilizando esta información para formular un olan completo de tratamiento. Finalmente, los ginecólogos de- ien entender a fondo los conceptos de medicina basada en la evidencia e incorporarlos en sus estudios y en su práctica, en un contexto con un patrón de por vida y bien establecido de apren- dizaje Y auto evalu ación. Este capítulo se enfoca de forma directa en la primera visita o en la npaciente de primera vez>> para el cuidado ginecológico primariolpreventivo, así como en la primera visita del cuidado obstétrico (una <nuevavisita obstétricao). En general, las visitas de seguimiento son más cortas y dirigidas. La base esencial del cuidado adecuado de la salud consiste en obtener la informa- ción completa. La evaluación de salud apropiada, de acuerdo con el grupo de edad, así como el cuidado primario ypreventivo de la salud se discuten en el capítulo 2. Un expediente médico actualizado y completo debe incluir la información sobre Ia anamnesis, la exploración física y las pruebas de laboratorio y radiología. Debe integrase en el expediente médico la informa- ción sobre las referencias y otros servicios médicos fuera del ámbito del ginecólogo. El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ofrece un formato denominado Woman's Health Record para a1'udar a los profesionales sanita- rios en su práctica diaria (apéndice A). También incluye reco- mendaciones para el cribado y para codificar la información. El encuentro con la paciente empieza con un saludo apropia- do, que merece especial atención, ya que la primera impresión es importante para establecer Ia relación médico-paciente. Ha- bitualmente se utiliza un apretón de manos. Deben emplearse los apellidos, pues los nombres propios son más adecuados para una amistad que para una relación profesional. Un buen saludo podría ser: <Hola Sra. Smith, soy el Dr. fones. ¿Cómo puedo ayudarla?> o <¿Qué la trae a mi consulta?> Este saludo amistoso pero neutral permite que la paciente formule una respuesta que incluya sus problemas, preocupacio- nes y diversas situaciones, en un ambiente más cómodo. Capítulo 1: Exploración de la salud de la mujer 3 ción empática promueve que el médico comprenda mejor la si- tuación de esta, lo que mejora la confianza, la calidad de Ia información (y por lo tanto, la precisión diagnóstica), el cumpli- miento de las decisiones que toman entre los dos y la satisfac- ción de ambos. A diferencia de lo que se podría pensar, al utilizar la comunicación empática durante el encuentro con la paciente, el tiempo de consulta disminuye, ya que si el médico no recono- ce sus preocupaciones emocionales, la paciente intentará ex- presarlas en múltiples ocasiones hasta que sean reconocidas, prolongando el tiempo de consulta. Esta comunicación es una habilidad aprendida que facilita una buena relación médico-pa' ciente, optimizando el tiempo disponible para la consulta. Otra característica de una buena relación médico-paciente es que, en la primera media hora de la consulta, el médico se pase aproximadamente el mismo tiempo escuchando que ha- blando. Este tipo de comunicación denominada entrevista mo- tivacional, reemplaza el esquema tradicional de .dar consejos> y da paso a una <atención reflexiva>, donde se alienta aIa pa- ciente a hablar. El médico la escucha activamente y reflexiona sobre lo le que ha dicho. Debido a que la información obtenida es de mejor calidad y se cubren las necesidades de la paciente durante la entrevista, es menos probable que se presenten (pre- ocupaciones de último momento) (mencionar puntos impor- tantes después de haber terminado de discutir los problemas principales). Es prioritario establecer una relación médico-pa- cientefirme y de confianza para brindar un cuidado adecuado a Ia salud de la mujer. Los pasos en este tipo de relación y en las consultas de segui- miento siguen una pauta ordenada que se describe en Ia ta- bla 1-1. @ veronACIóN DE LA sALUD DE LA MUJER: ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA Si se organiza de forma eficiente, la información obtenida duran- te la valoración de la salud de la mujer es clave para facilitar el manejo de la paciente. Actualmente, el almacenamiento de Ia información se lleva a cabo mediante expedientes médicos elec- trónicos, que tienen la ventaja de eliminar tanto errores de trans- cripción como información ilegible, el seguimiento automático con recordatorios de pruebas y consultas, la creación simultánea de información para el cobro, además de la organización y el acceso sencillo al expediente completo de la paciente. Anamnesis La anamnesis incluye el motivo, el problema o la preocupación principal de consulta; la evolución de la enfermedad actual y una historia que comprende los antecedentes ginecológicos, los obstétricos, los familiares, los sociales y, finalmente, la revisión por aparatos y sistemas (RAS). Motivo principal de consulta El motivo principal de consulta es una declaración concisa que describe el síntoma, el problema, la afección, el diagnóstico, el regreso recomendado por el médico u otro factor que constituya larazónde la consulta. Puede que no exista un motivo principal i ESTABLECIENDo UNA RELACIÓN MÉDICO -PACIENTE EFECTIVA La relación médico-paciente facilita la obtención de resultados de alta calidad en la atención de salud. Una comunicación don- de el médico muestra empatía y simpatía es característica de esta relación. Mediante el uso de destrezas de comunicación empáti- ca, el médico se esfuerza en (proyectarse> en la vida de la pa- ciente e imaginar la situación desde el punto de vista de este. Por tanto, la empatía va más allá de la simpatía; por su parte, el mé- dico conoce las emociones de esta, p.io .ro las mira o las siente únicamente desde la perspectiva de la paciente. Una comunica-
- 4. T fffiffiiff;f ^u3lot DE uNA .'NSULTA ENF..ADA EN LA RELACTóN MÉorco-pecr'NrrE IARA LA veroRecróN DE LA sALUD oE re l¿uiEn 4 Sección I: Ginecología y obstetricia general Etapas, Descripción Inicio de la consulta (enfocada a la paciente) Acciones valiosas que apoyan la comunicación y consulta empáticasú Saludo de bienvenida y presentación del médico Garantizar la disponibilidad y privacidad de la paciente Eliminar las barreras de comunicación (apagar o darle a alguien el móvil ylolocalizador, e indicar de no interrumpiria.on.ultu a eicepción de una emergencia) Garantizar la comodidad y tranquilidad de la paciente utilizando las habilidades de comunicación empática Mencionar el tiempo disponible para la consulta Obtener una lista de todos-los p_roblemas y situaciones sobre las que Ia paciente desee abordar e identificar los problemas de salud que requieran atención de acuerdo al expediente médico Resumen y cierre de la consulta; llegue a un acuerdo si hay muchos temas y programe otra visita para revisar los puntos pendientes Realizar preguntas abiertas; utilizar pausas y comunicación no verbal Prestar más atención a la paciente que al papeleo Obtener información detallada sobre el motivo principal de consulta o enfermedad actual, incluyendo las emocionesie la paciente Utiliza¡ una comunicación dirigida y abierta Prestar especial atención a la cronología del problema o síntoma es especialmente valioso porque,po"d.,"p..r"ntar un papel importante en el diagnóstico o progreso de la enfeimedad Explicar y pedir permiso para documentar la consulta mediante escritura o expediente médico electrónico Realizar la exploración física, solicitando el permiso de la paciente antes de empezar Si es necesaria la exploración pélvica, pedir nuevamente el permiso de la paciente y contar con la presenci-a de un asistente durante la exploración, así como un acompañante, con independencia del género del médico Una regla importante es <hablar antes de tocar> Resumir la entrevista y confirmar la precisión de la información Acordar los planes de tratamiento, incluyendo las consultas de seguimiento 2 Identificar el motivo principal de consulta, además de otros problemas o situaciones (esta parte de Ia consulta se enfoca a la paciente) 3 Motivo principal de consulta o enfermedad actual (el médico debe escuchar atentamente a la paciente) 4 Escribir el motivo principal de consulta o enfermedad actual, exploración ffsica, antecedentes personales patológicos y revisión por aparatos y sistemas (esta parte de Ia consulta se realiza por el médico) El encontrar un hallazgo inesperado en la exploración física puede agregar otro elemento a la consulta, ya sea durante la visita actual o en una posterior Identificar los problemas o situaciones en conjunto y llegar a un acuerdo sobre los planes de tratamiento (esta parte de la consulta involucra tanto al paciente como al médico) 5 " Estos elementos pueden cambiar de orden de acuerdo con la naturaleza de la consulta del paciente. ¿ Uso coherenre de las habilidades a..o-rni.JJn';;;;;.". fl11tt#,1l"TffilX1ffl"JÍif,t": f""#fj|."i;ft:- 423, washington, DC: American colege orobstetricians and Gynecologists; Enero 200e, de consulta si la paciente acude al ginecólogo en busca de aten_ ción preventiva. Anamnesis de Ia enfermedad actual La anamnesis de la enfermedad actual es una descripción crono_ lógica de la evolución de la enfermedad actual áe la paciente. Puede ser importante estable cer rna tonología porqrrela organi_ zación cronológica a menudo sugiere urru "rif.._.¿ud "speJífi.a y limita la enfermedad a un aparato determinado. En ocasiones, si el inicio de los síntomas es súbito, puede identificarse con fa_ cilidad, pero €n los que el inicio es insidioso, impide que la pa_ ciente identifique un tiempo específico. Cuando el inicio de-Ios síntomas es lento, a menudo las pacientes son inca|taces de identi_ ficar con precisión cuóndo empizó el síntoma. Se puede pedir a ta paciente que asocie el síntoma con unafecha qui reru"ide ¡p. ,¡., las vacaciones); esta técnica permite que ,..rl.rd. mejor la infor_ mación relacionada con el tiempo y puede utilizarse en cualquier anamnesis, no solamente para el motivo principal de consulta.
- 5. Antecedentes Personales í ^" antecedentes personales tienen información sobre cualquier ilr.n*rdud médica, quirúrgica o emocional que la paciente i'^u-r."p.ti*.ntado, incluido el diagnóstico, el tratamiento far- ilcobgico yt o quirúrgico, y los resultados' Las preguntas sobre i." i''t.iu.tt.iones quirúrgicas ginecológicas anteriores deben '".f"" a nombre de la intervención; la indicación; cuándo y iOna. r. ptu.ricó la intervención y quién la practicó, y los resul- ájor. fui notas quirúrgicas pueden contener información útil, ,rnr eiemplo, en relación con las adherencias pélvicas. Si previa- L.nt. on cirujano describe hallazgos que sugieran inflamación oélvica, el médico debe interrogar a Ia paciente de forma espe- iífrru urrrru del antecedente de enfermedades de transmisión sexual (ETS), como gonorrea, herpes, Chlatnydia, verrugas ge- nitales (condilomas)' hepatitis, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, herpes y sífilis, así como vaginitis o molestias vagina- les. A menudo se confunde la vaginitis con las ETS, por lo que sertí necesario realizar una historia clínica completa para diferen- ciar la vaginitis o Ia vulvitis de la enfermedad inflamatoría péIvi- ca. Estas medidas pueden evitar el retraso en la evaluación y el trataffiiento adecuados, que tendrán un impacto a largo plazo sobre Ia salud reproductiva de la mujer. Al obtener la historia clínica y explicarle estas diferencias a la paciente, el médico se encuentra ante una excelente oportuni- dad de construir y fortalecer su relación con esta, utilizando ha- bilidades de comunicación empática y motivacional. Se puede obtener información valiosa al interrogar a la paciente sobre los antecedentes de inmunización, pues los viajes alrededor del mun- do se vuelven cada vez más habituales. Ant eced e ntes ginecol ó gico s Los antecedentes ginecológicos incluyen los antecedentes mens- truales, que empiezan con la menarquia, edad en que aparece Ia menstruación. Los antecedentes menstruales básicos compren- den: . Fecha de la última menstruación. . Duración de las menstruaciones (número de días de hemo- rragia). . Número de días transcurridos entre menstruaciones. . Cualquier cambio reciente en las menstruaciones. Los episodios hemorrágicos que son <leves, pero puntuales> deben anotarse como tales, porque pueden tener importancia diagnóstica. Algunas veces las mujeres no consideran estos epi- sodios cuando son interrogadas sobre su última menstruación, por lo que es útil preguntarle específicamente sobre cualquier sangrado <lever, que podría representar un ciclo ovulatorio ver- dadero. Puede ser difícil determinar lafecha de última menstrua' ción a partir de un episodio de "sangrado menstrual leve>. Es útil hacer un intercogatorio específico para determinar si eI último ci- clo menstrualfue normal o anómalo. La cantidad de flujo menstrual puede calcularse preguntan- do a la paciente si utiliza compresas o tampones, cuántos utiliza durante los días de flujo abundante y si están empapados o sólo manchados cuando se los cambia. Es normal que las mujeres expulsen coágulos durante la menstruación, pero normalmen- te no deben ser más grandes que una moneda de 10 centavos. Hay que preguntar específicamente sobre la hemorragia irre- Capítulo l: Exploración de la salud de la mujer 5 gular (hemorragia sin un patrón ni una duración fijos),las pér- didas intermenstruales (hemorragia entre menstruaciones) o la hemorragia poscoital (hemorragia durante el coito o justo después). Los antecedentes menstruales pueden abarcar síntomas pre- menstruales como la ansiedad, retención hídrica, nerviosismo, fluctuaciones del estado de ánimo, antojos, alteraciones de los sentimientos sexuales y dificultad para conciliar el sueño. Los calambres y el malestar durante la menstruación son frecuentes, pero no son normales cuando afectan a las actividades cotidia- nas o cuando exigen más analgesia de la que proporcionan los analgésicos opiáceos. El dolor menstrual está mediado por las prostaglandinas y debe responder a los antiinflamatorios no es- teroideos. Las preguntas sobre la duración (desde cuándo nota ese dolor la paciente y cuánto dura cada episodio de dolor), la calidad, la irradiación del dolor a otras regiones que no son la pelvis y la asociación con la postura corporal o las actividades cotidianas completan los antecedentes de dolor. El término menopausia hace referencia al cese de la mensttua- ción durante más de 1 año. La perimenopausia es el período de transición entre la vida menstrual y Ia vida no menstrual, cuando la función ovárica empieza a disminuir que con frecuencia dura de 1 a 2 años. Los síntomas perimenopáusicos importantes y per- turbadores generalmente son muy molestos y requieren especial atención cuando se identifican a menudo con un tratamiento en un tiempo específico. Con frecuencia, la perimenopausia em- pieza con un aumento de la irregularidad menstrual y con una variación o disminución del flujo, que van asociadas a sofo- cos, nerviosismo, cambios de humor y reducción de la lubrica- ción vaginal durante la actiüdad sexual y alteración de la libido (v. cap.41). Los antecedentes ginecológicos incluyen también enferme- dades ginecológicas previamente conocidas y los tratamientos que requirieron. También deben contener una lista con las cirugías que ha tenido la paciente, destacando la fecha, la técni- ca quirúrgica, la indicación y el cirujano que las tealizó' Estos detalles están disponibles en las copias de las notas quirúrgicas (informe operatorio), que a menudo proporcionan información cruciaL Los antecedentes ginecológicos también comprenden los an- tecedentes sexuales. Los comportamientos, las actitudes y las afrmaciones directas del médico que proyectan una aprobación neutra y respeto por el estilo de vida de la paciente facilitan la obtención de los antecedentes sexuales. Una buena pregunta ini- cial es: uHábleme de su pareja o parejas sexuales' por favoro. Esta pregunta no especifica el sexo de la pareja o parejas, deja abierta la cuestión del número de parejas y también da alapa- ciente una considerable libertad de respuesta. No obstante, estas preguntas deben individualizarse según cada paciente. Los datos que hay que obtener en los antecedentes sexuales son si la paciente es en la actualidad o ha sido alguna vez se- xualmente activa, el número de parejas sexuales que ha tenido durante su vida, el sexo de las parejas y los métodos anticon- ceptivos actuales y antiguos. Los antecedentes anticoncepti- vos de una paciente deben abarcar el método que utiliza actualmente, cuándo empezó a utilizarlo, cualquier problema o complicación, y la satisfacción de Ia paciente y su pareja con el método empleado. Los métodos anticonceptivos anteriores y
- 6. 6 Sección I: Ginecología y obstetricia general Asesoría y cuidados preconcepcionales, El cuidado precon- cepcional puede mejorar el desenlace del embarazo mediante la planificación de la concepción propiamente dicha y a través de la identificación y el tratamiento de enfermedades previas a la concepción. Esto reduce los efectos potencialmente dañinos de una enfermedad preexistente en la madre y el feto. ¡¡|t ¡¡'.l¿,,1¡,,, "::!, !t1,,:. Hay quepreguntar a las pacientes sobre las conductas y las cues- tiones relacionadas con el estilo de vida que podrían afectar a su salud e incrementar su riesgo. El resultado de esta conversación proporciona una base signifcatiya para Ia orientación y las inter_ yenciones. Hay que preguntar a todas las pacientes sobre las siguientes cuestiones: . Consumo de tabaco. . Consumo de alcohol. . Consumo de drogas y abuso de medicamentos de venta con receta. . Violencia por parte de la pareja. . Abusos sexuales. . Riesgos sanitarios en el trabajo y en el hogar; uso del cintu_ rón de seguridad. . Nutrición, alimentación y ejercicio, incluida la ingestión de ácido fólico y calcio. . Ingestión de cafeína. También puede preguntarse a la paciente si posee un docu_ mento de últimas voluntades anticipadas y si está interesada en la donación de órganos. Attt er t: it: ¡tf c:; o{:¡ si é I r ira s Los antecedentes obstétricos básicos comprenden el número de embarazos de la paciente (cuadro 1-l). Un embarazo puede ser un parto de recién nacido vivo, un aborto espontáneo, un parto prematuro (menos de 37 semanas de gestación) o un aborto provocado. Se anotan los detalles de cada parto de recién nacido vivo, incluido el peso al nacer del neonato, el sexo, el número de semanas en el momento del parto y el tipo de parto. Hay que preguntar a la paciente por cuaiquier complicación durante el embarazo, como por ejemplo diabetes, hipertensión arterial y preeclampsia, y si ha tenido depresión, ya sea antes o después de un embarazo. Los antecedentes de lactancia también son una información útil. Si una paciente tiene antecedentes de esterilidad (que suele definirse como ei hecho de no quedarse etnbarazad,a durante 1 año con relaciones sexuales suficientemente frecuentes), las preguntas e relación con ambos miembros <lela pareja deben abarcar las enfermedades o intervenciones quirúrgicas anterio_ res que afectan a la fertilidad, ia fecundidad anterlor (hijos an_ teriores con la misma pareja u otras parejas), el tiempo que llevan intentando concebir, y la frecueniia y el momento de las relaciones sexuales. En mujeres mayores, coisiderando la dismi_ nución de lafertilidad, se debe indicar la eyaluación de la esteri_ lidad antes de que pase 1 año sin que la pareja haya logrado el embarazo. Grávida Prirnigrávida Multigrávida Nuligrávida Primípara Multípara Nulípara Términos comunes que se utilizan para describir el número de partos Mujer que está o ha estado embarazada Mujer que está en su primer ernbarazo o ha experimentado su primer embarazo t;3;. nr. ha estado embarazada más de una Mujer que nunca ha estado embarazada y ahora no está embarazada Mujer que está embarazada por primera vez o que sólo ha dado a luz un hijo Mujer que ha dado a luz dos o más veces Mujer que nunca ha dado a luz o qué nunca ha tenido un embarazo que haya avanzado más allá de la edad de gestación de un aborto Ia diabetes, el cáncer, la osteoporosis y las cardiop atías. La infor_ mación obtenida a partir de los antecedentes familiares puedi in_ dicar una predisposíción genética a una enfermedad hireditaria. Esta información puede guiar la selección de pruebas específicas u otras intervenciones para la vigilancia de la paciente y quizá de otros miembros de la familia. los motivos por los cuales dejaron de utilizarse pueden resultar pertinentes. Si no se toman medidas anticonceptivas, hay que averigua¡ el porqué, que puede incluir el deseo de quedarse em_ barazadao la preocupación por las opciones anticonceptivas tal como las entiende la paciente. Finalmente, hay que preguntar a las pacientes acerca de las conductas de alto riesgo de contraer el virus de la inmunodeficiencia humana (VfH), la hepatitis u otras infecciones de transmisión sexuai. ¿ltttet,e it¡tf ts }atrti!icrts Los antecedentes familiares deben contener una lista de las en_ fermedades de los parientes de primer grado, como por ejemplo Revisión por aparatos y sistemas La RAS es un inventario de los sistemas del organismo que se obtiene a partir de una serie de preguntas y busá identificar los srntomas que la paciente ha experimentado o está experimentan_ do (cuadro 1-2). Son igualmente importantes las negativas per_ tinentes, que es la información derivada de preguntas dirigid.as y enfocadas a la búsqueda de la presencia o ausencia de síntomas de enfermedad. Las negativas pertinentes son tan importantes como las respuestas positivas durante la RAS. por ejemplo, en la evaluación de la infección del tracto urinario (ITU) yla función vesical, la RAS puede incluir las siguientes preguntas: <¿Está us_ ted orinando con más frecuencia de lo normalb, <¿Con qué fre_ cuencia?>, <¿Siente ardor cuando orina?> El aumento en la frecuencia urinaria y el dolor con Ia micción son síntomas fre_ cuentes de ITU. Las preguntas que pueden detectar problemas con la fu¡6i6r vesical y el soporte pélvico podrían ser: <¿Siente que ha vaciado su vejiga por completo después de orinar?> <¿Pierde orina accidentalmente cuando se ríe, estornuda o tose?> (v. cap. 30).
- 7. d:i Capítulo l: Exploración de la salud de 1a mujer 7 Revisión por aparatos y sistemas REVSIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS De Woman's Health Record, Copyright 201 1. The American College of Obsletric¡ans and Gynecolog¡sls, 409 l2th Sl.eei, SW, PO Box 96920, Wash¡ngton, DC 20090-6920 (ÁA322) 12345154321 o o o. o o o @ p ó d o (rq o o L Exploración física La exploración física engloba una evaluación de la salud gene- ral de la paciente además de una exploración mamaria y gine- cológica. La exploración física general sirve para detectar las ano.malías que dejan entreyer los antecedentes personales pato- togtcos, quirúrgicos o ginecológicos, además de problemas insos- pechados. La información específica que la paciente facilita durante la anamnesis debe guiar al médico a áieas de la explo- ración física que pueden no examinarse en un cribado habi- tual' El alcance de Ia exploración está determinado por las molestias de la paciente, por otros tratamientos médicos y por to que está médicamente indicado de acuerdo con los antece- dentes. El cuadro l-3 presenta una lista de las áreas que com- prende esta exploración general. En el cuidado obstétrico y gtnecológico existen tres áreas de especial importancia: la ex- ptoración mamaria, la abdominal y la pélvica. Si el médico o n paciente solicitan la presencia de un acompañante durante la exploración física, debe respetarse su solicitud, sin importar el género del médico. En caso de que el acompañante esté presen- te durante la exploración física, el médico debe esperar otro momento para entablar una conversación privada con la pa- ciente. Signos vitales La exploración física inicia con Ia toma de signos vitales como la temperatura, el pulso, la presión sanguínea, Ia talla, el peso y un valor derivado, el índice de masa corporal (v. cap.2). La prehipertensión es una categoría relativamente nueva en la clasificación de la presión arterial (tabla 1-2). Las pacientes con prehipertensión requieren una evaluación detallada y se su- gieren los cambios en el estilo de vida. Puede ser recomendable derivar a la paciente con un internista o médico familiar, puesto que ias mujeres con prehipertensión son más propensas a con- vertirse en hipertensas y tienen un riesgo elevado de lesión a un órgano diana. n pÉnoro¡ or p¡so n cnNs¡Ncro fl ¡u¡¡¡Nto o¡ prso fl ornos, MAYOR ALTURA: NFGAT1VO FIFBRF r, coNsTlrucloNAL n Nec¡;rvo n ornos, n ¡Lr¡n¡c óN DE LA vrsTA ! o,q¡¡s/LrNr¡s DE coNTACTo 2,oJos NEGATVO HIPOACUSIA n úLc¡n¡s n sNusrs ACÚFENOS OTROS: 3. oioo, l¡nlz v GaRGANTA ! N¡cmvo ! ¡o¡¡¡¡ n oBropNr¡ E p¡Lprr¡c óN n ooLon torÁcrco ! ornos ! orsNrn o¡ rsru¡nzo 4, CARDIOVASCULAR ! N¡c¡;rLvo ! orsN¡e n srsrrANcr¡s n Hr¡,¡oprsrs n ros ! ornos, 5, RrsPlRAfoRlo n N¡c¡rvo n ¡srnrñ¡¡r¡Nro ! r¡c¡s s,qrcu NoL¡Nr¡s n NÁusEAS,/vóMITos/INDIGESTIóN n ooLon E r¡lcosrNrNcr¡ r¡c¡L n ornos, DIARREA FIATULENCIA ó. DIGESTIVO n Nrcnrvo ! ponourunr¡ n orspm¡usrn ! rsruNcóNsrxu¡L E ¡e,u¡runl,q E otsunl,q ! vrcr¡oo rNcor'¡pL¡ro n r¡Nrs¡¡o vrs c¡L n ¡.¡rxlsrBLr¡croNrs ANóMAÁs o DoLoRosAS n ¡¡,r¡onn,qcl¡ vncrNAL ANóMAA n rNcoNrNrNo¡ ! rLulo v¡ctN,qL ¡Nó¡¡¡Lo n sÍNono¡¡r prrn¡eNsTRUAt {sPM) n onos, 7. GENITOURINARIO ! N¡c¡rvo ! orsrlru¡ol¡uscuLAr n ooLon ¡BrculaR o MUSCUIAR n ornos' 8. tocoMofoR n Nrcnrvo n s¡ouro,qo curÁN¡,q n rx¡Nr¡¡¡¡ n irsroNes pto¡¡¡Nr,qorc E úLcenns ! otnos, 9o. PIEL E N¡c¡¡rvo n srcnecróN n,vr¡sr¡rcrn E sLrrros n onos, 9b. ruaMA ! Neomvo n siNcop¡ n coNvuLstoNes E orncuLr¡o p¡n¡ cAMrN,An ! pRoBLEMAs cRAVEs DE MEMoRTA E c¡r¡Lrn ! ¡Nruu¡c¡¡rtNlo E orBos, ro. r.¡¡unolócrco E N¡c¡rrvo n ¡Nsrrono cn¡vr ! orpnrsóN E ornos, E LuNro r r. psroulÁrnrco tr n NEGATIVO soFocos ! ornsiles E pÉnuro¡ o¡L c¡e¡to ! Hrpornotors¡¡o ! rNroLrneNcrq¡L n ¡ pe mno ors¡¡o n otnos, I2. ENDOCRINO r3. HEMAroróGrco/u¡¡rÁtco NEGAÍIVO HEMORRAGIA fl coNrusroN¡s n ¡o¡Nop¡rie E ornos, t4. PRIMERA PÁG
- 8. 8 Sección I: Ginecología y obstetricia general Exploración física NOMBRE DE IA PACIENTE: fECHA DE NACIMIENTO: / / N,'ID: TECHA: / / coNsfltuctoNAI . CONSTANÍES VITAIES: iNDtcE DE MASA ALTUM;- PESO:---- CORpOMtllMCl:..- . ASPECTO GENEMT IANOTARTODo tO AUE CORRESpONDA|: n arrN ors¡nnorLAon D ornos, ! sEN N'r[Rron E ornos, ! coNsrlruc¡óN NoRMAT I oBEsA cuEt ro . CUEttO I NOp,U¡L . G|ÁNDUTA TtRotDEA E Nor¡¡eL RESPIRATORIO . ESFUERZO RESPIRATOR¡O ! ¡OWr,qL . AUSCUITACÓN PUMONAR D NORMAT CARDIOVASCUI.AR . AUSCULüCIÓN CARDIACA TONOS nNOn¡¡¡t¡s !¡nó¡¡¡Los, soPros lNOntweLes !¡Nó,V1ALOS, . VASCUIAR PER¡FÉRICo I NowI¡L ! ¡NÓIr,tILo: PRESIÓNARTERIAL{SEDESTACÓNI:-- TEMPEMTUM:-- PUISO:- RESPIMCIÓN:.-'.- ü No H¡y oeror¡no¡DEs E oTRos: E arNenn¡orAon n ornos, DIGESTIVO . ABDOMEN . HERNIA . HfGADo/BMo HIGADO BAZO INGIE OTRAS . vEltGA . ANO,/PERINÉ . RECTAT ! ornos, ! ¡Nó¡¡aro, ! ¡Nó¡¡¡Lq' ! nxó¡¡¡ro, I nNóli,r¡lq, Ir'ionmru nnNólvuLo, E nlNcut l¡ E pn¡stnt, E ruon¡l¡¿L [ ¡ruóu¡Lo, I NonrunL E ¡Nó,vt¡Lo, fl ruowuL ! nNó¡¡nLo, D NoetuuL D aNóueLo, . PRUEBA DE SANGRE EN HECES, St ESTA INDICADO I POSNVN N NEO¡rV¡ TINFAIICO . PAtpACtÓN D! cANCilOS l$trcctoNAR toDos tos GUf stAN pERilNENTFSI cuEtto lNonulLEs ltNó¡¡¡Los, AXIIA E Nou,uL¡s ! ¡Nólu¡ros, n ruoru¡Lts E ¡nó¡r¡¡Los, n Nonu¡Les D ¡ruó¡¡lqros, PIEI . INSPECCIÓN,/PAIPACÓN I NonuqL ! ¡Nó,r¡¡tq, NEUROTóGrcO/PSIQUIÁTRICO . ORIENTACIÓN ¡ TrEMpo ¡ IUGAR ! pERsoNA fl coMENTARtos: ' ESTADO DE ANMO y AFECTO E r.ion¡¡¡L I orpnrutoo E ¡¡¡cusrnoo ! ¡orr¡oo ! orros, GTNECOTóGrco (coMo MIMMO SEIE) . MAMAS E Nonvr¡Les n ¡¡ótiruqs, .GENIAIESEXrERNOS I tovuuLesEo*ó*,or,- . MEATO URETRAL E NON¡¡¡L ! NNÓ¡¡ELO. . URETRA fl Non¡¡eL !tNól*l¡q, ! Non¡¡¡L n ¡Nóir¡¡¡q, .SUELOVAGINAYPÉLVCO ENO¡¡,T¡L I¡NÓI¡¡LO, _ . cuELto DEt úTERO .[ NonvtqL D ¡tó,vr¡io, . ureto E Now,¡L ! mót¡Lo, . ANEos uTERtNos/pARAMETRos ¡ ¡or,ueLrs ! ¡Nó¡¡nLos, IAMBIÉN .PRUEBA DE SANGRE EN HECES' EXPTORACIóru rislca De Womán',s Health Record, copyright 201 1. The Amer¡can colleg€ of obsteüicians and Gynecolog¡sb. 409 12th sfeet, 5w, po 8ox 96920, washinqton, Dc 20090-6920 1M322) 12345t54321
- 9. Capítulo 1: Exploración de la salud de la mujer 9 CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL n Fsra información se basa en el 7th Report prevention, Detection, Evaluation, and rreatment of High Blood Pressure, the National Heart' Lung' "lr'iiá"¿ Pressure Institute' Diciembre 2003' i,l* ,-^.,^-cistólica se .t,i"n. "r, J-oÁento o después de los primeros dos ruidos cardíacos; la presión diastólica. se obtiene justo después , La pfcsrur¡ ,,-¡^^--otirión¿"ro.roroo.fu[á.or.s"debetornarlapresiónarterialdespuésde5mindepermanecersentadotranquilamente' ::,1'.ffi:i:,T:'i:ñ;;;;;.rado; elvalor diagnóstico ei el promedio de dós o más mediciones tomadas en dos o más consultas' Clasificación Normal PrehiPertensión HiPertensión de la presión arterialo Grasa Presión sistólica (mmHg)ú <120 t20-139 >140 Pectoral mayor Presión diastólica (mmHg)b <80 80-90 >90 12 : : tA :oó ! :o tñ o dE :¡' i< is i0e o lo B s I : I o 3 Ligamentos suspensorios de la mama Tejido glandular Conductos galactóforos Costillas 6 B Mama derecha Pectoral mayor Ligamentos suspensorios de la mama A V¡sta lateral . Tejido glandular C Mama derecha FIGURA l-2. Esquema de la anatomía clínica y exploración asociada de la mama. Areola Pezón con aberturas de los conductos Conductos galactóforos Grasa Exploración mamaria La exploración mamaria realizada por el médico sigue siendo el mejor método para la detección precoz del cáncer de mama cuando se combina con una mamografía adecuadamente pro- gramada y una autoexploración mamaria (AEM) habitual. Los resultados de la exploración mamaria pueden expresarse me- diante una descripción o un diagrama, o ambos, normalmente haciendo referencia a los cuadrantes y al proceso axilar o alu- diendo a la mama como si se tratara de una esfera de reloj con el pezón en el centro (f,1' L-2). Primero se realiza una inspección de las mamas' con los bra- zos de lá paciente a los lados y luego con las manos contra las caderas, y7o .ott los brazos levantados por encima dela cabeza (fig. f -:). Si las mamas de la paciente son especialmente grandes y ti'á.idut, se le puede pedir que se incline haciadelante para que crr"lgrlen libremente, lo que facilita la inspección' Con frecuen- Proceso Cuadrante inferior supenor interno Cuadrante inferior
- 10. l0 Sección I: Ginecología y obstetricia general Visualizar la anatomía lnspección Proceso axilar Técnicas de palpación de la mama Espiral I Exposición lateral lntento de sacar líquido É Contracción del músculo pectoral Radial i'i Bandas FIGURA I-3' Exploración mamaria' Sin importar el método preferido, la precisión se obtiene a través de la práctica sistematizada, asegurándose de cubrir todo el teildo mamariá, incluyendo la región axilar. .
- 11. cia, los tumores distorsionan las relaciones de estos tejidos' lo que provoca una alteración de la forma, el contorno o la simetría áe Ia mumu o la posición del pezón. La presencia de cierta asi- metría de las mamas es frecuente, pero las diferencias notables o los cambios recientes merecen una evaluación posterior. Las manchas o úlceras de Ia piel de la mama, la areola o el pezón, o el edema de los vasos linfáticos que confiere un aspec- io arrugado y áspero a la piel (que se denominapiel de naranja), son observaciones anómalas. La secreción transparente o le- chosa suele ser bilateral y estar asociada a la estimulación o a unas concentraciones elevadas de prolactina (galactorea). La secreción sanguinolenta de la mama no es normal y suele ser unilateral; normalmente no representa un carcinoma, sino más bien la inflamación de una estructura mamaria y con frecuen- cia se asocia con la presencia de un papiloma intraductal. Es necesario un estudio para excluir un tumor maligno. El pus suele indicar infección, aunque puede que se descubra un tu- mor subyacente. Las mamas muy grandes pueden tirar hacia delante y hacia abajo, lo que provoca dolor en la región superior de la espalda y hombros caídos. Suele considerarse que el dolor y la postura incapacitantes son indicaciones adecuadas para que el seguro médico autorice una cirugía mamaria reductiva (mamoplastia reductiva). Tras la inspección tiene lugar la palpación, primero con los brazos de la paciente a los lados y luego con los brazos levanta- dos por encima de la cabeza. Esta parte de la exploración suele realizarse con la paciente en decúbito supino. También puede estar sentada, con el brazo apoyado en el hombro del examina- dor o por encima de la cabeza de esta, para la exploración de las partes más externas de la axila. La pilpación debe llevarse a cabo con maniobras lentas y cuidadosas utilizando la parte pla- na de los dedos, no las yemas. Los dedos se desplazan hacia arri- ba y hacia abajo formando ondas y moviendo los tejidos de debajo hacia arriba y hacia abajo, para poder notar más fácil- mente cualquier bulto presente en la mama. El examinador debe elegir el patrón específico de exploración que le resulte más sen- cillo (p. ej., en espiral, radial o bandas longitudinales) y que pue- da incluir toda la mama, en especial la región axilar. Si se detectan bultos, hay que determinar su tamaño, forma, consis- tencia (blando, duro, firme, quístico) y movilidad, además de su posición. Las mujeres con mamas grandes pueden tener un re- borde firme de tejido situado transversalmente a lo largo del borde inferior de la mama. Se trata del reborde inframamario y es un hallazgo normal. La exploración concluye con una presión suave hacia dentro y luego hacia arriba a los lados de la areola para sacar líquido. Si se observa líquido durante la inspección o sale líquido al presionar, debe enviarse para un cultivo y antibio- grama y para una citopatología. Asesaramiento sobre la autoexplorucíón mamatia Las recomendaciones actuales enfatizan la necesidad de que los médicos alienten a las mujeres a desarrollar mayor auto- conciencia mamaria, que para algunas mujeres puede incluir la AEM. La autoconciencia mamaria se define como Ia conscien- cia de Ia mujer de Ia apariencia y sensación normal de sus ma' mas. Se ha encontrado que alrededor del50-70o/o de las mujeres que se percatan de alguna anomalía tienen cáncer de mama. Capítulo l: Exploración de la salud de la-mujer 1l Por lo tanto, mejorar la autoconciencia mamaria se asocia con una mayor probabilidad de detectar de forma precoz el cáncer de mama. Esto puede ser especialmente importante para las mujeres que recientemente han tenido una <exploración médica ma- maria normal> o bien una mamografía negativa, y aun así tie- nen cáncer de mama. La promoción de la autoconciencia mamaria puede incluir la AEM si la paciente lo desea y puede ser valioso en pacientes con alto riesgo de cáncer de mama (p. ej., familiares de primer grado con cáncer mamario). La instrucción rutinaria de la AEM ya no se recomienda, pues se asocia con el aumento en la incidencia de hallazgos falsos positivos. Si la mujer la solicita, se debe recalcar la importancia de observar sus mamas en un espejo con sus brazos levan- tados, en busca de cambios de coloración o en la forma y contorno. Posteriormente, se realiza una palpación suave y sis- temática de las mamas con el pulpejo de los dedos, incluyendo las axilas, donde descansa la región axilar de la mama. Los ha- llazgos anormales son bultos, hundimientos, cambios en la textura mamaria y sensaciones extrañas. Debe informarse al médico si hay salida de sangre o pus cuando se presiona suave- mente el pezón. Exploración pélvica Para realizar una exploración cómoda y completa se requiere que la vejiga esté vacía. Si es necesario, se puede obtener una muestra <de orina limpio a la mitad del chorro urinario, des- pués de que la paciente se haya lavado los genitales externos con los suministros que le han proporcionado. Las muestras de ori- na obtenidas por este método pueden ser utilizadas para uro- cultivo con pruebas de sensibilidad, así como para análisis químicos. Las exploraciones abdominal y ginecológica exigen la relajación de los músculos. Las técnicas que ayudan a la pacien- te a relajarse comprenden animarla a que inspire por la nariz y espire por la boca, suave y regularmente, antes que aguantar la respiración, y ayudarla a identificar grupos musculares específi- cos (como la pared abdominal o el suelo pélvico) que tienen que estar más relajados. La comunicación con la paciente durante la exploración es importante. Debe explicarse todo lo que va a pasar durante la exploración pélvica antes de reallzarla. Al seguir el precepto <ha- blar antes de tocar>, se puede evitar cualquier evento inesperado. Una orden brusca o estricta, como <Ahora relájese; no voy a hacerle daño>, puede despertar los temores de la paciente, mientras que una petición como <Intente relajarse al máximo, aunque ya sé que es más fácil decirlo que hacerlo> transmite dos mensajes: .l) que la paciente tiene que relajarse y 2) que usted reconoce que es difícil, y ambas cosas ponen de mani- fiesto paciencia y comprensión. Decir algo como <Avíseme si algo le resulta molesto, y me pararéy probaremos a hacerlo de otra manera) indica a la paciente que podría sentir molestias, pero que ella tiene el control y puede detener la exploración si siente molestias. Asimismo, decir nAhora la voy a tocar> ayuda a evitar sorpresas. El uso de estas frases pone de manifiesto que la exploración es un esfuerzo de colaboración, que permite una mayor intervención de Ia paciente a la hora de facilitar la atención.
- 12. 12 Sección I: Ginecología y obstetricia general FIGURA l-4, Posición de litotomía durante la exploración pélvica. ----"jiiil}'e :-,qi i Posición de la paciente y del examinador Se pide a la paciente que se siente en el borde de la mesa de ex_ ploración y se le coloca un paño extendido sobre las rodillas. Si esta pide que no se utilice el paño, hay que respetarlo. La colo_ cación de la paciente para la exploración empieza con la eleva_ ción del cabezal de la mesa de exploración hasta unos 30. respecto al plano horizontal. Esto sirve para tres propósitos: l) permite el contacto visual entre la paciente y el mldico, faci_ litando la comunicación entre ellos durante toáa la exploración; 2) relajalos grupos musculares de la pared abdominal, facilitan_ do la exploración pélvica y abdominal, y 3) permite que el mé_ dico-observe la respuesta de la paciente a la exploración, lo que puede aportar información valiosa (p. ej., una forma de comu_ nicación no verbal es el estremecimiento que provoca el males_ tar durante la exploración abdominal y bimanual). El médico o la asistente debe ayudar a la paciente a recostarse, a deslizarse hacia abajo hasta que sus glúteos queden en el borde de la mesa, a colocar sus talones en los estribos, doblar las rodillas y abrir las piernas (posición de litotomía), como se muestra en la figu_ ra 1-4. Una vez que la paciente está en esta posición, p,rede io_ locarse un paño sobre sus piernas, acomodándolo para que no impida que el médico vea el periné o pierda el contacto visual con la paciente. El médico debe sentarse a los pies de la mesa de exploración, con la lámpara de exploración ajustada para alumbraiel periné. La lámpara se coloca en posición óptimá enfrente del peiho del médico unos centímetros por debajo del nivel del mentón, apro_ ximadamente a un brazo de distancia del periné. El médico tie_ ne que ponerse guantes en las dos manos. Después de tocar a la paciente, el contacto con los equipos, .o-o poi ejemplo la lám_ para, tiene que ser mínimo. Inspección y exploración de los genitales externos La explo-ra.ción ginecológica empieza con la inspección y la explo_ ración de los genitales externos. La inspección debe .omprerrd". el monte del pubis, los labios -uyor.. y los labios menores, el periné y la zona perianal. La inspección prosigue mientras se realiza una palpación en una secuencia ordenada, empezando por el prepucio del clítoris, que puede retirarse para inspeccio_ nar el clítoris propiamente dicho. Los labios se separanlateral_ mente para permitir la inspección del orificio vaginal y la vagina externa. Hay que examinar. el meato uretral ylas zonas de la uretra y las glándulas vestibulares menores. Li secuencia de ins_ pección seguida por Ia palpación debe seguirse durante toda la FIGURA l-5, Posición de las glándulas vestibulares mayores, ure_ trales y vestibulares menores. Af palpación de las glándulas uretrales I v¡stibulares menores y <estrujamienton de la uátra. B) palpación de las glándulas vestibulares mayores. B A Articulación del pulgar Mango A Graves mediano Valva Valva inferior Espéculos de adulto Valvas Adiculación pulgar Articulación del pulgar Mango Tornillo de mariposa Pederson mediano B Espéculos pediátricos Graves Pederson FIGURA I -6. Espéculo vaginal. A) partes del espéculo vaginal. B) Ti- pos de espéculos vaginales.
- 13. ,rhloración delos genitales externos' El dedo índice se introduce "',1^" t s cm en Ia vagina para presionar suavemente la uretra. ll)'" o"* rruti"ur un cultivo de cualquier secreción de la abertura iiilnil.r""go, el dedo índice se gira hacia atrás para palpar la )onu a, la glándula vestibular mayor entre ese dedo y el pulgar 6s' t'5)' Exploración con el esPéculo nl riguirrt, poto es la exploración con el espéculo. La figura 1-6 n,,o.itru las partes del espéculo. Hay dos tipos de espéculos de uso frecuente para Ia exploración del adulto. El espéculo de Pe- derson está compuesto de dos valvas planas y estrechas que ape- nas se curvan a los lados. Este espéculo va bien para la mayoría de las mujeres nulíparas y para las mujeres posmenopáusicas oue tienen una vagina atrófica y estrecha. El espéculo de Graves está compuesto de dos valvas más anchas, altas y curvadas a los lados; es más apropiado para la mayoría de las mujeres que han tenido algún hijo. Sus valvas más anchas y curvadas mantienen las paredes vaginales más laxas de las mujeres multíparas sepa- radas para la visualización. Para observar el cuello del útero en ias niñas púberes puede emplearse un espéculo de Pederson con valvas especialmente estrechas. Un aspecto claue para realizar una exploración completa y cómoda es la selección adecuada del tipo de espéculo. El espéculo debe calentarse con aguja tibia o con la mano del examinador. Se calienta parala comodidad de la paciente y para facilitar su introducción. Al introducir el espéculo hay que tener en cuenta las relacio- nes anatómicas normales, tal como se ilustra en la figura l-7 . La introducción del espéculo a 1o largo del eje de la vagina exige una fuerza mínima y proporciona el máximo confort. Hasta hace poco, se evitaba el uso de lubricantes porque podíanafectar a la interpretación citológica, aunque con las técnicas de citolo- gía vaginal en medio líquido esto no es tan preocupante. Las si- tuaciones que pueden exigir el uso de lubricante son poco frecuentes y comprenden algunas niñas prepúberes, algunas Espéculo Capítulo l: Expioración de la salud de la mujer 13 mujeres posmenopáusicas y pacientes con irritación o lesiones vaginales. La mayoría de los médicos observan que el control de la pre- sión y el movimiento del espéculo son más fáciles si este se suje- ta con la mano dominante. Se sujeta por el mango con las valvas completamente cerradas. Los dos primeros dedos de la mano contraria se colocan en el periné lateralmente y justo por debajo del orificio vaginal; se ejerce presión hacia abajo y ligeramente hacia dentro hasta que el orificio vaginal se abre ligeramente. Si la paciente está suficientemente relajada, esta presión hacia aba- jo sobre el periné hace que el orificio vaginal se abra, con 1o cual el espéculo puede introducirse fácilmente. El espéculo se intro- duce inicíalmente en un plano horizontal con eI ancho de las val- vas en posición oblicua respecto al eje vertical del orifcio vaginal. Luego se dirige posteriormente con un ángulo de aproximada- mente 45" respecto al plano horizontal; eI ángulo se modirtca con- forme se introduce el espéculo para que se deslice hacia Ia vagina con una resistencia mínima. Si la paciente no está relajada, a ve- ces la presión posterior con un dedo introducido en la vagina relaja la musculatura perineal. Mientras se introduce el espéculo, se ejerce una ligera presión continua y hacia abajo a fin de que Ia dístensión del periné haga espacio para permitir que el espéculo vaya avanzando. Es crucial aprovechar la distensibilidad del periné y la vagina por detrás del orificio vaginal para realizar de manera eficiente y cómoda la ex- ploración con el espéculo (y más tarde Ia exploración bimanual y rectovaginal). La presión en la parte superior provoca dolor en la zona sensible de la uretra y el clítoris. El espéculo se introduce hasta donde puede llegar, lo que en la mayoría de las mujeres significa la introducción del espéculo en toda su longitud. Luego se abre suave y deliberadamente. Con una ligera inclinación dei espéculo, el cuello del útero se desliza y se visualiza entre las val- vas del espéculo. Entonces, el espéculo se bloquea en posición abierta utilizando el tornillo de mariposa. El hecho de que no se encuentre el cuello del itero se debe Ia mayoría de las veces a que el espéculo no se ha introducido sufcientemente, debido al miedo de causarle molestias a la paciente. Mantener el espéculo total- mente introducido mientras se abre no causa molestias. Cuando el espéculo está bloqueado en una posición, mante- ner en su sitio sin tener que sujetarlo. En la mayoría de las pa- cientes, el espéculo se abre suficientemente utilizando el tornillo de mariposa superior. No obstante, en algunos casos se necesita más espacio. Este espacio puede conseguirse aumentando sua- vemente la distancia vertical entre las valvas del espéculo con el tornillo que hay en el mango del espéculo. Con el espéculo en su sitio, pueden examinarse el cuello del útero y la porción lateral profunda de la cúpula vaginal, y pueden tomarse muestras. An- tes de tomar ias muestras de tejido para la citología vaginal, hay que decir a ia paciente que puede que note una ligera sensación de nraspadoo, pero no dolor. Las muestras se toman para anali- zar completamente la zona de transformación, donde es más probable encontrar una neoplasia intraepitelial de cuello del itero. Las muestras se toman del exocérvix y endocérvix y se pre- paran en portaobjetos que se fian inmediatamente con un spray fijador o se colocan en un medio líquido para la obtención de muestras (fig. l-B). La retirada del espéculo también permite examinar las paredes uaginales. Después de avisar a Ia paciente que se va a retirar el ó o o. a ó o = oq F¡ o n p m 6 I FIGURA l-7. Introducción del espéculo.
- 14. t4 A Sección I: Ginecología y obstetricia general Cepillo endocervical B Cepillo endocervical c Muestra del conducto del cuello del útero Muestra de exudado vaginal de la porción posterior del fórnix FIGURA l-8. Toma de muestrapara citología vaginal. A) Tomar la muestra endocervicai de Ia citología vaginal. B) Extender 1a muestra antes de la fijación en 10 s. C) Colocar las muestras en un medio líquido para la obtención de muestras. espéculo, se abren ligeramente las valvas ejerciendo presión so- bre la articulación del pulgar y se afloja por completo el tornillo de mariposa. La abertura de las valvas antes de empezar a retirar el espéculo evita que el cuello del útero quede atrapado entre las vaivas. El espéculo se retira unos 2,5 cm antes de liberar len- tamente la presión de la articulación del pulgar. Se hace lo sufi- cientemente despacio como para permitir examinar las paredes vaginales. La presión de las paredes vaginaies va cerrando las vaivas del espéculo de forma natural. Cuando el extremo de las yalvas del espéculo se acerca al orifcio vaginal, no debe ejercerse presión sobre la articulación del pulgaa de lo contrario la valya anterior puede levantarse y golpear los tejidos sensibles de Ia vagi- na, Ia uretra y el clítoris. Exploración bimanual La exploración bimanual utiliza una mano <uaginal> y una mano .rabdominal> para atrapar y palpar los órganos de la pel- vls. Se inicia ejerciendo una presión suave sobre el abdomen aproximadamente a mitad de distancia entre el ombligo y la lí- nea de nacimiento del vello púbico con la mano abdominal, mientras se introducen los dedos índice y medio de la mano vaginal a unos 5 cm en la vagina y se empuja suavemente hacia abajo para dilatar la cavidad vaginal. Se pide a la paciente que sienta cómo se empujan los músculos y que se relaje todo lo posible. Luego, los dedos índice y medio se introducen hasta el límite de la cúpula vaginal en la porción posterior del fórnix por detrás y por debajo del cuello del útero. puede crearse mu- cho espacio mediante la dilatación posterior del periné. De vez en cuando, sólo el dedo índice de la mano vaginal puede intro- ducirse sin molestias. Durante esta exploración, las estructuras pélvicas se colocan y se palpan entre las manos abdominal y vaginal. El uso de la mano dominante como la mano abdominal o vaginal es cues- tión de preferencia personal. (Jn error frecuente en esta parte de la exploración ginecológica es no hacer un uso efcaz de Ia mano abdominal. Hay que ejercer presión con la parte plana de los dedos, no las yemas, empezando a medio camino entre el om- bligo y la línea de nacimiento dei vello, y bajando mientras la FIGURA l-9. Exploración bimanual del útero y los anejos uterinos mano vaginal se mueve hacia arriba. La exploración bimanual continúa con la exploración del perímetro del cuello del útero para determinar su tamaño, forma, posición, movilidad y la presencia o ausencia de dolor con la palpación o lesiones tumo- rales (fig. 1-9). La exploración bimanual del útero se lleva a cabo levantan- do el útero hacia los dedos abdominales para poder palparlo en- tre las manos vaginal y abdominal. Se evalúa para determinar su tamaño, forma, consistencia, configuración y movilidad; la au- sencia o presencia de bultos o dolor con la palpación, y su posi- ción. El útero puede inclinarse sobre su eje longitudinai (que va dei cuello al fondo, versión), lo que da lugar a tres posiciones (anteroversión, posición mcdia y retroversión). También pue- de inclinarse sobre un eje más corto (justo por encima o en la zona del segmento inferior del útero, flexión), lo que da lugar a dos posiciones (anteroflexión y retroflexión) (v. fig. 4-12). EI útero en retroversión y retroflexión está asociado a tres situacio- í -,
- 15. ,,.-:-ac coflCr(]tas: .l) resulta especialmente difícil calcular la ":t :'1':']^r;;ión mediante la exploración bimanual' 2) está aso- t11"" .í,*ur.unia y dismenorrea y 3) su posición por detrás y "t?i"ir^iÁ'aapromontorio sacro puede llevar a la complicación Pi'ii*t/^ de inadecuada palpación uterina' Con frecuencia la ""ii,ri'rí, aa ,rello del útero está relacionadala posición del útero. 'Jil*rt*tr*, un cuello de itero en posición posterior está aso- 'ríil o u, útero en ante.roversión o posición media' mientras que llI"r"r¡ri¿, anterior está asociado a un úIero en retroyersión. No .ií."", la flexión brusca del útero puede aiterar estas relacio- iii'-to t¿rrno de exploración bimanual varía un poco según la '""r,r¡¿n del útero. La exploración del útero en posición anterior y t^"¿tu rt más fácil d'e realizat con los dedos vaginales colocados i,r.rrlmente y profundamente al cuello del útero en la porción ,ln.t.riot del fórnix. El útero se levanta suavemente hacia los de- áos ubdominules y se combina un suave movimiento de nbús- lus¿¿, de lado a lado de los dedos vaginales con una presión y una palpación constantes de la mano abdominal para determi- nar las características del útero' La exploración del útero en retroversion puede ser más difí- cil. En algunos casos, Ios dedos vaginales pueden introducirse por debajo o a la altura del fondo del útero, tras Io cual una sua- ve presión hacia dentro y hacia arriba provoca la anteroversión def irtero, o como mínimo su desplazamiento <ascendente>, lo que facilita la palpación. Entonces, la palpación se realiza como en el írtero en anteroversión. Si esto no es posible, hay que com- binar un movimiento ondulante con los dedos vaginales en la porción posterior del fórnix con una exploración rectovaginal amplia para evaluar el útero en retroversion. La exploración bimanual de los anejos uterinos para eva- luar los ovarios, las trompas uterinas y las estructuras de sostén empieza con la colocación de los dedos vaginales al lado del cue- llo del útero, en la profundidad de la porción lateral del fórnix. La mano abdominal se mueve hacia el mismo lado, justo por dentro del ensanchamiento del arco sacro y por encima de la lí- nea de nacimiento del vello púbico. Luego, se ejerce presión ha- cia abajo y hacia la sínfisis con la mano abdominal, levantando a1 tnismo tiempo hacia arriba con los dedos vaginales. Los mis- mos movimientos de los dedos de ambas manos que se utilizan para evaluar el útero se utilizan para evaluar los anejos uterinos, que se colocan entre los dedos mediante estas maniobras para determinar su tamaño, forma, consistencia, configuración, mo- vilidad y dolor con la palpación, además de palparlos en busca de posibles bultos. Hay que tener un cuidado especial al exami- nar los ovarios, que son sensibles incluso en ausencia de patología. En las mujeres que tienen una menstruación normal, los ovarios pueden palparse aproximadamente la mitad de las veces, mien- tras que en las mujeres posmenopáusicas la palpación de los ova- rios es menos frecuente. Exploración rectovaginal Cuando está indicado, Ia exploración rectovaginal forma parte de la exploración ginecológica completa en las exploraciones inicial y anual, además de las adicionales cuando esté clínica- mente indicado (p. ej., si se sospecha de un tumor pélvico o en la evaluación del dolor pélvico crónico). Para la exploración rectovaginal hay que cambiarse el guan- te de la mano vaginal y utilizar una cantidad abundante de lu- Capítulo 1: Exploración de la salud de la mujer 15 FIGURA 1-10. Exploración rectovaginal. bricante. La exploración puede realizarse cómodamente si se sigue Ia inclinación natural del conducto anal: hacia arriba con un ángulo de 45" durante alrededor de I cm a 2 cm y luego hacia abajo (frg.1-10). Esto se consigue colocando los dedos de la mano vaginal en la misma posición que en la exploración bi- manual, pero con el índice también flexionado. Luego, el dedo medio se introduce suavemente por el orificio rectal hasta la (curva> en que el ángulo gira hacia abajo. El dedo índice (vagi- nal) se introduce en la vagina, y ambos dedos se introducen hasta que el dedo vaginal llega a la porción posterior del fórnix por debajo del cuello del útero y el dedo rectal ya no puede avanzar más por el conducto anal. Pedir a la paciente que em- puje cuando se introduce el dedo rectal no es necesario y puede aumentar la tensión de esta. Luego se realizala palpación de las estructuras pélvicas, como en la palpación vaginal. También se palpan los ligamentos rectouterinos para determinar si son si- métricos, lisos y no dolorosos con la palpación (como sucede normalmente) o si son nodulares, están flácidos o engrosados. Se evalúa el conducto anal, al igual que la integridad y la fun- ción del esfínter anal. Una vez que ha terminado la palpación, se sacan los dedos rápidamente pero a un ritmo constante in- virtiendo la secuencia de movimientos que se utilizó a1 intro- ducirlos. Hay que tener cuidado de no contaminar Ia tagina con materia fecal. Al terminar la exploración ginecológica, se pide a la paciente que se deslice hacia arriba y luego se incorpore. DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN Según la razón de la consulta de la paciente, ya sea un problema médico específico o una exploración preventiva, pueden esta- blecerse otros exámenes y un plan de tratamiento. Si existe un problema, la anamnesis y los hallazgos físicos ayudarán a establecer el diagnóstico diferencial (p. ej., una lista de posibles causas subyacentes del problema). Las pruebas auxiliares se a G o o. Q) o cre D o o p c¡a o @ p
- 16. r solicitan para ayudar a identificar el diagnóstico más probable. -Cuan{9 se tiene el diagnóstico presuntivo, la paciente y el mé_ dico deben estar de acuerdo con el plan de traiamiento. La me_ joría en los síntomas y otros hallazgos de éxito en el tratamiento confirman el diagnóstico. De lo contrario, el médico debe hacer una evaluación posterior y considerar nuevas pautas de trata_ miento. Si la paciente se ha sometido a una exploración preventiva de salud, hay que explicar los problemai que hayan surgido durante la anamnesis y la exploración física y exporr", .rn plun a largo plazo pala abordarlos. El médico y Ia paciente dében estar de acuerdo con el plan,de acción, qu. pu.d. incluir mo_ dificaciones en la conducta y el estilo á" uidu, derivación a otro médico, profesional sanitario o trabajador social, o bien la derivación a servicios comunitarios, incluyendo la posibili_ dad de solicitar ayuda financiera. También deben ser conside_ radas las pruebas de detección y las vacunaciones pertinentes (v. cap.2). 16 Sección I: Ginecología y obstetricia general thePOint http://thepoint.lww.com/espanol-BeckmannTe Seguimiento clínico Usted le explica a la paciente que en general goza de buena salqd y le recomienda evaluaciones de detección anual apropiadas para su edad. Trata de tranquilizarla en relación con su peso, utilizando tablas de peso y talla; al principio la paciente no está convencida, pero queda más conforme cuando le explica que su índice de masa corporal es normal y que se trata de un valor más preciso para evaluar su peso. Le solicita las pruebas de detección habituales que debería tener de acuerdo con su edad, incluyendo una biometría hemática completa, perfil metabólico con tipiaos y tirotropina (TSH), así como mamografía y estudios de densi_ dad mineral ósea. Además, le comenta que espera poder ayudar_ la con la sensación de frío constante. Déspués, la iSH que no se habia.realizado estaba significativamente elevada. La mayor par_ te de la sensación de frío desaparece en los siguientes meses, tras la administración de reemplazo tiroideo, .* unu mejoría im_ portante en su calidad de üda.